Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: диагностическая и лечебная фибробронхоскопия при термоингаляционных поражениях дыхательных путей у пациентов с тяжелой ожоговой травмой 11
1.1. Определение тяжелой ожоговой травмы и термоингаляционного поражения 11
1.2. Этиопатогенез термоингаляционных поражений дыхательных путей у пациентов с тяжелой ожоговой травмой 17
1.3. Диагностика термоингаляционных поражений дыхательных путей 22
1.4. Прогнозирование развития трахеобронхита при термоингаляционном поражении дыхательных путей 28
1.5. Лечение термоингаляционных поражений дыхательных путей 32
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика исследований 39
2.2. Методы исследования 48
2.3. Компьютерное обеспечение работы 56
Глава 3. Результаты собственного исследования характеристика результатов лечения больных с тяжелой ожоговой травмой и термоингаляционными поражениями дыхательных путей 57
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 69
Заключение 76
Выводы 78
Практические рекомендации 80
Список сокращений 82
Список литературы
- Этиопатогенез термоингаляционных поражений дыхательных путей у пациентов с тяжелой ожоговой травмой
- Прогнозирование развития трахеобронхита при термоингаляционном поражении дыхательных путей
- Методы исследования
- Компьютерное обеспечение работы
Этиопатогенез термоингаляционных поражений дыхательных путей у пациентов с тяжелой ожоговой травмой
По данным некоторых авторов, при сочетании кожных ожогов с термоингаляционной травмой летальность достигает 71% по сравнению с летальностью у больных только с кожными ожогами, которая составила 26% (Iuyn A. et al., 2016).
В то же время, не все авторы приводят настолько высокие показатели летальности у больных с сочетанными кожными ожогами и термоингаляционной травмой. Например, по данным S. Kadri et al. (2016), у пациентов с сочетанной термоингаляционной травмой и поверхностными ожогами кожи, составляющими более 20%, летальные исходы наблюдались в 26% случаев.
Наиболее частыми причинами летальных исходов при тяжелой ожоговой травме является сепсис и полиорганная недостаточность (Спиридонова Т.Г., 2007; Xie B. et al., 2012). По данным М.Г. Крутикова (2005), риск развития генерализованной инфекции существенно повышается при общей площади поражения более 20% и площади глубоких ожогов более 10%, а также при сочетании ожогов кожи с термоингаляционной травмой. Этим же автором было изучено, что микрофлора, которая была выделена из ожоговых ран, дыхательных путей и крови у этих больных представлена широким спектром грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, главным образом S.aureus и P. Aeruginosa.
По данным И.В. Шлык (2009), факторами риска развития тяжелого сепсиса является возраст пациентов старше 50 лет, а также площадь ожогов кожи более 30%. Согласно полученным им данным, наиболее частыми возбудителями сепсиса у больных с ожогами являются нозокомиальные штаммы S.aureus (MRSA – метициллинрезистентный S.aureus), Acinetobacter baumanni, Ps. aeroginosa. Другие микроорганизмы также присутствуют в посевах, хотя и в меньшем проценте случаев. По данным А.Н. Горшеева (2006), гнойно-септические осложнения встречаются у 82,3% пациентов с тяжелой ожоговой травмой и являются основной причиной летальных исходов.
В исследовании С.А.Петрачкова (2004), в группу пострадавших с тяжелой ожоговой травмой были отнесены пациенты с площадью глубоких ожогов от 10 до 20%, а также пострадавшие с площадь глубоких ожогов менее 10%, но с общей площадью ожогов более 30%. В группу пострадавших с крайне тяжелой ожоговой травмой вошли пациенты в площадь глубоких ожогов от 21 до 40%.
У всех больных с термоингаляционными поражениями дыхательных путей имелась также и разной степени выраженности поражения гортани, голосовых связок, трахеи, бронхов и бронхиол (Nakae H. et al., 2001).
У большинства больных тяжелая и крайне тяжелая ожоговая травма осложняется развитием ожогового шока, который в большом проценте случаев приводит к развитию летальных исходов. Несмотря на лечение, которое проводится у большинства пациентов в специализированных ожоговых отделениях, ежегодно от ожоговой болезни в России погибает более 25000 человек (Алексеев А.А., 1993).
Другой причиной летальных исходов у больных с ожогами является развитие развитие синдрома полиорганной недостаточности, который с большим трудом поддается консервативной терапие (Алексеев А.А., 1993; Santaniello J. et al., 2004; Harrington D., 2016).
По последним данным, большое значение в развитии летальных исходов играет острая почечная недостаточность, причем ингаляционная травма является важным фактором риска ее развития. Более того, было отмечено развитие синдрома взаимного отягощения, которое оказывает острая почечная недостаточность на развитие респираторного дистресс–синдрома, а ингаляционная травма ухудшает течение острой почечной недостаточности (Clemens, M. et al., 2016; Wu G. et al., 2016). По мнению некоторых авторов, которые специализируются на лечении больных с ожогами, эффективное использование всего арсенала современных методов лечения пострадавших от ожогов зависит не только от комбустиологов, но и от специалистов других специальностей, таких как анестезиологи– реаниматологи, хирурги и т.д. (Полозова Е.В, 2011).
Нередко пациенты с ожогами умирают от различных осложнений со стороны дыхательной системы. Например, по данным E.Liodaki et al. (2015), пневмония после получения ожогов развилась у 22,9% больных, причем 10,9% из них умерли.
По данным D. Edelman et al. (2007), летальность у больных с ингаляционной травмой и развившейся пневмонией была в два раза выше, чем у больных с ингаляционной травмой, но без развившейся пневмонии (19% против 9%).
Большое влияние пневмонии на развитие летальных исходов отмечали и другие авторы. Например, R. Micak et al. (2007) отмечали, что ингаляционная травма повышает риск развития летальных исходов приблизительно на 20%. В случае развития пневмонии летальность повышается приблизительно на 40%, а сочетание ингаляционной травмы и пневмонии повышает риск развития летальных исходов на 60% (Micak R. et al., 2007).
Частота развития пневмонии после ингаляционной травмы была в два раза выше, чем у пациентов без нее, а летальность в группе больных с пневмонией была более чем в два раза выше (50%), чем без нее (22%) при общей летальности 26,3% (Mgahem M. et al., 2013). Эти данные свидетельствуют об опасности ингаляционной травмы у пациентов с ожогами кожных покровов.
Некоторые авторы отмечают еще большее различие в частоте летальных исходов у пациентов с ожогами кожи в зависимости от наличия ингаляционной травмы. Так, летальность у больных с сопутствующей ингаляционной травмой составила 41,5% по сравнению с 7,2% у пациентов без нее (El-Helbawy R., Ghareeb F., 2011).
Прогнозирование развития трахеобронхита при термоингаляционном поражении дыхательных путей
Всем больным в день госпитализации выполнялась рентгенография лёгких для исключения пневмонии и ателектазов, которые нередко развиваются вследствие закупорки просветов бронхов гнойным секретом и копотью. При отсутствии клинических проявлений недостаточности вентиляционной функции легких рентгеновские снимки выполнялись при поступлении (в первые сутки) и, повторно, через неделю. В случае появления дыхательной недостаточности или при подозрении на развитие пневмонии, рентгенография легких выполнялась по экстренным показаниям.
Для рентгенографии легких в условиях отделения реанимации и ожогового отделения использовался передвижной рентгеновский аппарат.
Обзорная рентгенография проводилась в положении лёжа на спине. Кассета с плёнкой укладывалась под спину. Фокусное расстояние устанавливалось приблизительно 60–80 см.
Рентгенография проводилась средне–жёсткими лучами. Такая методика давала возможность детально рассмотреть лёгочный рисунок, что было особенно важно при изучении верхушек легких. Аналогичную методику рентгенологического обследования используют и другие авторы (Майоров Г.А., 2005).
При этой методике рентгенологического обследования хорошо выявляется протяжённость очагового поражения и сами очаги, хорошо определяется просвет трахеи и главных бронхов, отображается структура корней и средостения. Следует отметить, что при рентгенографии средне–жёсткими лучами увеличивается широта экспозиции, что существенно уменьшает количество снимков с низкой информативностью. Плёнка из отснятых кассет проявлялась по стандартной методике.
При проведении рентгенологической диагностики бронхопневмонии у больных с ингаляционной травмой было характерно выявление очаговых теней диаметром до 1– 1,5 см. При наличии ателектазов на рентгенограммах выявлялось гомогенное затемнение с ровными краями, которое соответствовало по форме поражённому сегменту или доле. Интенсивность затемнения находилось в прямо пропорциональной зависимости от гиповентиляции.
На непоражённых участках легкого нередко отмечалось увеличение прозрачности вследствие увеличения воздушности легких из–за их растяжения. После восстановления вентиляции сегмента или доли легкого рентгенологические симптомы ателектаза исчезали. Необходимо отметить, что рентгенологический метод диагностики для раннего выявления термоингаляционного поражения у больных с сочетанием ожогов кожи и термоингаляционной травмой является, по нашим данным, малоинформативным, особенно в первые 5–6 дней после травмы, так как не позволет обнаружить признаки поражения легких. Аналогичные данные приводят и другие авторы (Береснева Э.А. и со-авт., 2014).
ФБС проводилась фибробронхоскопом фирмы "Olympus". Если больной находился на ИВЛ, то фибробронхоскопия проводилась через интубационную или трахеостомическую трубку без дополнительной местной анестезии. Если больной не находился на ИВЛ, то при поведении ФБС использовалась местная анестезия. Начинали анестезию с орошения ротоглотки раствором лидокаина 10% в виде аэрозоли. Орошение ротоглотки проводилось в два этапа. На первом этапе во время спокойного вдоха производили орошение языка, небных дужек и язычка мягкого неба тремя дозами аэрозоли 1,0–2,0 мл 10% лидокаи-на, выжидали в течение 30–40 секунд и после этого проводили второй этап. При проведении анестезии на втором этапе на глубоком вдохе орошали тремя дозами аэрозоля 1,0–2,0 мл 10% лидокаина корень языка, надгортанник, черпа 51
ло–надгортанные складки и голосовые связки, чем полностью обеспечивали обезболивание до границы средней трети трахеи. После анестезии ротоглотки через 1–2 минуты под визуальным контролем через канал фибробронхоскопа осуществляли одномоментное введение шприцом 5,0–6,0 мл 2% раствора лидо-каина, во время которого орошали карину и главные бронхи. По истечении 2 минут приступали непосредственно к ФБС. Аналогичную методику применяют и другие авторы (Куртуков В.А., 2007).
Визуальными критериями катаральных изменений служила гиперемия слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, отёк слизистой оболочки, проявляющийся утолщением, округлением "острых" контуров карины и межбронхиальных шпор, сглаживание межхрящевых промежутков стенки трахеи, равномерным сужением просвета мелких бронхов.
Эрозивное поражение определялось наличием очаговых, чётко отграниченых изменений слизистой оболочки, проявляющихся изменением цвета пораженного эпителия на более светлый или более тёмный на ранних стадиях развития эрозии, очаговым налётом фибрина, повышенной контактной кровоточивостью на стадии эпителизации. Обычно эрозии располагались на карине и межбронхиальных шпорах.
Основными диагностическими признаками язвенного поражения служило изменение контуров стенок трахеобронхиального дерева на месте язвы, что свидетельствовало о распространении дефекта в глубину за пределы слизистой оболочки. Наиболее чётко этот признак определялся на карине и межбронхиальных шпорах по наличию "инфильтративного вала" по краю дефекта. При некротическом изменении наблюдалась сухая слизистая оболочка, тускло–серого или желтоватого цвета, и полное отсутствие бронхиальных рефлексов.
Методы исследования
Во время выполнения фибробронхоскопических санаций предварительно нагретые санационные антисептические растворы в объеме 20 мл однократно и в объеме 40–100 мл на всё исследование, под визуальным контролем вводились в трахеобронхиальное дерево непосредственно через биопсийный канал фибробронхоскопа, после чего осуществлялась их аспирация. Критерием адекватности санации служило получение при аспирации чистых санационных растворов. В случае, когда у больных с подозрением на наличие термоингаля 64 ционного поражения в трахее и бронхах от I до V порядка, доступных осмотру, не обнаруживалось продуктов горения, выполнялась санация по 20–60 мл раствора в правую и левую бронхиальную систему в зависимости от распространенности поражения для выявления наличия копоти в более мелких бронхах. При санации до чистого раствора применялось многократное повторное его введение с последующей аспирацией.
Необходимо отметить, что при установлении диагноза термоингаляционного поражения осуществлялся перевод больных на ИВЛ, причем при выявлении 3–4 степени поражения больным накладывалась трахеостома для облегчения проведения санационных фибробронхоскопий.
С целью определения эффективности предложенного алгоритма мы провели сравнительный анализ частоты развития инфекционных осложнений и летальных исходов в основной и контрольной группах
Анализ частоты развития различных инфекционных осложнений у больных с тяжелой ожоговой травмой и термоингаляционным поражением трахе-обронхиального дерева в основной и контрольной группе представлен в таблице 11.
Примечание: у одного больного иногда встречалось по несколько осложнений; – достоверность различий с контрольной группой (р 0,05) Рис. 12. Частота развития осложнений со стороны бронхолегочной системы у больных с тяжелой ожоговой травмой и термоингаляционным поражением
Диагноз трахеобронхита устанавливался при выполнении фибробронхоскопии согласно общепринятой в нашей стране классификации: катаральный, гнойный, фибринозно–гнойный, эрозивно–гнойный трахеобронхит I–III степеней интенсивности воспаления (Алексеев А.А. и со-авт., 2013).
Как видно из представленной таблицы 12, применение предложенного алгоритма проведения программированных санацитонных ФБС в зависимости от тяжести термоингаляционного поражения у больных с тяжелой ожоговой травмой позволило статистически значимо снизить частоту гнойного трахеобронхи-та с 38,1% в контрольной группе до 14,0% – в основной группе. Кроме того, это дало возможность статистически незначимо уменьшить частоту развития пневмонии и ателектазов.
Результаты применения активной дифференцированной тактики использования программированных санационных фибробронхоскопий демонстрируют более высокую ее эффективность по сравнению с бессистем 66 ным применением санационных ФБС, что хорошо заметно при сравнении летальности в основной и контрольной группах (Таблица 13).
Как видно из таблицы 12, из 120 больных с тяжелой ожоговой травмой пламенем и термоингаляционными поражениями, выписались в удовлетворительном состоянии 22 (18,2%) пациента, причем у 20 из них имелась I или II степень термоингаляционного поражения слизистой трахеобронхиального дерева. Кроме того, 19 больных были моложе 50 лет. Санационные фибробронхо-скопии продолжались у них в течение 8–36 суток.
Критериями прекращения проведения санационных фибробронхоскопий при термоингаляционных поражениях у больных с тяжелой ожоговой травмой являлась нормализация температуры, нормализация сатурации крови кислородом, восстановление эффективного кашлевого рефлекса после прекращения ИВЛ, значительное улучшение или нормализация рентгенологической картины легких и эндоскопической картины при ФБС.
С целью иллюстрации выше изложенного приводим следующее клиническое наблюдение.
Больной В., 61 года, поступил в отделение интенсивной терапии 17.09.2011 в 14.30 спустя 4 часа после получения термоингаляционного поражения. Из анамнеза установлено, что пострадавший находился около 15 минут в гараже, в котором пытался потушить пожар, после чего у него появилось затруднение дыхания и головокружение, а также сильные боли в руках.
При поступлении установлено, что больной находится в сознании, хорошо ориентирован в месте и времени; частота дыхания составляет до 40 дыхательных движений в минуту, тахикардия – 124 в минуту. Носовые ходы и полость рта покрыты копотью. Имеются ожоги кожи рук и туловища II и IIIА степени, площадью приблизительно 16% и ожоги кожи рук IIIБ и IV степени, захватывающие приблизительно 11% площади тела.
Больному произведена фибробронхоскопия под местной анестезией. При ФБС установлено, что слизистая оболочка гортани, трахеи и бронхов покрыта слоем копоти, после отмывания которой выявлено, что имеется умеренная эритема слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, причем местами она сероватого цвета, отмечается также появление бронхиальной слизи (Рис. 14). Рис. 14. Эндофото больного В. 61 г.: ингаляционная травма II степени Больной госпитализирован в отделение интенсивной терапии, где начата ИВЛ через интубационную трубку. В последующем санационные ФБС выполнялись 2 раза в сутки. На фоне отторжения некротических тканей характер секрета сменился на гнойный. Санационные ФБС продолжались в течение 11 дней до улучшения состояния больного и нормализации эндоскопической картины трахеобронхиаль-ного дерева.
После нормализации состояния больного и эндоскопической картины по данным ФБС пациент был переведен из отделения интенсивной терапии в профильное отделение, где проходил лечение в течение 3,5 месяцев по поводу осложнений ожогов кожи рук.Q
Компьютерное обеспечение работы
Лечение пациентов с тяжелой ожоговой травмой, осложненной термоингаляционными поражениями, по–прежнему является актуальной проблемой медицины, так как это заболевание сопровождается высокой частотой осложнений и летальных исходов (Петрачков С.А., 2004; Edelman D. et al., 2006; Hassan Z. et al., 2010; Walker P. et al., 2015).
Фибробронхоскопия играет важную роль в диагностике термоингаляционных поражений и в осуществлении мониторинга за состоянием слизистой оболочки трахеобронхиального дерева в динамике (Матвеенко А.В. и соавт., 2005; Чернеховская И.Е. и соавт., 2007; Полозова Е.В., 2011; Chou S. et al., 2004; Maybauer D. et al., 2006; Marek K. et al., 2007). В то же время, визуальный осмотр далеко не всегда позволяет установить тяжесть термоингаляционного поражения на ранних стадиях процесса, что ставит перед необходимостью дополнительного применения рентгенологического, бактериологического, гистологического, цитологического и других методов исследования, позволяющих оценить прогноз развития трахеобронхита и других осложнений со стороны легких (Матвеенко А.В. и соавт., 2005; Чернеховская И.Е. и соавт., 2007; Chou S. et al., 2004; Marek K. et al., 2007; Lin C., et al., 2012; Mosier M. et al., 2012; Spano S. et al., 2016).
Несмотря на то, что большинством авторов отмечается большое значение ФБС в диагностике тяжести и распространенности термоингаляционного поражения, специально не изучались вопросы информативности диагностической ФБС в ранние сроки после перенесенной травмы (Овчинников А.А., 1997; Матвеенко А.В. и соавт., 2005; Чернеховская И.Е. и соавт., 2007; Дегтярев Д.Б., 2015; Chou S. et al., 2004; Maybauer D. et al., 2006; Marek K. et al., 2007). Также окончательно не решен вопрос о показаниях к прекращению проведения санационных фибробронхоскопий при термоингаляционных поражениях у больных с тяжелой ожоговой травмой.
В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования являлось улучшение результатов лечения пациентов с тяжелой ожоговой травмой пламенем, осложненной термоингаляционными поражениями трахеобронхиального дерева.
Для решения поставленной цели были намечены ряд задач, которыми являлись следующие: 1. Определить значение фибробронхоскопии в ранней диагностике нали чия, глубины и распространенности термоингаляционного поражения трахеоб ронхиального дерева у больных с тяжелой ожоговой травмой пламенем. 2. Изучить возможности хемилюминесцентного анализа биоптатов слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, взятых при проведении фиброб-ронхоскопии, в качестве метода ранней диагностики тяжести термоингаляционных поражений и прогностического критерия у больных с тяжелой ожоговой травмой пламенем. 3. Разработать алгоритм проведения программированных санационных фибробронхоскопий при термоингаляционных поражениях у больных с тяжелой ожоговой травмой пламенем в зависимости от тяжести и распространенности поражения и оценить его эффективность с позиции купирования осложнений со стороны бронхолегочной системы. 4. Изучить влияние применения разработанного алгоритма проведения программированных санационных фибробронхоскопий при термоингаляционных поражениях у больных с тяжелой ожоговой травмой пламенем на показатель летальности. 5. Выработать критерии прекращения проведения санационных бронхоскопий при термоингаляционном поражении у больных с тяжелой ожоговой травмой пламенем.
Работа выполнена на кафедре хирургии факультета повышения квалификации и постдипломной профессиональной специализации с курсами эндоскопической, пластической и сердечно–сосудистой хирургии Дальневосточного государственного медицинского университета и на одной из ее клинических баз – ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, где располагаются реанимационно–анестезиологическое отделение и ожоговый центр.
Работа основана на анализе результатов лечения 120 пострадавших с тяжелой ожоговой травмой, осложненной термоингаляционными поражениями тра-хеобронхиального дерева, находившихся на лечении в краевой клинической больнице № 2 г. Хабаровска с января 2004 по декабрь 2011 годы.
В группу пострадавших с тяжелой ожоговой травмой были отнесены пациенты с площадь глубокого ожога от 10 до 20%, а также пострадавшие с площадь глубокого ожога менее 10%, но с общей площадью поражения больше 30%. У всех этих больных было выявлено термоингаляционные поражения дыхательных путей. Из этих пострадавших были сформированы две группы. Контрольную группу (январь 2004–сентябрь 2008 г.г.) составили 63 пациента, которым проводилась стандартная интенсивная консервативная терапия, применяемая при термическиой травме, а также применение санационной фиб-робронхоскопии по требованию реаниматолога с использованием стандартных антисептиков вне зависимости от тяжести и распространенности термоингаляционного поражения.