Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о патоморфогенезе, диагностике и хирургическом лечении заболеваний поджелудочной железы у лиц молодого возраста (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология заболеваний поджелудочной железы 12
1.2. Патоморфогенез заболеваний поджелудочной железы 16
1.3. Диагностика заболеваний поджелудочной железы 22
1.4. Осложнения заболеваний поджелудочной железы 28
1.5. Хирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы 46
2.1. Общая характеристика клинического материала 46
2.2. Характеристика диагностических методов 48
2.3. Рентгенологические исследования 48
2.4. Методы эндоскопической диагностики 49
2.5. Ультразвуковое исследование 51
2.6. Эндоскопическая ультрасонография 53
2.7. Компьютерная томография 55
2.8. Магнитно-резонансная томография 55
2.9. Методы статистического анализа данных з
ГЛАВА 3. Хирургические воспалительные заболевания поджелудочной железы у военнослужащих: структура, этиология, результаты лечения и медицинского освидетельствования 58
3.1. Структура воспалительных заболеваний поджелудочной железы хирургического профиля у военнослужащих 58
3.2. Этиология воспалительных заболеваний поджелудочной железы хирургического профиля у военнослужащих 62
3.3. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний поджелудочной железы у военнослужащих 67
3.4. Результаты медицинского освидетельствования военнослужащих с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы по итогам хирургического лечения 71
ГЛАВА 4. Методы хирургической коррекции заболеваний поджелудочной железы у военнослужащих и лиц молодого возраста 74
4.1. Консервативная терапия и профилактика осложнений при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы 74
4.2. Тактика и методы лечения нетяжелого острого панкреатита 76
4.3. Чрескожное пункционное дренирование
острых жидкостных скоплений у больных острым панкреатитом 81
4.4. Хирургическое лечение военнослужащих и лиц молодого возраста с хроническим панкреатитом 85 СТР.
4.4.1. Хирургическая коррекция постнекротических кист у военнослужащих и лиц молодого возраста с хроническим панкреатитом 86
4.4.2. Хирургическая коррекция постнекротических свищей у военнослужащих и лиц молодого возраста с хроническим панкреатитом 99
4.4.3. Хирургическая коррекция стриктур главного панкреатического протока у военнослужащих и лиц молодого возраста с хроническим панкреатитом 103
4.4.4. Хирургическое лечение стриктур общего желчного протока у военнослужащих и лиц молодого возраста с хроническим панкреатитом 106
4.4.5. Хирургическое лечение вирсунголитиаза у военнослужащих и лиц молодого возраста с хроническим панкреатитом 108
4.4.6. Использование малоинвазивных вмешательств при лечении холедохолитиаза у военнослужащих и лиц молодого возраста с хроническим панкреатитом 111
4.5. Диагностика и хирургическая коррекция псевдотуморозного панкреатита у военнослужащих и лиц молодого возраста 114
Заключение 121
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Список литературы
- Диагностика заболеваний поджелудочной железы
- Методы эндоскопической диагностики
- Этиология воспалительных заболеваний поджелудочной железы хирургического профиля у военнослужащих
- Хирургическое лечение военнослужащих и лиц молодого возраста с хроническим панкреатитом
Введение к работе
Актуальность исследования. Диагностика и лечение заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Это подтверждают результаты эпидемиологических исследований, свидетельствующих о значимой их частоте. Прослежена общемировая тенденция роста заболеваний поджелудочной железы. Указанный факт связывают с увеличением потребления алкоголя, ухудшением экологической ситуации, снижением качества питания и общего уровня жизни [Маев И.В., 2009; Bosetti С. et al, 2013]. Распространенность заболеваний поджелудочной железы в Европе составляет 25 - 26,4 на 100 тысяч населения. В России отмечается более интенсивный рост заболеваемости, и распространенность составляет 27,4 - 50 случаев на 100 тыс. населения [ВетшеваН.Н. и соавт., 2013].
Среди всего многообразия заболеваний поджелудочной железы наиболее частыми клиническими проявлениями являются острый панкреатит (ОП) и хронический панкреатит (ХП). Указанные нозологические единицы занимают ведущее место, и составляют 76 - 92% в структуре заболеваний поджелудочной железы, при этом являясь важной социально-экономической проблемой [Pezzili R., 2009; YadavD. etal, 2009].
За последнее десятилетие отмечается интенсивный рост уровня заболеваемости острым и хроническим панкреатитом среди лиц молодого возраста и подростков [Римарчук Г.В. и соавт., 2014]. Особенностью течения панкреатита у лиц молодого возраста является высокий риск развития осложнений, летальность при которых достигает 5,5%, а при остром панкреатите тяжелой степени колеблется в пределах 40 - 70% [Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Meyer A. et al, 2013].
Такие особенности заболеваний ПЖ, как склонность к прогрессирующему течению с постепенным нарастанием экскреторной и инкреторной недостаточности, персистирующий болевой синдром, диспепсический синдром, необходимость соблюдения диеты и постоянного приема лекарственных средств ведут к утрате трудоспособности и зачастую к инвалидизации [Паклина О.В. и соавт., 2012; Fujimori N. et al., 2013]. Значимость данной проблемы в медико-социальном аспекте обусловлена ее широким распространением среди лиц трудоспособного возраста. Так, уровень инвалидизации при хроническом панкреатите достигает 25%, а у каждого третьего пациента, перенесшего деструктивный панкреатит, развиваются поздние постнекротические осложнения, ведущие к инвалидизации и росту смертности [Маев И.В., 2009; Fujimori N. et al., 2013].
В настоящее время здоровье военнослужащих и лиц молодого возраста является актуальной проблемой не только вооруженных сил, но и всего современного общества. Это связано со значимым увеличением числа лиц молодого и среднего возраста, страдающих заболеваниями поджелудочной железы [Pezzili R., 2006; Cote G.A. etal, 2011].
Степень разработанности темы. Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что на современном этапе развития хирургической панкреатологии остается достаточно много и спорных аспектов в вопросах диагностики и лечения заболеваний ПЖ воспалительного характера и опухолевого
генеза у лиц молодого возраста. Так, до сих пор остается неизвестным пусковой механизм развития тяжелых форм панкреатита у лиц молодого возраста при отсутствии компрометации протоковой системы ПЖ. Остается открытым вопрос и о широком применении метода эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) в диагностике аномалий развития протоковой системы ПЖ и опухолевых заболеваний большого дуоденального сосочка (БДС) и парапапиллярной зоны, а также при проведении дифференциальной диагностики между хроническим панкреатитом и опухолью ПЖ.
В наши дни на ведущие позиции в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы все чаще выходят малоинвазивные (эндоскопические транспапиллярные и трансмуральные вмешательства, в том числе под ЭУС-контролем; методики наружного пункционного дренирования) технологии. И, тем не менее, традиционные хирургические вмешательства не утратили своей роли, оставаясь резервными методами при отсутствии успеха в диагностике и лечении посредством малоинвазивных методик.
Все вышесказанное служит основанием для проведения дальнейших исследований по изучению данной проблемы.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения военнослужащих и лиц молодого возраста с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы за счет оптимизации диагностической и лечебной программы в лечебных учреждениях Министерства обороны РФ.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности структуры и этиологии воспалительных заболеваний поджелудочной железы у военнослужащих.
-
Изучить особенности диагностического и лечебного алгоритма, результаты лечения и медицинского освидетельствования военнослужащих с хирургическими воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.
3. Изучить характер течения воспалительных заболеваний поджелудочной
железы у военнослужащих и лиц молодого возраста.
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты различных видов
хирургического лечения военнослужащих и лиц молодого возраста с
воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.
Научная новизна исследования:
-
Впервые на большом клиническом материале изучена структура и этиология воспалительных заболеваний поджелудочной железы у военнослужащих.
-
Впервые проведен анализ результатов медицинского освидетельствования военнослужащих по итогам хирургического лечения острого и хронического панкреатита.
3. Предложен алгоритм проведения предоперационной диагностики
воспалительных заболеваний поджелудочной железы у лиц молодого возраста с
учетом особенностей течения патологического процесса.
4. Сформулированы показания к проведению оперативных вмешательств
пациентам молодого возраста с воспалительными заболеваниями поджелудочной
железы с использованием миниинвазивных методов.
Теоретическая и практическая значимость работы:
1. Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм предоперационной
диагностики воспалительных заболеваний поджелудочной железы у лиц молодого
возраста.
-
Определена диагностическая значимость компьютерной и магнитно-резонансной томографии органов живота, эндоскопической ультрасонографии в алгоритме предоперационной диагностики и показания к применению данных методов.
-
Оптимизированы показания к использованию эндоскопических и пункционных методов хирургического лечения воспалительных заболеваний поджелудочной железы.
Положения, выносимые на защиту:
-
Воспалительные заболевания поджелудочной железы занимают ведущее место в структуре заболеваний органов брюшной полости среди военнослужащих. Этот факт определяет актуальность для настоящего и последующих исследований в аспекте совершенствования методов диагностики и хирургического лечения воспалительных заболеваний поджелудочной железы на этапах оказания медицинской помощи.
-
Особенностью воспалительных заболеваний поджелудочной железы у пациентов молодого возраста является более высокая частота развития тяжелых форм заболевания и высокий процент развития поздних осложнений.
3. При использовании современных методов визуализации в ходе диагностики
воспалительных заболеваний поджелудочной железы у пациентов молодого
возраста ведущую роль необходимо отвести компьютерной и магнитно-резонансной
томографии, эндоскопической ультрасонографии.
4. В комплексном хирургическом лечении воспалительных заболеваний
поджелудочной железы у лиц молодого возраста обязательным является
использование миниинвазивных чрескожных и эндоскопических вмешательств.
Методология и методы исследования. Данная работа представляет собой клиническое исследование. В ходе ее выполнения использовались как общенаучные (наблюдение и сравнение, анализ, обобщение и др.), так и частно-научные (клинический, лабораторный, инструментальный и математико-статистический) методы. Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова» МО РФ.
Реализация и апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования изложены в докладе на Международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Современные технологии в эндовидеохирургии» (17-19 апреля 2013 г., Санкт-Петербург), на Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск (сил) в повседневной деятельности и в военное время» (21 ноября 2014 г., Санкт-Петербург), на XVII съезде Российского общества эндоскопических хирургов (17-19 февраля 2015 г., Москва).
Результаты исследований внедрены в практику работы клиники общей хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова» МО РФ,
хирургических отделений ФГКУ «442 ВКГ» Минобороны России, хирургического отделения госпиталя ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области. Материалы диссертации широко используются в учебном процессе кафедр хирургического профиля ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова» МО РФ при проведении занятий со слушателями факультета подготовки врачей, врачами-интернами, слушателями ординатуры по специальности «хирургия», а также в системе дополнительного образования врачей-хирургов.
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Личный вклад автора заключался в принятии участия в разработке темы и плана исследования. Изучение литературы, сбор и анализ клинического материала, формирование базы данных пациентов, статистическая обработка полученных результатов выполнены лично автором. В ходе выполнения исследования автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении, курации и в послеоперационном динамическом наблюдении большинства пациентов.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 163 страницах, иллюстрирована 19 рисунками, содержит 28 таблиц. Библиографический список представлен 243 источниками, из них 102 -отечественных и 141 - иностранных авторов.
Диагностика заболеваний поджелудочной железы
Актуальность изучения заболеваний поджелудочной железы подтверждают эпидемиологические данные мировых исследований, свидетельствующие о значимой их частоте. Отмечается общемировая тенденция к росту заболеваний поджелудочной железы, которые ежегодно поражают 8,2 - 10 человек на 100 тысяч населения. Данный факт связывают с увеличением потребления алкоголя, ухудшением экологической обстановки, снижением качества питания и общего уровня жизни [Маев И.В., 2009; Barreto S.G. et al, 2011; Bosetti С. et al., 2013]. Распространенность заболеваний поджелудочной железы в Европе составляет 25 - 26,4 на 100 тысяч населения. В России отмечается более интенсивный рост заболеваемости, и распространенность составляет 27,4 - 50 случаев на 100 тыс. населения [ВетшеваН.Н. и соавт., 2013].
Несмотря на многообразие заболеваний поджелудочной железы, наиболее частыми клиническими проявлениями являются острый панкреатит и хронический панкреатит. Данные нозологические единицы занимают ведущее место и составляют 76 - 92% среди заболеваний поджелудочной железы, являясь важной социально-экономической проблемой современной медицины [Pezzili R., 2009; Yadav D. et al, 2009; Jupp J. et al, 2008].
За последние 10 лет среди лиц молодого возраста и подростков отмечен рост уровня заболеваемости острым и хроническим панкреатитом в 4 раза [Римарчук Г.В. и соавт., 2014]. Особенностью течения панкреатита у лиц молодого возраста является высокий риск развития осложнений, летальность при которых достигает 5,5%, а при остром панкреатите тяжелой степени варьирует в пределах 40 - 70% [Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004]. Коррекция экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы сложна, часто неэффективна, несмотря на проведение ферментной заместительной терапии. Данный факт неминуемо ведет к прогрессированию внешне- и внутрисекреторной недостаточности с последующим развитием нарушения нутритивного статуса пациента, дистрофических изменений внутренних органов. Медико-социальная значимость проблемы обусловлена ее широким распространением среди лиц трудоспособного возраста. Уровень инвалидизации при ХП достигает 25%, а у каждого третьего пациента после перенесенного деструктивного панкреатита развиваются поздние постнекротические осложнения, ведущие также к инвалидизации и росту смертности [Маев И.В., 2009; Fujimori N. et al, 2013].
В клиническом и социальном аспекте немаловажными являются такие особенности заболеваний поджелудочной железы, как склонность к прогрессирующему течению с постепенным нарастанием внешнесекреторной и инкреторной недостаточности, персистенция боли и диспептического синдрома, необходимость соблюдения диеты и постоянного приема лекарственных средств, что ведет к утрате трудоспособности и зачастую к инвалидизации [Паклина О.В. и соавт., 2012; Fujimori N. et al, 2013]. Вышеуказанное обусловливает необходимость проведения военно-врачебной комиссии и рассмотрения вопроса об увольнении (из рядов ВС РФ) военнослужащих, страдающих заболеваниями поджелудочной железы.
По данным отечественных и зарубежных авторов, отмечается тенденция к увеличению частоты возникновения заболеваний поджелудочной железы у лиц молодого возраста, преимущественно это касается хронических форм, приводящих к необратимым последствиям и грозным осложнениям [Паклина О.В. и соавт., 2012; Melia W. М. et al, 1992; Fujimori N. et al., 2013]. Прослеживается «омоложение» этих заболеваний: средний возраст постановки диагноза снизился до 35 лет [Силаев В.Н. и соавт., 2012; Александрова И.В. и соавт., 2013; Pezzilli R., 2009].
Здоровье военнослужащих и лиц молодого возраста в настоящее время является актуальной проблемой не только вооруженных сил, но и всего современного общества, что связано со значимым увеличением числа лиц молодого и среднего возраста, страдающих заболеваниями поджелудочной железы [Pezzili R., 2006; Cote GA. et al, 2011].
Согласно классификации возрастов, предложенной Всемирной организацией здравоохранения [http://www.who.int/ru/] на семинаре по социальным и клиническим проблемам, молодым возрастом принято считать период от 18 до 45 лет. Основной контингент военнослужащих ВС МО РФ находится в трудоспособном возрастном периоде от 18 до 45 лет.
Ведущими этиологическими факторами развития заболеваний поджелудочной железы у лиц молодого возраста является алкоголь (40 - 80%) [Khan J. et al, 2012], желчнокаменная болезнь (35 - 56%) [Larson S.D. et al, 2006], травма поджелудочной железы (2%) [Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., 2010; Лысенко М.В. и соавт., 2010; Паклина О.В. и соавт., 2012; DiMagno M.J., DiMagno Е.Р., 2005; Cote GA. et al., 2011].
Военнослужащие являются именно той группой лиц, которая подвержена наибольшим физическим и психоэмоциональным нагрузкам. Этот факт обусловливает высокую частоту развития острых воспалительных заболеваний поджелудочной железы у вышеуказанной категории лиц [Alexandre М. Et al, 2011]. По данным ретроспективного анализа, проведенного W. М. Melia et al. (1992), основной (в 90% случаев) причиной развития панкреатита у военнослужащих является потребление алкоголя. Аддиктивные расстройства у военнослужащих, также как анормальные пристрастия и зависимости, являются проблемой многих государств. Министерство обороны США ежегодно тратит более 600 миллионов долларов на борьбу с алкоголизмом. Данными авторами отмечено, что средний возраст на момент установки диагноза острого или хронического панкреатита составляет 27 и 30 лет соответственно.
По мнению ряда авторов [Короленко Ц.П., Бундало Н.Л., 2007; Антонова Н.А., 2009; Osilla K.Ch. et al., 2014], доля военнослужащих, регулярно употребляющих алкоголь (2-3 раза в неделю) варьируется от 34,3 до 42,1%. Из них были уволены из вооруженных сил по данному заболеванию 95,2% военнослужащих. Большинство (73,2%) этих военнослужащих являются комбатантами. Это позволяет сделать вывод о том, что злоупотребление алкоголем связано с пребыванием либо с выходом из зоны боевых действий.
Очень актуальной и злободневной проблема алкогольной аддикции и работа по ее профилактике остается для Вооруженных Сил РФ. Так, согласно исследованиям Санкт-Петербургского Государственного университета, среди 1980 опрошенных военнослужащих по контракту 99% употребляют крепкие алкогольные напитки со средней частотой 1 раз в неделю [Гурвич И.Н. и соавт., 2010; Берг Т.Н., 2011].
Методы эндоскопической диагностики
Для диагностики воспалительных заболеваний поджелудочной железы, выявления кистозных образований, острых жидкостных скоплений, оценки состояния желчевыводящих протоков и протоковой системы поджелудочной железы у всех пациентов применялся комплекс ультразвуковых методов исследования: сканирования в режиме «серой шкалы» (В-режим), импульсноволнового допплера по программе цветного картирования, энергетического допплера.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование поджелудочной железы, печени и селезенки выполнялось при помощи ультрасонографического сканера «Sonoline Elegra» фирмы «Siemens» (Германия), совмещенного с допплеровским флоуриметром и работающего в реальном масштабе времени с секторным датчиком 3,5 мГц. Все исследования проводили натощак, в положении пациента на спине с приподнятым головным концом кровати под углом 30 к горизонтальной поверхности.
Обследование начинали с оценки контуров и эхоструктуры поджелудочной железы и измерения размеров головки, тела и хвоста железы.
В подавляющем большинстве случаев наблюдали гетерогенное повышение эхоплотности железы. В случаях кальцифицирующего панкреатита выявлены участки с крупноповышенной эхогенностью, иногда дающие «акустическую тень». Выявление крупных гипоэхогенных участков на фоне повышения общей эхогенности паренхимы расценивалось как наличие активного воспалительного процесса. Контуры поджелудочной железы у пациентов после перенесенного панкреонекроза чаще представлялись размытыми, неровными. Размеры поджелудочной железы в большинстве случаев были увеличены. Признаком прогрессирующего фиброза и уменьшения размеров железы считали увеличение расстояния между железой и аортой более чем на 20 мм. Особое внимание уделяли визуализации главного панкреатического протока и оценке его диаметра, контуров, просвета стенок и наличия в нем конкрементов.
При выявлении кистозных образований панкреатобилиарной зоны оценивали их локализацию, форму и контуры, наличие и выраженность капсулы, размеры, объем и характер содержимого.
Объем кистозного образования рассчитывали по стереометрической формуле, предложенной Ю.А. Нестеренко, СВ. Михайлусовым, А.В. Черняковым в 2006 году: V=(7i х D1 х D2 х D3)/6, где Dl, D2, D3 - взаимно перпендикулярные размеры кистозного образования [Нестеренко Ю.А. и соавт., 2006]. Изучали возможность выполнения чрескожной пункции и дренирования образования под ультразвуковым наведением.
Следующим этапом ультразвукового исследования являлась визуализация и оценка желчевыводящей системы. Оценивали ход и контуры собственно печеночных и общего желчного протоков, их диаметр, толщину стенок, наличие в просвете конкрементов. С целью исключения билиарной этиологии панкреатита визуализировали желчный пузырь, исключали его воспаление и содержание в нем конкрементов.
Далее оценивали эхоструктуру печени с измерением ее фронтального, сагиттального и вертикального размеров. Исследование сосудистых структур начинали с поиска воротной вены и ее основных притоков, измеряли диаметры сосудов, определяли максимальную скорость кровотока в центре сосуда (V max) и его направление. Ультрасонография выполнена у всех пациентов в качестве первичного скринингового метода на протяжении курса лечения и при дальнейшем динамическом наблюдении. У пациентов с острым панкреатитом УЗИ выполняли при поступлении больного в стационар, в дальнейшем осуществлялся УЗ-мониторинг с интервалом в 1 - 3 суток. Особое внимание уделялось оценке динамики изменений в поджелудочной железе: её размерам, однородности и эхогенности структуры, состоянию паренхимы железы, наличию жидкости в сальниковой сумке, свободной жидкости в брюшной полости, а также степени инфильтрации забрюшинной клетчатки.
С целью уточнения состояния структуры поджелудочной железы, ее протоковой системы, взаимоотношения желудка и двенадцатиперстной кишки со стенкой кистозного образования 21 пациенту выполнена эндоскопическая ультрасонография.
Исследование выполняли эндоскопом с конвексным датчиком ультразвукового сканирования EG250US «FUJINON» (Япония), совмещенным с ультразвуковым сканером Nemio XG «TOSHIBA» (Япония). Обследование поджелудочной железы проводили из нескольких стандартных положений аппарата в различной последовательности, что зависело от локализации изменений. Вначале эхоэндоскоп проводили в нижнегоризональный отдел двенадцатиперстной кишки, из которого хорошо визуализируются абдоминальный отдел аорты, нижняя полая вена, верхнебрыжеечные сосуды и крючковидный отросток поджелудочной железы. Далее аппарат выводили в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки. Из этого положения осматривали головку поджелудочной железы, главный панкреатический проток, большой дуоденальный сосочек в поперечном сечении, дистальный отдел общего желчного протока, частично правую почку и ее сосудистую ножку, воротную, верхнюю брыжеечную и нижнюю полую вены. Затем Рисунок 3. Эндосонограмма пациента К. (и/б №50729) (стрелкой указана гигантская киста поджелудочной железы) эхоэндоскоп смещается в луковицу двенадцатиперстной кишки, из которой наиболее адекватно визуализируется головка и перешеек поджелудочной железы с панкреатическим протоком, сосуды гепатодуоденальной области, билиарный тракт от фатерова сосочка до бифуркации протоков, желчный пузырь, правый надпочечник и частично правая доля печени. Основными задачами при выполнении эндоскопической ультрасонографии являлись оценка изменений протоковой системы (наличие конкрементов, искривление и утолщение стенки протока, наличие стриктуры, сегментарной дилатации); оценка морфологических изменений в паренхиме (гиперэхогенные тяжи, кальцификаты, кистозные образования); установление наличия или отсутствия связи кистозного образования и протоковой системы железы; оценка возможности трансмуральной пункции и дренирования кистозных образований гепатопанкреатодуоденальной зоны (рис. 3).
Этиология воспалительных заболеваний поджелудочной железы хирургического профиля у военнослужащих
Эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока как метод коррекции наружных панкреатических свищей применялось в 3 наблюдениях: у двух пациентов с изолированным наружным панкреатическим свищом и в одном наблюдении, когда имелось сочетание наружного и внутреннего панкреатических свищей. В данных случаях после папиллосфинктеротомии и канюляции главного панкреатического протока пластиковый стент устанавливался в просвет главного панкреатического протока. В течение 4 недель проводилась панкреатотропная терапия. Закрытие свища отмечено в период с 7 до 18 суток после выполнения стентирования. В отдаленном периоде рецидива свищевого хода не определялось.
Открытые оперативные вмешательства выполнялись в 5 случаях в период освоения эндоскопических методов. Показаниями к данному виду лечения были неэффективность консервативного лечения в течение 4 недель, рецидивирующий характер постнекротического свища.
Фистулогастроанастомоз выполнен у 2 больных. Анастомозы выполнены внутрибрюшинно, путем вшивания выделенного на протяжении 5-6 см свищевого хода в одном случае в заднюю стенку желудка по типу витцелевского канала, а у второго пациента вшиванием в изолированную кишечную петлю. У одного пациента выделить свищевой ход из окружающих тканей не представлялось возможным, что послужило показанием к выполнению дистальной резекции поджелудочной железы.
У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений. В отдаленном периоде рецидивов свищей не наблюдалось. У одного пациента отмечено образование псевдокисты по ходу свищевого хода. Эндоскопическое стентирование протоковой системы поджелудочной железы является весьма перспективным методом лечения функционирующих наружных панкреатических свищей, позволившее добиться закрытия фистул в ранние сроки. Хирургическая коррекция стриктур главного панкреатического протока у военнослужащих и лиц молодого возраста с хроническим панкреатитом
Стриктуры главного панкреатического протока выявлены в 14 (13,7%) наблюдениях. По локализации преобладали протоковые стриктуры в области головки поджелудочной железы, диагностированные у 9 (64,3%) больных, в 3 (21,4%) наблюдениях определялась стриктура вирсунгова протока на уровне тела поджелудочной железы, у 2 (14,3%) больных формирование стриктуры отмечено в области хвоста железы.
Изолированные стриктуры главного панкреатического протока отмечены у 12 (85,7%) пациентов, из них сочетание с холедохолитиазом наблюдалось в 2 (16,7%) случаях. Множественные стриктуры с вирсунголитиазом диагностированы у 2 (14,3%) больных.
Хирургическое лечение данных осложнений потребовало применения как малоинвазивных вмешательств, так и открытых операций (таблица 26).
Применение эндоскопических методов коррекции стриктур главного панкреатического протока считали возможным у пациентов с одиночными стриктурами при отсутствии множественных конкрементов главного панкреатического протока. Данный вид лечения использован нами в 12 (85,7%) случаях изолированных стриктур. В трех наблюдениях с проксимальными стриктурами вирсунгова протока выполнения папиллосфинктеротомии и вирсунготомии оказалось достаточным для ликвидации протоковой стриктуры. Из этих пациентов в 2 наблюдениях операция дополнена литоэкстракцией конкрементов общего желчного протока.
В 9 (64,4%) наблюдениях для устранения стеноза главного панкреатического протока папиллосфинктеротомия дополнена баллонной дилатацией и последующей установкой временного эндопротеза.
После стентирования в подавляющем большинстве случаев (п=12; 85,7%) уже в первые сутки отмечали купирование болевого синдрома. Однако в биохимическом спектре крови наблюдалось реактивное повышение уровня ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, эластазы-1), которое было купировано на фоне проведения панкреатотропной и антибактериальной терапии в течение 5 дней. В двух наблюдениях для снижения болевого синдрома дополнительно назначалась анальгезирующая терапия. В отдаленном периоде с целью контроля положения стента и оценки его эффективности всем больным в раннем периоде в сроки до 4 недель выполняли ультрасонографию, а при последующем наблюдении через 8 недель магнитно-резонансную холангиопанкреатографию. В одном случае диагностировано нарушение проходимости стента, развившееся вследствие обструкции эндопротеза. Сроки нахождения стента в просвете вирсунгова протока определялось протяженностью и выраженностью стриктуры. В среднем срок стентирования составил 8 недель (рисунок 12). гипертензии было достигнуто в 11 (78,6%) случаях, в 3 (21,4%) наблюдениях неэффективность стентирования была обусловлена более протяженными стриктурами ( 5 мм). Во всех случаях выполнен повторный курс баллонной дилатации и установка стента большего диаметра (12 Fr).
Послеоперационные осложнения возникли в двух (14,3%) случаях. В одном наблюдении у пациента развилось раннее послеоперационное кровотечение в зоне папиллосфинктеротомии. Кровотечение остановлено выполнением комбинированного эндоскопического гемостаза. У другого пациента в ходе стентирования отмечали выход контрастного вещества за пределы протоковой системы, что было расценено как микроперфорация. В данном случае удалось добиться выздоровления 106
При сочетании множественных стриктур главного панкреатического протока и вирсунголитиаза (п=2) пациентам выполнялось открытое оперативное вмешательство в объеме лапаротомии, удаление конкрементов главного протока поджелудочной железы и наложения продольного панкреатоеюноанастомоза.
Хирургическое лечение военнослужащих и лиц молодого возраста с хроническим панкреатитом
Ультрасонографические признаки в виде очагов индурации были выявлены у 4 (50%) пациентов. По данным компьютерной томографии (в ангиорежиме) очаги снижения накопления контрастного препарата выявлены в 6 наблюдениях. MP-признаки билиарной и панкреатической гипертензии диагностированы у 3 больных, которым выполнялась МРХПГ. Во всех случаях (п=8) были выявлены эндосонографические признаки псевдотуморозного панкреатита в виде гипоэхогенных включений с сохранением структуры паренхимы ПЖ и без признаков инвазии в протоковую систему и сосудистые структуры. Данный метод диагностики также позволил визуализировать регионарную лимфаденопатию у 4 пациентов.
Морфологическое исследование биоптата, полученного при выполнении тонкоигольной пункции образования под ЭУС-контролем позволили во всех восьми наблюдениях не только исключить атипический характер клеток, но и верифицировать выраженность фиброзных и гиперпластических изменений в паренхиме поджелудочной железы.
Хирургическое лечение псевдотуморозного панкреатита было показано пациентам, у которых течение заболевания, осложнялось некупируемым болевым синдромом, верифицированной протоковой гипертензией, выраженным фиброзно-склерозирующим процессом в ткани поджелудочной железы.
Малоинвазивные вмешательства при псевдотуморозном панкреатите выполнены в 5 случаях. В 2 наблюдениях при выраженной панкреатической гипертензии (диаметр ГПП более 7 мм) осуществлено эндоскопическое вмешательство в объеме ЭПСТ, вирсунготомии, бужирования и дилатации протоковой системы и двухэтапного стентирования. Выраженный фиброзно-кистозный процесс в головке поджелудочной железы, осложненный протоковой гипертензией, у 3 пациентов явился показанием к проведению эндоскопической папиллосфинктеротомии. Однако в последующем были выполнены открытые вмешательства в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции.
В одном случае псевдотуморозный узел был верифицирован в хвосте ПЖ. Данному пациенту была выполнена дистальная резекция поджелудочной железы. В отдаленном послеоперационном периоде у больного развился вторичный сахарный диабет. Проводилась коррекция нарушения эндокринной функции поджелудочной железы.
В настоящее время двоим пациентам с псевдотуморозным панкреатитом, в связи с отсутствием протоковой гипертензией и выраженных структурных изменений ткани поджелудочной железы, проводится динамическое наблюдение с выполнением контрольных лабораторно-инструментальных методов исследования.
Ведущая роль в диагностике и лечении псевдотуморозного панкреатита отводится эндоскопическим методам, таким как эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
На сегодняшний день эндоскопические методы лечения (транспапиллярные, трансмуральные) выходят на передний план в решении задач по купированию осложнений хронического панкреатита.
Таким образом, проблема воспалительных заболеваний поджелудочной железы в вооруженных силах РФ является весьма актуальной. В результате сравнительного анализа, заболеваемость среди военнослужащих проходивших военно-врачебную комиссию в период с 2003 по 2015 года, составила 21-28 случаев на 100 тыс. с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы. Анализ данных свидетельствует о том, что воспалительным заболеваниям поджелудочной железы в основном подвержены военнослужащие по контракту (93,6%). В структуре нозологических форм у военнослужащих, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях ФГКУ «442 ВКГ» Минобороны России и на кафедре общей хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» МО РФ, показывает, что большинство (84,9%) составляют пациенты с острым панкреатитом. Доля тяжелых форм заболевания составляет 21,3%, что превышает средние статистические показатели среди гражданского населения Российской Федерации (5 - 15%).
При изучении этиологии острого панкреатита у военнослужащих, получены данные, свидетельствующие о том, что ведущими факторами в развитии заболевания у данной категории больных является употребление алкоголя (55,2%). Билиарный генез играет значимую роль (27,3%) в возникновении панкреатита у военнослужащих женского пола. Хронический панкреатит у большей части военнослужащих (62,9%) является следствием перенесенного острого тяжелого панкреатита, с развитием протоковой гипертензии поджелудочной железы.
Диагностический алгоритм у больных с воспалительными заболеваниями позволяет провести своевременную дифференциальную диагностику острого тяжелого панкреатита, выделить наиболее важные в диагностическом плане осложнения острого и хронического панкреатитов. Первым этапом на основании данных клинической лабораторной диагностики выделяли больных с характерной клинической симптоматикой (болевой синдром, признаки внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности, синдром протоковой гипертензии). Применение трансабдоминальной ультразвуковой сонографии, как первичного скринингового инструментального метода диагностики, позволило выявить наиболее значимые признаки панкреатита: отграниченные скопления жидкости, протоковую гипертензию, деструкцию паренхимы поджелудочной железы, деформацию и изменение размеров поджелудочной железы у 91% обследуемых.
Вторым этапом на основании данных ультразвукового исследования для более детального уточнения морфологических изменений поджелудочной железы, протоковой системы поджелудочной железы, желчевыводящих протоков наиболее информативным методом диагностики являлись компьютерная и магнитно-резонансная томографии. При острых формах панкреатита наиболее целесообразным считаем применение компьютерной спиральной томографии с внутривенным контрастированием. Данный метод позволил в 118 случаях своевременно подтвердить диагноз деструктивного панкреатита, выявить изменения структуры поджелудочной железы, оценить состояние парапанкреатической клетчатки. Метод магнитного резонанса в холангиорежиме позволял установить факт протоковой гипертензии поджелудочной железы у 87% больных с хроническим панкреатитом, а также выявить непосредственную причину ее развития.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, выполненная нами у 55 (54%) пациентов с хроническим панкреатитом, позволила установить факт и причину протоковой гипертензии поджелудочной железы во всех наблюдениях. Наиболее важным положительным моментом выполнения данного метода диагностики являлась возможность определить показания к хирургической коррекции во время манипуляции, что позволило выполнить одномоментную лечебную манипуляцию у 51 (78%) больных.
Наиболее частыми осложнениями деструктивного панкреатита являлись острые жидкостные скопления - 76 (64,4%) пациентов и парапанкреатический инфильтрат диагностированный у 19 (16,1%) больных. Характер хирургического пособия при остром деструктивном панкреатите преимущественно заключался в пункционном дренирование острых жидкостных скоплений, абсцессов у 56 (73,7%) пациентов. Лапароскопическое пособие выполнено 17 (25,4%) пациентам. Основными задачами при лапароскопии являлись дренирование и санация брюшной полости, забрюшинной клетчатки и устранение билиарной гипертензии.
В лечении больных с хроническим панкреатитом наиболее распространенными способами лечения являлись дренирующие оперативные вмешательства. В 41 (40,2%) наблюдении первым этапом хирургической коррекции применялись пункционно-дренирующие и эндоскопические методы, эффективность которых составила 90%. Применение эндоскопической ультрасонографии у пациентов с хроническим панкреатитом позволило расширить диагностические возможности в дифференциальной диагностике псевдотуморозного панкреатита, а также повысить эффективность и безопасность дренирований кистозных образований. Открытые оперативные вмешательства выполнены у 10 (9,8%) больных. Сравнительная оценка качества жизни у больных с хроническим панкреатитом показала, что значимой разницы между малоинвазивными методами лечения не выявлено. Консервативная панкреатотропная терапия являлась одним из составляющих всего лечебного комплекса, применяемого для коррекции острого и хронического панкреатитов.
Результаты медицинского освидетельствования военнослужащих, находившихся на стационарном лечении по поводу острого и хронического панкреатитов, показывают, что практически каждый десятый (12,2% случаев от общего числа госпитализированных) пациент не может продолжать исполнять обязанности военной службы по состоянию здоровья в результате полученного заболевания.