Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Возможности эндовидеохирургии при травме груди и живота 9
1.1. Особенности эндовидеохирургической диагностики и лечения торакальной травмы 9
1.2. Возможности диагностики и лечения травмы живота с применением эндовидеохирургических методик 24
ГЛАВА II. Материал и методы исследований 31
2.1. Клинический материал исследования 31
2.2. Особенности обеспечения проведенных исследований 40
2.3. Особенности выполнения эндовидеохирургических диагностических и лечебных операций 45
ГЛАВА III. Эндовидеохирургические технологии в диагностике и при лечении торакальной травмы 59
3.1. Тактические и технические особенности выполнения диагностических и лечебных операций при торакальной травме 59
3.2. Результаты применения эндовидеохирургических технологий при диагностике торакальной травмы 67
ГЛАВА IV. Возможности применения эндовидеохирургии при абдоминальной травме 70
4.1. Диагностические и лечебные операции при абдоминальной травме 70
4.2. Анализ результатов эндовидеохирургической диагностики 76
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов диагностики и лечения Травмы груди и живота 80
Заключение 93
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список использованной литературы
- Возможности диагностики и лечения травмы живота с применением эндовидеохирургических методик
- Особенности обеспечения проведенных исследований
- Результаты применения эндовидеохирургических технологий при диагностике торакальной травмы
- Анализ результатов эндовидеохирургической диагностики
Возможности диагностики и лечения травмы живота с применением эндовидеохирургических методик
У 40 больных из 10 исследований оценивалась длительность внутриплеврального кровотечения при установке внутриплеврального дренажа – сброс по дренажу более 1500 мл крови за 24 часа [167,211,233], 200 мл крови за 1 час или больше в течение нескольких часов [108,153, 167,169,204, 205,229]. В целом, торакоскопическая диагностика и остановка внутриплеврального кровотечения были успешными и позволили отказаться от выполнения торакотомии в 33 (82%) из 40 случаев: 5/5 [108], 6/7 [153], 4/6 [163], 1/1 [167], 11/11 [169], 1/2 [204,205], 1/1 [211], 1/1 [229], и 3/6 [233] пациентов. Причинами кровотечений являлись - ранения межреберных артерий и легкого, которые останавливались с помощью электрокоагуляции, клиппированием, наложением швов и ушиванием раны легкого. Переход на торакотомию осуществлялся только при массивном внутриплевральном кровотечении [234].
Другая точка приложения торакоскопической методики диагностики и лечения - эвакуация посттравматической эмпиемы плевры. Тридцать пациентов из 6 исследований [140,161,163,169,188,211] были пролечены с использованием торакоскопических технологий. Торакоскопия была успешна в 19 (86%) из 22 случаев (Табл. 5).
Несколько авторов сообщили о 100%-ом терапевтическом показателе эффективности: 1/1 [163], 1/1 [169], 8/8 [188] и 6/6 пациентов [211]. Применение торакоскопии для эвакуации посттравматического свернувшегося гемоторакса описано в восьми исследованиях у 99 пациентов [140,161,163,169,174,176,211,233]. В трех исследованиях объем свернувшегося гемоторакса был менее 500 мл [140,141,235]. Максимальный объем свернувшегося гемоторакса составил 1200 мл [163]. Эвакуация свернувшегося гемоторакса была успешна в 89 (90%) из 99 случаев (Таблица 5): 9/13 [93], 17/19 [140], 3/3 [146], 7/7 [161], 11/12 [163], 3/3 [167], 18/18 [169], 2/3 [174], 1/2 [176], 3/3 [211], 2/2 [229] и 13/14 пациентов [233]. Средний послеоперационный день по данным разных авторов составил: 4,3 [174]; 4,5 [140]; 4,8 [93]; 5,3 [211]; 10 [176] и 10,8 дней [226]. В одном исследовании в послеоперационном периоде было зафиксировано два случая развития пневмонии и один случай раневой инфекции [140]. В другом исследовании было сообщено о двух случаях ранений диафрагмы при нарушении техники торакоскопического доступа [161].
Лечебные возможности торакоскопии были продемонстрированы во многих исследованиях и представлены следующим спектром манипуляций: остановка внутриплеврального кровотечения из межреберных сосудов при помощи электрокоагуляции, клиппированием или ушиванием [132,153,163,233]; ушивание раны диафрагмы [100,157,160,163,233]; эвакуация свернувшегося гемоторакса или эмпиемы плевры [140,161,163,174,188,211,233]; ушивание раны легкого [142,163,169,229]; электрокоагуляция раны легкого [229]; плевродез при рецидивирующем пневмотораксе [155,163,233]; удаление инородных тел (травмирующих агентов) [93,102,105,163,176]; декортикация легкого [146,169] и лизис внутриплевральных сращений для расправления легкого [188].
К сожалению нам не встретились работы оценивающие медико-социальные результаты применения торакоскопических технологий. Частота развития осложнений у пациентов в ходе выполнения торакоскопии или в послеоперационном периоде была достаточна вариабельной (Табл. 6).
Представленные данные демонстрируют, что только в 4 случаях из 534 были допущены диагностические ошибки – пропущены раны диафрагмы. В 2% случаях (11/534) были зафиксированы осложнения - рецидивирующий пневмоторакс [93,188], развитие спаечного процесса в плевральной полости с фиксацией легкого [188], эмпиема и субдиафрагмальный абсцесс [189], нарушение ритма сердечных сокращений [169] и нарушение сатурации легких [140].
Проблема безопасности торакоскопии также включает технические причины, технические ограничения применения самой методики, которые делают невозможным или небезопасным продолжение торакоскопической операции. Данные технические ограничения применения методики торакоскопии представлены плохой визуализацией из-за неполного коллабирования легкого, массивного кровотечения или «большого» свернувшегося гемоторакса [93,163,174,176,233]. Наибольшие достоинства и эффективность торакоскопических технологий проявляются при определении частоты невыполнения торакотомии и лапаротомии, как диагностической, так и лечебной (Табл. 7). В анализируемых работах применение торакоскопических технологий позволило предотвратить выполнение торакотомии или лапаротомии в 62% случаях (323/514). В 2% случаях (11/534) были зафиксированы осложнения и в 0,8% (4/471) – в последующем были выявлены пропущенные травмы. Конверсия доступа была осуществлена в 10% случаев (10/99) по техническим причинам – технические ограничения самой методики торакоскопии и в 4% (7/199) из-за «большого» свернувшегося гемоторакса и обширного ранения диафрагмы. Диагностическая точность торакоскопии при гемо/пневмотораксе, ранении диафрагмы и легкого составила 98%. Эффективность лечебной торакоскопии составляет 90% при всех вышеописанных ситуациях.
Особенности обеспечения проведенных исследований
В работе J.A. Weinberg с соавторами [232] продемонстрировано медико экономическое преимущество методики диагностической лапароскопии над методикой диагностической лапаротомии, которое выразилось в существенном, в 2,6 раза, сокращении пребывания больных в стационаре. Другие авторы также демонстрируют практически аналогичные данные о длительности пребывания больных в стационаре после выполнения диагностической лапароскопии и лапаротомии – соответственно, 2-3 дня против 5-7 дней [127,130,138,166,173,177,179,182,207,209,212,217,225].
Вопросы применения методики диагностической лапароскопии у пациентов в критическом состоянии очень неоднозначны. Методика применялась различными авторами при подозрении на внутрибрюшной источник (причину) развития синдрома системного воспалительного ответа (сепсиса, лихорадки и лейкоцитоза неясного генеза); при наличии неясного абдоминального болевого синдрома или развитии синдрома полиорганной недостаточности.
Противопоказания для применения диагностической лапароскопии не отличались от ранее изложенных, за исключением положения о соматически отягощенных пациентах, т.е. пациентах, у которых имелись заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, не позволяющие без последствий для самого больного проводить лапароскопию в условиях повышенного внутрибрюшного давления. Относительные противопоказания включали коагулопатию, а также наличие в анамнезе у пациента нескольких операций на брюшной полости, что являлось техническим ограничением для проведения методики лапароскопии из-за наличия спаечного процесса. Именно последнее положение являлось основной причиной конверсии диагностической лапароскопии [98,133,137,151,194,230].
В качестве основной точки наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара для оптической системы использовалась верхняя точка Калька. Но при наличии в анамнезе пациента операций на брюшной полости все хирурги избирали для наложения пневмоперитонеума методику Hasson, а точка доступа смещалась в предположительно свободную от спаечного процесса область живота. Учитывая критическое состояние пациента, в особенности необходимость сохранения гемодинамической стабильности, многие авторы указывают на необходимость проведения диагностической лапароскопии в условиях сниженного давления пневмоперитонеума – на уровне 8-10 мм рт. ст. [119,121,128,134,172,185,192].
Однако в ряде сообщений имеются указания на то, что давление пневмоперитонеума на уровне 14-15 мм рт. ст. не оказывает существенного влияния на деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем даже у пациентов в критическом состоянии [135,196,203,213,215]. Из технических особенностей выполнения диагностической лапароскопии у пациентов в критическом состоянии следует обратить внимание на рекомендации многих авторов применять угловую оптическую систему и не менее двух 5-мм рабочих троакаров для инструментов. Подобное аппаратно-инструментальное оснащение позволяет обеспечить не только увеличенное поле зрения при выполнении лапароскопии, но и существенно сократить время выполнения манипуляций, с учетом применения двух инструментов. В то же время данная ситуация закономерно требует наличия не менее двух членов операционной бригады – хирурга и ассистента.
В доступных анализу источниках указывается на достаточно высокий уровень диагностической точности методики лапароскопии, проводимой у пациентов в критическом состоянии и с учетом ранее изложенных технических особенностей, который колеблется от 90% до 100% [133, 137,151,194,230]. Ложноотрицательные результаты были получены исследователями только в случаях патологии органов забрюшинного пространства (панкреатит/панкреонекроз, восходящая мочевая инфекция с поражением почек/урогенный сепсис), которая и обуславливала клиническую картину со стороны живота [137,190]. Эффективность методики диагностической лапароскопии позволила предотвратить у пациентов в критическом состоянии необходимость выполнения диагностической лапаротомии в 95% случаев, что существенно отразилось на стабилизации и уменьшении тяжести их состояния [107,133,194,230]. При этом точность, информативность и специфичность диагностической лапароскопии превосходила аналогичные показатели сонографического исследования в среднем на 22-26%, компьютерного томографического исследования - на 12-19% [98,107,109,154]. Частота развития осложнений, связанных с проведением диагностической лапароскопии у пациентов в критическом состоянии, не отличается от ранее представленных данных. Однако уровень летальности у пациентов в критическом состоянии достаточно высокий – 33-79% и, как отмечает большинство авторов, сама летальность не связана с методикой диагностической лапароскопии, а обусловлена тяжестью состояния пациента и прогрессированием/декомпенсацией заболевания [107,109,133, 137,151,154,190,194,230].
Общепринятая тактика лечения тяжелых травм груди и живота включает несколько этапов. На первом - обеспечивается проходимость дыхательных путей, проводится временная остановка наружного кровотечения и начинаются реанимационные мероприятия. К данной стадии относится также диагностика и лечение таких жизненно угрожающих последствий травмы, как напряженный пневмоторакс и тампонада сердца. На втором уровне проводится диагностика всех повреждений с использованием рентгенологического и лабораторного исследований [171]. Быстрая диагностика повреждений органов живота естественно увеличивает выживаемость пострадавших. При этом обычно клиническое обследование чаще всего дополняется выполнением диагностического перитонеального лаважа [26]. Однако диагностический перитонеальный лаваж характеризуется низкой специфичностью - 82,4% и не позволяет точно выделить группу пострадавших, нуждающихся в проведении лапаротомии. Неоправданные лапаротомии при положительных результатах диагностического перитонеального лаважа составляют от 6% до 26%, что обусловлено просачиванием крови из забрюшинных и внутритазовых гематом или повреждений диафрагмы. В настоящее время целесообразность применения перитонеального лаважа при диагностике абдоминальной травмы подвергается сомнению, особенно в условиях широкого распространения методики визуального исследования – лапароскопии [210]. В последнее время в литературных источниках описаны возможности применения эндовидеохирургических технологий для коррекции осложнений после ранее выполненных лапаротомных операций по поводу травм - санация и дренирование брюшной полости при развитии перитонита [4,27, 99,147]. Данная точка приложения эндовидеохирургических технологий - выполнение повторных вмешательств на органах груди и живота - представляется целесообразным с использованием именно эндовидеохирургических методов. При этом предложены методы выполнения релапароскопических вмешательств в качестве альтернативы выполнения программированных релапаротомий, что позволяет уменьшить риск и травматичность вмешательства, а в случае необходимости провести адекватную санацию и дренирование брюшной полости [3,9,110].
Результаты применения эндовидеохирургических технологий при диагностике торакальной травмы
Ранение передней стенки желудка было ушито однорядными, нерассасывающимися, интракорпоральными П-образными швами с поперечным расположением стежков с последующей оментопексией после проведения пробы на герметичность - в область операции подавался стерильный физиологический раствор и при полном погружении передней стенки желудок раздувался через назогастральный зонд. Также у 1 больного (0,46%) было выполнено лапароскопическое интракорпоральное ушивание ранения стенки двенадцатиперстной кишки. Ранение двенадцатиперстной кишки также ушивалась в поперечном направлении, интракорпорально, однорядным швом. После ушивания ранений желудка и двенадцатиперстной кишки осуществлялась санация брюшной полости и дренирование двух зон – правое подпеченное пространство и малый таз. При выполнении лечебных лапароскопических операций переходов на лапаротомию не было.
В 71 случае (32,58%) больные с травмой живота были обследованы и пролечены по стандартной схеме, без применения эндовидеохирургических методик диагностики и лечения. По подобной схеме было обследовано и пролечено 12 больных (5,51%) с клинической картиной тупой травмы живота и 59 больных (27,07%) с ранениями брюшной стенки и живота. У 5 больных (7,04% от числа операций посредством лапаротомии) при сомнительной клинической картине, при которой не могли исключить повреждения внутренних органов брюшной полости, была выполнена лапаротомия, носившая исключительно диагностический характер. У 7 больных (9,86%) было выполнено ушивание ранения или разрыва диафрагмы посредством лапаротомного оперативного доступа. У 37 больных (52,01%) по поводу внутрибрюшного кровотечения была выполнена лапаротомия с последующим ушиванием ранений и разрывов печени – у 23 больных (32,39%) и ушиванием разрыва капсулы селезенки или выполнением спленэктомии – 14 больных (19,72%). У 2 (2,82%) было выполнено ушивание ранения или травматического разрыва желудка, а у 6 (8,45%) – ушивание ранения тонкой кишки. В 14 случаях (19,72%) мы были вынуждены стомировать больных при ранении или травматическом разрыве толстой кишки (Табл. 18).
Для определения диагностической ценности и эффективности эндовидеохирургии при диагностике травмы живота, по аналогии с определением диагностической ценности тораскоскопии, нами были определены чувствительность (Se), специфичность (Sp) и точность (Ac) лапароскопии. Данные диагностические показатели рассчитывались по соответствующим формулам, изложенным в главе II, после определения соответствующего количества истинноположительных (TP), истинноотрицательных (TN), ложноположительных (FP) и ложноотрицательных (FN) результатов выполнения лапароскопии. 27 результатов (12,38%) были признаны истинноположительными (TP). При лапароскопической диагностики было диагностировано повреждение внутренних органов брюшной полости с последующем переводом диагностической лапароскопической операции в лечебную. 25 результатов (11,47%) были признаны истинноотрицательными (TN). В данных случаях при выполнении диагностической лапароскопии не было выявлено повреждений внутренних органов брюшной полости. Данный факт был подтвержден и в ходе последующего динамического наблюдения за больными. 5 результатов (2,29%) диагностических лапароскопий были признаны ложноположительными (FP). В ходе выполнения лапароскопической диагностики у больных было диагностировано массивное внутрибрюшное кровотечение и/или распространенный перитонит. Данные состояния явились показанием к выполнению расширенной диагностической операции посредством лапаротомного оперативного доступа, с целью точного определения характера и объема повреждений, с последующим устранением последних. Следует отметить, что данные состояния явились следствием сочетанных повреждений паренхиматозных и полых органов брюшной полости. При проведении лапароскопической диагностики ложноотрицательных результатов получено не было (FN).
Таким образом, с учетом полученных результатов, были рассчитаны параметры диагностической ценности лапароскопии при травме живота. Чувствительность диагностической лапароскопии (Se) составила 27/(27+0) х 100%=100%. Cпецифичность диагностической лапароскопии (Sp) составила 25/(25+5) х 100%=83,33%. Точность диагностической лапароскопии (Ac) составила (27+25)/57 х 100%=91,23%. При применении стандартной тактики обследования больных, т.е. без применения эндовидеохирургической методики также были получены результаты, характеризующие ее диагностическую ценность. 57 результатов (26,15%) применения стандартной схемы обследования больных были признаны истинноположительными (TP). У больных при явных клинических признаках повреждения органов брюшной полости было принято решение о выполнении операции посредством лапаротомного оперативного доступа. 6 результатов (2,76%) были признаны истинноотрицательными (TN). У больных было диагностировано повреждение органов брюшной полости и оперативное вмешательство было выполнено посредством лапаротомии, но в ходе операции объем повреждений органов брюшной полости превысил первоначально диагностированный. 5 результатов (2,29%) были признаны ложноположительными (FP). На основании данных проведенного обследования у пациентов было заподозрено повреждение органов брюшной полости и была выполнена лапаротомия, но при ревизии брюшной полости диагноз подтвержден не был. 3 результата (1,38%) были признаны ложноотрицательными (FN).
При применении стандартной схемы диагностики у больных не было выявлено повреждений органов брюшной полости. Однако в результате динамического наблюдения было констатировано развитие клинической картины повреждений органов брюшной полости, что явилось показанием к выполнению оперативного вмешательства посредством лапаротомии.
С учетом полученных результатов, были рассчитаны параметры диагностической ценности диагностических лапаротомных операций и стандартной тактики обследования больных при травме живота.
Анализ результатов эндовидеохирургической диагностики
Время выполнения диагностических торакотомных и лапаротомных операции колебалось от 14 минут до 39 минут; диагностических операций посредством торакоскопии и лапароскопии колебалось от 8 до 27 минут; лечебных торакотомных и лапаротомных операций колебалось от 45 до 139 минут; лечебных операций посредством торакоскопии и лапароскопии колебалось от 38 минут до 119 минут.
Среднее время диагностических торакотомных и лапаротомных операции составило 24,48±4,52 минуты; диагностических операций посредством торакоскопии и лапароскопии - 16,55±6,23 минуты; лечебных торакотомных и лапаротомных операций - 82,49±6,56 минут; лечебных операций посредством торакоскопии и лапароскопии - 69,52±5,41 минуту.
Результаты свидетельствуют, что применение эндовидеохирургии при выполнении диагностических и лечебных оперативных вмешательств по поводу травмы груди и живота позволяет сократить длительность выполнения операций в среднем в 1,34 раза. Частота развития интраоперационных осложнений в нашем исследовании составила 2,76% - 6 случаев развития интраоперационных осложнений. 3 случая интраоперационных осложнений (1,38%) было диагностировано при выполнении диагностических операций с использованием эндовидеохирургических технологий и 3 случая (1,38%) – при выполнении лечебных операций посредством открытого оперативного доступа. При выполнении диагностической торакоскопии в 1 случае (0,46%) интраоперационно развилось внутриплевральное кровотечение, связанное с ранением артерии межреберного промежутка при нарушении техники осуществления торакоскопического. 2 случая интраоперационных осложнений (0,92%) были представлены случаями развития эмфиземы предбрюшинной клетчатки при выполнении диагностической лапароскопии, когда также была нарушена техника осуществления лапароскопического доступа, в частности наложения пневмоперитонеума. В случаях применения эндовидеохирургии для осуществления лечебных оперативных вмешательств интраоперационых осложнений не было. Также не было интраоперационных осложнений при выполнении диагностических лапаротомий и торакотомий. 2 случая интраоперационных осложнений (0,92%) были представлены случаями развития внутрибрюшного кровотечения в ходе выполнения лечебной лапаротомной операции, при ранении в ходе операции селезенки, с последующим выполнением спленэктомии. 1 случай интраоперационного осложнения (0,46%) был представлен случаем краевого ранения легкого в ходе выполнения лечебной операции посредством торакотомии. Анализ частоты и причин развития интраоперационных осложнений не выявил статистически значимых различий. Однако позволил сделать нам вывод о том, что именно эндовидеохирургическая технология выполнения операций характеризуется боле высоким уровнем сложности, что соответственно определяет и необходимость наличия у врачей соответствующего квалификационного уровня.
Исследование интенсивности послеоперационного болевого синдрома свидетельствует о том, что применение эндовидеохирургии обеспечивают более низкий уровень послеоперационного болевого синдрома и соответственно подтверждает минимально инвазивный характер самих технологий.
В послеоперационном периоде у пациентов было диагностировано 18 случаев развития послеоперационных осложнений (8,25%). У больных, которые были обследованы и пролечены с применением эндовидеохирургических методик в послеоперационном периоде было выявлено 6 осложнений различного характера (2,75%). Среди больных, которые были обследованы и пролечены по стандартной схеме и при помощи открытого оперативного доступа, было выявлено 12 осложнений различного 102 характера (8,25%). Данные осложнения условно были разделены на три группы. I группа осложнений – осложнения, связанный с основным заболеванием, т.е. с травмой, и особенностями выполнения операций: в 5 случаях (2,29%) после торакоскопических диагностических и лечебных операций была диагностирована послеоперационная пневмония; в 4 случаях(1,83%) после торакотомных операций была диагностирована послеоперационная пневмония; в 1 случае (0,46%) после лапароскопической операции у больного была выявлена клиническая картина реактивного панкреатита травматического генеза; в 2 случаях (0,92%) была выявлена картина реактивного панкреатита травматического генеза, по одному случаю как после операций посредством лапаротомии, так и после операций посредством торакотомии. II группа осложнений – осложнения, связанные с травматичностью оперативного доступа, посредством которого выполнялись диагностические и лечебные операции. Данные осложнения были диагностированы только после лечебных и диагностических операций посредством открытого оперативного доступа и были представлены осложнениями воспалительного характера со стороны операционной раны, случаями формирования сером и инфильтратов – 5 случаев (2,29%). Случаев формирования абсцессов, нагноений в области операционной раны, не было. III группа осложнений – осложнения, которые можно отнести к «случайным», т.е. на сам факт их развития и частоту развития не имели влияние ни основное заболевание, ни характер и объем оперативное вмешательство. Данные осложнения представлены 1 случаем (0,46%) развития ранней спаечной тонкокишечной непроходимости после операции посредством лапаротомии. С учетом общей частоты развития данного осложнения, факт его развития не зависел ни от основного заболевания, ни от характера и объема выполненной операции.