Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Повреждения зрительного нерва (ЗН) встречаются в 0,5-5% случаев при черепно-мозговой травме (А.А. Шлыков, 1940; A. Turner, 1943; V. Brandle, 1955; И.Л. Осипова, 1968; Н. Markwolder, 1969; A. Al-Qurainy et al., 1991). Если учесть, что на территории бывшего СССР, по данным эпидемиологических исследований, проведенных Институтом нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в 1987г., ежегодно получают черепно-мозговую травму (ЧМТ) свыше 1,2 млн. человек, то количество случаев повреждения ЗН может быть весьма значительным и варьировать по стране от 5 до 50 тысяч в год. Поэтому закономерен интерес к этой проблеме, находящейся на стыке нейрохирургии и нейроофтальмологии. Между тем, многие вопросы относительно ЧМТ, сопровождающейся повреждением ЗН, являются недостаточно изученными. Это касается особенностей биомеханики, клинической картины и др. (И.Д. Федорова, 1968; AT. Чавтур, 1983).
Перед практическими нейрохирургами, повсеместно сталкивающимися с этой патологией, встает множество нерешенных задач в плане диагностики и выбора тактики лечения. Повреждения ЗН могут происходить в любом месте по его длиннику. Наибольшую значимость для нейрохирурга представляют диагностика и лечение повреждений интраканаликулярного отдела ЗН, в силу анатомических особенностей встречающихся чаще всего при ЧМТ (А.А. Шлыков и соавт., 1968, Н.А. Владимирова, 1972; О.Н. Соколова, 1978; Ю.В. Румянцев и соавт., 1981).
Проведение клинико-морфологических сопоставлений при повреждениях ЗН позволяет получить более полное представление о морфологическом эквиваленте выявляемых нарушений функции ЗН. Однако работы, посвященные этому вопросу, единичны (В. Huges, 1962; J. Ramsay, 1979; И.Л. Осипова, В.В. Грехов, 1967).
Не изучены особенности повреждения ЗН при длительном сдавлении головы — особом виде травмы, который встречается у пострадавших вследствие землетрясений, взрывов и обвалов в шахтах (В.Ж. Костанян, 1991; А.А. Потапов и соавт., 1992; В.А. Лошаков, 1995).
Определение состояния зрительных функций затруднено в остром периоде тяжелой ЧМТ при нарушении сознания, в связи с чем необходимо выработать четкие дифференциально-диагностические критерии повреждения ЗН. Для подтверждения перелома стенок зрительного канала большое значение имеет рентгенография зрительных каналов по Резе. Но в большинстве случаев переломы стенок зрительных каналов не сопровожда-
ются образованием отломков, а частота выявления трещин достаточно низкая (A.M. Кун и соавт., 1967; В.А. Гущин и соавт., 1986). Применение компьютерной томографии (КТ) позволяет получить прижизненную оценку самого ЗН, окружающих его костных структур, выявить очаги ушиба головного мозга и внутричерепные гематомы, которые в ряде случаев могут явиться вторичными причинами повреждения — сдавления ЗН на основании черепа (S. Manfredi et al, 1981; В. Scarf et al, 1984). Однако возможности КТ в диагностике повреждений ЗН еще полностью не раскрыты.
Для улучшения диагностики и выбора тактики лечения повреждений ЗН очевидна необходимость создания единой классификации, которая учитывала бы характер и механизм травмы, локализацию и генез поражения, морфологические изменения, клинические формы и тяжесть повреждения. В то же время имеются лишь отдельные сообщения, где представлены попытки систематизации этой патологии (О.И. Шершевская, 1949; F. Walsh & R. L'mdenberg, 1963; В. Kline et al., 1985).
Лечение повреждений ЗН при ЧМТ представляет значительные трудности. Некоторые авторы наблюдали тенденцию к восстановлению зрения при консервативной терапии как с применением, так и без применения мегадоз кортикостероидов (М.З. Бессмертный, 1988; S. Lessell, 1989; Т. Spoor et al, 1990). Мнения хирургов относительно показаний к декомпрессии ЗН в зрительном канале неоднозначны. Одни придерживаются активной хирургической тактики и широко применяют декомпрессию ЗН транскраниальным или трансэтмоидальным доступом (Y. Fu-cado, 1975; S. Waga et al., 1984, L. Levin et al., 1993). Другие указывают на отсутствие убедительных результатов от хирургического вмешательства и считают, что наличие стабильного зрительного дефекта не должно рассматриваться как показание к операции (Н. Nau et al, 1987; S. Seiff, 1990). Ограниченное количество наблюдений, разные критерии улучшения не позволяют оценить в должной мере возможности хирургической и консервативной тактики ведения.
Неудовлетворительные результаты лечения повреждений ЗН побуждают специалистов к поиску новых эффективных методик восстановления зрительных функций в отдаленном периоде травмы. В последние несколько лет получила распространение неинвазивная чрескожная электростимуляция ЗН (Е.Б. Компа-неец и соавт., 1985; А.Н. Шандурина, 1986), применяемая для улучшения зрительных функций у слабовидящих с атрофией ЗН различного генеза. Остается невыясненной эффективность ее использования для улучшения зрительных функций у больных с повреждением ЗН.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить биомеханику, особенности клинической картины ЧМТ, сопровождающейся повреждением ЗН, и разработать дифференцированные показания к лечению.
-
Изучить биомеханику и особенности клинической картины ЧМТ, сопровождающейся повреждением ЗН.
-
Разработать классификацию повреждений ЗН. Определить градации тяжести ЧМТ, сопровождающейся повреждением ЗН.
-
Выявить особенности клинического течения повреждений ЗН.
-
Выделить особенности клинической картины повреждения ЗН у пострадавших с длительным сдавленней головы.
5. Определить эффективность лечения повреждений ЗН
чрескожной электростимуляцией для восстановления зритель
ных функций.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработана развернутая классификация повреждений ЗН, учитывающая характер и механизм травмы, морфологические изменения, локализацию и генез поражения, наличие переломов костных структур, типы, клинические формы и тяжесть повреждения, градации нарушений зрительных функций и способствующая построению диагноза, определению прогноза и дифференцированному подходу к лечению. Впервые предложено учитывать выраженность зрительных нарушений при определении степени тяжести ЧМТ, сопровождающейся повреждением ЗН. Изучена биомеханика и клиническая картина ЧМТ, сопровождающейся повреждением ЗН. Выявлены особенности повреждений ЗН при длительном сдавлении головы. Впервые описан "синдром длительного сдавления орбиты" у ряда пострадавших с длительным сдавлением головы. Выделены 5 типов зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), применяемых для их упрощенной оценки и анализа динамики у больных с повреждением ЗН.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Изучено клиническое течение повреждений ЗН при ЧМТ и описаны типы зрительных нарушений. Разработаны комплексная система диагностики, показания к дифференцированному лечению повреждений ЗН при ЧМТ. Показано, что применение чрескожной электростимуляции способствует более эффективному восстановительному лечению повреждений ЗН в отдаленные сроки после травмы, когда дальнейшее применение одной медикаментозной терапии является недостаточным.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Апробирована и с 1990г. внедрена в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко методика
чрескожной электростимуляции зрительных нервов. По материалам диссертации опубликовано в печати 19 работ. Результаты исследования используются в практике работы нейротравматологического и нейроофтальмологического отделений Института.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы представлены на 9 Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991), международной конференции по нейротравме ICRAN-92 (Kurozava, Япония, 1992 г.). Сделаны доклады на итоговой конференции в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 14.03.96 г., на Московском обществе нейрохирургов 25.03.96 г. Апробация диссертации состоялась 11.06.96 г. на заседании проблемной комиссии "Черепно-мозговая травма" Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: диссертация изложена на ЛВО страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, списка литературы (256 наименований, из них 99 отечественных и 157 иностранных) и приложения. Работа содержит 28 таблиц, 48 рисунков.