Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на успехи,
достигнутые в области диагностики и лечения
заболеваний желчевыводящих путей, продолжается
поиск новых методов, направленных на снижение
инвазивности, повышение разрешающих
диагностических возможностей и эффективности лечения
Актуальность проблемы определяется, в первую очередь, возрастающей распространенностью осложненных форм- желчнокаменной болезни наблюдающихся, преимущественно, среди лиц с высокой степенью операционно-наркозного риска, что существенно ограничивает диапазон лечебных мероприятий. Сотников В.Н. и соавт.,1983; Кочнев О.С. и соав., 1990; Gillams F. et.al., 1993; Lee М J. et.al., 1990/.
В последние годы, в клинической практике сформировалась устойчивая тенденция к широкому использованию эндоскопических, рентгено-эндоскопических и рентгеноконтрастных методов в диагностике и лечении этих заболеваний. / Ревякин В.И. дисс. д.м.н., 1989; Ким В.Л. и соав.,1989; Хнох Л.И. и соав., 1985; Dowsett J.F. et.al., 1988; Mensies D. et.al., 1992; Sugawa С et.al., 1988/.
Однако разрешающая способность этих методов ограничена, что с учетом нерадикальности их терапевтического эффекта стимулирует продолжение поиска в направлении диагностической и лечебной эффективности при одновременном снижении травматичности. / Савельев B.C. и соав., 1986, 1986, Ермолов А.С. и соав., 1983, Bethge N. et,al., 1987, Hellstern A, et.al.,1991; Дедерер Ю.М. и соав., 1985, Bielhartz L.E. et. al., 1988, Ichikawa К. et. al., 1983/.
В настоящее время в литературе имеются отдельные сообщения о применении внутри-просветной эндоскопии в диагностике и лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области. / Leahy Al. et. al., 1985, Mensies D. et.al., 1992, Nagorney D.M. et.al., 1990/. Однако, количество наблюдений в них невелико и большинство вопросов применения эндоскопии в исследовании просвета желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных протоков не нашли достаточного освещения, что препятствует внедрению этого метода в клиническую практику. / Ker CG. et.al., 1994, Ohashi S. et.al., 1991, Salm R. et.al., 1991/.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения хирургических заболеваний желчевыводящей системы с применением чрескожной и чрескожной чреспеченочнои холецисто- и холедохоскопии.
Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:
-
Разработать показания к холецистоскопии и определить ее роль в диагностике и лечении калькулезного холецистита.
-
Разработать показания и методику чрескожной чреспеченочнои холедохоскопии с использованием эндоскопов различной конструкции.
-
Оценить эффективность различных методов эндобилиарной литотрипсии под эндоскопическим контролем.
-
Разработать эндоскопическую семиотику окклюзии желчных протоков опухолевой этиологии.
5. Оценить диагностическую и лечебную эффективность антеградной холедохоскопии при механической желтухе опухолевого генеза.
Решение поставленных задач осуществлялось в клинике факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого (зав. кафедрой - академик РАН и РАМН., профессор В.С.Савельев), РГМУ (ректор -академик РАМН, профессор В.Н.Ярыгин) и хирургических отделениях городской клинической больницы №1 им Н.И.Пирогова (главный врач -О. В. Рутковский).
Научная новизна работы. Впервые в
отечественной практике на большом клиническом
материале показаны возможности использования
антеградной холецисто- и холедохоскопии в
диагностике и эндоскопическом лечении
хирургических заболеваний желчевыводящей
системы. Для обеспечения оптимальных условий
ультразвуковой контактной литотрипсии в желчном
пузыре впервые модифицирована методика
лапароскопической холецистостомии; разработаны
и внедрены в клиническую практику способы
чреспеченочной холедохоскопии, для выбора
нехирургического метода лечения механической
желтухи опухолевой этиологии (чреспеченочное
эндопротезирование желчных протоков сетчатыми
протезами, компрессионные холедохо-
гепатикодуоденоанастомозы с использованием магнитных элементов); представлена визуальная семиотика типов окклюзии протоковой системы при механической желтухе опухолевой этиологии.
Практическая значимость. Расширение показаний к эндоскопическому методу лечения острого калькулезного холецистита позволяет
улучшить результаты -лечения больных с высокой степенью операционного риска: применение чреспеченочной фиброхоледохоскопии у больных с рецидивным или резидуальным холедохолитиазом является эффективным методом лечения, существенно дополняющим арсенал имеющихся средств; доказана возможность создания обходного пути желчеоттока при опухолевых окклюзиях холедоха; проведена корреляция между рентгенологическими и эндоскопическими признаками окклюзии для выбора способа нехирургического лечения механической желтухи опухолевой этиологии.
Внедрение в практику. Разработанные методики диагностической и лечебной холецисто- и холедохоскопии внедрены в практическую деятельность клинической базы кафедры факультетской хирургии РГМУ, в хирургических отделениях ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (Москва), НИИСП им. Н.В. Склифосовского, Института хирургии и диагностики, 119 МСЧ РФ, ГКБ № 54, ГКБ №53, ГКБ № 57 (Москва).
Апробация диссертации. Материалы
диссертации доложены на совместном заседании
кафедры факультетской хирургии им. СИ. Спасо
кукоцкого Российского Государственного
Медицинского Университета, лабораторий внутри-
сердечных и контрастных методов исследований,
анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии,
ангиологии, ультразвуковой диагностики и
литотрипсии, радиоизотопной лаборатории и
сотрудников городской клинической больницы
№ 1 им. Н.И. Пирогова от 30 мая 1997 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, методические рекомендации, учебный видеофильм.
Объем работы и .ее структура. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего отечественных и иностранных источников.
Работа написана на русском языке и изложена на 203 страницах машинописи, иллюстрирована 23 таблицами и 93 рисунками.
В 1-ой главе изложены диагностические и лечебные возможности и перспективы применения антеградной холецисто- холангиоскопии при хирургических заболеваниях желчевыводящей системы. Во 2-ой главе дана общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования. 3-я глава посвящена эндоскопии желчного пузыря и желчных протоков при желчнокаменной болезни и ее осложнениях. В 4 - ой главе рассматриваются возможности чреспеченочнои холедохоскопии при опухолевых окклюзиях желчных протоков.