Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце: показания к операции и хирургической тактика 12
1.2. Непосредственные результаты прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения 25
ГЛАВА 2. Объект и методы исследования 36
2.1. База данных, принципы формирования групп, объем обследования пациентов и показания к оперативному лечению 36
2.1.1. Общая характеристика обследованных больных 36
2.1.2. Характеристика оперированных больных в группах сравнения 37
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Методы клинического и лабораторного исследования 44
2.2.2. Методы инструментального обследования
2.3. Показания к операции реваскуляризации миокарда 47
2.4. Методы хирургического лечения
2.4.1. Виды хирургических вмешательств 48
2.4.2. Анестезия и мониторинг 49
2.4.3. Аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения 51
2.4.4. Методика искусственного кровообращения и защиты миокарда 53
2.4.5. Реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения... 55
2.5. Анализ результатов 56
2.5.1. Анализ интраоперационных данных 56
2.5.2 Послеоперационные исследования 57
2.5.3. Анализ послеоперационных осложнений и летальности з
2.6. Методы математической обработки результатов исследования 58
ГЛАВА 3. Состояние коронарных артерий и сократимости миокарда в оценке возможности выполнения аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения 59
3.1. Объем и характер поражения коронарных артерий 59
3.2. Состояние миокарда и коронарных артерий у оперированных пациентов в группах сравнения 62
ГЛАВА 4. Хирургическая тактика и техника выполнения реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения 68
4.1. Принципы реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения 68
4.2. Сравнительный анализ интраоперационных параметров 71
ГЛАВА 5. Непосредственные результаты реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения 78
5.1. Показатели ближайшего послеоперационного периода 78
5.2. Гематологические и биохимические показатели после операций на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения 79
5.3. Анализ проявлений синдрома системного воспалительного ответа после реваскуляризации миокарда 82
5.4. Анализ периоперационных осложнений и госпитальной летальности 85
Заключение 91
Выводы 108
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Непосредственные результаты прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения
- Методы клинического и лабораторного исследования
- Состояние миокарда и коронарных артерий у оперированных пациентов в группах сравнения
- Сравнительный анализ интраоперационных параметров
Введение к работе
'
Актуальность темы. В настоящее время нет сомнений в высокой эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) (Шабалкин Б.В., 1987; Белов Ю.В., 1989; Жбанов ИВ, 1999) Совершенствование и развитие методов искусственного кровообращения (ИК), защиты миокарда, анестезии и интенсивной терапии обусловили динамичное и эффективное развитие коронарной хирургии, сделав операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) относительно безопасным хирургическим вмешательством. Однако, несмотря на достигнутый прогресс, нельзя не учитывать отрицательных последствий стандартной операции АКШ в условиях ИК, среди которых следует выделить негативное воздействие глобальной ишемии и кардиоплегии на миокард, неблагоприятное влияние ИК на функцию печени, почек, легких, центральной нервной системы (Акчурин Р.С, 2004; Ascione R., Angelini G., 2001). Стремление к ликвидации вышеперечисленных факторов привело к возрождению реваскуляризации миокарда (РМ) на работающем сердце и развитию в последние годы методики ОРСАВ (Off-Pump Coronary Artery Bypass) - коронарного шунтирования без использования ИК, которое проводится из стандартной срединной стернотомии (Шнейдер Ю А., 2001; Calafiore A.M., 1998, Eagle К A. et al., 1999)
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что АКШ на работающем сердце по сравнению с РМ в условиях ИК сопровождается значительно меньшим повреждением сердечной мышцы и менее выраженным системным воспалительным ответом (СВО) (Ascione R et al , 1999, Gu Y. et al., 1999; Matata В M. et al., 2000, Penttila H.J. et al., 2001). В связи с этим многие хирурги обоснованно считают, что результат операции определяет не величина доступа, а возможность ее выполнения без ИК и пережатия аорты (Westaby S, 1995, Buffalo Е. et al., 1996) Сейчас стало окончательно ясно, что миниторакотомия может применяться весьма ограничено, в основном, только при шунтировании передней нисходящей артерии (ПНА) (Baumgartner F J. et.al., 1999) Полная РМ требует выполнения множественного АКШ на работающем сердце, которое может быть проведено только через стернотомию (Hernandez F. et al, 2001).
Технология ОРСАВ продолжает совершенствоваться, показания к ее проведению расширяются. В ряде клиник получены хорошие ближайшие результаты после операций на работающем сердце (Ascione R. et al., 1999; Concato J et al, 2000; Trehan N et al, 2001) Однако до настоящего времени не определены критерии возможности выполнения АКШ на работающем сердце, отсутствуют принципы, которыми следует руководствоваться при определении необходимою объема РМ, не стандартизирована хирургическая техника таких операций (Гордеев МЛ , 2001; Акчурин Р С 2004, Calafiore AM et al , 2001, Jansen EWLP, 2001). Указанные аспекты, несомненно, имеют решающее значение для прогнозирования результатов оперативного
прцрина (Cnda \А Д pt яі 7ППМ R тп л-р ипрмд змяпмт попрпниу upo6yotmm
тт.*шданЛ№ий при
БИБЛИОТЕКА СПетервург/^Л^
о» юф швЬгЬ '
для оценки корректности разрабої энных
^
СПетервург/^//^
определении показаний к операциям АКШ на работающем сердце В связи с этим представленная работа является актуальным исследованием, а ее рсіультатьі будуг иметь важное значение для повышения эффективности хирургического лечения больных ИБС Все вышеизложенное определило цель и «дачи настоящею исследования
Цель работы Разработать хирургическую тактику операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце
Задачи исследования:
-
Оценить возможности выполнения операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце на основании анализа данных коронароангиографии и интраоперационного состояния коронарных артерий больных ишемической болезнью сердца
-
Разработать стандарты хирурі ической техники аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и определить адекватный объем реваскуляризации миокарда без искусственною кровообращения, необходимый для достижения эффективного результата операции
-
Сравнить инграоперационные параметры, биохимические маркеры повреждения миокарда и системного воспаления у больных, оперированных на работающем сердце и в условиях нормо термического искусственного кровообращения
-
Провести сравнительный анализ юспитальной летальности и послеоперационных осложнений у больных, оперированных на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения Научная новизна. Впервые в Северном регионе России
(Архангельская область) на основе анализа сплошной выборки коронароангиоі рафий у 1331 пациента с подтвержденной неинвазивным тестированием ИЬС определены объем и характер атеросклеротического поражения коронарных аргерий (КА) Обоснована целесообразность и возможность выполнения АКШ на работающем сердце без ИК у большинства пациенте
Разработана оптимальная последовательность этапов операции множественного АКШ на работающем сердце Установлено, что такая операция не оіраничиваеі необходимый объем хирургическою вмешательства и позволяет осуществить полную I'M
Детальный анализ результатов одной из самых больших в России по количеств) операций по методике ОРСАВ базы данных показал несомненные преимущества эгои методики перед традиционным АКШ в условиях ИК
Практическая значимость работы. Доказана высокая безопасность и эффективность реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК, что позволито внедрить ігу методику в широкую хирургическую практик)
Анализ поражения коронарного русла у большой труппы больных ИЬС позво тяет более детально устанавливать показания и выявлять противопоказания к применению разтичных методик АКШ, и, гак им
образом, дифференцированно подходить к выбору вида хирургического вмешательства.
Определены оптимальная тактика и основные принципы хирургической техники выполнения множественного АКШ на работающем сердце, которые успешно внедрены в клиническую практику
Разработанная патогенетическая шкала (патент № 2138049 RU) позволяет прогнозировать риск развития іяжельїх осложнений ИК и объективно обосновать целесообразность проведения операций на работающем сердце.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Существует объективная целесообразность и возможность выполнения РМ на работающем сердце без ИК у большинства больных ИБС с множественным поражением КА.
-
АКШ на работающем сердце не ограничивает возможности выполнения полной РМ и использование аугоартериальных трансплантатов
-
Разработанная в ходе исследования оптимальная последовательность этапов операции имеет определяющее значение для предупреждения тяжелой ишемии миокарда и острых расстройств гемодинамики.
-
Операции АКШ на работающем сердце без ИК сопровождаются менее выраженными проявлениями системної о воспаления, меньшими интраоперационной кровопотерей и по гребное гыо в компонентах донорской крови, более низкими активностью биохимических маркеров повреждения миокарда и часто і ой кардиальных осложнений в раннем послеоперационном периоде по сравнению с традиционными вмешательствами в условиях ИК.
-
Множественное АКШ на работающем сердце не сопровождается увеличением числа осложнений и госпитальной летальности
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хируріии» (Архангельск, 1996): 32-ой ежегодной конференции Скандинавского Общества по Изучению Диабета (SSSD) (Ґетеборг, 1997), 11 Межреї ионалыюм научно-практическом совещании по кардиологии и кардиохирургии (Сыктывкар 1997); 46 конірессе Скандинавской Ассоциации торакальных хирургов и Скандинавского общества по экстракорпоральным технологиям (Гронхейм, 1997); III Международном славянском конгрессе и V Всероссийской конференции по электростимуляции и электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1998)' региональной научно-пракіической конференции врачей Европейскою Севера «Развитие стационарной медицинской помощи на основе современных технологий» (Архангельск, 1998) 36-ои ежегодной конференции SSSD (Осло 2000), Российском конгрессе, посвященном 90-тегию со дня рождения акад Б А Королева «Сердсчно-сосудисіая хируріия на рубеже веков» (Нижний Новгород 2000): конференции «Современные технологии в коронарной хирургии» посвященной 70-летию проф
Б.В Шабалкина (Москва, 2001): Ежегодной конференции Европейского Общества Кардиологов по сердечной недостаточности (Осло, 2001); научно-практической конференции «Лкгуальные аспекты клинической медицины в деятельности ГКБ №1» посвященной 30-летию анестещолого-реанимационной службы (Архангельск, 2003); IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), конференции ('Современные технологии в кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии и юракалыюй хирургии» (Мурманск, 2004), VIII ежегодной сессии НЦССХ им АН Бакулева РАМН (Москва, 2004); X Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2004); конференции в рамках научной сессии СТМУ и ХХХШ Ломоносовских чтений (Архангельск, 2004)
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ «Первая городская клиническая больница» г Архангельска (акт внедрения от 14 03.05) и учебный процесс на факультете повышения квалификации врачей Северного і осу дарственного медицинского университета (акт внедрения от 16.05 05).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 работ (из них в зарубежной печати - 3), включая 1 монографию, методические рекомендации, имеется патент на изобретение.
Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения гвропейского Севера России» (№ г осударственної о реї истра 01200316206)
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения и 5 глав обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов практических рекомендаций и списка литературы, который включає і 60 отечественных и 175 зарубежных источников Работа изложена на 142 страницах, содержит 36 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками Диссертация имеет приложения на 4 страницах.
Непосредственные результаты прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения
Возрождение интереса к операциям без ИК в 80-х годах прошлого столетия носило локальный характер и происходило в отдельных центрах с ограниченными материальными ресурсами. Большие серии таких операций были произведены в Буэнос-Айресе (700 пациентов) [112], в Сан Пауло (1274 пациента) [101], в Анкаре (2052 пациента) [102] и в Нью Дели (2800 пациентов) [128]. Однако при всех этих операциях формировали обычно 1-2 анастомоза к ГША и/или к правой коронарной артерии (ПКА).
Новая глава в развитии РМ на работающем сердце связана прежде всего со стремлением кардиохирургов найти новые резервы дальнейшего улучшения результатов в отказе от ИК и исключении его отрицательных последствий на основе новых технологических решений [4, 5, 22, 45, 60, 76, 82, 112]. В 1995 г. F. Benetti et al. сообщили о блестящих результатах прямой РМ на работающем сердце через миниторакотомию с использованием внутренней грудной артерии (ВГА) с низкой госпитальной летальностью и высоким процентом проходимости шунтов в отдаленном периоде у большой группы больных [76]. В недавнем обзоре всех изолированных коронарных операций (17 000) выполненных в 76 госпиталях НСА (National Hospital System) выявлено, что 3672 (21,6%) были произведены без ИК [133]. В ряде европейских центров доля таких операций уже составляет более 50% [42, 108, 155, 194]. А.М. Calafiore et al. в 2001 г. сообщили, что удельный вес операций АКШ без ИК составляет 60,1% с учетом всех хирургических доступов [177]. Если рассматривать только пациентов, которым производили РМ при многососудистом поражении КА через срединную стернотомию этот процент составляет 49,9%. В начале 90-х годов начали появляться первые исследования, посвященные сравнению техники АКШ на работающем сердце и стандартных операций с ИК. Одними из первых были A.J. Pfister et al. (1992) из Вашингтонского госпитального центра, сделавшие вывод о сопоставимости результатов 220 операций на работающем сердце и стандартных операций с ИК [199].
Следует отметить и попытки уменьшить хирургическую агрессию за счет уменьшения размера разреза и изменения его локализации. При этом реваскуляризацию проводили или на остановленном сердце, используя периферическую канюляцию (технология Port Access), или на работающем сердце из минидоступа под прямым контролем зрения (технология МШСАВ). Полученные результаты не продемонстрировали пользу и технические преимущества Port Access технологии перед стандартной коронарной реваскуляризацией [ПО]. Технические преимущества, ассоциированные с МШСАВ, ограничиваются вмешательством в основном на ПНА и спорным преимуществом миниторакотомии над стернотомией, что лимитирует ее применение менее чем у 2% больных, оперируемых в настоящее время [ПО, 228].
Таким образом, на современном этапе развития коронарной хирургии все вмешательства на работающем сердце можно разделить на две группы, которые отличаются типом хирургического доступа - через срединную стернотомию [17, 156, 230] или миниторакотомию [9, 10, 11, 28, 52] Первую следует рассматривать как АКШ без ИК (ОРСАВ - Off-Pump Coronary Artery Bypass), вторую - как минимально инвазивную РМ (МШСАВ - Minimally Invasive Direct Vision Coronary Artery Bypass). АКШ без ИК выполняется через полную срединную стернотомию, которая обеспечивает адекватный доступ ко всем КА, позволяет хирургу визуализировать все операционное поле. Этот доступ дает возможность применять стандартную технику забора ВГА при использовании ее в качестве кондуита и при необходимости обеспечивает легкий доступ для канюляции сердца [17, ПО]. При МШСАВ из небольшого доступа формируются, как правило, 1-2 анастомоза артериальных кондуитов (ВГА, правая желудочно-сальниковая артерия) в позиции in situ с ПНА и ПКА [17, 40, 49, 82]. Предложено множество оригинальных минидоступов к КА при выполнении операций МГОСАВ. При выполнении таких операций увлечение идеей «минимизации» доступа часто сопряжено с «максимизацией» технических трудностей и не всегда оправдано. Это очень наглядно проявилось уже на первых этапах внедрения малоинвазивных вмешательств в клиническую практику [17, 100]. К началу 1998 г. большинство центров перешло к РМ на работающем сердце через срединную стернотомию. Полученные достижения в улучшении исходов у отобранных больных с исключением ИК обусловили стремительное развитие ОРСАВ при лечении многососудистых поражений коронарного русла [111, 128, 148].
Актуальным продолжает оставаться наиболее сложный и принципиальный вопрос о показаниях и противопоказаниях к АКІП на работающем сердце без ИК. На современном этапе развития коронарной хирургии показания к выполнению первичного изолированного коронарного шунтирования (КШ) на работающем сердце без ИК практически не отличаются от таковых для проведения традиционного АКШ с ИК. Все пациенты, которым планируется операция АКШ, могут рассматриваться как потенциальные кандидаты для РМ на работающем сердце. Есть относительные противопоказания и только немного абсолютных противопоказаний для коронарной хирургии без ИК [110, 235]. Отбор пациентов основывается в большей степени на опыте хирурга при работе на бьющемся сердце и уровне комфорта при выполнении операции. Ранняя программа освоения вмешательств на работающем сердце может быть сконцентрирована на пациентах, которым необходим небольшой объем реваскуляризации [ПО]. С накоплением опыта техника может быть более широко использована для тех пациентов, которые могут получить большую пользу при исключении ИК [235]. К ним относятся пожилые пациенты ( 75 лет) [71, 174], которые требуют множественного шунтирования КА [71, 174, 220], больные с рецидивом стенокардии [73, 163], пациенты с поражением сосудов головного мозга [128], периферических сосудов [220], почечной недостаточностью [69], дисфункцией легких [111] или другими значимыми сопутствующими заболеваниями [194], а также больные с тяжелой дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) или кандидаты для срочной операции после острого инфаркта миокарда (ИМ) [106, 123]. D.J. Wheatley (2003) обоснованно считает, что показания к АКШ без ИК во многом определяет хирургический опыт [235]. В связи с этим хирург должен достичь комфортного уровня хирургии на работающем сердце у «простых» пациентов для достижения достаточной уверенности при выполнении операции у больных, которым она принесет наиболее вероятную пользу. Лишь затем следует доказать следующее: 1 - уровень проходимости шунтов не хуже по сравнению с традиционной техникой в условиях ИК; 2 - снижение количества осложнений и летальности, особенно у пациентов в группах высокого риска; 3 - быстрое восстановление обычных функциональных возможностей. Y.Mishra et al. [72] считают, что АКШ с использованием техники ОРСАВ выполнимо почти у всех пациентов, нуждающихся в РМ. Противопоказаниями являются только наличие внутриполостных тромбов, злокачественные желудочковые аритмии, глубокое интрамиокардиальное расположение сосудов и необходимость выполнения комбинированных процедур с клапанным протезированием или желудочковой аневризмэктомией. Несмотря на трудности связанные с перикардиальным спаечным процессом, возможно выполнение реоперации на работающем сердце при однососудистом и многососудистом поражении через торакотомию или стернотомический доступ [72].
Методы клинического и лабораторного исследования
По окончании коронарных анастомозов перед снятием зажима с аорты проводили реперфузию коронарного русла теплой оксигенированной кровью (у большинства больных - 91,8%/78). После снятия зажима с аорты и восстановления сердечной деятельности выполняли боковое отжатие аорты и формировали проксимальные анастомозы. Далее осуществляли переход на самостоятельное кровообращение, деканюляцию сердца и нейтрализацию гепарина протамин сульфатом. Проводили окончательный гемостаз, после чего рану послойно на дренажах ушивали.
Методика искусственного кровообращения и защиты миокарда ИК проводили на аппарате «СОВЕ» фирмы «СОВЕ» (Германия). Использовали мембранные оксигенаторы различных моделей: «Cobe», «Biocor», «Jostra», «Capiox-18» и др. АИК подключали по схеме «аорта-правое предсердие» с использованием одной двухступенчатой канюли для венозного возврата. Руководствовались общепринятыми критериями при проведении ИК [27]. Поддерживали следующие параметры перфузии у группы пациентов, оперированных в условиях ИК:
При высоком уровне в кардиотомном резервуаре во время перфузии проводили ультрафильтрацию, при низком уровне в контур АИКа добавляли эритроцитарную массу. Защиту миокарда во всех случаях осуществляли с помощью фармако-холодовой кристаллоидной кардиоплегии с использованием раствора Госпиталя St. Thomas с температурой 4-5С. Использовали следующие пути доставки кардиоплегического раствора: антеградный в корень аорты у 32,9% (28) и комбинированный (антеградный и ретроградный через коронарный синус) у 67,1% (57) пациентов. Инициально для индукции асистолии антеградно вводили кардиоплегический раствор в объеме 800 - 1200 мл. Ретроградное введение раствора проводилось под давлением не более 40 мм.рт.ст. Этот же раствор использовали для повторных сеансов кардиоплегии, которые проводили через каждые 15-20 минут в объеме 200 - 400 мл. анте- и/или ретроградно. Весь объем кардиоплегического раствора поступал в контур АИК. У 61,2% (52) пациентов дополнительно применяли топическое охлаждение сердца ледяной крошкой физиологического раствора NaCl. После окончания ИК объем перфузата из контура АИКа возвращали в больного через аортальную канюлю или оставшийся объем после центрифугирования (эритроцирная масса) переливали больному в раннем послеоперационном периоде. 2.4.5. Реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения
Доступ к сердцу осуществляли через срединную стернотомию и перикардотомию. Выделение и подготовку трансплантатов производили аналогично таковым при АКШ в условиях ИК. После ревизии К А определяли объем РМ. Для улучшения экспозиции КА на этапе внедрения метода использовали перикардиальную тракционную систему с применением марлевого жгута по R.d.C. Lima [61]. С декабря 2002 г. применяем глубокие перикардиальные тракционные швы-держалки (3-4), начиная от левой верхней легочной вены к нижней полой вене с фиксацией их к операционному белью зажимами. Для локальной стабилизации миокарда при первых операциях применяли компрессионный стабилизатор «Bugge», Дания (рис. 5).
Ишемическое прекондиционирование проводили только на начальном этапе освоения операций без ИК (42 операции). После пережатия К А временными клипсами или на турникетах проксимальнее и дистальнее места предполагаемого анастомоза выполняли артериотомию и формировали анастомоз между левой ВГА и ПНА. Далее выполняли дистальный и сразу же проксимальный анастомозы с последующим пуском кровотока в бассейн каждой шунтированной КА. Дистальные анастомозы формировали по типу «конец в бок». После завершения РМ в последней серии из 73 операций (57,9%) осуществляли нейтрализацию гепарина протамин-сульфатом из расчета 1/3 -2/3 дозы. Операцию завершали аналогично хирургическим вмешательствам с ИК.
Анализ интраоперационных характеристик при операциях с ИК включал: виды кондуитов, их число, время ИК, время пережатия аорты, время операции, варианты восстановления сердечного ритма и т.д.
Анализ интраоперационных характеристик при операциях на работающем сердце без ИК включал: виды кондуитов, их число, время локальной ишемии миокарда, применение механической стабилизации миокарда, объем кровопотери, время операции и т.д.
В послеоперационном периоде исследовался максимальный уровень повышения кардиоспецифического фермента креатинфосфокиназы (КФК) и МВ-фракции КФК в течение первых 48 часов после операции с ИК и без ИК, а также определялись другие гематологические лабораторные параметры у пациентов основной и контрольной групп. Проведена сравнительная лабораторная оценка степени тяжести СВО у больных после операций АКШ выполненных по различной технологии. Для решения этой задачи были обследованы по 77 оперированных пациентов из каждой группы.
Оценивались непосредственные результаты госпитального периода: госпитальная летальность, осложнения интраоперационного и послеоперационного периода: периоперационный ИМ, СМВ, частота нарушений сердечного ритма, кровотечение, глубокая стернальная инфекция, неврологические события, малые осложнения. Госпитальная летальность определялась как смерть, случившаяся в период госпитализации или в течение 30 дней со дня операции, если больной умер после выписки из стационара.
Кардиальные осложнения со стороны сердца регистрировались при следующих принятых критериях: периоперационный ИМ (появление новой волны Q длительностью 40 мс и , по амплитуде составляющей 25% или от R на ЭКГ, МВ-фракция КФК 50 МЕ/л и ; положительный тропониновый тест); острая сердечная недостаточность - синдром «малого выброса», который потребовал инфузии катехоламинов (допамин, добутрекс в дозе 5 мг/кг/мин, адреналин 0,01 мкг/кг/мин в течение более 12 часов), ВАБК или аппаратной поддержки ЛЖ; Нарушения ритма и проводимости: жизнеугрожающие (желудочковые) аритмии (эпизоды фибрилляции желудочков и/или желудочковой тахикардии), пароксизмы ФП купированные медикаментозно и/или электроимпульсной терапией (ЭИТ) в послеоперационном периоде; Некардиальные осложнения: «малые осложнения»: респираторные (дыхательная недостаточность), гемо-гидро-пневмоторакс, потребовавший пункций и/или дренирования, поверхностная раневая инфекция, прочие раневые осложнения.
Методы математической обработки результатов исследования Сбор, хранение и обработку результатов исследования проводили на основе компьютерной базы данных отделения сердечно-сосудистой хирургии, реализованной с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office-2000ХР» (Excel-2000XP) для операционной системы «Microsoft Windows-2000ХР». Результаты исследования обработаны статистически с определением средних величин и представлены как средняя арифметическая ± стандартное отклонение (M±S.D.) или как медиана и интерквартильные ранги при распределении, отличающемся от нормального. Достоверность различий определяли по непарному t-критерию Стъюдента и критериям непараметрической статистики: х. Манна-Уитни. Использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Статистическая достоверность присваивалась при значении р 0,05. Проводились корреляционный и линейный (однофакторный и многофакторный) регрессионный анализы. Использовался пакет компьютерной программы SPSS for Windows (версия 11).
Состояние миокарда и коронарных артерий у оперированных пациентов в группах сравнения
Анализ периоперационных осложнений и госпитальной летальности Оценивались непосредственные результаты госпитального периода: 30-дневная госпитальная летальность, осложнения периоперационного периода. При анализе кардиальных осложнений в целом, отмечена меньшая их частота у пациентов, оперированных по методу ОРСАВ - 15,1% против 27,1% после операций с ИК (р=0,036) (табл. 33). Группы достоверно различались по частоте применения инотропной терапии во время и после операции - 12 (9,5%) (исследуемая) против 17 (20%) (контрольная) (р 0,01). Летальность в группах сравнения достоверно не различалась (0% в исследуемой группе и 1,2% - в контрольной; р 0,05).
Мы не выявили достоверной разницы в частоте встречаемости различных видов осложнений (табл. 34). Не зарегистрировали таких осложнений, как острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, медиастинит. Таблица 34
Проведен статистический анализ послеоперационных осложнений. Рассчитаны отношения шансов возникновения кардиальных и неврологических осложнений после операций АКШ (табл. 35). Таблица 35 Сводная таблица отношения шансов возникновения осложнений после аортокоронарного шунтирования
Относительный риск кардиальных осложнений при операциях на работающем сердце без ИК на 52,1% ниже (р=0,036), чем при операциях в условиях ИК. Пациенты оперированные с ИК имеют в 2,5 раза больший риск развития ОСН в раннем послеоперационном периоде (95% ДИ 2,131 - 2,976), однако отношение шансов не достигло достоверности (р=0,161).
Не было госпитальной летальности в исследуемой группе пациентов, оперированных по технологии ОРСАВ. В контрольной группе больных, оперированных в условиях нормотермического ИК и фармакохолодовой кардиоплегии, умер один пациент (летальность 1,2 %). Причина летальности - повторный задний периоперационный инфаркт миокарда в результате тромбоза АВ-шунта к ПКА с двухкратной остановкой кровообращения на 1 и 9 сутки послеоперационного периода с развитием постгипоксической энцефалопатии. Смерть наступила на 12 сутки после операции от полиорганной недостаточности. Рассчитан относительный риск летальности после АКШ в зависимости от метода операции (табл. 36). Таблица 36
Таким образом, совокупная частота кардиальных осложнений после операций АКШ на работающем сердце без ИК достоверно ниже по сравнению с аналогичным показателем после операций в условиях ИК. Проведение операций по технологии ОРСАВ сопровождается меньшим повреждением миокарда, на что указывают более низкие показатели активности КФК и КФК-МВ и меньшая потребность в инотропной поддержке во время и после хирургического вмешательства. В то же время исследуемая и контрольная группы достоверно не различались по частоте каждого осложнения и госпитальной летальности. Отсутствовала значимая разница в величине послеоперационной кровопотери по дренажам. Однако после операций на работающем сердце достоверно реже возникала необходимость в переливании эритроцитарной массы, что является следствием менее выраженной гемодилюции и меньшей интраоперационнои кровопотери по сравнению с операциями в условиях ИК. Свидетельством этому являются достоверно более высокие содержание эритроцитов, уровень гематокрита и количество тромбоцитов у больных после реваскуляризации на работающем сердце по сравнению с пациентами, оперированными с ИК. Лейкоцитоз - один из показателей системной воспалительной реакции, был менее выраженным после АКШ без ИК, что может, в определенной степени, свидетельствовать о менее выраженных проявлениях синдрома СВО и, напротив, указывать на его явные признаки у больных, оперированных в условиях ИК. Подтверждением этому являются достоверно более низкие показатели концентрации СРБ, ACT, сиаловых кислот, глюкозы после АКШ на работающем сердце. Полученные данные свидетельствуют о стабильном состоянии клеточных мембран во время РМ без ИК и их повреждении во время экстракорпоральной перфузии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время нет сомнений в высокой эффективности хирургического лечения ИБС, при этом «золотым стандартом» остается операция АКШ, выполняемая в условиях ИК [11, 20, 30, 42, 59,100, 101, ПО]. Несмотря на отличные результаты и низкую летальность, снижение частоты периоперационных осложнений остается основным резервом дальнейшего повышения безопасности и эффективности прямой РМ [120]. В этой связи правомерен интерес к изучению возможных отрицательных последствий ИК и кардиоплегии, которые могут оказывать неблагоприятное воздействие на функцию сердца, легких, печени, почек, центральной нервной системы [2, 70]. Поэтому имеются веские причины для выполнения АКШ на работающем сердце, так как исключение ИК способно уменьшить или предупредить многие из этих осложнений [188].
Стремление к устранению негативного влияния ИК привело к развитию методов РМ на работающем сердце без ИК на основе новых технологических решений [60, 66, 75, 82, 112], а разработка показаний к операции АКШ на работающем сердце и оценка ее результатов привлекают основное внимание специалистов [2]. С накоплением опыта большинство хирургов сходятся во мнении, что только срединная стернотомия создает необходимую экспозицию всех КА [143]. В связи с этим АКШ по методике ОРСАВ с использованием сердечных стабилизаторов является общепринятой операцией РМ без ИК, хотя роль технических аспектов все еще остается неопределенной [2, 27, 156, 177, 222].
Технология ОРСАВ продолжает совершенствоваться, показания к ее проведению расширяются. В ряде клиник получены хорошие ближайшие результаты после операций на работающем сердце [97, 128]. Однако до настоящего времени не определены критерии возможности выполнения АКШ на работающем сердце, отсутствуют принципы, которыми следует руководствоваться при определении необходимого объема реваскуляризации, не стандартизирована хирургическая техника таких операций [2, 27, 156, 177]. Указанные аспекты, несомненно, имеют решающее значение для прогнозирования результатов оперативного лечения [144]. В то же время, их оценка крайне важна для анализа разработанных тактических решений при определении показаний к операциям АКШ на работающем сердце. В связи с вышеизложенным была определена цель нашего исследования - разработка хирургической тактики операций РМ на работающем сердце. Для ее достижения поставлены следующие задачи:
Сравнительный анализ интраоперационных параметров
Критериями оценки результатов хирургического лечения пациентов (первичные конечные точки) в группах сравнения были: госпитальная летальность, кардиальные и некардиальные осложнения в госпитальный период. Госпитальная летальность определялась как смерть, случившаяся в период госпитализации или в течение 30 дней со дня операции, если больной умер после выписки из стационара, и в группах сравнения достоверно не различалась (р 0,05). Не было летальности в исследуемой группе пациентов, оперированных по технологии ОРСАВ. В контрольной группе больных, оперированных в условиях нормотермического ИК и фармакохолодовой кардиоплегии, умер 1 пациент (летальность 1,2 %). Причина летального исхода — периоперационный задний ИМ в результате тромбоза АВ шунта к ПКА. Нами рассчитано отношение шансов для летальности после операций АКШ, при этом выявлено, что риск летального исхода зависит от методики операции и в 2,5 раза выше для больных, оперированных с использованием ИК (95% доверительный интервал = 2,12 - 2,95).
Мы не выявили достоверной разницы в частоте встречаемости различных видов осложнений. Не зарегистрировали таких осложнений, как острая почечная, печеночная, дыхательная недостаточность, медиастинит. К кардиальным осложнениям мы относили: периоперационный ИМ, СМВ, нарушения ритма и проводимости (пароксизмы фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий, купированные медикаментозно и/или ЭИТ в послеоперационном периоде). При анализе кардиальных осложнений в целом, отмечена меньшая их совокупная частота у пациентов, оперированных по методу ОРСАВ - 15,1% против 27,1% после операций с ИК (р=0,036). Группы достоверно различались по частоте применения инотропной терапии во время и после операции (9,5% в
105 исследуемой группе, против 20% в контрольной группе, р 0,01), что свидетельствует о меньшей частоте и тяжести СМВ после РМ без ИК.
Проведен статистический анализ послеоперационных осложнений в группах сравнения. Рассчитано отношение шансов возникновения кардиальных и неврологических осложнений после операций АКШ, выполненных по методике ОРСАВ и в условиях ИК. Для кардиальных осложнений этот показатель составил 0,479 (ДИ 95% = 0,242-0,948; р=0,036), для периоперационного ИМ - 0,551 (ДИ 95% = 0,177-1,718; р=0,223), для СМВ -2,518 (ДИ 95% = 2,131-2,976; р=0,161), для аритмий - 0,542 (ДИ 95% = 0,263-1,115; р=0,098), для неврологических осложнений - 1,355 (ДИ 95% = 0,121-15,181; р=0,805). Таким образом, исключение ИК позволяет снизить риск развития кардиальных осложнений на 52,1%.
Разработанная нами патогенетическая шкала (патент № 2138049 RU) [1] позволяет прогнозировать риск развития тяжелых осложнений ИК и помогает объективизировать целесообразность проведения операций на работающем сердце. Это осуществляется следующим образом: производится расчет операционного риска в баллах по двум шкалам факторов риска - клинической (по прототипу, шкале Т. Higgins, 1992) и патогенетической.
Способ позволяет: Исследовать метаболические и иммунологические показатели и провести целенаправленную предоперационную подготовку (терапия статинами, коррекция массы тела, артериальной гипертензии, уровня гликемии, нарушений в системе гемостаза, методы сорбционной терапии, интра- и послеоперационное введение глюкокортикоидов, профилактика инфекционных осложнений); Сопоставить предполагаемое время ишемии миокарда и количество шунтов со степенью риска осложнений, что помогает выбрать оптимальный способ реваскуляризации и адекватную защиту миокарда у конкретного больного; Предвидеть осложнения в системе гемостаза (угроза тромбоза и кровотечений) и провести их своевременную коррекцию; Составить индивидуальный план ведения больного в раннем послеоперационном периоде; Проведенный анализ ангиографической картины ИБС, госпитальных результатов РМ позволил нам разработать оптимальную хирургическую тактику и основные принципы хирургической техники выполнения множественного АКШ на работающем сердце исходя из конкретных технических и экономических возможностей. Выявлены факторы операционного риска и разработаны мероприятия направленные на повышение безопасности хирургического вмешательства и совершенствования лечебного процесса у больных ИБС. Детальный сравнительный анализ интра- и послеоперационных параметров у больных, оперированных на работающем сердце и в условиях нормотермического ИК, указывает на несомненные преимущества методики ОРСАВ перед традиционным АКШ.
Совокупная частота кардиальных осложнений после операций АКШ на работающем сердце без ИК достоверно ниже по сравнению с аналогичным показателем после операций в условиях ИК. РМ с использованием технологии ОРСАВ сопровождается меньшим повреждением миокарда, на что указывают более низкие показатели активности КФК и КФК-МВ и меньшая потребность в инотропной поддержке во время и после хирургического вмешательства. Операции АКШ на работающем сердце без ИК сопровождаются менее выраженными проявлениями системного воспаления, меньшими интраоперационной кровопотерей и потребностью в донорской крови в раннем послеоперационном периоде по сравнению с традиционными вмешательствами в условиях ИК.
Мировой опыт и полученные нами результаты говорят о безусловной перспективности развития этого направления, внушают оптимизм и позволяют надеяться, что эта методика РМ приведет к значительному улучшению результатов хирургического лечения больных ИБС высокой степени риска. В то же время, необходимо помнить, что полнота и адекватность РМ не должна приноситься в жертву ее малотравматичности. Окончательное определение места операции АКШ на работающем сердце будет возможно после накопления опыта и оценки ее отдаленных результатов.
