Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение больных с механической желтухой (анализ современного состояния проблемы) 10
1.1. Этиология, патогенез и классификация механической желтухи 10
1.2. Современные методы лечения механической желтухи с применением миниинвазивных технологий 18
1.3. Стенты 27
1.4. Показания для применения металлических стентов 30
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 34
2.1. Характеристика исследуемых групп больных 34
2.2. Методы диагностики 48
2.3. Чрескожные методы лечения 63
2.3.1. Методика выполнения антеградного билиарного протезирования 63
2.3.2. Выбор стента 71
2.3.3. Методы статистической обработки полученных данных 78
Глава 3. Результаты исследования и обсуждение 80
3.1. Результаты лечения больных с механической желтухой 80
3.2. Клинические наблюдения 93
3.3. Осложнения антеградного билиарного протезирования у исследуемых больных 103
3.4. Показания и противопоказания к антеградному билиарному протезированию 109
3.5. Анализ летальности, ассоциированной со стентированием желчных протоков 111
Заключение 114
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список сокращений и условных обозначений 122
Список литературы 123
- Современные методы лечения механической желтухи с применением миниинвазивных технологий
- Выбор стента
- Клинические наблюдения
- Анализ летальности, ассоциированной со стентированием желчных протоков
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема лечения больных с механической желтухой (МЖ) является одной из актуальных и интенсивно разрабатываемой в мировой медицине. Значимость этой проблемы определена отсутствием на протяжении многих лет статистически значимого снижения показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности при данной патологии.
В ряде случаев выполнение хирургического пособия у больных с МЖ сопряжено с низкой эффективностью результатов, появлением осложнений, летальным исходом, в связи с тем, что у таких больных одновременно имеются признаки дыхательной и сердечной недостаточности. В таких случаях лечение больных с механической желтухой сводится к дренированию желчного пузыря или печеночных протоков [Ю.В. Кулезнева, Р.Е. Израилов 2008 г].
По данным ряда авторов [Р.Б. Мумладзе 2007г., Г.М. Чеченин
2013 г.] время пребывания в стационаре больных с МЖ в среднем
составляет от 20,6+\-0,6 до 28,1+/-0,5 по данным других авторов
[AskewJ, ConnorS, 2013 г., Bhalala M. 2013] от 30 до 45суток, а при
развитии осложнений достигает 64-90 суток [ChoJ. H. 2011, FangY.
2012, Gwon D. 2013]. В такой длительный период лечения больных с
механической желтухой часто присоединяется инфекция, так же
происходит дислокация дренажа, что требует его коррекции и
сопряжено с дополнительной операционной травмой. [Aksungur E. 2003, AskewJ, ConnorS, 2013].
За последние годы в борьбе с механической желтухой все большее значение приобретают малоинвазивные методы. Одним из них является антеградное билиарное протезирование. Авторы дают отличающиеся рекомендации по способам и срокам проведения протезирования, а также срокам удаления наружной холангиостомы [А.В. Гусев, Б.А. Балагуров, 2008г., D. H. Bonnel, A. L. Fingerhut, 2012]. Многие работы основаны на достаточно небольшом числе наблюдений, а результаты во многом противоречивы [J. H. Cho, 2011, J. H. Chen 2012, D. Ehrl 2013].
Таким образом, представляется актуальным провести
проспективное нерандомизированное (1б уровня) исследование и
оценить с позиций доказательной медицины целесообразность
использования антеградногобилиарного протезирования (в
зависимости от сроков его выполнения), как основного метода лечения больных с МЖ, с целью повышения эффективности лечения пациентов с данной патологией.
Степень разработанности проблемы. В настоящее время
дискутабельным остается вопрос о сроках антеградного билиарного
протезирования у пациентов с механической желтухой, а также о
сроках удаления наружной холангиостомы после антеградного
билиарного протезирования. Не изучены частота и характер
осложнений у пациентов с механической желтухой, преренесших
антеградное билиарное протезирование, с учетом сроков проведения
вмешательства. Так же отсутствуют четкие критерии выбора
модификации стента в зависимости от уровня блока билиарной
системы, что и явилось основанием для проведения данного
исследования. Все вышесказанное показывает неполную
разработанность проблемы антеградного билиарного протезирования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с различными
заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны,
осложненных механической желтухой.
Задачи исследования
1. Изучить частоту и характер осложнений у пациентов с
механической желтухой, перенесших антеградное билиарное
протезирование, с учетом сроков проведения вмешательства.
-
Изучить видовой состав микрофлоры и оценить степень микробной контаминации в различных группах больных с МЖ, перенесших антгерадное билиарное протезирование.
-
Изучить сроки удаления контрольной холангиостомы у пациентов с механической желтухой, перенесших антеградное билиарное протезирование.
4. Оценить, на основании проведенных исследований,
эффективность антеградного билиарного протезирования, определить
сроки выполнения и выработать показания и противопоказания к
одномоментному и двухэтапному антеградному билиарному
протезированию.
5. Проанализировать исходы лечения больных различными
заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны,
осложненных механической желтухой, перенесших антеградное
билиарное протезирование за период с 2008 по 2014 гг.
Научная новизна
Установлена эффективность антеградного билиарного
протезирования в зависимости от сроков проведения вмешательства.
Разработаны показания и противопоказания к применению
одномоментного и двухэтапного антеградного билиарного
протезирования.
Определены сроки удаления контрольной холангиостомы у пациентов с механической желтухой после антеградного билиарного протезирования.
Доказано, что одномоментное и раннее антеградное билиарное протезирование улучшает исходы лечения больных с механической желтухой.
Изучены частота и характер осложнений в зависимости от сроков антеградного билиарного протезирования и определены способы их профилактики.
Определено, что частота осложнений при выполнении
одномоментного билиарного протезирования достоверно ниже, чем
при выполнении двухэтапного антеградного билиарного
протезирования.
Теоретическая и практическая значимость
Предложенный способ одномоментного и двухэтапного раннего билиарного протезирования в качестве этапного и основного метода лечения уменьшает риск развития осложнений у больных с
механической желтухой и улучшает качество жизни пациентов за счет отсутствия наружных потерь желчи по дренажу и необходимости принимать желчь per os.
Определено, что выполнение антеградного билиарного
протезирования непосредственно после чрескожной чреспеченочной пункции желчных протоков позволяет сократить пребывание пациентов в стационаре, за счет отсутствия контрольной холангиостомы и уменьшения количества осложнений.
Выявленные осложнения, в зависимости от сроков проведения антеградного билиарного протезирования, и сформулированные способы их профилактики, позволяют врачу-хирургу принимать превентивные меры для исключения возможности их появления.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Доказано, что методика как одномоментного, так и двухэтапного раннего антеградного билиарного протезирования у больных различными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПБЗ), осложненных механической желтухой, обеспечивает длительное внутреннее желчеотведение и позволяет снизить количество послеоперационных осложнений при одномоментном и раннем (двухэтапном) протезировании по сравнению с отсроченным и поздним (двухэтапным) протезированием на 20% и 21,1% соответственно.
-
Установлено, что антеградное билиарное протезирование, выполненное в максимально ранние сроки (одномоментно или в первые трое суток) улучшает качество жизни пациентов с механической желтухой и может использоваться как основной метод лечения данной патологии.
Внедрение результатов исследования
Результаты данного исследованиявнедрены в практику работы хирургических отделений Городской клинической больницы им. С.П. Боткина, г. Москвы, а также включены в учебные планы циклов профессиональной переподготовки и повышения квалификации врачей по направлению «Хирургия», кафедры хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ.
Апробация работы
Проведение диссертационного исследования одобрено
Комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, протокол № 1 от 22.01.2013.Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ и сотрудников хирургических отделений ГКБ им. С. П. Боткина протокол № 13 от 24.06.2016.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них в научных рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК – 3.
Структура и объем диссертации
Современные методы лечения механической желтухи с применением миниинвазивных технологий
Главные цели хирургического пособия при механической желтухе ликвидировать билиарную гипертензию, устранить блок желчеотведения произвести профилактику возникновения и прогрессирования печеночной недостаточности [8; 10; 15; 19; 20; 105; 111]. На первом этапе лечения зачастую осуществляется временная декомпрессия желчных протоков в качестве подготовки к основному этапу лечения. В ряде случаев эта процедура является окончательным лечением [13; 26]. В свою очередь билиарная декомпрессия должна отвечать следующим требованиям: быть эффективной, в кратчайшие сроки устранять холемию, быть малотравматичной, а, главное, сопровождаться низким уровнем осложнений и летальности [19; 20; 26; 47; 54; 62]. Не существует единых критериев выбора метода лечения, так как все они, имеют достоинства и недостатки, и к применению каждого имеются свои показания. На современном этапе применяется три способа паллиативного желчеотведения:
1) трансабдоминальные операции (видеолапароскопические);
2) трансдуоденальные эндоскопические методы;
3) чрескожные чреспеченочные вмешательства [19; 20; 54; 64; 71].
При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнять в течение 2–3 суток с момента поступления в стационар [10; 16; 18; 19]. Помимо традиционной холецистостомии, с данной целью используют современные миниинвазивные эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы, сочетающие высокую диагностическую ценность и малую травматичность [3; 8; 122]. Эти способы восстановления желчеотведения при обтурации билиарной системы позволяют достаточно быстро ликвидировать признаки МЖ и холангита, а их применение значительно улучшает результаты лечения больных с этой патологией. Второй этап хирургического лечения, в случае необходимости, проводится в более благоприятных условиях в плановом порядке [21; 22; 64; 71].
1. Эндоскопические методы:
а) эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ);
б) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);
в) эндоскопическое ретроградное стентирование.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия – миниинвазивное вмешательство, которое зачастую считают «золотым стандартом» в лечении всех заболеваний, которые сопровождаются доброкачественной обструкцией желчевыводящих пyтeй и БДС. Достоинства метода в том, что он производится без лапаротомии и общей анестезии. Под визуальным и рентгенологическим контролем через биопсионный канал фибродуоденоскопа производится рассечения фатерова соска путем ретроградного введения в папиллу специального электрода (диатермозонда) [42; 49; 73].
Технической сложностью, которая встречается при проведении ЭПСТ (8– 39%, по данным разных авторов) является невозможность селективной канюляции общего желчного протока демлинговским папиллотомом [42; 49; 62; 65; 73; 91]. Необходимый дренирующий эффект при проведение ЭПСТ и канюляции только ампулы фатерова соска или вирсунгова протока (ВП) не достигается, что опасно высоким риском развития осложнений.
Причинами данной технической сложности являются, во-первых, незначительные размеры БДС, что часто случается при проведении ЭПСТ на интактном БДС. Например, для создания селективного доступа к просвету общего желчного протока (так называемая диагностическая ЭПСТ) или нетипичным расположением его устья, которое может быть связано с ущемленным в нем конкрементом, деформацией его канала и ампулы, а также нетипичным расположением устья общего желчного протока в нем, во-вторых, конусовидной, мобильной формой БДС, постоянно отклоняющейся от папиллотома, в-третьих, деформацией области БДС дивертикулами двенадцатиперстной кишки (ДПК), гофрированием фатерова соска при попытке канюлирования или его повышенной мобильностью [49; 82; 85].
Осложнения после эндоскопических вмешательств:
– кровотечение (общая частота данного осложнения, по данным ряда зарубежных авторов, варьируется от 0,76–1,13%, достигая 2% в группе ЭПСТ, а по данным ряда отечественных и других зарубежных авторов, кровотечения осложняют ЭПСТ в 1–22% наблюдений) [49; 82; 85];
– перфорация (осложнение, встречающееся в 0,3–1,2% наблюдений) [82; 85];
– панкреатит (частота его составляет 1–11% (по некоторым данным – 6%) [82; 85]; – инфекция (холангит) (встречается в 0,57–0,87% случаев) [49; 85];
– вклинение корзины с камнем (как известно; причиной этого осложнения являются попытки извлечения конкремента и встречается оно в 0,1–10;5% наблюдений) [82; 85].
Основные причины осложнений ЭРХПГ и ЭПСТ это многократные попытки катетеризации БДС и контрастирования главного панкреатического протока (ГПП), балонная дилятация фаттерова соска, неправильная ориентация папиллотома, избыточное введение контрастного вещества в ГПП и электротравма его устья [34].
Во всем мире методом выбора разрешения механической желтухи при низком блоке является эндоскопический метод. Чрескожные методы разрешения механической желтухи целесообразно применять при высоком уровне блока билиарного тракта [83; 87; 69; 118]. При распространеном блоке билиарного тракта возможно применение, как эндоскопических, так и чрескожных методов для разрешения механической желтухи по методике «рандеву».
Число неудач эндоскопического стентирования при опухолях проксимальной локализации достигает 71,2% [101; 103; 110]. Высокая эффективность эндоскопического ретроградного стентирования желчных протоков отмечена при раке БДС [12; 31; 69; 110].
2. Антеградные методы (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, билиарное стентирование). История чрескожных операций насчитывает уже более чем 90 лет [8; 10; 7; 23]. Впервые чрескожную рентгеновскую визуализацию желчных протоков произвели в 1921 г. H. Burkhard и W. Muller. Они выполнили пункцию экстраперитонеальной части желчного пузыря и ввели контрастное вещество, чтобы проследить пассаж желчи. В 1937 г. P. Huard и Do Xuan Hop впервые выполнили пункцию расширенного желчного протока у больного с механической желтухой с последующим контрастированием и визуалицацией билиарного тракта [40; 63; 86].
Первое упоминание о чрескожном чреспеченочном дренировании желчных протоков с введением в их просвет полиэтиленового дренажа для создания желчного свища без хирургического вмешательства принадлежит J. Remolar, et al. [1956], которые с этой целью использовали ригидные пункционные иглы. В 1969 г. Tsuchia пунктировал билиарный тракт при помощи гибкой иглы CHIBA с наружным диаметром 0,7 мм и внутренним 0,5 мм. Еще через пять лет была освоена чрескожная методика для внутреннего дренирования [18]. В 1978 г. впервые выполнено стентирование желчных протоков [119; 121].
По данным литературы, существует около 20 различных способов выбора точки вкола иглы при ЧЧХС. Основными доступами к освоению внутрипеченочных желчных протоков являются передний, боковой и задний [8; 13; 23; 26; 91].
[Бебезов Х. С. и соавт., 2006; Ермеков Т. А., Уметалиев Т. М., 2000] отдают предпочтение боковому доступу в связи с удобным положением больного. Ш. И. Каримов и соавт. (2003) указывали на необходимость индивидуального выбора точки доступа к желчным протокам. Р. Б. Мумладзе, Г. М. Чеченин, Т. В. Шевякова, Н. А. Иванова (патент Российской федерации № 2157660 от 22.02.2000.) осуществляли наружную декомпрессию билиарного тракта при помощи чрескожной чреспеченочной холангиостомии под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем, методом «свободной руки». Т. В. Шевякова: «преимущество этого метода заключается в том, что датчик и игла располагаются отдельно. Это позволяет свободно манипулировать иглой, изменяя угол и направление пункции». Вопрос о показаниях и противопоказаниях к выполнению ЧЧХС продолжает оставаться дискутабельным [17; 18].
Некоторые авторы не конкретизируют показания к ЧЧХС, особенно когда спорным является вопрос о применении того или иного вида вмешательства, но указывают, что наиболее оправданно применение ЧЧХС у пациентов с высокой степенью операционного риска [10; 11; 15; 19; 69].
По данным литературы, у 62–95% пациентов с механической желтухой после чрескожных чреспеченочных вмешательств наступает улучшение состояния, что объясняется улучшением кровотока в печени, купированием признаков портальной гипертензии, восстановлением функций последней [15; 19; 41; 66; 89; 90].
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХГС, ЧЧХС) – это процедура, которая выполняется с целью восстановления пассажа желчи, зачастую как экстренная помощь больным с синдромом механической желтухи. На следующих этапах лечения больным выполняют реканализацию и эндопротезирование желчных протоков или оперативное лечение [15; 17; 19; 55]. Методика применяется при любом уровне блока, малотравматична, не требует общего обезболивания. В России опыт применения ЧЧХС становится более распространенным.
Выбор стента
СМС (саморасправляющиеся металлические стенты) представляют собой проволочные плетеные цилиндрические конструкции. Свойства самой проволоки (металлической или нитиноловой) и характер плетения стента определяют жесткость стента, т. е. внешнее силовое воздействие на опухоль, которое создается при расправлении стента. Конструктивные особенности СМС некоторых фирм-производителей предусматривают наличие фиксирующей «юбки» на одном или обоих концах стентов, затягивающейся петли для их извлечения. Учитывая многообразие имеющихся в наличии эндопротезов и фирм их производящих, типов стентов, различную их длину и ширину, а также множественные дополнительные характеристики, материалы и покрытие, правильный выбор стента, который основывается на всесторонней оценке имеющегося у больного блока билиарного тракта, был одной из важнейших задач при подготовке к антеградному стентированию.
Классификация саморасправляющихся металлических билиарных стентов:
1) покрытые, частично покрытые, непокрытые;
2) материал: сталь, нитинол, золото (метки);
3) компоновка: плетеные, цельные с лазерной нарезкой, сегментарные.
Различные типы металлических билиарных стентов по типу плетения:
1) S-тип (имеет продольную и поперечную жесткость);
2) D-тип (имеет поперечную жесткость);
3) Y-тип (позволяет установить стент в двух протоках одномоментно) – покрытые, – непокрытые, – частично-покрытые, – нарезные. Покрытие: С учетом возможности прорастания опухолевой ткани через ячейки проволочной сетки, что приводит к прочной фиксации стента в месте установки и обтурации его просвета, выпускаются также СМС с полимерным покрытием на всем протяжении (покрытые). Применение таких стентов может приводить к блокированию других протоков – пузырного, долевых, сегментарных внутрипеченочных, с последующим развитием острого холецистита, холангита, механической желтухи. В связи с этим были разработаны полупокрытые (покрытые на определенном протяжении) СМС.
Современные самораскрывающиеся стенты состоят из двух частей: непосредственно сам стент и его система доставки (Рисунок 29).
Стент и его система доставки обладают следующими свойствами:
– система введения размера 8F;
– уникальная внутренняя спиральная конструкция;
– двойные действия при установке;
– лёгкость высвобождения;
– превосходная гибкость;
– мягкий атравматичный наконечник (гидрофильный);
– высочайшая аккуратность в процессе установки.
Недостатки и преимущества металлических билиарных стентов:
Недостатки:
– непокрытый металлический билиарный стент, однажды установленный, практически невозможно извлечь, поэтому точность установки должна быть максимальной,
– цена металлического стента на порядок выше пластикового,
– возможность инвазии опухоли через ячейки непокрытого стента, а также выше или ниже стента.
Преимущества металлических билиарных стентов:
– наибольшим преимуществом металлических стентов является их значительный внутренний диаметр, обычно 8–10 мм;
– потенциальный срок службы СМС обычно составляет 254,0 ± 34,6 суток (максимально 386 суток), частота обструкций ниже;
– экономическая эффективность, обусловлена увеличением интервалов между плановой заменой стентов;
– плетение СМС снижает риск миграции их и, вероятно, уменьшает риск окклюзии коллатеральных желчных протоков и вирсунгова протока;
– уникальная, устойчивая к перегибам система доставки;
– атравматичные концы;
– снижение вероятности травматизации стенки желчного протока;
– высокая радиальная сила сопротивления;
– хорошая расширяющая способность стента;
– возможность предотвращения ошибочного положения стента, за счет рентгенконтрастной метки на обоих концах билиарного стента;
– не препятствуют проведению МРТ.
Все современные металлические саморасправляющие стенты обладают температурной памятью. Полное раскрытие стента происходит через 24–48 часов после установки. Также стенты характеризуются микросетчатым дизайном и полисегментарной геометрией.
Стенты, вырезанные лазером, как цельная нитиноловая трубка, имеют шесть видимых маркеров, вырезанных лазером, располагаются на каждом из концов стента. В процессе установки стента технология MicroMarker обеспечивает беспрецедентную аккуратность и надёжность. На Рисунках 30–34 изображены различные типы билиарных стентов и система доставки.
Характеристика стентов:
Этапы выбора эндопротеза:
1) выбор типа стента;
2) определение длины стента;
3) определение диаметра стента;
4) необходимость дополнительных механизмов фиксации.
1. Выбор типа стента. Для первичной чрескожной наружной декомпрессии билиарной системы и билиарного стентирования мы применяем расходные материалы и стенты следующих фирм – «Biotech» (Россия), «МИТ» (Россия), «TaewongMedikal» (Южная Корея), «M. I. Tech Co HANAROSTENT» (Южная Корея) и фирмы «СООК Medical» (Дания). Особо хотелось бы отметить удобство в проведении оперативных вмешательств, в доставке и установке в зону интереса современных нитиноловых стентов. Мы полностью отказались от установки антеградных полиуретановых и полиэтиленовых пластиковых стентов с кожным, тем самым, максимально избавив больных от постоянных наружных желчных свищей в зоне фиксации к коже и необходимости частой санации стентов под рентгентелевизионным контролем, снизив лучевую нагрузку, как для пациента, так и для операционной бригады.
Выбор билиарного стента производили в интересах больного и на дальнейшую перспективу. Оптимальным для пациента является установка покрытых билиарных стентов, что обусловлено минимальным риском его прорастания опухолевым грануляциями и инкрустацией солями желчных кислот. Однако, нами выработаны показания для установки того или иного вида стента:
При выборе типа стента в первую очередь необходимо учитывать уровень блока. Локализация блока в дистальной части общего желчного протока явилась одной из наиболее трудных областей для установки стента. Установка покрытого билиарного стента в дистальную часть общего желчного протока возможна, если имеет место дополнительный блок вирсунгова протока (расширение его более 3мм). Если вирсунгов проток не расширен – показана установка непокрытого стента, или стента с частичным покрытием, таким образом, чтобы непокрытая его часть располагалась на уровне устья панкреатического протока.
Клинические наблюдения
Нами представлены 3 клинических наблюдения пациентов, находившихся на лечении в отделении хирургии печени и поджелудочной железы.
4.2.1 Пациент В., 75 лет, госпитализирован в ГКБ им. С.П. Боткина в экстренном порядке с клинической картиной механической желтухи. Уровень билирубина при поступлении 518 мкмоль/л. По данным проведенных инструментальных и лабораторных исследований установлен диагноз: Опухоль Клацкина (холангиоцеллюлярная карцинома) с разобщением долевых печеночных протоков, IV тип по Bismuth.
Осложнения: Механическая желтуха тяжелой степени тяжести (класс С по Гальперину). Печеночная недостаточность. Вторичный холестатический гепатит, умеренная ферментативная активность.
Сопутствующие: ИБС: стенокардия 2 ФК. Атеросклероз. Кардиосклероз. ГБ 11, АГ 2-й ст., НК0.
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости имелись признаки билиарной гипертензии, обусловленной блоком общего печеночного протока (гепатикохоледоха) с уровня ворот печени. Сдавление из-вне инфильтративными изменениями гепатодуоденальной связки, Рисунки 42, 43, 43.
Попытки выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с целью ретроградного билиарного дренирования, не удались из-за выраженной опухолевой окклюзии общего желчного протока (ОЖП). С целью восстановления желчеотведения пациенту выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков правой и левой доли печени под УЗИ- и рентгенологическим (Рг) контролем.
Прямая холангиография – визуализируются желчные протоки правой и левой доли печени. Разобщение долевых протоков в зоне конфлюенса. На 2 см ниже конфлюенса контрастируется нерасширенный гепатикохоледох. Отмечается контрастирование вирсунгового протока (дренажи МИТ, сверхжесткий проводник, гидрофильный проводник), Рисунок 45.
Несмотря на проводимую в полном объеме дезинтоксикационную, антибактериальную, симптоматическую терапию, адекватную билиарную декомпрессию, состояние больного без положительной динамики. Несмотря на отсутствие билиарной гипертензии, сохранялись элементы печеночной недостаточности средней степени тяжести с сохранением желтухи паренхиматозного характера тяжелой степени. Проведенный консилиум счел возможным для восстановления внутреннего оттока желчи выполнить установку билиарных стентов. Пациенту выполнено билобарное билиарное стентирование правого и левого долевых печеночных протоков непокрытыми саморасширяющимися нитиноловыми стентами «S&G, BiotechINC» 8x60 мм (справа) и 8x50 мм (слева) по методике «sidebyside», Рисунок 46 (а, б).
При контрольном УЗИ брюшной полости у пациента УЗИ – признаков билиарной гипертензии не выявлено. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Гепатоспленомегалия. УЗ-признаки портальной гипертензии.
Ближайший послеоперационный период протекал гладко. Клинически отмечено постепенное разрешение явлений желтухи. При контрольном биохимическом анализе крови на 4-е сутки констатировано снижение уровня билирубина до 180 мкмоль/л. На 7-е сутки после вмешательства пациент был выписан из стационара в относительно удовлетворительном состоянии, с рекомендацией о решении вопроса о химиотерапии после полного разрешения желтухи.
4.2.2 Пациентка Р., 22 года поступила в хирургическое отделение ГКБ им. С. П. Боткина в экстренном порядке с жалобами на пожелтение кожных покровов. Из анамнеза: болевой синдром в животе беспокоил в течение трех месяцев, лечилась амбулаторно - без эффекта. Уровень билирубина при поступлении 186 мколь/л. Учитывая возраст пациентки, нами был проведены инструментальные и лабораторные исследования с целью выявления первичного очага, и верификации диагноза. В процессе обследования и на фоне проводимой консервативной терапии показатель билирубина у пациентки вырос до 402 (прямой - 256) мкмоль/л. По данным проведенных инструментальных и лабораторных исследований установлен диагноз: Холангиоцеллюлярная карцинома Т4NхМ1 с множественным билобарным мтс-поражением печени H3mbf по Gennary и мтс-поражением легких. Осложнения: Механическая желтуха тяжелой степени (класс С по Гальперину), обусловленная блоком желчеотведения на субсегментарном уровне. Холестатический гепатит. Печеночная недостаточность 2 ст.
По данным УЗИ брюшной полости: внутрипеченочные желчные протоки расширены до 4,5-6,5 мм в правой доле и до 4 мм в левой доле, блок - на уровне ворот печени. Просвет гепатикохоледоха анэхогенный, диаметром 5 мм. В обеих долях печени определяются множественные очаговые образования округлой формы, пониженной эхогенности размерами от 5,0 мм до 25 мм. Заключение: Очаговые изменения в обеих долях печени (вторичного генеза?) с развитием билиарной гипертензии (блок на уровне ворот печени).
КТ брюшной полости с контрастированием: Исследование выполнено по программам «мультисрезовое спиральное сканирование» с толщиной среза 1 мм с внутривенным болюсным контрастированием 100 мл Омнипака. Печень в размерах увеличена до 218x153x250 мм за счет наличия в обеих долях множественных очаговых образований, гиподенсивных при контрастировании, размерами от 9 мм до 35-45 мм, в области ворот печени над общим печеночным протоком сливающихся в зону поражения приблизительными размерами 87x69x120 мм. Данная зона сливается с увеличенными лимфоузлами в воротах печени, образуя конгломерат, на фоне которого проходит суженная до 5 мм воротная вена, печеночная артерия. Внутрипеченочные желчные протоки расширены до 10 мм, обрываются в области выявленного конгломерата в области ворот печени. Увеличенные лимфатические узлы определяются также парааортально до 15 мм на уровне сосудистой ножки левой почки и в парапанкреатической клетчатке в области головки поджелудочной железы. Желчный пузырь спавшийся. Контуры поджелудочной железы нечеткие, увеличения в размерах отделов поджелудочной железы не выявлено. В брюшной полости отмечается существенное количество свободной жидкости. Селезенка в размерах не увеличена. В проекции надпочечников дополнительных образований не выявлено. Обе почки нормальной формы и размеров, опущены за счет увеличенной печени, ЧЛС их не расширена, накопительная и выделительная функции прослеживаются. Заключение: Гепатомегалия за счет множественных вторичных изменений печени, конгломерат в области ворот печени и в паренхиме печени, нельзя исключить опухоль Клацкина. Билиарная гипертензия, сужение воротной вены, увеличение забрюшинных лимфоузлов, асцит.
КТ грудной клетки: в правой плевральной полости определяется жидкость с разобщением листков плевры до 12 мм. Мягкие ткани грудной клетки выглядят обычно, костно-деструктивных изменений не выявлено. В легочной ткани обоих легких определяются множественные мелкие очажки от 3 до 10 мм (над диафрагмой слева), расположенные преимущественно субплеврально. В средостении определяются лимфоузлы с нечеткими контурами, увеличенные до 10 мм слева от аорты, 9 мм в верхнем средостении слева. Заключение: Правосторонний гидроторакс. Очаговые изменения легочной ткани с обеих сторон, вероятно, вторичного генеза. Увеличение медиастинальных лимфоузлов.
Анализ летальности, ассоциированной со стентированием желчных протоков
Из 375 наблюдаемых больных с механической желтухой различной этиологии в послеоперационном периоде летальный исход был у 14 (3,7%) пациентов, в том числе, в 1-й группе 1 (0,3%), во 2-й группе 1 (0,3%), в 3-й группе 2 (0,5%), в 4-й группе 10 (2,7%) человек. Таким образом, послеоперационная летальность в целом составила 3,8%. Смертность в группах представлена в Таблице 22.
Статистическое сравнение долей с учетом поправки Бонферрони не показала достоверного снижения смертности в группах 1 и 2.
При объединении групп 1 и 2 и, соответственно, 3 и 4 и с учетом факта смерти применительно к наблюдаемым нами пациентам, как маловероятного события, мы получили вероятность смерти среди пациентов 1-й и 2-й групп, равную 1,3% против 5,5% среди пациентов 3-й и 4-й групп при p = 0,035; p 0,05.
Доли умерших в каждой из групп анализа по отношению к общему количеству умерших во всех группах (количество умерших в группе / общее количество умерших) представлены в Таблице 23.
Анализ проведенного нами исследования показал, что даже после идеально выполненной операции антеградного протезирования желчных протоков наблюдается прогрессирование полиорганной недостаточности с развитием летального исхода. Причиной смерти пациентов в 1-й – 1 (1,6%) и 2-й – 1(1,1%) группы было прогрессирование полиорганной недостаточности, на фоне тяжелой сопутствующей патологии и интоксикационного синдрома на фоне длительно существующей билиарной гипертензией. У 2 (3,6%) пациентов 3-й группы и 3 (1,8%) пациентов 4-й группы причиной смерти явился перитонит. У 4 (2,4%) пациентов 4-й группы причиной смерти был сепсис, развившийся на фоне гнойного холангита, еще у 3 (1,8%) пациентов 4-й группы причиной смерти стал развившийся панкреонекроз.
Большинство пациентов 361 (96,3%) продолжали лечение в амбулаторных условиях. Они продолжали антибактериальную и симптоматическую терапию. Часть больных были переведены в соответствующие профильные отделения для лечения сопутствующей соматической патологии. Улучшение клинического состояния больных, лабораторных показателей и разрешения ультразвуковых признаков билиарной гипертензии, а также компенсация сопутствующей соматической патологии явились показанием к выписке больных.
Таким образом доказано, что использование методики одномоментного и раннего стентирования желчных путей фактически формируется естественный, физиологичный (по восстановленным методом стентирования желчным протокам), отток желчи, что согласно нашим результатам приводит к более быстрой декомпрессии желчных путей, обеспечивает эвакуацию «застойной» желчи и снижение явлений интоксикации. Так же доказано уменьшение летальности до 3,8% и осложнений до 30,1% в ближайшем послеоперационном периоде.