Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы
1.1. Распространенность рака прямой кишки. 14
1.2. Историческая справка хирургии прямой кишки 15
1.3. Дренажи и способы дренирования полости малого таза при внутрибрюшных резекциях прямой кишки . 18
1.4. Гнойно-септические осложнения, несостоятельность швов колоректального анастомоза. 24
1.5. Способы лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза.
Материалы и методы исследования
2.1. Общая клиническая характеристика больных. 39
2.2. Методы обследования и предоперационной подготовки больных 44
2.3. Статистический анализ. 48
2.4. Аспирационные дренажи «труба в трубе» и способ забрюшинного дренирования полости малого таза 52
2.5. Диагностика несостоятельности швов забрюшинного колоректального анастомоза и способ ее лечения 56
Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Характеристика послеоперационных осложнений и их диагностика 60
3.2. Факторы, влияющие на развитие несостоятельности швов колоректального анастомоза. 65 3.3. Прогностическая модель развития несостоятельности швов колоректального анастомоза. 72
3.4. Результаты применения консервативного способа лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза 74
Обсуждение полученных результатов 77
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список основной использованной литературы 87
- Дренажи и способы дренирования полости малого таза при внутрибрюшных резекциях прямой кишки
- Способы лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза.
- Аспирационные дренажи «труба в трубе» и способ забрюшинного дренирования полости малого таза
- Результаты применения консервативного способа лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза
Дренажи и способы дренирования полости малого таза при внутрибрюшных резекциях прямой кишки
Хирургический метод лечения колоректального рака начал формироваться в конце XIX и в начале XX вв. Следует отметить, что попытки оперировать на прямой кишке предпринимались и ранее, но они были неудачными в связи с развивающимися осложнениями: профузные кровотечения, тяжелые инфекционные осложнения и другие. В основном при РПК хирурги накладывали разгрузочные колостомы, чтобы пациенты не умирали от кишечной непроходимости. 1739 год - именно это время можно считать началом становления радикального хирургического лечения колоректального рака, когда Jean Faget [75] выполнил первую брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки по поводу рака, осложненного перфорацией и абсцессом в малом тазу. Эта операция в плановом порядке не выполнялась.
В 1826 году, Jacques Lisfranc [53] экстирпировал прямую кишку у пациента с ректальным раком в плановом порядке. В качестве оперативного доступа чаще всего использовался промежностный и, даже, транссакральный - с удалением копчика. Недостатками таких доступов было затруднение выделения и сепарирования тканей, тем самым радикальность таких операций носила условный характер.
Следующим шагом в развитии хирургического лечения РПК стала операция Carl Gussenbauer, который в 1879 году выполнил первую внутрибрюшную резекцию прямой кишки. «Однако о наложении анастомозов на тот момент вопросов не возникало, в связи с чем дистальная культя прямой кишки ушивалась наглухо, а проксимальная выводилась на переднюю брюшную стенку и формировалась колостома» [53]. Ярым сторонником такой операции выступал знаменитый хирург Гартманн [53], обосновывая преимущество этой операции тем, что осложнения в результате такого хирургического вмешательства минимальны. В настоящий момент обструктивная резекция толстой кишки носит название операции Гартманна.
Настоящей революцией в развитии методов хирургического лечения стали попытки хирургов W. Myles и Е. Quenu проводить радикальные операции на прямой кишке [68]. В 1908 году, W. Myles, в работе, посвященной лечению КРР, обосновал необходимость удаления опухоли «единым блоком» вместе с лимфатическими коллекторами вокруг опухоли. Он выяснил, что более 90% пациентов умирают от ранних рецидивов. Промежностный доступ он дополнил внутрибрюшинным, с иссечением ануса и леваторов вместе с перианальной клетчаткой, при таком доступе частота местных рецидивов снизилась до 29,5% [100]. E.Quenu также предложил сочетать промежностный и трансабдоминальный доступы. В настоящее время брюшно-промежностная экстирпация носит название операции Кеню-Майлса. 1910 год в истории хирургии КРР известен тем, что американским хирургом Дональдом Балфором [52] впервые была описана техника «передней» резекции прямой кишки с формированием анастомоза. Эта операция спустя 30-40 лет стала стандартной при РПК.
Несмотря на внедрение органосохраняющих операций при РПК, более чем в 50% случаях выполнялась экстрипация прямой кишки. На это были несколько причин: обязательно нужно было дистально от опухоли отступать минимум на 5 см; не развита техника низкой резекции прямой кишки.
В 1972 году Алан Паркс [112] предложил и обосновал модификацию брюшно-анальной резекции (БАР) прямой кишки с «низведением» по Bacon. Суть операции заключалась в формировании колоанального анастомоза «без избытка».
Во второй половине XX века накопленные данные морфологических исследований позволили сделать заключение о том, что дистальная граница в 2 см от опухоли является безопасной для отсечения кишки. В средне- и нижнеампулярном отделе прямой кишки на уровне 2 см дистально опухолевые клетки исследователи не находили [52]. Внедрение в практику сшивающих аппаратов, развитие хирургической техники позволили обосновать при РПК низкую переднюю резекцию прямой кишки [120].
Дальнейшая история развития хирургии РПК связана с различными открытиями: изучением метастазирования и модификацией оперативных вмешательств [23, 59]. Наиболее значимой представляется тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ). В случае выполнения ТМЭ, прямая кишка с опухолью «единым блоком» удаляется вместе с мезоректум под контролем зрения до уровня анального канала острым путем в бессосудистой зоне. Собственная фасция должна остаться неповрежденной.
Техника ТМЭ позволила значительно снизить частоту обнаружения опухолевого роста по циркулярной границе резекции органа. Работа в бессосудистой зоне позволяет уменьшить кровопотерю в ходе операции, снизить частоту нарушений функции ануса. Широкое внедрение TMЭ привело к снижению рецидивов заболевания с 20-30 до 4% [86, 89, 91, 118].
Открытие в 1928 году Флемингом первого антибиотика и в последующем начало его массового производства, позволило снизить частоту послеоперационных ГСО [78, 105, 106, 113, 123]. С конца 20 века отмечается увеличение доли сфинктерсохраняющих операций при РПК, за последние два десятилетия их доля увеличилась с 68,5% до 87,9%. [62, 84].
Способы лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза.
В качестве способа измерения расстояния между кластерами был выбран квадрат Евклидова расстояния, согласно которому расстояние между объектами равно сумме квадратов разностей между значениями одноименных переменных объектов. Для решения проблемы шкалирования переменных, включенных в кластерный анализ, все переменные приводились к стандартной z-шкале.
Слияние объектов проводилось путем межгруппового связывания, при котором объединялись группы, между которыми наблюдается наименьшее среднее расстояние.
После формирования кластеров с помощью методов описательной статистики, для каждого из них рассчитывались средние значения изучаемых показателей, которые затем сравнивались друг с другом.
Построение прогностической модели вероятности развития несостоятельности швов анастомоза выполнялось при помощи метода бинарной логистической регрессии. Выбор метода обусловлен тем, что зависимая переменная является дихотомической, а независимые переменные характеризуют как качественные, так и количественные признаки, то есть могут измеряться по любой шкале. Прогностическая модель имеет следующее математическое выражение: р = 1- —, z = а0 + cijXj + а2х2 + а3х3 + … + a„х„, где р - вероятность развития несостоятельности швов КРА, xi… хп - значения факторов риска, измеренные в номинальной, порядковой или количественной шкале, ai… ап - коэффициенты.
Отбор независимых переменных производился методом пошаговой прямой селекции статистики Вальдовского с использованием его в качестве критерия исключения. Статистическая значимость полученной модели определялась с помощью критерия 2.
Мерой определенности, указывающей на ту часть дисперсии, которая может быть объяснена с помощью логистической регрессии, в нашем исследовании служил показатель Наделькеркеса.
Аспирационные дренажи «труба в трубе» и способ забрюшинного дренирования полости малого таза После завершения основного оперативного приема, для дренирования полости малого тазамы используем аспирационные двухпросветные дренажи «труба в трубе», разработанные в нашей клинике [11]. Дренаж аспирационный «труба в трубе» (рис.3), содержащий внешнюю трубку и установленную в ней внутреннюю, выполнен из медицинского поливинилхлоридного пластика специальной марки. Дистальный конец внешней трубки сферической формы, заглушен и заварен, на проксимальном конце внутренней установлен фиксатор для крепления ее во внешней трубке.
Длина внешней трубки 350 мм, диаметр 9 мм, длина внутренней трубки 400 мм, диаметр 3 мм. На проксимальном конце внешней трубки выполнены четыре овоидной формы отверстия диаметром 3 мм, шагом в 10 мм одно от другого. Отверстия расположены в шахматном порядке на окружности, вторая половина оставлена цельной для создания турбулентного потока воздуха внутри дренажа, тем самым достигается высокая аспирационная эффективность.На дистальном конце внешней трубки сделано одно отверстие для введения растворов и проверки проходимости внутренней трубки в случае необходимости. Дистальный конец внутренней трубы срезан косо под углом 45о, на расстоянии 5 мм от его конца сделано отверстие диаметром 1,5 мм, при этом соединение трубок разъемное, что обеспечивает разборку и чистку дренажа, в случае если он забивается. Дистальные концы дренажных трубок подсоединяют к отсосу с отрицательным давлением 0,1-0,2 атмосфер. Этот диапазон давления выбран как безопасный и эффективный. С помощью централизованного вакуумного отсоса происходит постоянная аспирация содержимого из полости малого таза, это способствует «прилипанию» мобилизованной при операции брюшины и низведенной кишки к стенкам таза.
Промывание внутренней трубки осуществляют по мере необходимости опусканием дистального конца ее в почкообразный тазик, содержащий антисептический раствор. Этот раствор попадает через отверстие наружной трубы и выходит через внутреннюю и циркулирует в пределах дренажа, в брюшную полость не попадает (испытание проводилось путем введения через боковое наружное отверстие внешней трубки окрашенной жидкости), одновременно происходит промывание внутренних стенок обеих трубок. В случае закупорки, что происходит редко, внутреннюю трубку можно заменить.
Мы используем способ «забрюшинного» дренирования тазовой полости дренажами нашей конструкции [11, 12], заключающийся в том, что дренирование полости таза проводят не со стороны промежности, а через прокол передней брюшной стенки в подвздошной области справа (рис. 4).
Установление дренажа в тазовой полости справа осуществляется, во-первых, чтобы стандартизировать установку его, так как слева, также через прокол в передней брюшной стенке в противоположной аналогичной точке, для дренирования брюшной полости, устанавливают дополнительный дренаж. Во-вторых, при удалении дренажей может произойти ошибка, как было в нашем одном наблюдении. Кроме того, слева в полости малого таза располагается низводимая кишка, полностью занимая левую половину полости малого таза.
Опишем технику способа дренирования. После завершения основного этапа операции, со стороны брюшной полости, в направлении будущего прокола брюшной стенки до перехода на боковую стенку брюшной полости, под брюшиной создают тоннель для проведения дренажной трубки. Мочеточник либо отводится кверху вместе с брюшиной, либо остается в связи с тканями тазовой полости.
Аспирационные дренажи «труба в трубе» и способ забрюшинного дренирования полости малого таза
В нашем исследовании НШКРА диагностирована у 23 из 145 пациентов (15,9%). Нагноение срединной послеоперационной раны встречалось в одном случае.
Для выявления факторов риска развития НШКРА нами были изучены такие параметры, как пол, возраст, ИМТ, состояние по ASA, сопутствующие заболевания, TNM опухоли, расстояние опухоли от ануса, расстояние анастомоза от ануса, характер проведенного оперативного вмешательства. В результате статистического анализа установлено, что факторами, достоверно влияющими на развитие НШКРА, были высота расположения опухоли от ануса, высота расположения КРА от ануса, ИМТ (p 0,001, p=0,002, p=0,035, соответственно), наличие ИБС и состояние ASAIII-IV (p 0,001 и p=0,037, соответственно).
На наш взгляд, наличие ИБС среди факторов, обусловлена тем, что пациенты были старшей возрастной группы и у 46,2% из них в анамнезе была ИБС в той или иной форме.
Статистически достоверное влияние высоты расположения опухоли и КРА указано во всех работах, посвященных НШКРА. Среди наших пациентов с НШКРА высота расположения опухоли от ануса была существенно меньшей, составляя в среднем 11,6±0,6, в то время как при отсутствии несостоятельности этот показатель составлял 13,7±0,3. Большее расстояние между анастомозом и анусом наблюдалось среди пациентов с отсутствием несостоятельности швов анастомоза – 7,3±0,2 см. При несостоятельном анастомозе расстояние было существенно меньшим – 5,3±0,4 см. Различия ИМТ пациентов в зависимости от наличия НШКРА являются статистически значимыми (t = 2,13; p = 0,035). Более высокие значения ИМТ (25,7±0,8 кг/м2) были для пациентов с несостоятельностью швов анастомоза, при отсутствии НШКРА значения показателя были меньше, составляя в среднем 24,2±0,3 кг/м2.
В послеоперационном периоде наличие НШКРА у всех пациентов устанавливалось клинически – появление толстокишечного отделяемого по забрюшинному дренажу. Проводимая в послеоперационном периоде постоянная аспирация из полости малого таза позволяет своевременно диагностировать данное осложнение. Раннее развитие несостоятельности швов (до 6 суток) выявлено у 5 пациентов, у остальных пациентов она диагностировалась на 7 и более сутки. Таким образом, медиана развития несостоятельности швов колоректального анастомоза составила 7 суток. Клинический диагноз в дальнейшем подтверждался инструментальным методом – фистулографией через забрюшинный дренаж, по данным которого оценивался дефект в анастомозе, расположение дренажа, адекватность дренирования, наличие затеков в малом тазу. Медиана дефекта анастомоза составила 1,8 см (от 1 до 3 см), причем выявлено, что, чем больше дефект в анастомозе, тем адекватнее происходит дренирование. Для диагностики НШКРА не практиковались такие методы диагностики, как пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопия, фиброколоноскопия, так как мы считаем, что данные мероприятия могут наносить дополнительную травму на анастомоз.
Были проанализированы различные способы консервативного лечения НШКРА, описанные в литературе, они, на наш взгляд, имеют свои недостатки: предлагаемый В.Д. Федоровым [62] способ дренирования через промежность повышает риск инфицирования полости малого таза с развитием гнойно-септических осложнений. Пропагандируемый П.Г. Брюсовым [15] метод лечения НШКРА включает в себя формирование кишечной стомы. Кроме того, по данным литературы [16, 17, 34, 67, 69, 71], повторные операции и наложение кишечных стом влекут за собой дополнительные осложнения. Метод В.В. Янового [72] является довольно трудоемкой и инвазивной процедурой, что усложняет его применение, к тому же в процессе лаважа происходит значительное вымывание микрофлоры кишечника, а у 5-9% больных встречается рвота [62]. Предлагаемый Д.З.Агаджаняном [4] способ трудоемкий, хотя автор описывает хорошие результаты при применении данного метода. В работе К.А. Линева [45] не отражены четкие показания к консервативному лечению НШКРА, кроме того, эти попытки сопровождались использованием огромного количества дренажных трубок. Методы, описанные A. Benius [77], M.A. Abbas [74], A.A. Khan [96], S.S. Chopra [82], применялись в единичных случаях, а системное применение указанных способов лечения НШКРА затруднительны тем, что требуются современные дорогостоящие медицинские технологии. Ключевым моментом при диагностике НШКРА была оценка общего состояния пациента. Отсутствие симптомов интоксикации и перитонита было абсолютным условием для проведения консервативного лечения НШКРА. Нужно сказать, что у всех 23 пациентов с НШКРА не было симптомов интоксикации и перитонита. На наш взгляд, это достигается тем, что в первые же сутки брюшина «прилипает» к стенкам таза, и, в случаях НШКРА, происходит постоянная аспирация из полости малого таза толстокишечного отделяемого, что предотвращает образование полостей с развитием ГСО. Для проведения консервативного лечения НШКРА специального оборудования или приспособлений не требовалось - пациент продолжал находится на постельном режиме, за ним проводился динамический контроль, назначался голод, продолжительность которого была обратно пропорциональна сроку развития НШКРА. Проводилась постоянная аспирация из полости малого таза под давлением 0,1-0,2 атмосфер. Медиана срока нахождения забрюшинных дренажей составила 15 суток (от 10 до 21), такую продолжительность можно объяснить тем, что в начале применения разработанного способа консервативного лечения каждому пациенту было «особо трепетное» отношение и не практиковалась минимизация срока установления трубок. Нужно сказать, что по мере накопления опыта срок нахождения дренажей сокращался. Медиана послеоперационного койко-дня составила 20, что можно объяснить тем, что медиана возраста в этой группе пациентов была 70 лет и многие из них имели сопутствующие заболевания. Во всех 23 случаях НШКРА были разрешены консервативным способом без превентивных и лечебных кишечных стом, что значительно улучшает качество жизни пациента. Учитывая тот факт, что 70% пациентов были в возрасте старше 65 лет, страдали с той или иной сопутствующей патологией.
На данный момент не существует эффективных способов профилактики несостоятельности швов КРА. Наиболее грозным представляются осложнения, которые связаны с несостоятельностью швов КРА (абсцессы малого таза, перитонит и др.). С целью избежать этого широкое распространение получило формирование превентивных кишечных стом. По данным большинства исследований [1, 16, 34, 67], формирование таких стом не снижают частоту возникновения несостоятельности швов КРА, а только смягчают клинические проявления этого осложнения. Дренируя малый таз по той методике, которая применялась в нашем исследовании, можно утверждать, что риск развития осложнений, связанных с несостоятельностью швов КРА минимален и нет необходимости наложения превентивных кишечных стом. Мы выступаем против формирования превентивных стом по ряду причин: 1) ранние и поздние осложнения непосредственно связаны с формированием самих стом;2) необходимость в повторных госпитализациях на восстановительный этап, а при необходимости проведения послеоперационного химиолучевого лечения данный этап может затягиваться или же вовсе не наступить; 3) наличие послеоперационных осложнений и летальности после восстановительных операций; 4) психологическая травма пациенту в связи кишечной стомой, потеря трудоспособности и социальная дезадаптация.
Результаты применения консервативного способа лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза
Таким образом, значимое прямое влияние на риск развития НШКРА статистически оказывают такие факторы, как высота расположения анастомоза от ануса, расстояние опухоли до ануса, ИМТ (p 0,001, p=0,002, p=0,035, соответственно). Для большинства остальных параметров выявлены достаточно наглядные тенденции влияния на возникновение НШКРА, но они статистически не значимы. В связи с этим, для дополнительного изучения связей между этими параметрами, использован кластерный анализ, проводимый методом К-средних. Для этого больные разделены на два кластера, значения качественных показателей в номинальной шкале могут быть представлены при помощи следующей матрицы (табл. 3.17).
Кластеры Показатель(значение показателя) Первый (n=67) Второй (n=78) 26,0 0,98 0,07 0,9125,3 0,081,71 0,02 0,330,554,34 p ОШ; 95% ДИ абс. %% абс. %% НШКРА (наличие) 16 23,9 7 9,0 0,013 3,18; 1,22-8,29 Пол (мужской) 28 42,0 39 50,0 0,323 0,72; 0,37-1,39 СД (наличие) 6 9,0 8 10,3 0,791 0,86; 0,28-2,62 Анемия (наличие) 22 32,8 20 25,6 0,341 1,42; 0,69-2,91 ИБС (наличие) 46 68,7 21 26,9 0,001 5,95; 2,9-12,2 ЦВБ (наличие) 2 3,0 3 3,8 0,111 0,77; 0,13-4,75 Вид операции (сочетанная или комб. резекция) 9 13,4 17 21,8 0,191 0,56; 0,23-1,35 T стадия (3-4) 56 83,6 65 83,3 0,968 1,02; 0,42-2,45 Регионарные метастазы (N1-3) 21 31,3 28 35,9 0,563 0,82; 0,41-1,63 Отдаленные метастазы (М1) 9 13,4 14 17,9 0,458 0,71; 0,29-1,76 ASA (III-IV) 13 19,4 6 7,7 0,037 2,89; 1,03-8,09 Согласно полученным данным, первый кластер пациентов характеризовался существенно более высокими значениями частоты НШКРА (23,9%), во втором кластере она составила всего 9,0%. При этом для первого кластера оказались более характерными такие признаки, как наличие в анамнезе пациентов ИБС (ОШ = 5,95; 95% ДИ: 2,9-12,2), III-IV класс физического состояния по ASA (ОШ = 2,89; 95% ДИ: 1,03-8,09). Связи, выявленные для указанных параметров, были статистически значимыми (р 0,001 и р=0,037 соответственно).
Установленные в результате нашего исследования сведения о влиянии различных факторов на частоту НШКРА, были использованы для построения прогностической модели методом бинарной логистической регрессии по формуле: 1 р = 1 + е-2 100%, где z = -3,74 - 0,14xi - 0,36х2 + 0,16х3 + 0,69х4 + 0,02х5 - 1,03х6 + 0,79х7, р - вероятность развития НШКРА, принимающая значения от 0 (отсутствие несостоятельности) до 100% (наличие несостоятельности), X! расстояние от опухоли до ануса (см), х2 - расстояние от ануса до анастомоза (см), х3- индекс массы тела (кг/м2), х4 - наличие ИБС в анамнезе, х5- возраст пациента (полных лет), х(– показатель физического состояния по ASA, принимающий значение 1 (I-II) или 2 (III-IV), х7- показатель размеров опухоли, принимающий значение 1 (Т1-2) или 2 (Т3-4). Согласно полученным коэффициентам, вероятность развития НШКРА увеличивают такие факторы, как индекс массы тела, наличие ИБС в анамнезе, возраст пациента, размеры опухоли. Обратную связь с вероятностью НШКРА имеют высота расположения опухоли и анастомоза от ануса и класс физического состояния по ASA. Значение 2 для разработанной прогностической модели составило 25,61, что соответствует уровню значимости p=0,001. Критерий R2 Наделькеркеса составил 0,278, то есть полученная прогностическая модель включает 27,8% факторов, определяющих риск развития НШКРА. В качестве разделяющего значения функции была принята вероятность развития НШКРА, равная 20%, при которой отмечались наивысшие значения чувствительности и специфичности оцениваемой прогностической модели. В том случае, если расчетное значение прогностической функции для конкретного пациента превышало 20%, делался вывод о высоком риске развития НШКРА. В случае значений функции меньше 20% предполагался низкий риск НШКРА.
Результаты анализа при помощи прогностической функции представлены в таблице 3.18. Исходя из таблицы соответствия предсказанной вероятности развития несостоятельности швов анастомоза с фактической частотой данного осложнения, получены данные о чувствительности прогностической модели, равной 69,6%, специфичности – 77,9%. Общая диагностическая эффективность модели составила 76,6% (111 случаев из 145). Примером использования прогностической функции для расчета вероятности служат следующие клинические наблюдения:
1. Больной М., 75 лет, ИМТ - 26 кг/м2, была ИБС, по ASA соответствовал 2 классу, опухоль T3 на уровне 15 см от ануса, КРА располагался на 7 см от ануса. Расставляя полученные цифры в формулу, получаем 20,5%. Это соответствует высокому риску развития НШКРА. У данного пациента на пятые сутки после операции была диагностирована несостоятельность швов КРА.
2. Больной А., 54 лет, у которого ИМТ составил 28 кг/м2, была ИБС, по ASA соответствовал 2 классу, опухоль Т3 находилась на уровне 10 см, КРА на 5 см от ануса. Расставляя полученные цифры и рассчитывая по формуле получаем 53,8% , что также соответствует высокому риску развития НШКРА. Как и в первом случае, у данного пациента в послеоперационном периоде диагностирована несостоятельность швов анастомоза.
3. Больная Н., 71 год, ИМТ составил 27 кг/м2, страдала ИБС, по ASA соответствовала 2 классу, опухоль Т2 находилась на уровне 16 см от ануса, КРА располагался на 9 см от ануса. Рассчитывая по формуле, получаем 2,1%, что соответствует низкому риску развития НШКРА. Постоперационный период у данной пациентки протекал удовлетворительно, без осложнений.