Введение к работе
Актуальность проблемы. Бронхозктазин (БЭ) являются одной из наиболее распространенных форм хронических нагноительных заболеваний легких у детей. Хирургическое лечение этого заболевания в нашей стране осуществляется достаточно широко /Н.В. Путов и соавт., 1982; ААВоронов и соавт., 1987; И.СКолесников, 1988; Ю.Н. Левашов и соавт., 1990 /. В то же время в результате искусственного и естественного патоморфоза БЭ изменилась клиническая, морфологическая характеристика болезни и, как следствие, увеличилось число больных с так называемыми "малыми формами" /В.А.Климанский, 1975; Ю.В.Бирюков, 1981; Г.А.Бойков и соавт., 1986; М.Р.Рокицкий, 1988 /. На этом фоне отдалённые результаты резекций легких в сравнении с результатами в предшествующие десятилетия не выглядят столь положительно. Так, если по данным / А.П.Колесов и соавт., 1969; А-Г.Пугачев и соавт., 1970; ГАБойков, 1973; В.Р.Ермолаев, 1974/ выздоровление наступало в 80 - 94 % наблюдений, то в настоящее время только у около половины больных после операции полностью исчезают симптомы хронического воспалительного процесса легких /АТ.Пугачев и соавт., 1981; D.A Ellis et ol, 1981; D.Sege et al., 1985/. Причиной неблагополучия у таких больных является сопутствующий хронический бронхит /С.А.Гаджиев, 1970; А.В.Алехсеенко, 1981; J.R. Рорре, J.N.Mirin, 1978; D. Kaiser et al., 1987/, который в результате хирургического лечения принимает более благоприятное течение /Н.В.Путов и соавт., 1982, Р.ОЯниленис, 1986; J.F.WUson, A.M.Decker, 1982/.
Изучение иммунитета при хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ) свидетельствует о том, что его изменения играют важную роль в возникновении и характере течения этих заболеваний у детей /Е.Ю.Вельтйщева, 1985; ГАМихеева и соавт., 1987; ЛАМатвеева, 1988/. Установлено, что наиболее часто у этих больных отмечается стойкое снижение секреторного иммуноглобулина A (SIg А) /О.И.Король, 1978; ГЛЗ.Федосеев и соавт., 1980, ЛАМатвеева, 1988; И.В.Походзей и соавт., 1988/. Со стороны системного иммунитета отмечено угнетение клеточного звена, проявляющегося в стоиком снижении общего количества и функциональной активности
Т-лимфоцитов (Е-РОК) и их субпопуляций /В.Я.Казанов, 1982; АИ.Кожсмяка, 1982; А.Н.Осинцев, В.В.Аксенов, 1987/.
Накоплен положительный опыт применения левамнзола у больных детей затяжными, рецидивирующими и хроническими бронхоле-гочнымм заболеваниями /В.А.Аствацатрян н соавт., 1982; В.В.Шкворона и соавт., 1983; Л.Н.Решетхнна и соавт., 1983; W.Eygen ед al., 1979/. Оценка при БЭ у детей не проводилась.
В связи с неудовлетворенностью отдаленными результатами хирургического лечения "малых форм" БЭ у детей и их причинами можно полагать, что в основе их лежат нарушения иммунитета и целесообразность в связи с этим иммунокорригирующей терапии.
Вместе с тем, патогенетическое обоснование применения иммунокорригирующей терапии, показания и методика ее использования у детей БЭ разработана недостаточно, что требует углубленного изучения проблемы.
Отсутствие ясности в этих весьма важных вопросах хирургического лечения БЭ нередко приводит к тому, что комплексное лечение этого заболевания (санаторно-курортное лечение, ЛФК, ингаляционная, общеукрепляющая терапия) нередко не дает желаемых результатов. Таким образом, необходимость разработки новых патогенетически обоснованных методов кЬмалексного лечения БЭ у оперированных детей очевидна.
Цель и задачи исследования. Улучшение результатов хирургического лечения БЭ у детей методом иммунокорригирующей терапии лсвемизолом, уточнение способа и дозировки препарата. Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
-
Изучение' особенностей эндоскопической картшш при БЭ у детей.
-
Изучение показателей гуморального ( в том числе секреторных-Ig в броачоальвеолярной жидкости), и клеточного иммунитета до и после операции резекции легкого!
-
Определение показаний к проведению иммунокорригирующей терапии лсьамнзолом в комплексном лечении БЭ у детей.
-
Оценка эффективности применения левамнзола в комплексном лечении БЭ у детей (на основании изучения иммунного статуса и
секреторных Ig в бронхоальвеолярной жидкости больных до операции и в отдаленные сроки после нее).
Научная новизна работы.
1. Выявлена недостаточность секреторного Ig А в
бронхоальвеолярной жидкости при БЭ у детей в фазе клинической
ремиссии до операции, а также в отдаленные сроки после операции у
больных катарально-гнойным и гнойным эндобронхитом.
-
Выявлены признаки Т-клеточного иммунодефицита при БЭ у детей до операции, а также в отдаленные сроки после хирургического лечения больных с распространенным эндобронхитом.
-
Эндоскопическими особенностями у детей БЭ янлястся стойкий локальный гнойный эндобронхит (71%) и распространение катарального эндобронхита вне зоны анатомических изменений (46%).
-
Определено положительное влияние левамизола на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения БЭ и его стимулирующее воздействие при нарушениях Т-клеточного иммунитета.
Практическая ценность.
-
Выявлены иммунологические критерии (Т-клеточного дефицита), которые позволяют прогнозировать развитие ранних послеоперационных осложнений и вероятность затяжного течения бронхита в отдаленные сроки после резекции легкого.
-
Разработаны показания и методика проведения нммунокорригк-рующей терапии левамизолом в комплексном лечении (Т-клеточного дефицита) у детей БЭ.
Научные положения, выносимые на защиту.
-
В фазе клинической ремиссии у детей БЭ наблюдается Т-кле-точный иммунодефицит, проявляющийся в снижении относительного и абсолютного числа Т-супрессоров и дисбалансом в соотношении Т-хелперы/Т-супрессоры, особенно выраженный'при гнойном эндоброн-хите.
-
При исследовании бронхоальвеолярной жидкости у детей ХНЗЛ в фазе клинической ремиссии даже при визуально неизмененной слизистой оболочке бронхов или катаральном эндобронхите
определение недостаточности SIg А может быть существенным признаком БЭ.
-
Деформирующий бронхит с признаками Т-клеточного иммунодефицита является важным фактором неблагоприятных отдаленных результатов операции.
-
Разработанный способ проведения иммунокоррекции с использованием левамизола в комплексной терапии БЭ у детей позволяет улучшить результаты хирургического лечения этого заболевания.
-
Разработаны критерии отбора детей БЭ для проведения имму-нокорригирующей терапии левамизолом, которые основаны на дшшых о высокой частоте рецидивирования заболевания, клинических результатах, явлениях распространенного эндобронхита и признаках Т-клеточного иммунодефицита.
Реализация работы.
Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику клиники торакальной хирургии Ленинградского ГИДУВа, торакального отделения Воронежской областной клинической больницы, торакального отделения Хабаровской краевой больницы, клиники Благовещенского института физиологии и патологии дыхания СО АМН СССР. Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях с врачами - слушателями на кафедре торакальной хирургии Ленинградского ГИДУВа.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены в докладах на конференции молодых ученых Ленинградского ГИДУВа (14.02.89), на Ленинградской городской конференции молодых ученых по проблеме пульмонологии (16.05.89), на 25-й научно-практической конференции врачей Ульяновской области (26.05.90). Диссертация апробирована на проблемной комиссии "Хирургия и смежные специальности" Ленинградского ГИДУВа 21 июня 1991 года.
Опубликовано 8 научных работ.
Оформлено 7 рационализаторских предложений.
?
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 133 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 9 таблицами. Указатель литературы содержит 243 источника (178 отечественных и 65 иностранных).