Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы пластики раневых дефектов промежности .11
1.1. Анатомическая характеристика женской промежности как основа ее оперативной хирургии .11
1.2. Современное состояние реконструктивно-пластических оперативных приёмов закрытия раневых дефектов тканей промежности 21
1.3. Современные представления о микрохирургическом шве полых органов и кожи 35
1.4. Общая оценка данных литературы 38
Глава 2. Объект и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика объекта исследования 40
2.2. Методики анатомометрических и морфометрических исследований 41
2.3. Методические подходы к графическому планированию пластики промежности 45
2.4. Методики клинического раздела исследования.. 45
2.5.Документирование полученных данных. 52
2.6. Методы статистической обработки .52
Глава 3. Анатомометрические различия женской промежности 53
3.1. Индивидуальные анатомические различия женской промежности 54
3.2. Анатомометрические различия промежности в зависимости от типа телосложения 55
3.3. Анатомометрические различия промежности в зависимости от массы тела 60
3.4. Резюме 69
Глава 4. Морфометрическая характеристика кожи промежности и смежных областей .70
4.1. Морфометрическая характеристика кожи промежности и стенки влагалища .70
4.2. Морфометрическая характеристика кожи зон формирования перемещенных кожно-фасциальных лоскутов на бедрах .75
4.3.Сравнительный анализ поверхностных тканей промежности, бедер и стенки влагалища 80
4.4. Сравнительный анализ коллагеносодержащих структур в поверхностных тканях промежности, бедер и стенки влагалища .86
4.5. Резюме 94
Глава 5. Индивидуализация способов пластики промежности .96
5.1. Графическое моделирование перемещенного кожно-фасциального лоскута при пластике промежности в зависимости от анатомометрических показателей промежности 96
5.2. Индивидуализация способов пластики промежности в зависимости от степени натяжения перемещаемых тканей .105
5.3. Индивидуализация способов пластики промежности в зависимости от морфометрических показателей тканей промежности, бедер и стенки влагалища .109
5.4. Резюме 112
Глава 6. Результаты клинического применения способа пластики промежности 114
6.1. Результаты стандартных хирургических вмешательств на промежности с ушиванием раны узловыми швами. 114
6.2. Результаты реконструктивно-пластических операций на промежности с использованием кожно-фасциальных лоскутов и простых узловых швов...117
6.3. Результаты реконструктивно-пластических операций на промежности с использованием кожно-фасциальных лоскутов и комбинированных узловых и непрерывных микрохирургических швов .119
6.4. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения с использованием традиционных и модифицированных приемов пластики промежности 122
6.5. Резюме 126
Глава 7. Обсуждение результатов исследования .127
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Указатель литературы .139
- Современное состояние реконструктивно-пластических оперативных приёмов закрытия раневых дефектов тканей промежности
- Анатомометрические различия промежности в зависимости от массы тела
- Сравнительный анализ коллагеносодержащих структур в поверхностных тканях промежности, бедер и стенки влагалища
- Сравнительный анализ результатов хирургического лечения с использованием традиционных и модифицированных приемов пластики промежности
Введение к работе
Актуальность исследования
Реконструктивно-пластические операции на промежности, наружных половых органах могут выполняться не только по медицинским показаниям, но и с косметической целью, а также по этическим соображениям. Самыми распространенными медицинскими показаниями для выполнения данных хирургических вмешательств являются возрастные, предопухолевые, опухолевые заболевания вульвы, тканей промежности и обширные травмы мягких тканей влагалища, промежности, наружных половых органов. Во всех этих случаях на промежности могут образовываться обширные раневые дефекты, связанные либо с выполнением радикальных хирургических вмешательств, либо с повреждением тканей. Так, в настоящее время достоверно доказано, что при лечении злокачественных новообразований наружных половых органов эффективность оперативного лечения зависит от объема удаленных тканей. И именно широта иссечения опухоли является одним из важных факторов прогноза заболевания (Vassilakos Р et all, 1993).
Возникающие после радикальных хирургических вмешательств или в результате травм обширные раневые дефекты довольно сложно закрыть сшиванием краев раны. Часто возникает значительное натяжение тканей с нарушением кровоснабжения, что ведет к нагноению раны и заживлению вторичным натяжением, грубому рубцеванию с развитием отсроченных послеоперационных осложнений (Sivanesaratnam V. et al, 1982; Fioretti P. et all., 1988; Matorras R. et all., 1991; Rhodes C.A. et all., 1998).
Избежать большинства ранних и отсроченных послеоперационных осложнений можно путем применения реконструктивно-пластических операций. Первые работы о пластике раневых дефектов в области вульвы в зарубежной литературе появились в 50-70 годы ХХ в. В 57-100% случаев при пластике вульвы свободными и несвободными кожными лоскутами результаты реконструктивно-пластических операций расценивают как плохие, вследствие высокой частоты некрозов лоскутов и неудовлетворительного косметического эффекта (Schaeffer С, 1955; Korlof В. et al.,1975; Золтан Я., 1984; Jacobs A.J., Stenson А., 1996). По данным McGregor A.I., 1962; ,1990; Knapstein P.G., 2008 до 50% отмечены осложнения в виде частичного или полного некроза лоскутов, нагноения, вторичного заживления со стороны донорского участка и области реконструкции промежности при пластике вульвы кожно-мышечными лоскутами. В России реконструктивно-пластические операции на наружных половых органах у женщин до недавнего времени не применяли. В 80-90 г в отечественной литературе стали появляться данные о результатах использования различных способов пластики при закрытии раневого дефекта промежности после радикальных операций по поводу злокачественных новообразований вульвы.
Применение реконструктивно-пластических операций имеет следующие положительные моменты:
уменьшается частота ранних и отсроченных послеоперационных
осложнений;
возможно выполнение различных комбинированных хирургических вмешательств на промежности, которые сопровождаются удалением большого объема тканей и формированием обширного по площади раневого дефекта;
применение пластических операций позволяет получать удовлетворительные функциональные и косметические результаты, улучшить качество жизни больных.
Несмотря на несомненные преимущества реконструктивно-пластических операций при закрытии раневого дефекта на промежности, они не нашли широкого применения в практической деятельности. Связано это с тем, что большинство предложенных методов реконструктивно-пластических операций на промежности технически очень сложны, необходимо участие в операции пластических хирургов, пациентки требуют специальной предоперационной подготовки и длительного восстановительного послеоперационного периода, отмечается высокая частота послеоперационных осложнений и неудовлетворительных косметических результатов. Эти факторы ограничивают широкое внедрение реконструктивно-пластических операций на промежности в повседневную практику.
Большой опыт и одни из лучших результатов хирургической реконструкции раневых дефектов промежности после радикальных хирургических вмешательствах у больных со злокачественными новообразованиями вульвы в настоящее время в нашей стране получены А.В. Жаровым. С 1980 г. он применяет перемещенные кожно-фасциальные лоскуты (ПКФЛ) на ножке для закрытия раневых дефектов промежности. Предложенные им методы позволили значительно уменьшить частоту ранних и отсроченных послеоперационных осложнений. Но у 10,5% пациенток возникает нагноение послеоперационной раны, у 6,8% краевые некрозы перемещенных лоскутов с последующим вторичным заживлением. В дальнейшем у 13,6% наблюдаются дизурические расстройства, у 7,2% - стеноз влагалища, у 9,53% - боли и дискомфорт в результате натяжения тканей (Жаров А.В., Важенин А.В., 2005).
Совершенствование техники реконструктивно-пластических операций путем изучения индивидуальных анатомических особенностей промежности и микроанатомии стенок сшиваемых тканей представляется актуальным и перспективным направлением, которое позволит уменьшить частоту ранних и отсроченных послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни больных. В то же время, разработка новых и улучшение результатов существующих методик таких операций сдерживается недостаточным анатомическим и оперативно-хирургическим обоснованием, что не позволяет учесть некоторые морфологические и конституциональные особенности, определяющие требования к оперативным приёмам, влияющие на исход хирургического лечения.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: улучшение результатов реконструктивно-пластических операций с использованием перемещенных кожно-фасциальных лоскутов для закрытия раневых дефектов на промежности.
Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи: 1. Изучить анатомометрические показатели промежности у женщин с различной массой тела и типом конституции.
2. Изучить морфометрические особенности строения кожи промежности, бёдер и
стенки влагалища, как морфологической основы обоснования оперативных приёмов при
пластических операциях на промежности.
3. Создать геометрическую модель пластики промежности перемещенными
лоскутами для выявления участков с высоким риском послеоперационных осложнений.
4. На основе полученных анатомометрических показателей индивидуализировать
расчет размеров перемещенных кожно-фасциальных лоскутов.
5. Обосновать область применения микрохирургических приёмов при пластике
промежности перемещенными кожно-фасциальными лоскутами.
6. Осуществить клиническое применение усовершенствованной методики пластики
промежности перемещенными кожно-фасциальными лоскутами и дать сравнительную
оценку результатов оперативного лечения.
Научная новизна исследования
Получен комплекс новых морфометрических данных о строении поверхностных
тканей женской промежности. Представлены данные об изменчивости
анатомометрических показателей женской промежности в зависимости от типа конституции и массы тела.
На основе анатомометрических данных разработана модель формирования ПКФЛ с
задней поверхности бедра при пластике раневых дефектов промежности. Определены
анатомометрические показатели промежности, позволяющие рассчитать размеры
перемещаемых кожно-фасциальных лоскутов и вероятность развития некроза и ишемии лоскутов в послеоперационном периоде. Выявлены участки высокого риска на протяжении сшиваемых тканей и дано морфометрическое обоснование применения общехирургической и микрохирургической оперативной техники швов разных участков раны.
Получены новые клинические данные о заживлении послеоперационных ран,
сформированных с применением микрохирургической прецизионной техники. Проведено
сравнительное изучение результатов пластики промежности общехирургическими
методами, в том числе с применением ПКФЛ и индивидуализированных, на основе полученных морфометрических данных с использованием микрохирургической технологии.
Научно-практическая значимость результатов исследования
Данные исследования расширяют представления по анатомии и морфометрической характеристике тканей женской промежности; об индивидуальных, конституциональных особенностях, и могут быть использованы при планировании и индивидуализации способов пластики промежности. Выявлено, что измерение поперечных и продольных размеров промежности у женщин позволяет рассчитать размеры перемещаемых лоскутов (соотношение длины и ширины) и степень риска возникновения их некрозов на участках с высоким риском ишемии. Показано, что при пластике с помощью ПКФЛ применение микрохирургического шва на определенных участках раны, уменьшает частоту послеоперационных осложнений, улучшает отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов.
Методы и данные исследования применены в лечебной и педагогической работе
кафедр оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова и лучевой
диагностики, лучевой терапии, онкологии ФГБОУ ВО ОрГМУ, в лечебной работе
гинекологического отделения ГБУЗ «Оренбургский областной клинический
онкологический диспансер».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Анатомометрические показатели, определяющие геометрию женской
промежности, подвержены индивидуальной изменчивости в зависимости от типа
конституции и массы тела.
-
Морфометрические различия соединяемых участков кожи промежности, бедёр и стенки влагалища определяют вероятность послеоперационных осложнений.
-
Использование микрохирургической техники соединения тканей является необходимой на участках с высоким риском и обеспечивает заживление первичным натяжением.
-
Предложенная методика индивидуализации размеров перемещенных кожно-фасциальных лоскутов позволяет улучшить результаты хирургического лечения.
Апробация работы и публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 в журналах
рекомендованных ВАК. Имеется два патента на полезные модели и четыре
рационализаторских предложения. Основные положения диссертации доложены в виде
устных докладов: 08.04.2009 г. на Российской конференции по онкогинекологии в г.
Москве; 22.06.2016г на II Петербургском онкологическом форуме в г.Санкт-Петербурге;
30.09.2016г на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции,
посвященной 75-летию онкологической службы Оренбургской области.
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 170 страниц машинописного текста и состоит из введения, 7-ми глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 351 источников, в том числе 138 на русском языке и 213 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 18 фотографиями, 19 рисунками, 48 таблицами.
Современное состояние реконструктивно-пластических оперативных приёмов закрытия раневых дефектов тканей промежности
Избежать большинства ранних и отсроченных послеоперационных осложнений при закрытии раневых дефектов тканей промежности после вульвэктомии можно путем применения реконструктивно-пластических приёмов. Первые такие операции в гинекологии описаны в IXX в. Mettauer J.P., в 1833г. опубликовал работу об успешной операции при опущении задней стенки влагалища, в 1840 г. – о пузырно-влагалищных свищах. В гинекологии использовался способ имплантации кожной выстилки в полость при выполнении операций по поводу аплазии влагалища. В 1898г. R. Abbe эпителизировал сформированную между прямой кишкой и мочевым пузырем полость, используя кожные лоскуты у пациентки с врожденной аплазией влагалища. (McIndoe A.,1950; Йиржи Кренар, 1980г). В 1928г. Burian F. совместно с Ostrcil V. сформировали аплазированное влагалище из кожного трансплантанта, «забранного на всю толщу скальпелем «свободной рукой» (Burian F., 1959). Аналогичные методы реконструкции влагалища использовали английский пластический хирург McIndoe А. (1950), чешские гинекологи совместно с пластическими хирургами Карлова университета и клиники пластической хирургии в Праге (Demjen S. 1949; Йиржи Кренар, 1980) и Warton L.R., 1950. Техническая сложность данной операции, большое количество послеоперационных осложнений ограничило её широкое использование. Чешскими гинекологами предложены методы хирургической пластики при выпадении матки и влагалища, мочепузырно-влагалищных свищей (Havlasek L. et al., 1951, 1957).
Этапы развития пластической хирургии описаны в ряде публикаций, представляющих исторический и профессиональный интерес (Горелова Л.Е. 2003; Мирский М.Б. 2000, 2010; Парин Б.В. 1944, 1962; DM Reifler 1999; Keil G., 1978г; Burian F., 1951; Sebastian G. 1989г; Wolff H. 1988г; Luther B. 1989; Gabka J 1990г; Mau A 1994г; Magitota A. 1956г; Juszkiewiczt 1950г; Peskova H. 1955г; Webster J.P. 1961г; Rahlf SH. 2009; Faria-Prez LA. 2010)
Общие требования к формированию ран и созданию условий хорошего заживления при пластике мягких тканей сформулированы в ряде работ, также имеющих как историческое, так и практическое значения (Krause F. 1893г; Петерсон О.В. 1885; Филатов В. П.,1917; Dragstedt L. 1930; Blair V. 1929; Шнейдер С.Л., 1946; Шкляровский С. 1870; Яценко А.С., 1871; Скоров М.В., 1870г; Пясецкий П.Я.,1870; Husson F.C., 1889; Warbasse J.P., 1894г; McLellan D.A., 1925г; Davis JS 1909г, 1911г, 1917г, 1918г, 1933г, 1939г; Limberg AA. 1928, 1929, 1946, 1950; Красовитов В. К., 1941; Шимановский Ю., 1865; Gillies H., 1957).
Во второй половине ХХ в. с развитием медицинской науки получили продолжение исследования по пластике мягких тканей как с использованием свободных лоскутов (Петров Б.А., 1950; Джанелидзе Ю.Ю., 1952; Тычинкина А. К., 1969, 1972; Иванова Н.П. с соавт, 1981; Гостищев В.К., 2010;), в том числе на микрососудистых связях (O Brien B. M., 1977; Kamata S., et al., 1995; Белоусов А.Е., 1998, 2003, 2005), так и несвободными лоскутами (Burian F. 1959; Limberg AA. 1963г, 1966г; Тычинкина А.К. 1969, 1972; Peskova H., 1969; Mс Craw J. B., 1977; Йиржи Кренар, 1980; Золтан Я., 1984; McCraw J.B., Arnold P.G., 1986; Peel L.A., 1995; Куринный Н.А., 2003; Колсанов А.В., 2009; Виссарионов В.А., 2010; Charles H., 2013; Дмитриев Г.И., 2014)
Важным этапом в развитии пластической хирургии стали работы отечественного хирурга А.А. Лимберга (1946, 1963). В своих монографиях А.А. Лимберг подробно описал теоретические разработки вопросов методики правильного построения необходимых форм при местнопластических операциях на поверхности тела. «Главное действие в местнопластических операциях является перераспределение местных тканей без добавления таковых извне…», писал он. Прежде всего он придавал значение особенностям кровоснабжения и механическим свойствам кожи. А.А. Лимберг подчеркивал, что при перемещении лоскутов, содержащих кожу и различные по глубине слои подкожно-жировой клетчатки, необходимо помнить, что кровоснабжение осуществляется за счет капилляров глубокого сосудистого сплетения дермы. В подкожно-жировой клетчатке содержатся также различные лимфатические сосуды, они также имеют значение для сохранения питания лоскута через ножку. Сгибание лоскута более чем на 90о приводит к резкому сужению просветов сосудов, в первую очередь вен и нарушению питания лоскутов. Кожа обладает рядом механических свойств, которые должны учитываться при пластических операциях. Свободно иссеченный лоскут кожи и лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой сокращаются всей толщей, не менее чем на 1\3 от своих первоначальных размеров, и легко восстанавливают свои размеры при наложении швов. Сокращение происходит за счет соединительнотканного слоя кожи (дермы). Клетчатка и эпидермис не сокращаются (Лимберг А.А., 1946). А.Е. Белоусов (1998) подробно рассматривает вопросы кровоснабжения материала, используемого для замещения тканевых дефектов в различных частях тела. По его мнению, с анатомической точки зрения имеют значение два кожных сосудистых сплетения: одно расположенное на поверхностной фасции (отделяет плотную жировую клетчатку от рыхлой) и по ходу глубокой фасции. На глубокой фасции сосуды распределяются неравномерно: более крупные находятся на наружной поверхности, самые мелкие в толще фасции. Субдермальная сосудистая сеть образует с сосудами глубокой фасции одно кожно-фасциальное сплетение. Важное значение имеют источники и варианты выхода питающих сосудов в подкожно-жировую клетчатку.
Особенностью её кровоснабжения является неравномерное распределение сосудов по диаметру, что оказывает существенное влияние на местный кровоток. Кровоток через сосуд прямо пропорционален 4-й степени его радиуса. Соответственно информация об особенностях кровоснабжения и распределении крупных сосудов в различных анатомических областях тела позволяет выбрать наиболее адекватно кровоснабжающийся участок для замещения и рассчитать его максимально возможные размеры, а также соотношение длины и ширины.
Закрытие дефекта простым сшиванием стенки раны влагалища с кожной раной после вульвэктомии опасно наличием значительного диастаза и натяжения соединяемых тканей с последующим некрозом лоскутов, несостоятельностью швов и, как правило, вторичным заживлением раны. В отдалённые сроки формируются грубые деформирующие рубцы с развитием функциональных расстройств и значительным снижением качества жизни (Sivanesaratnam V., 1982; Fioretti P. 1988; Matorras R., 1991; Rhodes C.A. 1998).
В 50х-70х годах XX в. в зарубежной литературе появляются работы по пластике раневых дефектов в области вульвы. Можно разделить виды пластики на пластику свободными и несвободными лоскутами тканей. F.Klauber et al. после иссечения постлучевых язв на вульве у двух больных для закрытия раневого дефекта использовали дополнительные разрезы для смещения и дермоэпидермальные лоскуты (Klauber F. 1959г). Свободную пересадку дермоэпидермальных лоскутов с целью замещения тканей после радикальной вульвэктомии использовали F. Robinson (1962) и McGregor A.I. (1957, 1962). Для первичной пластики после хирургического лечения карцином вульвы методом выбора F.Robinson (Robinson F. 1962г) предлагал отсроченную трансплантацию свободных кожных лоскутов. В 27 случаях после радикальной вульвэктомии дефекты не закрывал, оставлял раневые поверхности гранулировать под влажной повязкой, и проведения пластики выполнялась эндодермальными лоскутами по Тиршу через 10 дней и позже после операции. Попытка первичной свободной пересадки кожи закончилась некрозом. Практически такой же метод отсроченного закрытия раневого дефекта после вульвэктомии, описывал McGregor A.I. (1957, 1962). Он оставлял зияющий дефект гранулировать, затем вторично эпителизировал пересадкой кожных трансплантатов. Klauber F. (1959г) и Demjen S. (1949) предлагали замещать дефект после вульвэктомии свободной пересадкой дермоэпидермального лоскута, или использовать широкую мобилизацию краев раны и их сшивание. F. Rutledge и M. Sinclair (1968, 1970), D. Marchak (1975), использовали свободный расщепленный лоскут с внутренней поверхности бедёр или живота. Результаты пластики свободным расщеплённым перфорированным лоскутом большинство авторов (Korlof B. et al 1975г), Schaeffer С.F.et al. (1962) расценивали как плохие. По различным данным в 57% - 100% случаев возникал некроз кожного лоскута. Отмечалось, что метод имеет ряд недостатков: расщеплённый кожный лоскут очень тонкий и не компенсирует объём удалённых тканей; он подвержен сморщиванию на 25–30% и может деформировать пластируемую поверхность.
Анатомометрические различия промежности в зависимости от массы тела
Из 102 женщин, которым выполнялись анатомометрические измерения промежности, увеличение массы тела по сравнению с нормальной выявлено у 74. Из них: 25 женщин (n=25; 24,5%) - избыточный вес и предожирение; 27 женщин (n=27 человек, 26,47%) - ожирение I степени; 15 женщин (n=15 человек, 14,7%) – ожирение II степени; 7 женщин (n=7, 6,86%) - ожирение III степени. Анатомометрические данные промежности у женщин с различным типом телосложения представлены в таблицах 11,12,13,14.
Оценка каждого показателя проводилась в сравнении с группой женщин с нормальной массой тела и между группами (группа с более выраженной степенью избыточного веса сравнивалась с предшествующей степенью ожирения). Выявлена тенденция увеличения большинства анатомометрических показателей промежности при увеличении массы тела женщин. Изменение поперечных, продольных анатомометрических показателей женской промежности и параметров бедер в зависимости от изменения массы тела представлены на рисунке 5.
С увеличением массы тела наблюдается достоверно выраженное увеличение продольных размеров промежности у женщин, таких как лонно-анальное, лонно влагалищное, которые достигают максимального своего значения у женщин с ожирением III степени, увеличиваясь по сравнению с аналогичными размерами при нормальной массе тела в 1,4 – 1,5 раза. Поперечные размеры также увеличиваются с нарастанием массы тела, но эти изменения отстают по степени выраженности по сравнению с продольными расстояниями промежности. Так влагалищно-складковые расстояния у женщин с ожирением III степени увеличиваются в 1,19 и 1,18 раза по сравнению с женщинами с нормальной массой тела. Более выраженная изменчивость по сравнению с предыдущими выявлена при измерении влагалищно-губных поперечных расстояний промежности; что вполне обьяснимо, так как эти размеры промежности зависят от выраженности подкожно-жировой клетчатки половых губ.
Еще более выраженные изменения, связанные с увеличением массы тела, наблюдаются при определении параметров бедер. Данные представлены на рисунке 6.
Окружность бедер увеличивается с нарастанием степени избыточной массы тела. Максимальное значение этого параметра определяется у женщин с ожирением III степени, увеличение по сравнению с нормальной массой составляет 1,38 – 1,37 раза.
Женщин с дефицитом массы тела было включено в исследование 5, что составило 4,9% от общего количества. Сравнительная характеристика анатомометрических показателей промежности и параметров бедра представлена в таблице 16.
При сравнении анатомометрических показателей промежности у женщин, имеющих дефицит массы тела по сравнению с женщинами с нормальной массой тела, получено достоверно доказанное уменьшение продольных расстояний промежности и параметров бедер, в то время как различия поперечных расстояний промежности у этих категорий женщин не являются достоверными.
Сравнительный анализ коллагеносодержащих структур в поверхностных тканях промежности, бедер и стенки влагалища
Одним важным фактором, который учитывался при разработке методов фиксации перемещенных кожно-фасциальных лоскутов, тканей промежности и стенки влагалища – это эластические и прочностные свойства сшиваемых тканей. Эти свойства определяются содержанием соединительнотканных волокон (коллагеновых, эластических) в сетчатом и сосочковом слоях дермы. В стенке влагалища соединительнотканные волокна определялись в небольшом количестве в слизистом (базальная мембрана) и адвентициальном слоях (рисунок 12 А.Б.В.Г).
Сравнительная характеристика содержания коллагеносодержащих волокон в разных участках слоев кожи промежности, кожи бедер и стенки влагалища выполнены с использованием гистологических препаратов, окрашенных по Ван-Гизону. Производился подсчет процентного содержания коллагеносодержащих структур на единицу площади гистологического препарата. Полученные данные представлены в таблицах 29,30.
Отсутствуют различия в относительном количестве (в %) коллагеносодержащих структур в эпидермисе кожи промежности и бедер, в среднем они составляют 63 - 65% от всех волокон эпидермиса. Логично незначительное, по сравнению с кожей содержание коллагеносодержащих структур в слизистой оболочке влагалища – не более 33,9%.
Отмечается практически одинаковое относительное количество коллагеносодержащих структур в сетчатом, сосочковом слоях дермы кожи промежности и бедер. Диапазон значений с небольшими колебаниями от 66,78% до 74,41%. Увеличилось практически в 2 раза по сравнению со слизистой оболочкой количество коллагеносодержащих структур в подслизистой основе и мышечном слое стенки влагалища – 63, 29 %– 68,17%.
Проведен сравнительный анализ относительного количества коллагеносодержащих структур в участках кожи промежности, бедер и стенки влагалища, сопоставляемых при пластике промежности с использованием перемещенного кожно-фасциального лоскута с задних поверхностей бедер. Данные представлены в таблицах 31,32.
Достоверными являются различия в относительном количестве коллагеносодержащих структур в эпидермисе кожи верхней границы ПКФЛ и слизистой оболочки стенки влагалища, совмещаемых при пластике промежности. На остальных совмещаемых участках различий не выявлено.
Не получено достоверных различий в относительном количестве коллагеносодержащих структур в дерме кожи промежности, бедер и подслизистой основе, мышечном слое стенки влагалища, совмещаемых при пластике промежности.
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения с использованием традиционных и модифицированных приемов пластики промежности
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения среди пациенток с различными способами закрытия раневого дефекта. Анализ проводился в 3х группах:
I группа (n=110) - стандартное хирургическое вмешательство с сшиванием краев раны без пластики раневого дефекта;
II группа (n=42) - стандартное хирургическое вмешательство с пластикой раневого дефекта перемещенными кожно-фасциальными лоскутами с использованием простых узловых швов;
III группа (n=50) - стандартное вмешательство с пластикой раневого дефекта перемещенными кожно-фасциальными лоскутами с использованием оригинальной методики.
Средний возраст пациенток в I группе составил - 68,1 год, во II группе –68,4 лет; в III группе – 67,9лет. Статически достоверных различий не выявлено (уровень статистической значимости различий 0,05).
При анализе осложнений хирургического лечения не получено достоверных различий в группах с реконструктивно-пластическими операциями (II и III группы), как с использованием узловых швов, так и при использовании оригинальной методики (таблица 46).
По сравнению с III группой в I группе (пациентки без пластики раневого дефекта) отмечается увеличение относительной частоты осложнений заживления послеоперационной раны более чем в 20 раз.
Отмечается достоверное уменьшение удельного веса поздних послеоперационных осложнений хирургического вмешательства среди пациенток III группы, по сравнению со II и I группой (таблица 47).
Оценка качества жизни проводилась у больных 3-х групп. Использован опросник FACT-G (Version 4, 2002 г.). Качество жизни в группе больных, которым выполняли реконструктивно-пластические операции с использованием оригинальной методики выше, по сравнению с пациентами с аналогичным объемом с использованием простых узловых швов за счет шкал «Эмоциональное благополучие», «Физическое состояние», «Благополучие в повседневной жизни» (таблица 48).
Среди пациенток, которые нуждаются в выполнении реконструктивно пластических операций на промежности, до 10-15% составляют женщины репродуктивного возраста. Для этой категории большое значение имеет сохранение высокого уровня качества жизни, получение после хирургического вмешательства удовлетворительного косметического эффекта в области операции. Часть этих пациенток планирует реализовать детородную функцию после хирургических вмешательств, поэтому отсутствие «грубых» рубцовых изменений в области промежности будет иметь значение при выборе метода родоразрешения. До сих пор в мире нет сведений о случаях родоразрешения женщин после выполнения реконструктивно-пластических операций такого обьема через естественные родовые пути, приоритетным методом остается операция «кесарева сечения». Акушеры-гинекологи объясняют такой выбор в пользу оперативного родоразрешения высоким риском разрывов промежности с учетом рубцовых изменений.
Среди пациенток, которым были выполнены реконструктивно-пластические операции на промежности, 8 (3,7%) соответствовали репродуктивному возрасту (до 40 лет). Три из них в дальнейшем имели 4 беременности, все роды закончились рождением здоровых доношенных детей. Две женщины были родоразрешены путем операции кесарева сечения, у одной - самостоятельные роды через естественные родовые пути (фото 17,18).