Введение к работе
Актуальность проблемы: Хотя лимфедеиа и была известна еке до инсуса (первое описание ее принадлежит индийскому в^ачу Draimwantar около 2500 лет до н. э.), а внимание хирургов к ней привлечено чуть ли не с начала прошлого века.. < Lisfranc путей скарифккаиии кожи создавал наружный отток линфы. позже Diffenbach, 1851. предложил иссекать кожно-жировые лоскуты), и до настоящего времени проблема ее лечения не может считаться разрешенной, т. к. до 40 '/ пациентов с III-IV стадией заболевания являются инвалидами (П. н. Недведев. 196*; м. и. кузин. 1979; и. н. Аничков и соавт.. 1983; н. о. ниланов. 1984; к. г. Абалмасов. 1992! FOldl, 1983! сатрізі. 1989). Если учесть, что заболевание в основной массе является уделом лиц нолодого наиболее активного, трудоспособного возраста, то проблема перерастает рамки медицинских аспектов и становится, важной социальной задачей.
несмотря на определенные успехи в хирургии лимфедены. применение традиционных пластических нетодик иссечения избыточных тканэа либо недостаточно эффективно, либо требует многоэтапных вмешательств, а зачастую приводит к обезображиванию конечности из-за формирования келоидных и гипертрофических рубнов с изъязвлениями (С. з. Горпкоэ. г. г. караванов. 1972; а. д. Богомолов, 1937; т.в.Савченко. 1990); микрохирургическое Формирование линфо-вє-
Н03КЫХ аЯаСТОМОЭОВ ЭФФеКГИВНО ДО 80-90 Л ЛИШЬ ПРИ коррекции ВТОРИЧНЫХ обструктивних отеков с выраженной гипертенэиеи в лимфатическом РУСЛЄ < н. А. Бубнова. 1991; К. г. Абалмасов. 1992). при первичных же формах болезни Обусловленных гипо- и аплазией сосудов такие операции либо неосуществимы, либо дают кратковременный эффект (К. Г. Абалмасов. А. н. боровиков. 198і; с. в. Лохвицкий и соавт.,
198Т).
- a
эти обстоятельства послужили поводом для поиска новых "*и-зиояогичесских" операция по дренажу лимфы с поношыо аутотрансп-лантаиии лимфатических сосудов и узлов і и. д.кирпатовскии. п.ф. Шеремет. 1987; shesoi. 19Т9; Baumeister.1981-91! но et ai.. 1983; O'Brien et al..l990). или комплексов тканей, содержащих лимфатические структуры с помошыо микрохирургической техники ік. Г. Абал-масов. 1993: к>. с. Егоров. 1992; Clodius. 1967; O'Brien et al.. 1990; сагарізі. 1991). но аутотрансплантация лимфатических сосудов является сложной, занимающей многс времени процедурой с ограниченными к ней показаниями, аутотрэнсплантация большого сальника с его лимфатическим аппаратом также из-за сложности и опасности осложнения также пока не получила широкого распространения. Кроме того- имеются определенные сомнения о полноценности лимфатических стрпстур сальника снуlander. TJernbere. 1969),
все это и определило характер нашей работы и необходимость представить данные эксперимента и клинических наблюдений по разработке новых реконструктивных операций при лимфедеме.
цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с хроническими лимфатическими отеками конечностей путем разработки и внедрения в клиническую практику операций транспозиция и аутотранс: лантаиии комплексов тканей, содержащих лимфатические структуры на широкой основе микрохирургической техники.
для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. создать экспериментальную модель хронического лимфатического отека на тазовых конечностях лабораторных крыс, удобную для разработки новых реконструктивных операций на лимфатической системе на основе модификации модели ». е. выренкова-А. в. полинова.
г. изучить анатомические варианты и кровоснабжение подмышечных, паковых и брыжеечных лимфатических узлов и разработать
такаику подьена трансплантатов конплексов тканеп указанных зон в заБііскиости от их ангиоархитектошши.
-
Разработать методику и технику и.дать экспериментальную оиєнку операциям аутотрансплантации и транспозиции сегмента тонкой кишки на питаюшеп ножке с включением брыжеечных лимфатических узлов по Kinnonth в собственных модификациях.
-
Разработать методику и технику и дать экспериментальную опенку операциям аутотрансплантации и транспозиции паховых и подмышечных лимфатических комплексов.
-
определить показания к операциям транспозиции и аутотранспяантации указанных лимфатических комплексов у больных с различными типами поражения лимфатической системы.
-
внедрить в клиническую практику разработанные операции для лечения больных с хроническими лимфатическими отеками конечностей.
Научная новизна, в эксперименте доказана возможность создания и впервые воспроизведена модель хронического лимфатического отека на тазовых конечностях лабораторных белых крыс, удобная для разработки новых реконструктивных операция, полученные данные о морфологической перестройке тканей и лимфатических структур в пропэссе развития хронического лимфатического отека позволили уточнить некоторые аспекты его этиояатогенеза.
разрасотаїм когкэ варианты линфодрєнирушшх операции путей транспозиции и микрохирургической аутотрансплантации сегмента тонкой кишки с лимфатическим аппаратом его брыжейки, подмышечного и пахового лимфатического комплекса, на способ лечения проксимальной гипоплазии с поношь» аутотранспяантации аксилярного лоскпга с включением лимфатических структур поіучєно положительное решение на изобретение, дано научное обоснование к примене-
- 4 -кию каждого из указанных трансплантатов в клинике при различныа типах поражения лимфатической системы, выяснена их клиническая эффективность и показана целесообразность и необходимость применения в различных клинических ситуациях.
практическая значимость, в результате разработки операция по созданию дренажа лимфы с помошью транспозиции и аутотрансп-лантадии комплексов тканей, богатых лимфатическими структурами, значительно расширились показания к микрохирургической коррекции хронических лимфатических отеков, появилась новая возможность лечения самых тяжелых типов патологии лимфатической системы: дистальная, проксимальная и обструктивная сегментарная гипоплазия лимфатических сосудов, значительно расширены возможности лечения у ранее безуспешно оперированных больных, что позволило улучшить результаты лечения в целом, нногие из этих вольных ранее считались неоперабельными или не подлежащий реконструкции и в качестве единственно возможного вида хирургического лечения им выполняли иссечение избыточных тканея. v больных с тяжелыми Формами вторичных лимфатических отеков, возникших в результате термического или лучевого ожога при сочетании поражения лимфатических структур и мягких тканей, эти операции открыли новые возможности реабилитации- позволяя производить полноценную реконструкцию и достигать наилучших косметических и функциональных результатов.
Реализация результатов работы, результаты исследования внедрены в клиническую и педагогическую деятельность кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии ІШУ врачей, отделении микрохирургии Зб. ег и ті городских больниц. РДКН г.носк-Bii. з городской клинической больницы г.таколаева. 5 городской клинической больницы г.Душанбе.
- 5 -Апробання работы проведена на научной конференции ка<едрн пластической и реконструктивной микрохирургии с курсон ректгено-хирургии urv врачей совместно с отделением МИКРОХИРУРГИИ ГКН И 55 Г. НОСКВЫ 29.01.92 Г.
материалы диссертации доложены на всесоюзном симпозиуме "Достижения в пластической хирургии" (Иосква. 1991); симпозиуме по микрохирургии стран северной Европы ос по. Финляндия. 1990) і Ш международном конгрессе по лимфологии (Париж. 1991): Европейской конгрессе по лимфологии (Прага. 1993).
публикации, по теме диссертации опубликовано четыре работы в научных журналах и сборниках трудов конференций.
Объем и структура работы, Работа носит экспериментально-клинический характер, в экспериментах на зо белых крысах с предварительно сформированным хроническим лимфатическим отеком на тазовой конечности конечности дана эксперилентальная оценка различным реконструктивным операциям по созданию дренажа лимфы. в исследованиях на го трупах взрослых людей дано топограФо-аиа-томическое обоснование этих операций, в клиническон разделе анализированы результаты лечения 25 больных с хроническими лимфатическими отеками, которым были произведены новые реконструктивные операции на лимфатической системе.