Введение к работе
Актуальность темы.
Несмотря на значительные достижения в области диагностики и хирурпгческого лечения патологии сосудов головного мозга, мало изученными остаются артериосинусные соустья в области кавернозного синуса (АСС КС), образованные менингеальными ветвями наружной и внутренней сонных артерий и кавернозным синусом, частота возникновения которых по данным разных авторов составляет от 15% до 40% от всех дуральных артериовенозных шунтирующих процессов (Самотокин Б. А., Хилько В. А., 1973; Suzuki J. and Komatsu S., 1981; Barrow D. L. et al., 185; ApSimon H. T. et al., 1993).
АСС КС подразделяются на травматические и спонтанные. В отличие от травматических каротидно-кавернозных соустий (ККС), спонтанные АСС КС развиваются в большинстве случаев у лиц старше 40 лет, преимущественно у женщин. Хотя известно, что в основе АСС лежит патологическое сообщение мелких артериальных стволов с полостью кавернозного синуса, до настоящего времени отсутствуют четкие представления об этиологии спонтанных АСС КС. В литературе имеются указания о роли врожденных и приобретенных факторов. Предпочтение отдается таким факторам, как артериальная гипертония, атеросклеротическое поражение сосудов, синусотромбоз, гормональные факторы (Сербиненко Ф. А., 1971, 1975; AminoffM. J., Kendall В. Е., 1973; Pang D. et al., 1981; Terada T. et al., 1994; Konishi Y. et al., 1990; Mulan S. et al., 1996).
АСС КС вызывают нарушения венозного оттока из полости орбиты и офтальмологические расстройства, ведущие к снижению зрения и даже к слепоте (Newton Т. Н., Hoyt W. F., 1970; Сербиненко Ф. А., 1971; 1975; Suzuki J. et al., 1989; Sacks J. G., Gerson M. C, 1990; Miller N. R., 1991). Известны случаи самопроизвольного излечения АСС КС, но все же проблема хирургического лечения стоит достаточно остро. В связи с тяжестью офтальмологических симптомов необходимы эффективные методы лечения, позволяющие прекратить патолопгческий сброс артериальной крови в кавернозный синус.
Предлагаемое большое количество различных вмешательств свидетельствует о том, что лечение АСС КС представляет собой сложную проблему, обусловленную многоканальностью кровоснабжения соустья, наличием большого количества анастомозов между менингеальными ветвями ВСА и НСА, а в ряде случаев, наличием недоступных для эмболизации афферентных сосудов. Прямое хирурпгческое вмешательство,
связанное с шггракраниальным подходом к кавернозному синусу, относится к числу сложных, с высоким риском осложнений (Parkinson Г>., 1971; Сербиненко 1975). Перевязка приводящих сосудов на шее является малоэффективным методом, а иногда и порочным методом, затрудняющим дальнейшее лечение. Наиболее распространенным методом лечения АСС КС является эмболизация артериальных источников кровоснабжения соустья различными материалами (Некипелов Е. Ф., 1979; Самотокин Б. А., Хилъко В. А., 1973; Sadek К., Michelsen G., 1975; Besson G. et al., 1976; Sano H. et al., 1987). Предложены методики трансвенозной окклюзии (Mullan S., 1979; Kupersmith M. J. et al, 1988; Komiyama M. et al., 1990; Goldberg R. A. et al., 1996) и электротромбоза кавернозного синуса (Hosobuchi J., 1975), не получившие широкого распространения. Несмотря на большое количество предлагаемых методик, в ряде случаев добиться полного выключения соустья не удается.
Особое место в лечении АСС КС в последнее время отводится облучению области КС тяжелыми частицами, которое по истечении некоторого времени приводит к облитерации кровоснабжающих сосудов, склерозированию стенок синуса и к выключению соустья независимо от источников кровоснабжения (Fabricant J. I. at al., 1984; Крымский В. А. и др., 1987; Link М. J. at al., 1996).
Таким образом, в небольшом количестве публикаций, посвященных АСС КС недостаточно полно освещена клиническая картина, особенности диагностики, а также не определены показания к разлотным методам лечения. Отсутствуют обобщающие работы по результатам хирургического лечения и лучевой терапии.
Цель работы.
Выработка показаний и обоснование применения различных видов лечения, в том числе и комплексного, в зависимости от анатомических и клиничесюгх вариантов артериосинусных соустий в области кавернозного синуса.
Задачи исследования.
1.Описать клиническую синдромологию АСС КС.
2.Определить оптимальный диагностический комплекс, направленный на постановку правильного диагноза и проведения дифференциального диагноза АСС АС.
3.Определить анатомические варианты и гемодинамические особенности каждого из вариантов АСС КС на основе анализа данных ангиографического исследования.
-
Обосновать выбор оптимальных методов лечения.
-
Изучить результаты хирургического и комплексного лечения АСС КС
Научная новизна.
На большом клиническом материале (106 больных) систематизированы клинические проявления и описаны варианты течения АСС КС.
Разграничение АСС КС по рентгеноанатомическолгу признаку на 4 типа, позволило четко определить показания к хирургическому лечению и/или лучевой терапии. Так, при АСС КС, образованных ветвями ВСА (1тип), показано облучение области кавернозного синуса протонным пучком; при АСС КС, образованных ветвями НСА (2тип) - эндоваскулярная эмболизация микроэмболами афферентных сосудов соустья; при АСС КС, образованных ветвями ВСА и НСА (Зтип) - эмболизация афферентных сосудов в сочетании с протонной терапией; при сочетании АСС КС и ККС (4 тип) - комбинированная эндоваскулярная операция - выключение каротидно-кавернозной фистулы с помощью баллон-катетера в сочетании с эмболизацией ветвей НСА.
Изучены результаты комплексной терапии АСС КС.
Практическая значимость.
На основе анализа большого клинического материала разработан диагностический комплекс, направленный на совершенствование методов диагностики АСС КС.
Выработаны показания к хирургическому лечению и лучевой терапии в зависимости от вариантов АСС КС.
Проанализированы причины осложнений при проведении эндоваскулярных вмешательств у больных с АСС КС, на основе чего могут быть даны рекомендации по их предотвращению.
Достигнуты удовлетворительные результаты комплексного лечения АСС КС.
Предложенная клинико-рентгенологическая классификация АСС КС, может быть рекомендована к использованию в практике нейрохирургов, офтальмологов и рентгенологов.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН.
Апробация диссертации состоялась 1 июля 1997 г. на расширенном
заседании проблемной комиссии "Нейрохирургическое лечение сосудистой
патологии головного мозга" Научно-исследовательского института
нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.
Основные положения диссертации были доложены на:
конференции молодых ученых НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко (1996 г.);
международном научно-практическом семинаре "Новые технологии в неотложной эндоваскулярной хирургии" (Москва, 1996 г.);
III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996 г.);
- Московской научно-практической конференцію "Современные
аспекты нейроофтальмологии" (Москва, 1997 г.).
По теме диссертации опубликовано 4 статьи.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографического указателя и приложения. Она изложена на 161 странице текста, содеряагг 39 рисунков и 13 таблиц. Библиографический указатель включает 234 источника, из них 89 отечественных.