Введение к работе
Актуальность темы: Артериальные аневризмы головного мозга и пособы их диагностики и лечения находятся в поле зрения нейрохирургов ;сего мира с достаточно давнего времени и являются одной из наиболее ктуальных проблем сегодняшней нейрохіфургии. По данным Kassel N.F. и )rake С. (1982), в США ежегодно отмечается до 28 тысяч случаев убарахноидальных кровоизлияний из мешотчатых аневризм или, другими ловами - 12 случаев на 100 тысяч населения. Из их числа около 10 тыс. еловек умирает после первого кровоизлияния, а оставшиеся 18 тыс. имеют озможность быть госпитализированными для дальнейшего лечения. Из числа оспитализированных - 8 тыс. умирают по разным причинам, таким, как ецидив кровоизлияния (3 тыс.), сосудистый спазм (3 тыс.), прочие сложнения (2 тыс.). В результате, лишь 36 % от общего числа (10 тыс. еловек) в большей или меньшей степени имеют возможность вернуться к режней полноценной жизни.
До конца XIX в. сведения об аневризмах головного мозга имели вид азрозненных, в основном, секционных наблюдений. Началом научного зучения этой сосудистой патологии явился фундаментальный труд Eppinger, (публикованный в 1887 г., носящий характер обобщения имевшихся аблюдений, в котором впервые была сделана попытка определиться с гиологией аневризматических выпячиваний. С этого момента, как считает D.A. Медведев (1993 г.)[72] можно выделить три периода активизации зучения мешотчатых аневризм.
Первый период был простимулирован работой Eppinger, и породил эширные дискуссии о происхождении аневризм. Однако авторы, ^охновленные предположением Eppinger о врожденном характере процесса, рикладывали массу усилий в поисках доказательств именно врожденного даеза аневризм. Исследования не привели к ощутимо значимым результатам, и
интерес к проблеме несколько угас. Следующий период пришелся на 50 - 6 годы нашего столетия, и был связан, в значительной мере, с развитием боле современных методов исследования и опирался, в основном, на серийнуї ангиографию. Благодаря получаемым результатам авторы, помим происхождения аномалий, начали делать попытки систематизацш классификации, а так же разработки и совершенствования методов лечени аневризм, что привело к последнему пику интереса к аневризмам артери мозга, в свою очередь повлекшему дальнейшее совершенствовани диагностической и операционной техники.
Таким образом, за почти столетний период изучения проблемы лечени аневризм сосудов головного мозга был сделан колоссальный шаг вперед. Был разработаны несколько видов классификаций, основанных на анатоме хирургической, этиологической и патоморфологической основе, определен! места наиболее частой встречаемости патологического процесса и описані методы диагностики, симптоматика, хирургические методы и доступы мешотчатым аневризмам отдельной локализации. Однако, не все аневризмі характерного расположения достаточно освещены в литературе, не говоря уж об аневризмах редкой локализации. В связи с этим мы решили обратиться ; аневризмам не часто встречаемым в клинической практике - аневризма» периферических ветвей мозговых артерий и, в частности - дистальных отдело: передней мозговой артерии.
Цель работы: определение особенностей клинического течения диагностических методов и хирургического лечения аневризм дистальньп сегментов передней мозговой артерии.
Задачи работы: При проведении исследования мы ставили перед собоі следующие задачи:
1. Систематизировать имеющиеся в зарубежной и отечественно! литературе данные о клиническом течении, методах диагностики і
ирургическом лечении аневризм дистальных сегментов передней мозговой ртерии (т.н. перикаллезных аневризм) и уточнить используемую грминологию.
2. Провести анатомическое исследование с целью изучения особенностей
ровоснабжения медиальных поверхностей полушарий головного мозга и
озолистого тела дистальными ветвями передней мозговой артерии и
ыявления характерных вариантов анатомического их строения.
3. Описать особенности клинического течения аневризм дистальных
;гментов передней мозговой артерии. На основе комплексного обследования
эльных выделить симптомы, характерные именно для данной патологии.
4. Дать оценку комплексу диагностических мероприятий при аневризмах
летальных сегментов передней мозговой артерии
5. Определить наиболее предпочтительный хирургический доступ к
іевризмам дистальных сегментов передней мозговой артерии, а также
.тделить основные особенности проведения хирургического вмешательства.
6. На основе комплексного метода обследования дать оценку ближайших
гзультатов хирургического лечения перикаллезных аневризм.
Научная новизна работы: На основе анализа зарубежной и -ечественной литературы впервые систематизирована разрозненная іформация по клинике, диагностике и хирургическому лечению аневризм істальньїх сегментов передней мозговой артерии.
На основе комплексного метода обследования больных нами подробно шеана клиническая картина аневризм данной локализации и выделены ірушения психо - эмоциональной сферы, занимающие одно из ведущих мест в [инической картине.
Впервые четко описан оптимальный комплекс диагностических :роприятий и дана оценка диагностической ценности каждого метода при иной патологии.
На основании анализа одной из наиболее крупных в практике клиник мира группы наблюдения даны методические рекомендации по проведению хирургического вмешательства на аневризмах дистальных сегментов передней мозговой артерии.
Практическое значение работы: Уточненная нами анатомическая и клиническая терминология позволит унифицировать публикуемые в литературе наблюдения, позволит облегчить работу врача в клинике и статистическую обработку клинического материала. Проведенное анатомические исследования уточняют характер васкуляризации медиальных поверхностей полушарий и мозолистого тела дистальными ветвями передней мозговой артерии, и обращает внимание врача на высокую частоту анатомических вариантов строения основных стволов дисталыюй передней мозговой артерии.
Исключительно важной представляется систематизированная информация о клинической картине заболевания, свидетельствующая об отсутствии симптоматики, характерной для аневризм данного расположения, что не позволяет на ранних сроках кровоизлияния заподозрить аневризму именно дистальных отделов передней мозговой артерии. Описанный нами комплекс диагностики и послеоперационного контроля позволяет верифицировать аневризму, охарактеризовать особенности ее расположения, в оптимальные сроки провести хирургическое лечение и проконтролировать результаты последнего.
Одним из наиболее важных практических выходов явилось подробное описание методики и особенностей проведения хирургического лечения аневризм дистальных сегментов передней мозговой артерии.
новные положения, выносимые на защиту
Клиническая картина аневризм дистальных сегментов передней мозговой
герии не имеет неврологических и психо - эмоциональных нарушений,
эактерных именно для данной патологии.
Наряду с общемозговой и очаговой симптоматикой, для аневризм
стальных сегментов передней мозговой артерии характерен высокий процент
эушений в психо - эмоциональной сферы (62,8 %).
Существует высокая вариабельность анатомического строения дистальных
-ментов передней мозговой артерии, что значительно осложняет работу
рурга в этой области.
Хирургические вмешательства на аневризмах дистальных сегментов
редней мозговой артерии сопровождаются высокой частотой
траоперационных разрывов.
Факторами, снижающими количество интраоперационных осложнений,
тяются осуществление проксимального контроля несущей артерии,
сменное выключение несущей артерии и превентивная установка наружного
імбального дренажа.
Апробация работы: основные положения диссертации доложены на ;едании проблемной комиссии «хирургическое лечение сосудистых эолеваний головного мозга» НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко lMH 27 августа 1998 г.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 200 эаницах машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками, содержит 7 элиц и 28 цветных фотографий. Состоит из введения, обзора литературы, 5 зв собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной тературы и приложения. Указатель литературы содержит 85 источников. Из х 30 отечественных и 55 зарубежных авторов.