Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о хирургическом лечении портальной гипертензии (обзор литературы) 11
1.1. Данные литературы о применении портокавальных анастомозов в лечении синдрома портальной гипертензии 11
1.2. Способы соединения вен при портокавальном шунтировании 23
1.3. Общая оценка данных литературы 27
ГЛАВА II. Объект и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика объекта исследования 30
2.2. Методики реконструктивных операций 33
2.2.1. Методика микрохирургического мезентерикоренального анастомоза по типу «конец в конец» 34
2.2.2. Методика микрохирургического мезентерикоренального анастомоза по типу «конец в бок» 36
2.3. Методики морфологических и функциональных исследований 39
2.4. Документирование данных 41
ГЛАВА III. Топографо-анатомическое обоснование микрохирургических мезентерикоренальных анастомозов 43
3.1. Морфометрическая характеристика левой почечной и верхней брыжеечной вен 43
3.2. Гистотопографическая характеристика мезентерикоренальных анастомозов у человека 47
3.3. Параметры герметичности и механической прочности микрохирургических мезентерикоренальных анастомозов 50
3.4. Резюме 51
ГЛАВА IV. Экспериментальное обоснование микрохирургических мезентерикоренальныханастомозов 52
4.1. Создание модели внепеченочной портальной гипертензии (1-я серия опытов) 52
4.2. Создание классических мезентерикоренальных анастомозов по типу «конец в бок» по методике Marion Р и «конец в конец» с применением традиционной техники (2-я серия опытов) 53
4.3. Микрохирургический каркасный конце-концевой мезентерикоренальный анастомоз (3-я серия опытов) 56
4.4. Микрохирургический каркасный конце-боковой мезентерикоренальный анастомоз (4-я серия опытов) 63
4.5. Сравнительная характеристика классических и микрохирургических каркасных мезентерикоренальных анастомозов 70
4.6. Резюме 71
ГЛАВА V. Гистотопографическая характеристика микрохирургических мезентерикоренальных анастомозов 72
5.1. Морфометрическая характеристика верхней брыжеечной и почечной вен в зоне анастомоза 72
5.2. Гистотопография микрохирургических мезентерикоренальных анастомозов «конец в конец» и «конец в бок» в ранние сроки 72
5.3. Гистотопография микрохирургических мезентерикоренальных анастомозов «конец в конец» и «конец в бок» в поздние сроки 74
5.4. Резюме 78
ГЛАВА VI. Микрохирургические мезентерикоренальные анастомозы и возможности их применения в лечении портальной гипертензии (обсуждение результатов исследования) 79
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Список использованной литературы 92
- Способы соединения вен при портокавальном шунтировании
- Методика микрохирургического мезентерикоренального анастомоза по типу «конец в бок»
- Параметры герметичности и механической прочности микрохирургических мезентерикоренальных анастомозов
- Микрохирургический каркасный конце-боковой мезентерикоренальный анастомоз (4-я серия опытов)
Введение к работе
Актуальность темы
Рассматривая методы хирургического лечения портальной гипертензии можно увидеть, что в начале XX столетия предложено большое число оперативных вмешательств для лечения портальной гипертензии и ее осложнений. Это обстоятельство свидетельствует о чрезвычайной сложности проблемы и о неудовлетворенности хирургов результатами операций (Ерамишанцев А.К, 2007; Шалимов А.А., 1987; Marion Р., 1965; Yamamoto S., 2007).
Традиционные способы декомпрессии портальной системы путем наложения портокавальных сосудистых анастомозов недостаточно эффективны, слишком травматичны, с большим количеством осложнений и рецидивов, однако, по мнению многих исследователей, это наиболее реальный путь спасения этих больных от профузных гастроэзофагеальных кровотечений (Пациора М.Д., 1984; Ерамишанцев А.К., 2006; Разумовский А.Ю. с соавт., 2008). Поэтому устранение недостатков и совершенствование методов портосистемного шунтирования является оправданным направлением дальнейшего развития хирургии портальной гипертензии.
Предметом дискуссии остается выбор оптимального варианта портокавального шунтирования с учетом преимуществ и недостатков каждого из них. Одни авторы являются сторонниками наложения прямых портокавальных анастомозов (Whipple А.Н., Blacemore А.Н., 1945; Углов Ф.Г., 1964), обеспечивающих адекватную декомпрессию портальной системы и надежную профилактику гастроэзофагеальных кровотечений, другие (Пациора М.Д., 1974; Моргунов Г.А., 1987; Разумовский А.Ю. с соавт., 2008; Ерамишанцев А.К. с соавт., 2008) являются противниками этой операции, из-за часто возникающих в послеоперационном периоде печеночной недостаточности и гепатопортальной энцефалопатии.
Большое распространение получили селективные порто-кавальные анастомозы с корнями воротной вены - селезеночной (Zinton R.R., 1947; Warren W.D., Zeppar К., 1967; Пациора М.Д., 1974; Шалимов А.А., 1966) и брыжеечными сосудами (Богораз Н.А., 1913; Пациора М.Д., 1974; Цацаниди К.Н., 1966, Шерцингер А.Г. с соавт., 2008), позволяющие осуществлять избирательную декомпрессию одного из бассейнов воротного кровообращения без развития выраженной портосистемной энцефалопатии.
Одной из наиболее частых причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является внепеченочная портальная гипертензия, характеризующаяся высоким портальным давлением. У этой категории больных порто-кавальное шунтирование является операцией выбора, из-за высокой вероятности профузного кровотечения из вен пищевода (Семенова В.В, 2008).
Однако, выполнение шунтирующих операций при внепеченочной портальной гипертензии сдерживается техническими аспектами, особенно у пациентов, перенесших спленэктомию, имеющих тромбофлебит селезеночной вены, кавернозную трансформацию селезеночной и воротной вены.
Мезентерикокавальное шунтирование у этой группы больных -единственный способ осуществить адекватную декомпрессию портальной гипертензии. Внедрение элементов микрохирургической техники, использование аутовенозных и современных синтетических трансплантатов позволило значительно расширить контингент больных с внепеченочной портальной гипертензией, которым возможно выполнение портокавального шунтирования (Пациора М.Д. с соавт., 1968; Каган И.И. с соавт., 1995, 1997; Шерцингер А.Г. с соавт., 2009). Однако, сосудистые анастомозы с корнями воротной вены, из-за небольшого калибра анастомозируемых сосудов и возникающих в них гидродинамических нарушений, сопровождаются осложнениями, среди которых тромбозу анастомоза и рецидиву желудочно-
пищеводного кровотечения принадлежит основная роль (Ерамишанцев А.К., 1999; Кошев В.И. с соавт., 2001)
В экспериментальных работах ряда исследователей (Кошев В.И. с соавт., 2008) изучена гидродинамика потока крови через порто-кавальный анастомоз, при этом выявлено, что причины тромбоза соустий, рецидива гастроэзофагеальных кровотечений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах вызваны функциональной недостаточностью анастомозов. В результате высокого градиента давления в портальной и кавальной системах при определенных гидродинамических условиях в устье портокавальных анастомозов возникает высокое гидродинамическое сопротивление, вызванное автоколебательным потоком крови вместо ламинарного и схлопыванием сосуда, который приобретает щелевидную форму и малые размеры. Поэтому в сформулированных технических и функциональных требованиях к анастомозам авторы особое внимание уделяют форме соустий, внешней фиксации сосудистой стенки и созданию каркасного механизма в области анастомоза (Каган И.И. с соавт., 1995, 1996; Третьяков А.А. с соавт, 2000; Кошев В.И. с соавт, 2001; Мамыко П.А, 2005; Лесовик B.C., 2007).
В Оренбургском медицинском университете на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова и кафедре хирургии в конце XX и начале XXI столетия были разработаны микрохирургические каркасные способы соединения магистральных вен с использованием устройств из деминерализованной кости (Каган И.И, Железнов Л.М, 1991; Лисицкий Н.Н, 1993; Мамыко П.А, 2005; Лесовик B.C., 2007). Было показано, что с помощью деминерализованной трубчатой кости возможно создание прочного эластичного каркасного устройства, которое не вызывает деформации соустья и не нарушает физиологических свойств анастомозируемых сосудов. Наше исследование является развитием этого направления в восстановительной хирургии кровеносных сосудов применительно к созданию микрохирургических каркасных
мезентерикоренальных анастомозов с сохранением дренируемых анастомозируемыми венами органов.
Цель исследования - разработка и анатомо-экспериментальное обоснование новых микрохирургических каркасных конце-концевых и конце-боковых мезентерикоренальных анастомозов.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
-
Разработать в эксперименте на животных новые варианты конце-концевых и конце-боковых мезентерикоренальных анастомозов с применением микрохирургической техники и каркасных устройств из деминерализованной трубчатой аллокости.
-
Провести анализ морфологического и функционального состояния усовершенствованных вариантов мезентерикоренальных анастомозов в ближайшем и отдаленном периодах после операций.
-
Апробировать усовершенствованные варианты анастомозов
на нефиксированных трупах людей с топографо-анатомическим обоснованием применения их в клинике.
Научная новизна исследования.
Дано анатомо-экспериментальное обоснование новых
органосохраняющих мезентерикоренальных анастомозов при портальной гипертензии.
Доказана возможность применения каркасного устройства из деминерализованной кости при формировании мезентерикоренальных анастомозов.
Показана в эксперименте возможность сохранения почки при создании мезентерикоренальных анастомозов в условиях экспериментальной портальной гипертензии.
Показаны преимущества микрохирургической техники в сочетании с каркасным устройством перед обычными способами наложения мезентерикоренальных анастомозов.
Научно-практическая значимость работы.
Разработаны два новых органосохраняющих мезентерикоренальных анастомоза с сохранением почки на основе применения микрохирургической техники и каркасного устройства, на один из которых получен патент № 2483681, зарегистрированный в государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 июня 2013 года.
Обосновано использование микрохирургической техники при наложении мезентерикоренальных анастомозов в условиях соединения вен с различной толщиной стенки.
Показано, что при использовании микрохирургической техники и каркаса из деминерализованной кости сводится к минимуму риск развития тромбоза и стенозирования межсосудистых анастомозов, предупреждается эффект гидродинамического флаттера, осуществляется нормальный венозный отток из портальной системы в кавальную.
Разработанные микрохирургические способы наложения
мезентерикоренальных анастомозов по типу «конец в конец» и «конец в бок» с сохранением почки имеют практическое значение для дальнейшего развития реконструктивной микрохирургии портальной системы и могут быть рекомендованы для дальнейшей экспериментальной и клинической апробации и последующего внедрения в работу отделений портальной гипертензии и микрохирургических центров.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Использование микрохирургической техники и наружного каркаса из
деминерализованной кости при создании мезентерикоренальных анастомозов
обеспечивает минимальную травматизацию тканей, высокую герметичность
соустьев, постоянство формы и диаметра просвета в зоне соустья
и заживление их первичным натяжением.
2. Разработанные в эксперименте с использованием микрохирургической
техники и наружного каркаса из деминерализованной кости новые способы
мезентерикоренальных анастомозов позволяют улучшить как ближайшие,
так и отдаленные результаты операций, сводят к минимуму риск развития
тромбоза и стенозирования соустьев, предупреждают эффект
гидродинамического флаттера, обеспечивают нормальный венозный отток
из портальной системы в кавальную.
3. При хирургическом лечении портальной гипертензии возможно
выполнение органосохраняющих мезентерикоренальных анастомозов
с сохранением почки.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке», г. Оренбург, 2009; на IX межобластной научно-практической конференции хирургов и онкологов «Онкология: актуальные проблемы», г. Бугуруслан, 2009; на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины», г. Оренбург, 2009; на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов в 2009, 2010 годах в г. Оренбурге; на научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее», г. Санкт-Петербург, 2010; на XI съезде хирургов Российской Федерации, г. Волгоград, 2011; на проблемной комиссии Оренбургской государственной медицинской академии в 2011 году.
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 6 -в журналах, рекомендуемых ВАК. Получен патент № 2483681.
Внедрение результатов исследования. Основные положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии и на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы,
Способы соединения вен при портокавальном шунтировании
После выполнения прямого портокавального шунтирования в следствие прогрессирующей декомпенсации функции печени из-за сниженной перфузии крови через нее в 30-50% случаев наступает летальный исход. Энцефалопатия в послеоперационном периоде достигает 30-40%, 5-летняя выживаемость редко превышает 50% (Пациора М.Д., 1974, 1975, 1980; Третьяков А.А., 1994, 2000). Так же применение прямого портокавального анастомоза ограничивает в дальнейшем трансплантацию печени (Ерамишанцев А.К. с соавт., 2001; Hoek B.V. et al, 1994; Watanabe А., 2000). Вот почему интерес к шунтирующим операциям у больных портальной гипертензией надолго угас.
В 1887 Talma впервые высказывает мысль о создании органоанастомозов путем сращения большого сальника с различными органами брюшной полости, грудной клетки и забрюшинного пространства. В 1889 году им была выполнена оментофиксация двум больным с циррозом печени с целью создания органоанастомоза между системами воротной и нижней полой веной, однако оба погибли от перитонита. В последующие годы подобные операции были выполнены Narath (1905) (перемещение селезенки в подкожную жировую клетчатку), в 1896 году Drummond и Morison сообщили о первой успешной операции путем подшивания сальника к передней поверхности печени, верхней поверхности селезенки и петлям кишечника. В дальнейшем операции органоанастомозов получили широкое развитие, как в России, так и за рубежом. Наибольшее число модификаций относится к операции оментопексии, в частности оменторенопексии.
К сожалению, все виды органных портокавальных анастомозов у больных циррозами печени оказались малоэффективными. Органные анастомозы развиваются слишком медленно, чтобы оказать свое влияние на уровень портального давления и не являюттс оперрциями, предупреждающими кровотечения из варикозных вен пищевода; не оказывают они положительного влияния и на функциональные показатели печени (Углов Ф.Г., 1968).
В 50-х годах прошлого столетия вновь возродился интерес к выполнению сосудистых портокавальных анастомозов. Были предложены портокавальные анастомозы с корнями воротной вены - селезеночным и брыжеечным сосудами, с помощью которых происходит снижение портального давления преимущественно в притоках воротной вены. А.О. Whipple, А.Н. Blakemore, J.W. Lord в 1945 году предложили использовать непрямой портокавальный анастомоз, суть которого состоит в соединении селезеночной вены с левой почечной веной "конец в конец" с удалением почки и селезенки (Кошев В.И. с соавт., 2001). В 1947 году R.R. Linton предложил анастомоз "конец в бок" с сохранением почки. В 1953 году М.Д. Пациорой был предложен спленоренальный анастомоз «бок в бок» с сохранением селезенки и почки (Пациора М.Д., 1974). В 1967 году W.D. Warren, К. Zeppa, J. Foton предложили дистальный спленоренальный анастомоз, суть которого заключалась в шунтировании селезеночно-желудочного бассейна при сохранении кровотока в воротной вене (Кошев В.И. с соавт., 2001). Суть метода базируется в образовании двух зон давления в брюшной полости, изолированных друг от друга: в левой половине брюшной полости низкого давления за счет оттока крови из гастроэзофагеальной области через спленоренальный анастомоз по типу «конец в бок» в систему нижней полой вены и в правой половине высокого давления за счет сохраненного мезентериального венозного притока в воротную вену, что препятствует дальнейшему снижению портальной перфузии и значительно уменьшает вероятность развития послеоперационной энцефалопатии.
В наибольшей степени условиям рационального оперативного пособия у больных портальной гипертензией отвечает дистальный спленоренальный шунт: через печень сохраняется портальная перфузия, достигается селективная декомпрессия гастроэзофагеальных вен, давление в которых снижается через короткие вены желудка и селезеночную вену. Главным достоинством спленоренального анастомоза является возможность выполнения его как при внутрипеченочном, так и при внепеченочном блоке (Каримов Ш.И. с соавт., 2003; Rikkers L.F., Jin G. 1995; Bilbao J.I. et al, 2004; Shah O.J., Robbani I., 2005). Но в свою очередь из-за анатомических условий редко получалось выполнить такой тип анастомозов. Кроме того, серьёзным, а в отдельных случаях и смертельным осложнением этой операции был послеоперационный панкреатит (Ерамишанцев А.К. с соавт., 1995; Kaddouri N. et al, 1997).
В 1974 году Г.Л. Ратнер и В.А. Мазоха предложили проксимальный спленоренальный анастомоз "конец в бок" без удаления селезенки, была доказана эффективность органосохраняющей операции (Ратнер Г.Л, Мазоха В.А, 1974; Ратнер Г.Л, Борок Б.А, 1990; Сулейманов А.С. с соавт, 1994).
В 1912 году Н.А. Богоразом был предложен мезентерикокавальный анастомоз (Кошев В.И. с соавт, 2001). При наложении анастомоза между верхней брыжеечной и нижней полой венами автором была использована периферическая часть ствола верхней брыжеечной вены. В 1926 г. В.В. Крестовский предложил пересекать верхнюю брыжеечную вену у места впадения в воротную (Кошев В.И. с соавт, 2001). В дальнейшем активному внедрению операции Богораза-Крестовского в нашей стране способствовали работы Ф.Г. Углова (1969), К.Н. Цацаниди (1988).
Существует несколько вариантов данного вида анастомоза: операция Богораза-Крестовского - дистальный мезентерико-ковальный анастомоз "конец в бок"; анастомоз по Оверу-Мариону - проксимальный мезентерикокавальный анастомоз "конец в бок"; Н-образный анастомоз по Т. Drapanas "бок в бок" с применением сосудистого протеза (Золлингер P.M., 1996; Drapanas Т, 1972; Yagi Н. et al, 2004).
Методика микрохирургического мезентерикоренального анастомоза по типу «конец в бок»
В настоящем исследовании применялись следующие методы: 1. Морфологические методы исследования: Для исследования брали участок размером 2x1 см, включающий область анастомоза. Препарат последовательно фиксировали в 4%, 8% и 12% растворе формалина, обезвоживали, заливали в целлоидин. Гистотопографические срезы толщиной 20-40 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Макроскопическое изучение гистотопограмм мезентерикоренальных анастомозов осуществляли под увеличением от 2 до 32 крат микроскопа МБС-2. Всего изучено 156 гистотопограмм. Морфометрию анатомических структур мезентерикоренальных анастомозов проводили окуляром-микрометром микроскопа МБС-2. Были измерены толщина слоев, а также общая толщина сосудистой стенки. 2. Интраоперационная портоманометрия Выполняется с применением водного флебоманометра Вальдмана, система которого заполнена физиологическим раствором, который соединяется с катетером после пункции селезеночной вены и измеряют давление. 3. Интраоперационная портография. Для исследования модели портальной гипертензии применялось контрастное вещество Урографин 76%-20 мл, раствор новокаина 0,25%, подключичный катетер для введения контрастного вещества, передвижной рентгеновский аппарат. На воротную вену накладывают две держалки, затем между ними в просвет воротной вены вводят подключичный катетер, который фиксируют этими же держалками. Затем присоединяют шприц с контрастным веществом и во время его введения производят рентгеновские снимки с экспозицией 3-4 с, вслед за этим вводят 10-15 мл 0,25%) новокаина для снятия спазма сосудов. После этого катетер извлекают, стенку вены ушивают наглухо. Для исследования проходимости мезентерикоренальных анастомозов применялось контрастное вещество Урографин 76%-20 мл, раствор новокаина 0,25%, подключичный катетер для введения контрастного вещества, передвижной рентгеновский аппарат. На верхнюю брыжеечную вену на 4-5 см дистальнее анастомоза накладывают две держалки, затем между ними в просвет верхней брыжеечной вены вводят подключичный катетер, который фиксируют этими же держалками. Затем присоединяют шприц с контрастным веществом и во время его введения производят рентгеновские снимки с экспозицией 3-4 с, вслед за этим вводят 10-15 мл 0,25% новокаина для снятия спазма сосудов. После этого катетер извлекают, стенку вены ушивают наглухо. Всего выполнено 24 рентгенологических исследований. 4. Методика гидропрессии применялась с целью изучения механической прочности и герметичности микрохирургических мезентерикоренальных анастомозов. Этот метод применялся на органокомплексах, взятых от трупов людей. Анастомозы были сформированы по описанным выше методикам. При исследовании анастомоза конец в конец проксимальная часть его перевязывалась лигатурой, а через дистальный конец вводили катетер, присоединенный к аппарату Боброва, который был заполнен физиологическим раствором окрашенным черной тушью. Производилось медленное нагнетание жидкости до просачивания ее в зоне анастомоза (гидродинамическая прочность) и прорезывания швов (механическая прочность). Показания давления внутри анастомоза были фиксированы в моменты просачивания жидкости и прорезывания швов.
Полученные материалы были подвергнуты статистической обработке в программе Statistika 6.0 (компании StatSoft Inc.) методами вариационной статистики (средний показатель - М, стандартное отклонение - SD), с вычислением вариационных коэффициентов. Использовались стандартные параметрические (критерий Стьюдента) методы при нормальном распределении выборки на гистограмме частот и непараметрические методы (критерий Манна-Уитни) при асимметрии - при проверке достоверности показателей разницы. В случае малого числа наблюдений применяли точный критерий Фишера. Различия средних величин, коэффициенты корреляции признавались статистически значимыми (достоверными) при уровне значимости р 0,05.
Основным документом работы являлся протокол опыта. В него вносились сведения о животном, виде операции, ходе ее, наркозе, осложнениях. Запись протокола операции сопровождалась рисунком-схемой операции. Послеоперационные наблюдения заносили в протокол в виде дневников с указанием проводимых исследований, способа эвтаназии и протоколов вскрытия. Данные морфометрии, микроморфометрии документировали в виде таблицы. Этапы операций, вскрытие и забираемые препараты, а также микроанатомические исследования фиксировали с помощью фотоаппарата «Nikon Coolpix Р500». Таким же способом фотографировали гистотопограммы, полученные на органокомплексах людей. Данные рентгенологических исследований документировались в виде рентгенограмм и фотографий, полученных с них аппаратом «Nikon Coolpix Р500» негатоскопа.
Параметры герметичности и механической прочности микрохирургических мезентерикоренальных анастомозов
Исследования были выполнены на 10 органокомплексах, взятых от 10 трупов людей обоего пола (5 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 22 до 57 лет, умерших от причин, не связанных с заболеваниями портальной системы. Органокомплексы включали в себя: печень, селезенку, левую почку, тонкую кишку, воротную вену, селезеночную вену, левую почечную вену, левую яичковую (яичниковую) вену, верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, нижнюю полую вену. На 5 органокомплексах был наложен мезентерикоренальный анастомоз по типу «конец в конец», на 5 мезентерикоренальный анастомоз по типу «конец в бок». В последующем 4 анастомоза по два каждого подвергали гистотопографическому и морфометрическому исследованиям, а 6 анастомозов по три каждого исследовали на герметичность и механическую прочность.
Все операции выполняли под увеличением 8 крат операционной бинокулярной лупы с использованием микрохирургического инструментария и нитей Prolene 8/0. Применяли сосудистый П-образный шов с 3-мя держалками.
Изначально были выявлены топографо-анатомические особенности строения верхней брыжеечной и левой почечной вен с последующим изучением их морфометрических характеристик. Морфометрические характеристики правой почечной вены не исследовались, поскольку длина и анатомические особенности правой почечной вены, согласно литературным данным, не позволяют выполнить мезентерикоренальный анастомоз с помощью этой вены.
Во всех случаях измеряли: 1) длина и диаметр верхней брыжеечной вены; 2) длина и диаметр левой почечной вены; 3) расстояние от ворот левой почки до впадения левой яичковой (яичниковой) вены; 4) от левой яичковой (яичниковой) вены до впадения левой почечной вены в нижнюю полую вену; 5) расстояние между устьем верхней брыжеечной вены и левой почечной веной на 1 см дистальнее впадения яичковой (яичниковой) вены (рис 4.).
Схема морфометрических измерений. 1-длина верхней брыжеечной вены; 2-диаметр верхней брыжеечной вены; 3-длина левой почечной вены; 4-диаметр левой почечной вены; 5-расстояние между устьем верхней брыжеечной вены и левой почечной веной на 1 см дистальнее впадения яичковой (яичниковой) вены; 6-расстояние от левой яичковой (яичниковой) вены до впадения левой почечной вены в нижнюю полую вену; 7-расстояние от ворот левой почки до впадения левой яичковой (яичниковой) вены
Максимальная длина верхней брыжеечной вены составила 55 мм, минимальная - 22 мм, в среднем длина верхней брыжеечной вены составила 37±11 мм. Минимальный диаметр верхней брыжеечной вены равнялся 8 мм, максимальный - 15 мм, в среднем ее диаметр оказался равным 10,7±1,8 мм. Среднее значение диаметра левой почечной вены составило 10,6 1,7 мм. При этом минимальное и максимальное значения диаметров левой почечной вены составили 8 и 14 мм соответственно. При изучении длины левой почечной вены максимальное значение ее составило ПО мм, минимальное - 60 мм. В среднем, длина сосуда равнялась 78±13,2 мм. Расстояние от левой яичковой (яичниковой) вены до места впадения левой почечной в нижнюю полую вену составило в среднем 39,5±1,9 мм.
Расстояние между устьем верхней брыжеечной вены и левой почечной веной на 1 см дистальнее впадения яичковой (яичниковой) вены составило 52,7±12 мм. Средние показатели представлены в таблице 3. Таблица 3 Данные морфометрии почечной и верхней брыжеечной вен (M±SD, мм) Длина верхней брыжеечной вены 37 11 Диаметр верхней брыжеечной вены 10,7-1.8 Длина левой почечной вены 78±13.2 Диаметр левой почечной вены 10.6 1.7 Расстояние от ворот левой почки до впадения яичковой (яичниковой) вены 41.4 0,3 Расстояние от левой яичковой (яичниковой) вены до впадения левой почечной вены в нижнюю ПОЛУЮ вену 39.5=1
Расстояние между устьем верхней брыжеечнойвеныилевоипочечнойвеной на 1 см дистальнее впадения дичковой (яичниковой) вены 52,7 12
При исследовании встретились разные типы формирования воротной вены, описанные в разных литературных источниках: 1) нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную вену, которая вместе с верхней брыжеечной веной образуют воротную вену, такой вариант встретился в 63,6% случаев (Форма 1); 2) нижняя брыжеечная вена впадает в верхнюю брыжеечную вену, которая вместе с селезеночной веной образуют воротную вену, данный вариант отмечен в 30,3% (Форма 2); 3) воротная вена образуется непосредственным слиянием трех вен: верхней брыжеечной, нижней брыжеечной, селезеночной вен, такой вариант встретился в 6,1% (Форма 3) (Рис 5.). Рис. 5. Формы образования воротной вены: А. Форма 1 Б. Форма 2. В. Форма 3. Обозначения: 1. Верхняя брыжеечная вена 2. Селезеночная вена 3. Нижняя полая вена 4. Нижняя брыжеечная вена мезентерикоренальный анастомоз по типу «конец в конец». Окраска по Ван - Гизону. Б, В. Микрохирургический мезентерикоренальный анастомоз по типу «конец в конец». Окраска гематоксилином-эозином. 1. левая почечная вена 2. Верхняя брыжеечная вена. 3. Просвет анастомоза. Стрелками указана нить в зоне анастомоза.
При исследовании зоны анастомоза по типу «конец в бок» выявлены разнонаправленные расположения волокон анастомозируемых сосудов, при этом соблюдается точное сопоставление концов сосудов. В зоне анастомоза стенки сосудов не деформированы, интимы точно прилегали друг к другу. Шовный материал в просвет сосуда не выступает (рисунок 7). Рисунок 7. Микрохирургический мезентерикоренальный анастомоз по типу «конец в бок». Окраска по Ван - Гизону. 1. левая почечная вена 2. Верхняя брыжеечная вена. 3. Просвет анастомоза. Стрелками указана нить в зоне анастомоза.
Использование П-образного шва нитью 8/0 с 3-мя держалками обеспечило: хорошую адаптацию интимы, достаточный просвет сосудов в момент наложения анастомоза, точное сопоставление концов сосудов, отсутствие деформации в зоне анастомоза.
Микрохирургический каркасный конце-боковой мезентерикоренальный анастомоз (4-я серия опытов)
На современном этапе развития гепатобилиарной хирургии хронические заболевания печени (в частности цирроз печени), как социальная и медицинская проблема приобретает все большую актуальность и связано это с неуклонным увеличением числа больных с хроническими заболеваниями печени различной этиологии и ростом осложнений при данном заболевании (Ерамишанцев А.К., 2007; Шалимов А.А., 1987; Marion Р., 1965; Yamamoto S., 2007)
Портальная гипертензия, как наиболее тяжелое осложнение цирроза печени остается весьма актуальной лечебно-тактической проблемой (Пациора М.Д., 1984; Ерамишанцев А.К., 2006; Разумовский А.Ю. с соавт., 2008)
Большинство больных погибает в течение 3-5 лет с момента установления диагноза от самого опасного проявления этой болезни -кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (Ерамишанцев А.К., 1999; Кошев В.И. с соавт., 2001)
Многие авторы обращают внимание на высокую смертность от кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода еще при первом эпизоде геморрагии, которая достигает 25-30% (Липский А.Я., Ардамацкая А.Н., 1980; Шерцингер А.Г. с соавт., 1983; Пациора М.Д., 1984; Третьяков А.А., 1986; Шалимов А.А. с соавт., 1987; Доценко А.П. с соавт., 1991; Ерамишанцев А.К., 1995, 2007; Бюрроуз Э., 2001; Sherlock S., 1990)
Среди множества предложенных методов хирургического лечения портальной гипертензии оптимального пока не найдено (Пациора М.Д., 1974; Третьяков А.А., 1983; Шерцингер А.Г. с соавт., 1983; Ерамишанцев А.К. с соавт., 1994, 1996; Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М, 1998; Zoli М., 1993; Henderson J.M., 1986, 1990) Получившие большое распространение шунтирующие портокавальные анастомозы с корнями воротной вены сопровождаются значительным числом осложнений, среди которых наиболее грозным является тромбоз анастомоза и пищеводно-желудочные кровотечения.
По мнению ряда авторов (Ерамишанцев А.К., 1999; Кошев В.И. с соавт., 2001), причины образования тромбов в зоне соустья является возникновение в устье анастомоза высокого гидродинамического сопротивления, вызванное автоколебательным током крови, схлопыванием сосуда, который приобретает щелевидную форму и малые размеры.
Поэтому авторы большое значение придают способам внешней фиксации сосудистой стенки и созданию в области анастомоза каркасного механизма с целью профилактики феномена схлопывания стенок сосуда и сохранения формы соустья (Каган И.И. с соавт., 1995, 1996; Третьяков А.А. с соавт., 2000; Кошев В.И. с соавт., 2001; Мамыко П.А., 2005; Лесовик B.C., 2007)
Одной из наиболее частых причин пищеводно-желудочных кровотечений является внепеченочная портальная гипертензия, которая характеризуется высоким портальным давлением и профузными кровотечениями из вен пищевода.
Поскольку допеченочная блокада портального кровообращения возникает преимущественно у пациентов, имеющих тромбофлебит селезеночной вены, кавернозную трансформацию воротной и селезеночной вен, а также у пациентов, перенесших спленэктомию, единственным способом осуществить адекватное снижение портального давления является мезентерикоренальное шунтирование.
Все вышеизложенное дало основание для проведения исследования по созданию новых способов мезентерико-ренальных анастомозов. Но для того, чтобы избежать ошибки и недостатки ранее предложенных моделей соустий, было решено при разработке собственных вариантов мезентерико-ренальных анастомозов использовать микрохирургическую технику оперирования, которая позволяет свободно ориентироваться в тонких деталях анатомии сосудистой стенки, адаптировать гистологически однородные слои, характеризуется незначительным травмированием тканей и исключает нарушения микроциркуляции, что в конечном итоге обеспечивает заживление анастомоза первичным натяжением.
Целью настоящего исследования являлось - разработка и анатомо-экспериментальное обоснование новых микрохирургических каркасных конце-боковых и конце-концевых мезентерикоренальных анастомозов при портальной гипертензии с сохранением почки.
Поставленная цель достигнута в виде двух разработанных органосохраняющих способов формирования мезентерикоренальных анастомозов с сохранением левой почки, на один из которых (микрохирургический каркасный мезентерикоренальный анастомоз по типу «конец в конец») получен патент № 2483681, зарегистрированный в государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 июня 2013 года.
При разработке новых способов мезентерикоренальных анастомозов, прежде всего, учитывались морфологические особенности венозной стенки верхней брыжеечной и левой почечной вен и функциональные особенности венозного кровотока в созданных межсосудистых анастомозах при значительном градиенте венозного давления в условиях портальной гипертензии.