Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка остается нерешенной проблемой гастроэнтерологии. Методы лечения этой патологии еще далеко не совершенны. Различные аспекты проблемы хирургического лечения желудочных язв не сходят с повестки дня форумов отечественных и зарубежных хирургов, являются предметом поиска многих исследователей. Регистрируется высокая распространенность этого заболевания среди взрослого населения развитых стран (до 2—10%). У 50—70% больных, несмотря на самые современные методы консервативной терапии, в ближайшие месяцы возникает рецидив язвы (В. С. Савельев, 1978; Б. С-Бриоши, 1980; Ю. М. Панцырев, 1991).
Несмотря на более чем столетнюю историю хирургии язвенной болезни, дискуссии о методе выбора хирургического лечения этого заболевания не утихают. Травматичность резекции желудка, значительная частота осложнений после нее, с одной стороны, и высокая частота рецидивов язв после ваготомии, с другой — являются основной темой дискуссии в хирургии язвенной болезни (10. Т. Коморовский, 1966; В. И. Самохвалов, 1987; Э. Б. Луцевич, 1989; В. А. Пенин, 1990; В. Ф. Саенко, 1990; В. М. Буянов,. 1991).
При изучении язвенной болезни желудка доказана роль нарушений регионарного кровотока в процессе ульцерогенеза. Рядом авторов значительное внимание уделяется сохранению оптимального кровотока желудка при хирургическом лечении язвенной болезни (Л. А. Ковальчук, 1984; Л. В. Поташов, 1985; В. Б. Гервазиев, 1991).
—3—
Однако значение кровотока в механизме образования желудочных язв изучено недостаточно. При прицельных исследованиях кровотока слизистой оболочки желудка во время гастроскопии, наименьшие его значения отмечались вблизи локализации язвенного дефекта. Характерно, что более низкие показатели кровотока наблюдались в стадии обострения язвенного процесса. В стадии заживления отмечалась тенденция к увеличению скорости кровотока в слизистой оболочке не только вблизи язвенного дефекта, но и на других участках тела желудка (Л. А. Ковальчук, 1988).
Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что ток крови и лимфы в слизистой оболочке желудка играет важную роль в предотвращении ее поражения. Последнее обеспечивается снабжением слизистой оболочки кислородом, продуктами питания (нутриентами), бикарбонатами, которые доставляются к поверхностному эпителию и отведением продуктов обмена в лимфу и кровь. Ослабление тока крови и нарушение лимфообращения способствуют повреждению слизистой оболочки желудка (С. У. Джумабаев, 1992).
Высказываются различные мнения о причинах нарушения желудочного кровотока. Ряд авторов основными причинами, приводящими к снижению кровотока в стенке желудка считают атеросклеротические поражения непарных ветвей аорты (А. В. Покровский, 1982; С. А. Шалимов, 1986). В. П: Хохо-ля (1984), Ю. И. Бондаренко (1989) придавали значение стрессовому фактору, приводящему к локальной ишемии в слизистой оболочке. Л. В. Поташов (1985) решающим фактором в поддержании оптимального кровотока в стенке желудка считает сохранение проходимости в системе чревного ствола.
В связи с этим проблема выбора методов хирургического лечения язвенной болезни приобретает особую актуальность. При дальнейшем изучении этой проблемы целесообразно было бы выяснить состояние кровотока и лимфообращения в желудке, определить роль нарушений крово- и лимфотока в патогенезе желудочных язв и установить возможности коррекции этих нарушений у больных язвенной болезнью, определить результаты такой коррекции.
Цель работы. Улучшить результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка путем коррекции нарушений проходимости чревного стволаї
—4—
-
Установить наличие, частоту и степень нарушений проходимости чревного ствола у больных язвенной болезнью желудка с помощью целиакографии.
-
Определить показания к целиакографии у больных язвенной болезнью желудка.
3. Изучить влияние нарушений проходимости чревного
ствола на состояние крово- и лимфотока в желудке у боль
ных с желудочными язвами.
-
Разработать способы сохранения оптимального крово-и лимфотока при хирургическом лечении язвенной болезни желудка.
-
Выяснить влияние декомпрессии чревного ствола на результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка.
Научная новизна работы. Впервые показана роль нарушений проходимости чревного ствола в снижении скорости желудочного кровотока, в патологическом изменении микро-гемо- и микролимфоциркуляции, возникновении лимфостаза, уменьшении лимфатического дренажа желудка и развития язвы в желудке.
Обоснована эффективность хирургической экстравазальной декомпрессии чревного ствола у больных язвенной болезнью желудка, сопровождающейся сдавленней ствола из вне.
Доказано положительное влияние декомпрессии чревного ствола, сохранения целостности перигастральных сосудистых дуг и региональной лимфостимуляции на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка. Эти меры в послеоперационном периоде позволяют значительно увеличить объемную скорость кровотока в исследуемых отделах желудка, быстрее восстановить моторно-эвакуаторную функцию органа.
Практическое значение работы. Разработаны рекомендации по выбору методов хирургического лечения желудочных язв с учетом показателей скорости регионарного кровотока, секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка, обоснованы и рекомендованы основные пути сохранения и восстановления оптимального крово- и лимфотока, направ-
—5—
ленные на снижение частоты послеоперационных осложнений и рецидивов язвенной болезни.
Внедрение в практику. Основные положения исследования внедрены в практическую деятельность отделения хирургической гастроэнтерологии Тернопольской областной клинической больницы, ряда хирургических отделений Тернопольской и Хмельницкой областей. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии Тернопольского медицинского института и Московского медицинского стоматологического института имени Н. А. Семашко.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Важная роль в паготенезе желудочных язв принадлежит нарушениям регионарного кровотока в слизистой оболочке желудка.
-
Гастральные язвы, возникшие на фоне хронического сдавления чревного ствола, относятся к язвам особой популяции.
-
При патогенетическом выборе методов хирургического лечения желудочных язв следует пользоваться приемами, направленными на улучшение или нормализацию крово- и лимфотока в слизистой оболочке желудка.
Апробация работы. Основные положения работы доложены:
на первой Российской научной конференции морфологов (Иркутск, 1989);
III съезде морфологов Украины (Черновцы, 1989);
Тернопольской областной научной конференции «Нові методи діагностики, лікування і профілактики серцево-судинних захворювань» (Тернополь, 1990);
заседании Тернопольского научного общества хирургов (1991);
на межкафедральной конференции хирургических кафедр Тернопольского медицинского института и госпитальной хирургии Московского медицинского стоматологического института имени Н. А. Семашко (1991).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение.
—6—
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации
изложены ш|27страннцах машинописного текста Работа состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками. Указатель литературы содержит 170 отечественных и 39 зарубежных источников.