Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Черепно-мозговая травма, сопровождающая повреждением зрительного нерва Еолчиян, Сергей Азнивович

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Еолчиян, Сергей Азнивович. Черепно-мозговая травма, сопровождающая повреждением зрительного нерва : автореферат дис. ... кандидата медицинских наук : 14.00.28.- Москва, 1996.- 40 с.: ил.

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Повреждения зрительного нерва (ЗН) встречаются в 0,5-5% случаев при черепно-мозговой травме (А.А. Шлыков, 1940; A. Turner, 1943; V. Brandle, 1955; И.Л. Осипова, 1968; Н. Markwolder, 1969; A. Al-Qurainy et al., 1991). Если учесть, что на территории бывшего СССР, по данным эпидемиологических исследований, проведенных Институтом нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в 1987г., ежегодно получают черепно-мозговую травму (ЧМТ) свыше 1,2 млн. человек, то количество случаев повреждения ЗН может быть весьма значительным и варьировать по стране от 5 до 50 тысяч в год. Поэтому закономерен интерес к этой проблеме, находящейся на стыке нейрохирургии и нейроофтальмологии. Между тем, многие вопросы относительно ЧМТ, сопровождающейся повреждением ЗН, являются недостаточно изученными. Это касается особенностей биомеханики, клинической картины и др. (И.Д. Федорова, 1968; AT. Чавтур, 1983).

Перед практическими нейрохирургами, повсеместно сталкивающимися с этой патологией, встает множество нерешенных задач в плане диагностики и выбора тактики лечения. Повреждения ЗН могут происходить в любом месте по его длиннику. Наибольшую значимость для нейрохирурга представляют диагностика и лечение повреждений интраканаликулярного отдела ЗН, в силу анатомических особенностей встречающихся чаще всего при ЧМТ (А.А. Шлыков и соавт., 1968, Н.А. Владимирова, 1972; О.Н. Соколова, 1978; Ю.В. Румянцев и соавт., 1981).

Проведение клинико-морфологических сопоставлений при повреждениях ЗН позволяет получить более полное представление о морфологическом эквиваленте выявляемых нарушений функции ЗН. Однако работы, посвященные этому вопросу, единичны (В. Huges, 1962; J. Ramsay, 1979; И.Л. Осипова, В.В. Грехов, 1967).

Не изучены особенности повреждения ЗН при длительном сдавлении головы — особом виде травмы, который встречается у пострадавших вследствие землетрясений, взрывов и обвалов в шахтах (В.Ж. Костанян, 1991; А.А. Потапов и соавт., 1992; В.А. Лошаков, 1995).

Определение состояния зрительных функций затруднено в остром периоде тяжелой ЧМТ при нарушении сознания, в связи с чем необходимо выработать четкие дифференциально-диагностические критерии повреждения ЗН. Для подтверждения перелома стенок зрительного канала большое значение имеет рентгенография зрительных каналов по Резе. Но в большинстве случаев переломы стенок зрительных каналов не сопровожда-

ются образованием отломков, а частота выявления трещин достаточно низкая (A.M. Кун и соавт., 1967; В.А. Гущин и соавт., 1986). Применение компьютерной томографии (КТ) позволяет получить прижизненную оценку самого ЗН, окружающих его костных структур, выявить очаги ушиба головного мозга и внутричерепные гематомы, которые в ряде случаев могут явиться вторичными причинами повреждения — сдавления ЗН на основании черепа (S. Manfredi et al, 1981; В. Scarf et al, 1984). Однако возможности КТ в диагностике повреждений ЗН еще полностью не раскрыты.

Для улучшения диагностики и выбора тактики лечения повреждений ЗН очевидна необходимость создания единой классификации, которая учитывала бы характер и механизм травмы, локализацию и генез поражения, морфологические изменения, клинические формы и тяжесть повреждения. В то же время имеются лишь отдельные сообщения, где представлены попытки систематизации этой патологии (О.И. Шершевская, 1949; F. Walsh & R. L'mdenberg, 1963; В. Kline et al., 1985).

Лечение повреждений ЗН при ЧМТ представляет значительные трудности. Некоторые авторы наблюдали тенденцию к восстановлению зрения при консервативной терапии как с применением, так и без применения мегадоз кортикостероидов (М.З. Бессмертный, 1988; S. Lessell, 1989; Т. Spoor et al, 1990). Мнения хирургов относительно показаний к декомпрессии ЗН в зрительном канале неоднозначны. Одни придерживаются активной хирургической тактики и широко применяют декомпрессию ЗН транскраниальным или трансэтмоидальным доступом (Y. Fu-cado, 1975; S. Waga et al., 1984, L. Levin et al., 1993). Другие указывают на отсутствие убедительных результатов от хирургического вмешательства и считают, что наличие стабильного зрительного дефекта не должно рассматриваться как показание к операции (Н. Nau et al, 1987; S. Seiff, 1990). Ограниченное количество наблюдений, разные критерии улучшения не позволяют оценить в должной мере возможности хирургической и консервативной тактики ведения.

Неудовлетворительные результаты лечения повреждений ЗН побуждают специалистов к поиску новых эффективных методик восстановления зрительных функций в отдаленном периоде травмы. В последние несколько лет получила распространение неинвазивная чрескожная электростимуляция ЗН (Е.Б. Компа-неец и соавт., 1985; А.Н. Шандурина, 1986), применяемая для улучшения зрительных функций у слабовидящих с атрофией ЗН различного генеза. Остается невыясненной эффективность ее использования для улучшения зрительных функций у больных с повреждением ЗН.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить биомеханику, особенности клинической картины ЧМТ, сопровождающейся повреждением ЗН, и разработать дифференцированные показания к лечению.

  1. Изучить биомеханику и особенности клинической картины ЧМТ, сопровождающейся повреждением ЗН.

  2. Разработать классификацию повреждений ЗН. Определить градации тяжести ЧМТ, сопровождающейся повреждением ЗН.

  3. Выявить особенности клинического течения повреждений ЗН.

  4. Выделить особенности клинической картины повреждения ЗН у пострадавших с длительным сдавленней головы.

5. Определить эффективность лечения повреждений ЗН
чрескожной электростимуляцией для восстановления зритель
ных функций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработана развернутая классификация повреждений ЗН, учитывающая характер и механизм травмы, морфологические изменения, локализацию и генез поражения, наличие переломов костных структур, типы, клинические формы и тяжесть повреждения, градации нарушений зрительных функций и способствующая построению диагноза, определению прогноза и дифференцированному подходу к лечению. Впервые предложено учитывать выраженность зрительных нарушений при определении степени тяжести ЧМТ, сопровождающейся повреждением ЗН. Изучена биомеханика и клиническая картина ЧМТ, сопровождающейся повреждением ЗН. Выявлены особенности повреждений ЗН при длительном сдавлении головы. Впервые описан "синдром длительного сдавления орбиты" у ряда пострадавших с длительным сдавлением головы. Выделены 5 типов зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), применяемых для их упрощенной оценки и анализа динамики у больных с повреждением ЗН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Изучено клиническое течение повреждений ЗН при ЧМТ и описаны типы зрительных нарушений. Разработаны комплексная система диагностики, показания к дифференцированному лечению повреждений ЗН при ЧМТ. Показано, что применение чрескожной электростимуляции способствует более эффективному восстановительному лечению повреждений ЗН в отдаленные сроки после травмы, когда дальнейшее применение одной медикаментозной терапии является недостаточным.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Апробирована и с 1990г. внедрена в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко методика

чрескожной электростимуляции зрительных нервов. По материалам диссертации опубликовано в печати 19 работ. Результаты исследования используются в практике работы нейротравматологического и нейроофтальмологического отделений Института.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы представлены на 9 Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991), международной конференции по нейротравме ICRAN-92 (Kurozava, Япония, 1992 г.). Сделаны доклады на итоговой конференции в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 14.03.96 г., на Московском обществе нейрохирургов 25.03.96 г. Апробация диссертации состоялась 11.06.96 г. на заседании проблемной комиссии "Черепно-мозговая травма" Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: диссертация изложена на ЛВО страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, списка литературы (256 наименований, из них 99 отечественных и 157 иностранных) и приложения. Работа содержит 28 таблиц, 48 рисунков.