Введение к работе
Актуальность темы. Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диа-рагмы (ГПОД) - распространенное заболевание, выявляемое наиболее часто у щ среднего и пожилого возраста. Так, G.Stein, A.Finkdstein (1960) выявили гсиальные грыжи пишеводного отверстия диафрагмы у 50% гастроэнтероло-гческих больных в возрасте старше 60 лет. По данным различных авторов фбалинский В.М., Сальман М.М., 1978, Василенко В.Х., Гребнев А.Л., 1978 и >.), частота встречаемости этого заболевания варьирует от 3% до 30% среди болеваний желудочно-кишечного тракта.
ГПОД часто сочетаются с другими заболеваниями желудочно-кишечного іакта, такими как калькулезный холецистит, язвенная болезнь двенадцатипер-ной кишки и др. Сочетание калькулезного холецистита с грыжами пишевод->го отверстия диафрагмы встречается у 5-25% обследуемых пациентов, а с венной болезнью двенадцатиперстной кишки - в 3-19% случаев (Василенко X., Гребнев А.Л., 1978; Тамулявичюте Д.И., Витенас A.M., 1986; Шали-зв А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е.. 1993).
По мнению многих авторов, аксиальные ГПОД не только отягощают те-ние других заболеваний (калькулезного холецистита, язвенной болезни две-ишатиперстной кишки и др.), но и могут быть причиной их развития. Так, по :нным В.П. Мельникова (1969), К.А. Маянской (1970). В.Х. Василенко, А.Л. )ебнева(1978), Ю.М. Дедерера и соавт. (1983), В.Х. Василенко и соавт. (1987), .Ф. Сакса и соавт. (1987) и др., ГПОД, вследствие постоянной трав.матизации натяжения блуждающих нервов, вызывают патологические рефлексы и патетическую импульсашпо, способствующую дискинезии гастродуоденальной ны, желчевыводящих путей, обусловливают возникновение пилородуоде-льных язв, являются одной из причин кам необразования в желчном пузыре ледствие нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот.
В литературе имеются сведения, что ГПОД симулируют клинику гастри-дуоденита, часто являются причиной "постхолецистэктомического ндрома", вследствие патологического раздражения стволов блуждающего рва (Ольшанецкий А.А., Ирха А.Г., 1973; Земляной А.Г. и соавт., 1980; Бау-інаС.С, 1987; Галимова О.В., Праздникова Э.Н., 1992).Остаются недостаточ-I отработанными вопросы лечебной тактики при аксиальных грыжах, особен-| с развитием эндохирургической техники.
Об акту&чьности данного вопроса свидетельствуют публикации в мате-:алах 1-го Всероссийского съезда эндохирургов в Москве (1998), Всемирного нгресса по Гастроэнтерологии в Вене (1998), VI Европейского конгресса по дохирургии в Иерусалиме (1998) и др.
Несмотря на очевидную актуальность проблемы, отсутствуют социально-:дицинские программы выявления данной патологии среди широких слоев селения, нет фундаментальных исследований, касающихся патогенетическо-
го влияния ГПОД на заболевания различных органов пищеварительного трак та, отсутствует четкая тактика лечения при различных формах хиатальны; грыж и их сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта Нет сведений о способах индивидуального, дифференцированного выбора ме тола хирургической коррекции кардии желудка и пищеводного отверста: диафрагмы, основанных на данных современного инструментального обследо вания гастроэзофаг&льной зоны. Крайне скудны сведения о результатах хирур гического лечения хиатальных грыж с использованием лапароскопическоі техники, особенно в отдаленные послеоперационные сроки.
Целью исследования является улучшение результатов диагностики и ле чения ГПОД и сочетанных с ними заболеваний пищеварительного тракта.
Задачи исследования.
-
Разработать систему диспансеризации ГПОД среди широких слоев на селения, пригодную для применения в современных социально-экономически: условиях России.
-
Изучить патогенетическое влияние ГПОД на блуждающий нерв и еп роль в клиническом течении заболевания при сочетании хиатальных грыж язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим калькулезньи холециститом.
-
В эксперименте, смоделировать ГПОД и изучить состояние холинэр гической иннервации слизистой желудка при данном патологическом состоя
НИИ.
-
Изучить на секционном материале корреляцию между расширение:* пищеводного отверстия диафрагмы и дегенеративно-дистрофическими и вое палительными изменениями блуждающих нервов, на уровне пищеводного от верстия диафрагмы и частоту встречаемости при ЯБДК, ХКХ делятации хиа тального отверстия.
-
Разработать тактику лечения различных форм аксиальных ГПОД, ос нованную на данных клинико-инструментального обследования с учетом фе номена гипертонуса блуждающего нерва, подтвержденного данными морфоло гических исследований слизистой желудка.
-
Разработать показания и противопоказания к проведению симультан ных операций при сочетании ГПОД с заболеваниями различных органов пище варительного тракта.
-
Разработать основы троакарного доступа при одномоментном хирур гическом лечении с использованием лапароскопической техники ГПОД и соче тающихся с ними различных заболеваний органов пищеварительного тракта.
-
Разработать способ малоинвазивного хирургического лечения ГПОД] сочетанных с ХКХ и ЯБДК.
-
Оценить отдаленные результаты хирургического лечения ГПОД с ис пользованием лапароскопической техники.
Научная новизна.
Впервые изучен патогенез и следственно-причинные связи раздражени блуждающего нерва при ГПОД и сочетанной с ними патологии органо брюшной полости.
Разработана система диспансеризации ГПОД с использованием методо
эциологического опроса населения при помощи средств массовой информа-ии.
Разработан новый способ определения показаний для выбора метода ле-ения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и сочетанных с ими заболеваний органов брюшной полости (Положительное решение о вы-аче патента РФ по заявка на изобретение № 971121143 от 21.04.98 г.).
Разработан новый способ индивидуального выбора метода хирургиче-кого лечения халазии кардии при ГПОД с учетом клинического течения завоевания, недостаточности отдельных составляющих антирефлкжсного гастро-зофагального механизма (Заявка на изобретение №96103728, приоритет от 2.11.96 г.).
Разработан новый способ определения показаний и противопоказаний к роведению симультанных операций при сочетании ГПОД с заболеваниями рганов пищеварительного тракта (Заявка на изобретение, №96103779, при-ритет от 26.02.96 г.).
Разработан новый способ лечения ГПОД в сочетании с язвенной болез-ью двенадцатиперстной кишки и хроническим калькулезным холециститом Заявка на изобретение, №96112462, от 18.06.96 г.).
Разработан новый способ определения мест введения троакаров на пе-едней брюшной стенке и наложения эндошва (Заявка на изобрете-ие№96100128, приоритет от 3.0196 г.).
В эксперименте показаны пути развития синдрома раздражения блуж-ающего нерва при искусственно созданном пищеводном отверстии диафраг-
[Ы.
На секционном материале изучена корреляция между расширением пищеводного отверстия диафрагмы и дегенеративно-дистрофическими и воспа-ительными изменениями блуждающих нервов на уровне пищеводного отвер-тия диафрагмы и частота встречаемости при ЯБДК, ХКХ дилятации хиаталь-ого отверстия.
Научно-практическая значимость работы.
Проведенные экспериментальные, аутопсийные и клинические исследо-ания показали роль ГПОД в патогенезе гипертонуса блуждающего нерва и озможность хирургической коррекции данного патологического состояния.
Полученные в работе данные позволяют подойти дифференцированно к ыбору метода лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы : сочетанных с ними заболеваний органов брюшной полости. Это позволяет олучить хорошие результаты хирургического лечения хиатальных грыж в 9.7% случаев.
Разработанный новый способ индивидуального выбора метода хирурги-еского лечения халазии кардии при ГПОД с учетом клинического течения за-олеваяия, недостаточности отдельных составляющих антирефлюксного гаст-о-эзофагального механизма, синдрома раздражения блуждающего нерва, по-воляет получить всего 2% осложнений, связанных с вмешательствами на пи-
щеводном отверстии диафрагмы, снизить неудовлетворительные резулы хирургического лечения ГПОД до 8.1% случаев.
Наличие хиатальной грыжи у больных с калькулезным холецисти требует проведения одномоментной хирургической коррекции данных заб> ваний, так как подобная тактика позволяет достоверно (р<0.05) уменьши' отдаленные послеоперационные сроки болевой синдром, явления диспепа частоту встречаемости симптомов гастро-эзофагального рефлюкса и более в 4 раза увеличить количество хороших результатов лечения по сравнен^ пациентами, оперированными без коррекции кардии.
Разработанный способ определения показаний и противопоказан» проведению симультанных операций при сочетании ГПОД с заболевани органов пищеварительного тракта позволяет дифференцированно, на осн нии математического анализа параметров клинико-инструментального об дования пациентов определять возможность проведения одномоментных л роскопических операций у больных с ГПОД, сочетающимися с хроничес калькулезным холециститом и язвенной болезнью двенадцатиперстной киг что позволяет уменьшить ранние послеоперационные осложнения до 6.6%, ределить оптимальные условия для эндоскопического выполнения опера] избежать неоправданного затягивания времени лапароскопической операци
Разработанный способ лечения ГПОД, сочетающихся с язвенной бо нью двенадцатиперстной кишки и хроническим калькулезным холецисти позволяет выполнять одномоментную хирургическую коррекцию данных 3; леваний с использованием лапароскопической техники.
Разработанный способ определения мест введения троакаров на пе; ней брюшной стенке и наложения эндошва позволяет осуществлять оптим ный выбор мест введения троакаров, независимо от индивидуальных кон туциональньгх особенностей больного, для проведения напароскопичес операций по поводу ГПОД и сочетанных с ними заболеваний, таких как яз: ная болезнь двенадцатиперстной кишки и хронический калькулезный хол< стит.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования и разработанный «Способ определения п заний для выбора метода лечения аксиальных грыж пищеводного отвері диафрагмы и сочетанных с ними заболеваний органов брюшной полос (Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке на изобретена 971121143, от 05.98 г.), «Способ выбора оптимального места разреза на пеі ней брюшной стенке для установки троакаров и введения иглодержателей наложении эндошва» (Заявка на изобретение№96100128, от 3.0196 г.), «Спс определения показаний для проведения сочетанных лапароскопических і раций» (Заявка на изобретение, №96103779, приоритет от 26.02. 96 г.), «Спс хирургического лечения сочетанной грыжи пищеводного отверстия диаф мы, хронического калькулезного холецистита, язвенной болезни двенадц перстной кишки» (Заявка на изобретение, №96112462, от 18.06.96 г.), «Спс
оора метода лечения халазии кардии» (Заявка на изобретение, №96103728, іоритет от 22.11.96 г.) используются в клинической практике хирургическо-этделения Лечебно-диагностического центра «Здоровье» г. Ростова-на-Дону, гайке обшей хирургии РГМУ и отделения эндохирурпш БСМП №1 им. Н.А. нашко г. Ростова-на-Дону, а также в процессе обучения врачей-интерноа и шнаторов РГМУ.
По материалам диссертации опубликовано 26 статей в международной, ггральной и местной печати, полученные результаты исследований доложена 6 хирургических конференциях и съездах.
Структура и объем диссертации.