Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Современное состояние проблемы трофических язв венозной этиологии 13
1.2. Ключевые этиопатогенетические аспекты развития трофических язв венозной этиологии 14
1.3. Современные методы лечения трофических язв 22
1.4. Перспективы применения аутотрансплантации жировой ткани в клинической практике 28
Глава 2. Материалы и методы 33
2.1. Характеристика экспериментальных групп 33
2.1.1. Группы экспериментальных лабораторных животных 34
2.1.2. Общая характеристика лечения лабораторных животных основной и контрольной групп экспериментальных животных 37
2.1.3. Методы обследования экспериментальных лабораторных животных 40
2.1.3.1. Клиническая оценка локального статуса у экспериментальных 40
2.1.3.2. Измерение скорости эпителизации инфицированной раны на фоне венозной недостаточности 40
2.1.3.3. Гистологическое исследование 41
2.2. Характеристика клинических групп 42
2.2.1. Группы больных с трофическими язвами нижних конечностей, обусловленные хронической венозной недостаточностью 42
2.2.2. Характеристика лечения больных стандартной и основной групп 48
2.2.3. Характеристика используемых в клинической работе методов обследования больных 52
2.2.3.1. Клинико-инструментальные методы обследования пациентов при поступлении в стационар 52
2.2.3.2. Измерение скорости эпителизации язвенного дефекта 53
2.2.3.3. Исследование состояния микроциркуляции в области трофической язвы 53
2.2.3.4. Бактериологические исследования 54
2.2.3.5. Морфологические исследования 54
2.2.3.6. Исследование качества жизни пациентов с помощью опросника дерматологического индекса качества жизни 57
2.3. Статистический анализ полученных данных 58
Глава 3. Результаты аутотрансплантации жировой ткани в условиях экспериментального исследования 59
3.1. Оценка динамики раневого процесса смоделированной инфицированной раны в условиях венозной недостаточности недостаточности 59
3.2. Оценка скорости эпителизации раны на фоне венозной 66
3.3. Морфологический анализ экспериментальной раны в динамике 71
Глава 4. Результаты клинических данных 85
4.1. Оценка скорости эпителизации язвенного дефекта 85
4.2. Оценка состояния микроциркуляции в области трофической язвы 90
4.3. Результаты бактериологического исследования трофических язв венозной этиологии 91
4.3.1. Результаты количественного состава микрофлоры у больных с трофическими язвами венозной этиологии 92
4.3.2. Результаты качественного состава микрофлоры у больных с трофическими язвами венозной этиологии 94
4.4. Результаты морфологического исследования в клинике 95
4.5. Алгоритм проведения аутотрансплантации жировой ткани в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии 108
4.6. Результаты оценки дерматологического индекса качества жизни 109
4.7. Клинические примеры лечения трофических язв венозной этиологии методом аутотрансплантации жировой ткани 110
4.8 Отдаленные результаты лечения 114
Заключение 116
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Литература 130
- Ключевые этиопатогенетические аспекты развития трофических язв венозной этиологии
- Характеристика лечения больных стандартной и основной групп
- Оценка скорости эпителизации язвенного дефекта
- Результаты морфологического исследования в клинике
Ключевые этиопатогенетические аспекты развития трофических язв венозной этиологии
Трофические язвы венозной этиологии являются проявлением прогрессирования хронической венозной недостаточности 3 степени, вследствие развития варикозной болезни сосудов нижних конечностей либо последствий перенесенного острого тромбоза глубоких вен и формирования ПТФБ [17].
Основными факторами риска развития венозной недостаточности являются возраст (старше 50 лет), проблема лишнего веса. Женщины чаще подвержены к развитию болезней венозной системы, вследствие беременностей и приема оральных контрацептивов. Перенесенные тромбозы, малоподвижный образ жизни и осложненное течение перенесенных травм нижних конечностей приводят к высокому риску развития венозной недостаточности с явлениями нарушения трофики [7, 18]. Одной из сложных категорий больных с трофическими язвами венозной этиологии, являются именно больные с наличием раневого дефекта на фоне ПТФБ.
В своих трудах «Этиология и лечение венозных язв голени» в 1917 г., J. Homans впервые ввел термин «постфлебитическая болезнь» [59, 64]. Но все же, до нынешнего времени многие вопросы, относящиеся к данному заболеванию, вызывают много разногласий клиницистов-флебологов и до сих пор эти споры неразрешенные. Предметом споров служат как вопросы этиопатогенеза, так и дилемма лечения [54].
Посттромбофлебитическая болезнь/синдром (ПТФБ/ПТФС) – заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен, которое было получено вследствие перенесенного тромбоза. Практически аналогичные определения данного заболевания приводятся и другими авторами [22, 54, 74].
ПТФБ, даже при корректном консервативном лечении с использованием антикоагулянтов и фибринолитическои терапии, не поддается полному излечению в 85 – 95 % случаев. Развивается у 20 – 50 % пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностеи, при этом в 7 – 10 % случаев протекает в тяжелои форме с развитием трофических язв [61, 67, 127].
Известно, что ранняя терапия острого тромбоза глубоких вен является прогностически более благоприятной и приводит к более ранней реканализации просвета вен. Однако в 40 % случаев заболевание протекает ассимптомно, что приводит к формированию ПТФБ с трофическими нарушениями мягких тканей.
Более распространенной причиной развития трофических язв является длительно протекающая варикозная болезнь нижних конечностей с наличием горизонтального либо вертикального рефлюкса.
Варикозная болезнь нижних конечностей заключает в себе расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и как следствие нарушение кровотока. Формирование ХВН связано с неэффективностью работы мышечной помпы, венозному стазу и развитию патологических рефлюксов. Важным фактором развития ХВН нижних конечностеи является локализация венозного рефлюкса, известно, что клинически более тяжело протекает заболевание с наличием дистальных рефлюксов по венам перфорантам и коммуникантам [18, 24, 39, 116, 128].
Нарушения биомеханических свойств венозной стенки, а также развития деформирующего флебосклероза на фоне варикозной трансформации БПВ приводят к развитию выраженного венозного стаза и нарушению трофики мягких тканей и как итог развитию кожной язвы.
Прогрессирование ХВН нижних конечностей приводит к хронической венозной гипертензии, за счет снижения работоспособности мышечной помпы голени, которая в дальнейшем формирует вторичные расстройства микроциркуляции и обмена веществ, что ведет к повреждению интерстициальных тканей кожи и как следствие развитию язвенного дефекта [39]. В области лодыжек у больных с ХВН, с помощью видеомикроскопических систем обследования, определялись извитые капилляры. С их помощью также выявлены зоны микротромбозов капилляров, пораженные внутрикожные лимфатические сосуды при липодерматосклерозе и снижение количества капилляров в области трофических венозных язв. Локальное нарушение микроциркуляции является одним из факторов приводящих к формированию трофических венозных язв [24].
Нарушение всех сосудистых реакций в дистальных отделах нижних конечностей, происходит одномоментно при ХВН, которая проявляется реактивнои гиперемией, увеличением притока крови в коже при повышении температуры, вено-артериальным рефлюксом [39].
По мнению Г.В. Чепеленко [65], клиническая картина при ХВН нижних конечностеи предопределена не только динамическои венознои недостаточностью, но и расстройством резорбции интерстициальнои жидкости в лимфатических капиллярах кожи, в отводящих прекапиллярных сетях, блокадои преколлекторных сосудов, застоем движения лимфы по коллекторным сосудам и вторичными изменениями регионарных лимфатических узлов, ухудшающим транспорт лимфы всеи нижнеи конечности. В дополнении к этому, существуют работы, согласно которым основным фактором в развитии ХВН является локальная гиперволемия [24].
Таким образом, развитие и прогрессирование ХВН напрямую связано с венозным стазом, нарушением возврата крови от конечностей, а также развитием патологических вено-венозных рефлюксов.
Образование трофическои язвы нижних конечностеи при ХВН – это сложныи патофизиологическии процесс. Все больше в последние годы уделяется внимание на проведение именно фундаментальных исследовании по изучению молекулярных и клеточных механизмов ее патогенеза.
Современная концепция развития трофической язвы включает в себя: процессы нарушения микроциркуляции, формирования гипоксии, экссудации и лейкоцитарной агрессии, наличию микробного агента и нарушениям иммунологических процессов.
Нарушение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей, является одним из факторов образования трофическои язвы нижних конечностеи при варикознои болезни. На фоне гипоксии тканей в области кожной язвы развивается недостаточность микроциркуляции, объединяющаяся в понятие ишемическая депрессия микроциркуляции [9]. При этом, были проведены исследования, доказывающие формирование не только локальной гипоксии, но и системной, выявленной в других областях нижних конечностей. Локальная гипоксия тканей в области формрования трофической язвы сопровождается снижением парциального напряжения кислорода в тканях и развитием низкого функционального резерва микроциркуляции [9].
Сторонники теории гипоксии также уделяют большое внимание в развитии и прогрессировании кожной язвы процессам, связанным со снижением насыщения тканей кислородом. Однако, считают, что данный механизм связан с развитием венозного застоя в поверхностных венах и снижением парциального насыщения кислорода в капиллярах. Сниженное содержание кислорода в депонированнои крови приводит к гипоксическому повреждению мягких тканей. Венозный застой, развивающийся при ХВН, несомненно приводит к формированию ряда патологических процессов. Одним из которых является повышение проницаемости капилляров и выходу фибриногена в межклеточное пространство. Основой фибриновой теории является формирование фибриновой «манжетки» вокруг капилляров. Манжетка служит препятствием к диффузии кислорода в ткани, что усугубляет развивающуюся тканевую гипоксию. Кроме фибриногена в области манжетки скапливаются хемоаттрактанты, а также активаторы леикоцитов и тромбоцитов. Концентрация биологически активных веществ приводит к развитию воспалительной реакции в данной области. Однако в дальнейшем появились исследовательские работы, доказывающие, что формирование фибриновой манжетки не приводит к развитию процессов гипоксии [90, 93].
Характеристика лечения больных стандартной и основной групп
Комплексное лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей для стандартной и основной групп было единым и включало в себя следующие элементы на время пребывания в стационаре:
1. Преимущественно постельный режим с возвышенным положением нижних конечностей.
2. Компрессионная терапия нижних конечностей (ношение лечебного компрессионного трикотажа 2 класса компрессии).
3. Венотоники (Таб. «Детралекс» по 500 мг х 2 раза в день, per os).
4. Антибактериальная терапия (раствор цефазолина по 1 г х 3 раза в день в/м – при 1-ой фазе раневого процесса на момент поступления больных).
5. Нестероидные противовоспалительные средства (раствор кетонала по 100 мг х 3 раза в день в/м, при болях).
6. Диуретические, противоотечные средства при выраженном отеке нижних конечностей (раствор лазикса по 20 – 40 мг х 2 раза в день в/в струйно, дозировка подбиралась индивидуально).
7. Спазмолитические и сосудорасширяющие средства (раствор но-шпы по 40 мг х 2 раза в день в/м и раствор никотиновой кислоты по 0,1 г х 3 раза в день в/м).
8. Витамины (раствор витамина В1 по 50 мг и раствор витамина В6 по 50 мг х 1 раз в день в/м, поочередно, через день; раствор витамина В12 по 500 мкг х 1 раз в день в/м).
9. Таб. «Аспирин» по 0,1 г х 1 раз в день, внутрь перорально.
10. Местное лечение проводилось с учетом фазы раневого процесса с применением санаций растворами антисептиков в первой фазе и использование гидрофильных мазей во второй и третьей фазе.
После выписки из стационара больные получали следующую схему терапии амбулаторно:
1. В домашних условиях чаще принимать положение с возвышенной позицией нижних конечностей.
2. Компрессионная терапия нижних конечностей (ношение лечебного компрессионного трикотажа 2 класса компрессии).
3. Венотоники (Таб. «Детралекс» по 500 мг х 2 раза в день, внурть перорально).
4. С учетом картины раневого процесса, всем пациентам выполнялись перевязки через день с использованием растворов антисептиков, после чего накладывали асептическую повязку.
В основной группе больным на фоне стандартного лечения в условиях стационара была проведена аутотрансплантация жировой ткани в зону язвенного дефекта.
Аутотрансплантацию жировой ткани проводили следующим образом:
1. За 30 минут до операции с целью премедикации больному вводили следующие препараты: атропина сульфат (0,01 мг/кг), димедрол (0,3 мг/кг) и кетонал (100 мг).
2. На операционном столе в положении пациента лежа, после обработки кожных покровов спиртовым раствором антисептика дважды, проводили маркировку донорской зоны для забора жировой ткани с передней брюшной стенки и трассирование реципиентной зоны в области трофической язвы.
3. Под местной инфильтрационной анестезией раствором лидокаина (2 % – 1 мл) производили прокол на коже до 1,5 мм с помощью глазного скальпеля, отступив 3 – 5 см от границы донорской зоны.
4. Производили инфильтрацию донорской зоны раствором лидокаина (0,2 % – 50 мл), с добавлением адреналина (0,1 % – 0,1 мл), экспозиция в течение 15 минут между инфильтрацией и липоаспирацией для достижения сосудосуживающего эффекта адреналина (рисунок 2.9).
5. Затем при помощи липоаспирационной канюли до 1,2 мм в диаметре осуществляли осторожную туннелизацию донорской зоны с минимальным усилием. Предшествующая инфильтрация способствовала беспрепятственному и легкому проникновению липоаспирационной канюли в ткани донорской зоны. Шприц для микролипоаспирации объемом не более 20 мл, соответственно отрицательное давление в нем создается минимальное. Отрицательное давление создавалось путем оттягивания поршня одноразового шприца, присоединенного к аспирационной канюле, и фиксацией его в новом положении. Получали первичный липоаспират путем обратно-поступательных движений в донорской зоне.
6. Далее первичный липоаспират в объеме до 50 мл подвергали отмыванию с помощью 5 % раствора глюкозы. В результате получали отмытый от эритроцитов, анестетика, фиброзных тяжей и поврежденных адипоцитов липоаспират (рисунок 2.10).
7. После обработки кожи по периметру трофической язвы, раствором антисептика дважды производили инфильтрационную анестезию с помощью раствора лидокаина (0,2 % – 5 мл) в зону предполагаемого введения канюли. Полученный липоаспират с помощью шприца объемом 2 мл и канюли до 1,2 мм в диаметре веерообразно вводили в мягкие ткани вокруг язвенного дефекта. Расстояние между трассами введения не превышало 2–3 мм (при этом создан перифокальный валик толщиной до 0,7 см). Так же, полученную жировую ткань вводили непосредственно под язвенный дефект (рисунок 2.11, рисунок 2.12).
8. После извлечения канюли зону введения жировой ткани мягко массировали. Накладывали асептическую и компрессионную повязки.
После проведения манипуляции основная группа продолжала получать идентичную консервативную терапию, которую получала стандартная группа.
Оценка скорости эпителизации язвенного дефекта
Наиболее объективную оценку течения раневого процесса в двух группах можно было получить с помощью измерения площади язвенного дефекта и скорости заживление трофической язвы.
Полученные данные позволяют судить о том, что к началу исследования средняя площадь трофических язв в стандартной и основной группах были равны 12,45 [7,04; 14,7] см2 и 10,42 [6,48; 15,51] см2 соответственно и достоверно не отличались (p 0,05) (таблица 4.1). Можно отметить, что максимальные размеры трофической язвы у пациента в стандартной группе составляла 19,84 см2, а минимальная 5,06 см2, а в основной группе максимально большая трофическая язва была равна 19,82 см2, а минимальная 5,23 см2.
При измерении площади трофических язв у пациентов, после аутотрансплантации жировой ткани в основной группе, прослеживалась аналогичная картина, как и в экспериментальной части работы, а именно за первые 6 дней отмечалось замедление уменьшения площади трофической язвы в основной группе пациентов. Данные результаты объясняются нами так же наличием явлений отека после проведения инъекций в основной группе. На 3-е сутки в стандартной группе площадь раневого дефекта составляла 11,84 [6,56; 13,86] см2, а в основной группе 10,16 [6,21; 15,19] см2 (p = 0,621), что в процентном соотношении приводило к уменьшению площади раневого дефекта со 100 % на 94,51 [93,78; 95,49] % и на 97,5 [96,18; 97,98] % соответственно (p 0,01). На 6-е сутки площадь раневого дефекта в стандартной группе составляла 11,18 [6,13; 13,08] см2 и 9,93 [5,95; 14,87] см2 в основной группе (p = 0,381), что в процентном соотношении приводило к уменьшению площади раневого дефекта со 100% на 89,09 [87,89; 90,86] % и на 95,22 [92,54; 96] % соответственно (p 0,01) (таблица 4.1, рисунок 4.1).
Анализируя динамику процентного снижения размеров раневого дефекта, были получены следующие результаты. В стандартной группе у пациентов трофические язвы уменьшались в среднем на 1,83 [1,5; 2,07] %, а в основной группе на 0,83 [0,67; 1,27] %, ежедневно, за первые трое суток (p 0,01). С 4-х по 6-е сутки в стандартной группе пациентов трофические язвы уменьшались в среднем на 1,78 [1,56; 1,94] %, а в основной группе на 0,79 [0,66; 1,26] % ежедневно (p 0,01) (рисунок 4.2).
Начиная с 9-х суток, были зарегистрированы изменения в планиметрической картине в обеих группах. А именно, на 9-е и 12-е сутки после проведение аутотрансплантации жировой ткани, у пациентов в стандартной группе отмечалось плавное уменьшение размеров раневого дефекта, в то время как в этот же промежуток времени у пациентов в основной группе, регистрировалось значимое уменьшение средней площади трофической язвы. Размеры раневого дефекта на 9-е сутки составляли: 10,48 [5,74; 12,42] см2 в стандартной и 8,22 [4,77; 13,03] см2 в основной группах (p = 0,647). Более наглядно данные изменения заметны при анализе процентного уменьшения раневого дефекта. В стандартной группе раневой дефект уменьшился до 84,32 [82,45; 86,23] %, от первоначальной площади, а в основной группе до 78,76 [75,66; 84,39] % (p 0,01). На 12-е сутки площадь раневого дефекта в стандартной группе составляла уже 9,81 [5,37; 11,72] см2 и 6,69 [3,85; 11,25] см2 в основной группе пациентов (p=0,123), что в процентном соотношении определяло уменьшение площади раневого дефекта с 100 % на 79,14 [76,91; 81,46] % и на 64,28 [61; 74,51] % соответственно (p 0,01) (таблица 4.1, рисунок 4.1).
При ежедневном анализе динамического уменьшения площади раневого дефекта, были получены следующие результаты. У пациентов в стандартной группе, трофические язвы уменьшались в среднем на 1,71 [1,54; 1,86] %, а в основной группе на 5,42 [3,95; 5,86] %, ежедневно, с 7-х по 9-е сутки (p 0,01). С 10-х по 12-е сутки в стандартной группе размеры трофической язвы уменьшались в среднем на 1,68 [1,51; 1,85] %, а в основной группе на 4,4 [3,43; 4,91] %, ежедневно (p 0,01) (рисунок 4.2).
Полученные изменения в скорости заживления в этот период времени объясняются нами началом адаптации и проявления свойств трансплантированного материала.
Далее отмечали более выраженную тенденцию к заживлению трофической язвы на всем временном промежутке у основной группы, в отличие от стандартной.
При планиметрическом анализе по формуле Л.Н. Поповой получены следующие данные. Трофическая язва в среднем за каждые сутки уменьшалась в размерах у стандартной группы на 1,58 [1,4; 1,77] %, а в основной группе на 2,47 [2,12; 3,04] % (p 0,01) (таблица 4.2).
Результаты морфологического исследования в клинике
Первый этап микроскопического исследования биоптатов, проводился на 6-е сутки лечения больных в условиях стационара. Биопсии брались с таким расчетом, чтобы в изучаемый образец вошли ткани из краев трофических язв и прилежащего участка дна. После взятия биоптатов, у пациентов основной группы одномоментно была проведена аутотрансплантация жировой ткани в зону язвенного дефекта. Этот день обозначается в дальнейшем как начало исследования. Морфологический анализ проведен в день начала исследования, а также на 9-е и 18-е сутки.
Морфологическая картина, выявленная в язвах пациентов основной и стандартной групп в начале исследования, была схожей и соответствовала 2-ой фазе раневого процесса [18].
В эпидермисе края язвы имелся умеренно выраженный акантоз, обусловленный пролиферацией эпителиальных клеток, сопровождаемой их неравномерной гипертрофией и повышенной митотической активностью. В зоне, непосредственно прилежащей к краю язвы, эпидермис становился тонким с очагами коагуляционного некроза. Поверхность язвы была покрыта, имеющим различную толщину, слоем некротических масс (рисунок 4.4). Несмотря на хорошо выраженный лейкоцитарный вал, расположенный на границе язвенного дефекта и подлежащих тканей, его ограниченный характер не позволяет оценить перифокальное воспаление как гнойное.
За пределами лейкоцитарного вала, как в краях, так и в дне ран определяется умеренно, неравномерно выраженная макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация (рисунок 4.5, рисунок 4.6).
В дне трофической язвы, в участках, прилежащих к её краям, видны небольшие очаги, представленные вновь образованной грануляционной тканью с беспорядочно расположенными кровеносными сосудами, отеком и умеренно выраженной межуточной воспалительнои инфильтрацией (рисунок 4.7). Под грануляциями имеется тонкая, прерывистая зона фиброза с различнои степенью коллагенизации и пролиферации фибробластов. Под эпидермисом и за пределами раневого дефекта, под ним отмечаются полнокровие внутридермальных капилляров и небольшие диапедезные кровоизлияния.
Результаты морфометрического анализа, включающие определение содержания клеточных элементов и кровеносных сосудов в биоптатах из трофических язв, у пациентов стандартной и основной групп на начало исследования, не позволили выявить статистически значимые различия (таблица 4.6).
Вокруг раны сохраняются гемоциркуляторные расстройства, сопровождающиеся неравномерным полнокровием артерий и выраженной гиперемией вен, отеком, диапедезными кровоизлияниями.
В зоне прилежащей к краю раневого дефекта, отмечается пролиферация эпидермиса с наличием акантоза, ограниченная краевой зоной.
Морфологическая картина раневого процесса в основной группе на 9-е сутки имела ряд отличий. Вокруг раневого дефекта определялись группы пересаженных адипоцитов с различной степенью деструктивных изменений.
Около данных структур в краях ран отмечается полиморфно-клеточная воспалительная инфильтрация, визуализируются многочисленные новообразованные тонкостенные сосуды, тонкие волокнистые структуры, гигантские многоядерные клетки (рисунок 4.9, рисунок 4.10).
Отмечается выраженная макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация и более активная, чем в группе сравнения, пролиферация фибробластов (рисунок 4.11).
В дне раневого дефекта, отмечается активное развитие грануляционной ткани, кровеносные сосуды которой по-прежнему имеют хаотичное расположение (рисунок 4.12). Эпидермис краев обладает отчетливыми акантотическими выростами, имеет тенденцию к распространению в направлении центра язвы, начиная покрывать его поверхность.
При морфометрическом анализе выявлены некоторые отличия в группах сравнения на 9-е сутки (таблица 4.7). Таблица 4.7 – Данные морфометрии из мягких тканей края раны на 9-е сутки
Отличия сводятся к следующему. Количество нейтрофильных лейкоцитов уменьшилось, чем на предыдущем сроке на 8,9 % в стандартной группе, а в основной группе на 1,6 %. Количество лимфоцитов наоборот незначительно выросло в обеих группах, без статистически значимых отличий. В стандартной группе произошло увеличение на 15,1 %, в основной группе на 17,4 %. Количество же макрофагов, имеет тенденцию роста в обеих группах, причем в основной группе изменения более выражены. В стандартной группе произошло увеличение на 17,8 %, в основной группе на 50,5 %. Количество стромальных клеток статистически сильно не отличаются в обеих группах. Количество фибробластов в стандартной группе увеличилось на 14,2 % и на 17,6 % в основной группе. Изменения выявленные в соотношении кровеносных сосудов, статистически неотличимы, в стандартной группе данный показатель вырос на 7,7 %, в основной на 13,4 %.
Последний этап исследования осуществлен на 18-е сутки. Морфологический статус раневого процесса во всех случаях у пациентов стандартной и основной групп отличался на этом сроке от такового на 9-е сутки. Неравномерное полнокровие и перифокальный отек дермы сохранялись, но имели менее выраженную степень. Воспалительный инфильтрат вокруг раны был менее густой, представлен преимущественно лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками.
В стандартной группе грануляционная ткань имела несколько более зрелое, чем ранее строение, но достигла хорошего развития не на всем протяжении. Капилляры грануляционной ткани на небольших участках приобретали упорядоченное направление, но большей частью были расположены хаотично, с разным диаметром просвета. Фибробласты представлены в несколько большем количестве, чем на 9-е сутки, расположены как в грануляционной ткани, так и на границах раны. Краевая эпителизация, по сравнению с 9-ми сутками, с началом распространения в направлении язвы (рисунок 4.13).
В основной группе на 18-е сутки после аутотрансплантации жировой ткани, морфологическая картина раневого дефекта имела иной характер (рисунок 4.14).
В основной группе в краях и дне раны клеточная инфильтрация воспалительного характера заметно менее выражена по сравнению со стандартной группой. Язвенный дефект покрыт незначительным количеством некротических масс на небольших по протяженности участках. Со стороны краев на поверхность раны распространяется эпидермис, в виде тонкого слоя, с еще недостаточной степенью дифференцировки. Большая часть площади язвы содержит грануляционную ткань, которая содержит меньшее, чем в стандартной группе количество сосудов, направленных более упорядоченно (рисунок 4.15, рисунок 4.16).
Кровеносные сосуды окружены относительно плотным межуточным веществом с более толстыми, чем в стандартной группе, волокнистыми структурами (рисунок 4.17). Количество фибробластов значительно превышает аналогичный параметр в стандартной группе. Существенное представительство имеют фиброциты.
Морфометрический анализ на 18-е сутки, демонстрирует статистически значимые различия практически по всем параметрам, у исследуемых больных в обеих группах (таблица 4.8).
Данная таблица иллюстрирует незначительное снижение числа нейтрофилов в стандартной группе, всего на 0,9 % и более внушительное в основной группе, на 39,9 %.
В количестве лимфоцитов, отмечалась несколько иная тенденция, в то время как в стандартной группе регистрировалось увеличение на 28,7 % числа лимфоцитов, в основной группе динамика практически не прослеживалась и имелось увеличение данного параметра всего лишь на 0,5 %. Количественный состав макрофагов претерпевал следующие изменения, в стандартной группе данный параметр вырос на 5,5 %, в то время, как в основной группе отмечалось уменьшение данного показателя на 11,7 %. Количество стромальных клеток претерпевало более значимые преобразования в обеих группах. Количество фибробластов в стандартной группе увеличилось на 16,1 %, в основной группе на 68,3 %. Что относится к изменениям микроциркуляции, то здесь было зарегистрировано увеличение данного показателя, в обеих группах, но более значимые изменения происходили в основной группе. В стандартной группе показатель микроциркуляции увеличился на 20,2 %, в то время как в основной группе данный показатель вырос на 51,2 %.