Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы
1.1 Взаимоотношение между предшествующим СКА и последующим КШ 19
1.2 Непосредственные результаты хирургического лечения ИБС в заисимости от предшествующего стентирования коронарных артерий 20
1.3 Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС у больных после стентирования коронарных артерий 28
1.4. Основные факторы, оказывающие влияние на результаты хирургического лечения ИБС у больных после стентирования коронарных артерий 31
1.4.1. Патофизиология повреждения сосудистой стенки и эндотелиальная функция после стентирования 32
1.4.2. Воспаление и атеросклероз коронарных артерий 35
1.4.3. Влияние СКА на функциональную
проходимость венозных кондуитов 35
1.5 Технические факторы, влияющие на результаты хирургического лечения ИБС у больных с предшествующим стентированием КА 36
Глава II Материал и методы исследования 42
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 43
2.2 Методы исследований 46
2.3 Определение понятий и терминов исследования 51
2.4 Методика и техника оперативного вмешательства 53
Глава III. Клиническая характеристика больных ИБС с анамнезом стентирования коронарных артерий 55
3.1. Клиническое течение ИБС после стентирования КА 56
3.2. Распространенность поражений КА 63
3.3. Характер эндоваскулярных вмешательств
3.3.1 Типы использованных стентов 64
3.3.2 Локализация стентов в просвете КА 65
3.3.3 Кратность стентирования КА 66
Глава IV. Результаты хирургического лечения ИБС у больныхс предшествующим стентированием коронарны хартерий 69
4.1 Непосредственные результаты хирургического ллечения 70
4.1.1 Анализ интраоперационных показателей 70
4.1.2 Анализ непосредственных послеоперационных результатов 72
4.1.3 Факторы риска хирургическоого лечения ИБС у больных с предшествующим стентированием коронарных артерий 75
4.3 Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС у больных с
предшествующим стентированием коронарных артерий 81
4.3.1. Клиническое течение заболевания в отдаленном периоде после операции КШ 84
Главыа V. Тактика хирургического лечения больных ИБС с анамнезом стентирования коронарных артерий 88
Обсуждение 98
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС у больных после стентирования коронарных артерий
- Определение понятий и терминов исследования
- Характер эндоваскулярных вмешательств
- Факторы риска хирургическоого лечения ИБС у больных с предшествующим стентированием коронарных артерий
Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС у больных после стентирования коронарных артерий
В исследовании из Канады посвященное изучению влияние предшествующего стентирования КА на госпитальную летальность после КШ [93], общее число больных составило 6032, из которых - 919 (15%) имели в анамнеза СКА. Пациенты - кандидаты на операцию КШ после ранее перенесенной процедуры стентирования КА вошедшие в это исследование, имели менее распространенное поражение КА; меньшую частоту и тяжесть сопутствующей патологи при более выраженной симптоматике ишемии миокарда. Используя многофакторный метод статистического анализа было установлено, что предшествующее СКА является независимый предиктором периоперационной летальности (3,6% против 1,7%; р =0,01). К аналогичным результатам пришла исследовательская группа из Германии [121]. В этом многоцентровом исследовании были суммированы клинические данные результатов изолированного шунтирования КА у 29928 больных ИБС. Общее число больных перенесших до операции в различные сроки СКА составило 10,3%; у 3,7% пациентов ранее было выполнено 2 эндоваскулярных вмешательства. Результаты исследования показали, что множественное стентирование КА ассоциировалось со значительной периоперационной летальностью (OR. 1.9, 95% CI: 1,3-2,7; p=0.0016) и большими кардиальными осложнениями (MACE) (OR 1.5: 95% С I: 1.2-1.9; р=0.019). В другом исследовании больные ИБС с анамнезом стентирования КА были моложе (p 0,001), чаще имели ранее перенесенные инфаркты миокарда (p .001). Однако, среди них было меньше пациентов с сердечной недостаточностью (p 0,001) [124]. Периоперационная летальность между группами не различалась (2,3% против 1,9%;p = 0,13). Однако, у больных с анамнезом СКА наблюдались более тяжелые периоперационные осложнения (15,0% против 12,0%; p =0,001), увеличенное время нахождения в стационаре (P =0,01) и более высокие показатели реадмиссии (P=0,01). Важно отметить, что многофакторный анализ, не выявил связи предшествующего СКА и периоперационной летальности. В то же время, СКА являлось независимым предиктором периоперационных осложнений КШ (отношение шансов, 1.15; p =0.01).
В многоцентровом исследовании [120] было изучено влияние предшествующего СКА на непосредственные и отдаленные результаты операции КШ . Общее число больных вошедших в исследование составило 7855. Из них 1021 (13%) имели в анамнезе СКА. Проведенное исследовании позволило авторам идентифицировать СКА в качестве фактора риск госпитальной летальности (OR: 2.8, 95% CI: 1.4-4.8; p=0,003) и больших кардиальных осложнений (MACE) (OR: 2,1, 95% CI: 1,2-3,6, p 0,0001). Отдаленная выживаемость через 3 и 5 лет наблюдения была сниженной по сравнению с больными не имевших в анамнезе пред операцией КШ процедуры СКА (97,4±0,01% против 96,5±0,02% и 94,2 ±0,03% против 92,1±0,05% ( р=0,03). Результаты, полученные в работе Thielmann et al. [148] году нашли поддержку в последующих исследованиях. В исследовании Sakaguchi G., et al. [136] на сравнительно небольшом клиническом материале (n=894), было установлено, что повторное СКА является дополнительным фактором риска непосредственных результатов и влияет на отдаленный прогноз операции КШ. Это нашло подтверждение в исследовании Eifert et al. [74], в котором так же было изучено влияния предшествующего СКА на средне-срочные результаты операции клоронарного шунтирования]. В исследование были включены 200 больных ИБС (группа А: 100 больных с предшествующим СКА; группа Б – больные у которых КШ выполнено первично). При проведении сравнительного а нализа были выявлены значительные различия между группами по следующим показателям (А против В): необходимость в инотропных препаратах (адреналин р =0,006 и норадреналин р =0,023); уровень креатининкиназы или тропонина Т (р=0,002; р=0,001); послеоперационная реанимация (р=0,029): интрааортальная баллонная контрпульсация (р=0003) и 30-дневная летальдность (9% против 1%; р =0018). Авторы сделали следующий вывод: осложнения, летальность и необходимость в повторном оперативном вмешательство в течение среднесрочного периода наблюдения были значительно чаще у больных с предшествующим СКА. Другая исследовательская группа из Бразилии в своей работе изучили вероятные факторы риска КШ у больных перенесших ранее СКА [116]. В этом исследовании изучившем результаты изолированного КШ у 1099 больных 14,6% пациентов имели в анамнезе не менее одного эпизода эндоваскулярного вмешательства. Авторы установили, что в группе больных с предшествующим СКА чаще наблюдалась нестабильная стенокардия (16,1% против 9,9%; р =0,019). Используя многофакторный регрессионный анализ, было установлено, что предшествующее СКА является независимым предиктором периоперационной летальности (OR: 1.94; 95% CI: 1.02-3.68; p=0.044). При использовании балльной оценки основных предоперационной факторов риска госпитальная летальность оставалась выше среди больных с ранее перенесенным СКА (OR:3.46, 95% CI: 1.10-10.93; p=0.034). В одном из последних сообщений [128] также было показано, что хирургическое лечение ИБС у больных с анамнезом эндоваскулярного вмешательства сопряжено со значительным риском развития периоперационных осложнений. Так пациенты с предшествующим стентированием коронарных артерий после операции чаще нуждались в инотропной поддержке (17,8% против 7,2%, р=0,003); у них был значительно выше уров ень Тропонин Т через 12 ч . после операции (р=0,003). У них чаще наблюдалась массивная кровопотеря, р=0,001 (OR 3,90; 95% CI 1,80-8,48). Результаты ранее проведенных исследований совпадают с результатами из Финско-Итальянского мета-анализа [75]. Из 422 публикаций анализу были подвержены только 9 исследований отвечающие критериям отбора и включающие 68 645 больных, из которых 8358 (12,2%) до оперативного вмешательства перенесли не менее одной эндоваскулярной процедуры стентирования коронарных артерий. Больные не имевшие в анамнезе стентирования КА были старше своих контрпартнеров (р=0,002); чаще имели поражение ствола ЛКА (р=0,005) и поражение 3 коронарных артерий (р=0,0001). Пациенты с предшествующим стентированием КА имели высокий риск рестернотомии по причине периоперационного кровотечения (р=0,04) и гемодиализа(р=0,003). Госпитальная летальность у них была также более высокой (2,7% против 2,0%, соответственно, р=0,02). Результаты отдаленного периода наблюдения после операции между группами не различались [75].
В тоже время, существует целый ряд исследований, в результате которых не было выявлено коррелятивной связи между предшествующим СКА и результатами последующего КШ [53; 156; 161; 137]. Barakate M., et. al., [53] проанализировав опыт хирургического лечения 361 пациента с анамнезом СКА, обнаружили, что частота больших периоперационных осложнений МАСЕ и летальность не различалась между больными с предшествующей процедурой эндоваскулярного вмешательства и без такового [161]. Авторы обратили внимание, чт о увеличение частоты повторного СКА приводит к увеличению стоимости лечения больных ИБС. К подобному заключению пришла другая исследовательская группа [156]. В их исследовании, включившем 113 пациентов, показано, что предварительное СКА не оказывает влиянии на результаты хирургического лечения ИБС при условии, что само эндоваскулярное вмешательство было проведено без острых осложнений. Анализ результатов через год наблюдения, так же не выявил различий между группами в кардиальной летальности (р=0,25) или рецидиве стенокардии (р=0,27). Многофакторный регрессионный анализ выявил традиционные факторы риска осложнений и летальности коронарного шунтирования, исключив предварительное стентированите коронарных артерий. Еще одна из немногих многоцентровых работ за п оследние годы, также показала отсутствие влияния СКА на результаты последующей операции КШ [161]. В этом большом исследовании, включившем 11727 больных, из которых 1457 (12,4%) до операции КШ имели в анамнезе эндоваскулярное вмешательство, не было обнаружено коррелятивной связи предшествуюшего СКА с периоперационной госпитальной летальностью (1,65% и 1,55%, р =0,78) и большими кардиальными осложнениями. Более того , пациенты перенесшие изолированное КШ, были старше своих контрпартнеров, имевших в анамнезе СКА; чаще имели поражение ствола ЛКА; анамнез у них был отягощен большим количеством перенесенных ИМ (EVRO SCORE 4,4±3,3 против 3,6±3,0, соответственно, р 0,001).
Определение понятий и терминов исследования
В настоящем исследовании непосредственные результаты хирургического лечения ИБС изучали на основании сопоставления клинического течения заболевания, количественной и качественной характеристик оперативных вмешательств, интраоперационных результатов, особенностей клинического течения послеоперационного периода у больных с анамнезом предшествующего эндоваскулярного вмешательства-СКА и у пациентов, у которых операция КШ выполнялась в качестве первичного вмешательства. Клинический материал представлен с ледующими группами: I А (n=63) пациенты с одиночным стентирование; I В (n= 31) – после множественного стентирования КА. В контрольную группу - II (n=201) были включены больные, не имевшие до операции эндоваскулярных вмешательств. Алгоритм отбора больных представлен в главе II.
Мы умышленно не стали разделять показания к хирургическому лечению исследуемых больных ИБС и объединили их в единую группу показаний принятых в НЦ ССХ им . А.Н. Бакулева, которые были обусловлены следующими критериями:
Объем оперативных вмешательств зависел от следующих факторов: число и характер поражения коронарных артерий ; наличие и локализация стента в просвете КА; выбор кондуита; состояние сократительной способности миокарда, а также - наличие и тяжесть сопутствующей патологии.
Всем больным оперативное лечение – операции коронарного шунтирования выполняли в плановом порядке, в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиолегии раствором CUSTODIOL. В среднем за 1,5 недели до операции всем пациентам была приостановлена дезагрегантная медикаментозная терапия (клопидогрель, аспирин, кардиомагнил, тромбо-асс и др.).
Сравнительный анализ непосредственных результатов Анализ интраоперационных результатов. По данным целого ряда исследований имеются существенные различия в интраоперационных показателях между больными ИБС с анамнезом эндоваскулярных процедур и пациентами, у которых операция коронарного шунтирования выполнялась первично [67; 136 , 74; 120] как было установлено, что у пациентов после СКА меньше число дистальных анастомозов, снижен индекс реваскуляризации, больше периоперационных осложнений по сравнению с больными не имевшими в анамнезе эндоваскулярных процеду. В связи с этим мы провели сравнительный анализ интраоперационных показателей между больными исследуемых групп. Объем и характер оперативных вмешательств представлен в таблице 4.1. Как видно из данных приведенной таблицы, в группе больных с множественным стентированием КА количество оперативных вмешательств с шунтированием 3 сосудов было меньше по сравнению с I А и II группами и составило 77,4% против 81,0% и 83,1%, соответственно.
Следовательно среднее количество шунтов в этой группе было значительно меньше по сравнению с больными контрольной группы (р=0,043). Не смотря на групповую принадлежность у всех больных включенных в данное исследование стандартно в качестве основного кондуита для шунтирования ПМЖВ была использована левая внутренняя грудная артерия. Исключение составили больные с «продолженным» стентированием (стент+стент) охватывающим 2 сегментов ПМЖВ. В этих случаях в качестве шунта обычно использовали большую подкожную вену, так как ВГА могла оказаться короткой. В остальных малочисленных случаях ВГА не использовалась только по причине дефекта ее подготовки или забора. Интраоперационные показатели представлены в таблице 4.2. Таблица 4.2.
Как видно из приведенной таблицы у больных ІБ группы, не смотря на отсутствие статистической значимости, ВГА использовалась реже по сравнению с остальными пациентами. Среднее время искусственного кровообращения не различалось между исследуемыми группами и составило в среднем 115,3±63,4; 112,7±43,7; 119,6±56,3, соответственно. Среднее время пережатия аорты у больных с анамнезом множественного стентирования было меньше по сравнению другими группами (60,7±31,2 мин., против 72,5±27,8 мин., и 70,7±41,3 мин., соответственно. Совершенно очевидно, непродолжительное время аноксии у этих больных связано с меньшим количество дистальных анастомозов.
Анализ непосредственных послеоперационных результатов Эффективность хирургического лечения ИБС и, особенно, у больных с осложненными ее формами, должна основываться на объективных критериях отражающих состояние пациентов до и после хирургического лечения. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных ИБС в настоящем исследовании проводили на сновании оценки первых суток после операции (реанимационная палата) и госпитального этапа наблюдения.
Характер эндоваскулярных вмешательств
Стремительное развитие транслюминальной ангиопластики со стентированием коронарных артерий способствовало прочному внедрению этого метода реваскуляризации в клиническую практику наряду с операцией коронарного шунтирования. При лечении острого ИМ, нестабильной с тенокардии и трехсосудистом поражении коронарных сосудов у больных высокого риска – эндоваскулярное вмешательство со СКА является одним из ведущих методов реваскуляризации миокарда [52; 122; 135]. Привлекательность этого метода обусловлена незначительным количеством перипроцедуральных осложнений, минимальной инвазивностью, отсутствием тяжелой, хирургической травмы и минимальным сроком пребывания больных в стационаре [111]. В тоже время, многоцентровые клинические исследования, проводимые в последние годы, показали преимущество хирургических методов лечения ИБС по продолжительности жизни и по таким показателям, как «свобода» от рецидива стенокардии и «свобода» от кардиальной смерти и больших кардиальных осложнений (MACE) в отдаленном периоде наблюдения [60; 90; 119; 140]. Доказательством этому является факт того , что в среднем от 10% до 20% пациентов после СКА нуждаются в дальнейшем лечении из -за рецидива стенокардии достигающего максимума через 3-6 лет наблюдения [20; 91; 105]. Исследования, посвященные изучению результатов эндоваскулярныых вмешательств в зависимости от типа стентов показало, что через 1 год наблюдения при использовании металлических непокрытых трансплантатов в повторном вмешательстве нуждаются от 6 до 13% пациентов, через 10 лет наблюдения их число увеличивается в два раза (13% - 26%) [123; 129; 160]. С внедрением стентов с антипролиферативным покрытием число осложнений в отдаленном периоде значительно снизилось [113; 129; 145; 160]. Однако, как показал анализ литературных данных, аждыми годом увеличивается количество больных с рецидивом стенокардии после эндоваскулярных вмешательств в независимости от типа использованных стентов. В тоже время, большинстве публикаций отражены оценка результатов хирургического лечения ИБС и изучение факторов риска осложнений на разных этапах лечения у больных с анамнезом эндоваскулярных вмешательств [68; 74; 75; 93; 120; 149]. При этом, в не поля зрения остаются следующие важные вопросы: что делать с больными ИБС с рецидивом стенокардии после эндоваскулярного вмешательства , особенно, после множественного стентирования; какие методы реваскуляризации и какую тактику лечения считать оптимальными?
Настоящее исследование, проводимое в рамках научного плана Научного Центра Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева посвящено оценке результатов хирургического коронарного шунтирования и разработке тактики лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее проведенной процедуры стентирования коронарных артерий являтся одним из первых в нашей стране. Клинический материал соответствовал критериям отбора в других исследованиях [74; 78; 165] и представлен больными ИБС оперированными в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева за период с 2006 по 2012 гг. Учитывались: зраст, клиническое течение ИБС после эндоваскулярного вмешательства, тяжесть поражения ратность стентирования коронарных артерий, частота и тяжесть сопутствующих осложнений. Произведена оценка результатов хирургического лечения в зависимости от кратности эндоваскулярных вмешательств и локализации стентов в коронарных артериях.
Больные, включенные в наш анализ с анамнезом эндоваскулярного вмешательства до хирургической реваскуляризации миокарда были моложе своих контрпартнеров: 59,9 ±7,2 лет против 61,4 ±7,41 лет, соответственно. В большинстве исследований [68; 74; 120; 137] пациенты, направленные на операцию коронарного шунтирования с предшествующим стентированием также были моложе по сравнению больными без предшествующего эндоваскулярного вмешательства. Продолжительность анамнеза ИБС среди больных первой группы в среднем составила 7,3±1,2 года с колебаниями от 13 месяцев до 11 лет. В противоположность этим исследованиям в мета-анализе Biancari еt al. [75] больные с анамнезом предшествующего стентирования были значительно старше (p = 0.002), и чаще имели поражение ствола ЛКА (p = 0.005) и поражение более трех коронарных артерийe (p 0.0001).
Среди пациентов контрольной группы продолжительность ИБС была более короткой - среднее значение составило 4,1±3,3 года (р=0,067). Изучение анамнестических данных показало, что у пациентов, имевших до оперативного вмешательства стентирование КА, число ранее перенесенных ИМ было меньше, чем у больных без эндоваскулярной процедуры (51,1% (n=48), против 55,72% (n=112)). Проанализировав эту тенденцию, мы считаем, что продолжительность анамнеза ИБС, как и сниженное количество острых коронарных событий в анамнезе имеет прямую связь с протективным влиянием эндоваскулярного вмешательства со стентированием коронарных артерий. Эти находки нашего исследования соответствуют результатам других исследований [78; 79; 161]. Более того, подтверждая этот факт Qureshi S.H., et al. [131] считают, что протективный эффект СКА распространяется и на период после операции КШ.
В задачи нашего исследования не входила оценка результатов хирургического лечения ИБС в зависимости от типа примененных стентов (непокрытых металлических - BMS или с антипролиферативным покрытием-DES). Однако, изучение анамнестических данных показало, что большая часть стентов , использованных для проведения эндоваскулярных вмешательств у наших пациентов были металлические (BMS). Очевидно, что это связано не только с более поздним внедрением в клиническую практику стентов типа CYPHER или TAXUS, а еще и с ценой этих имплантантов. Почти у половины исследуемых больных (47,8%), вошедших в наше исследование, возврат стенокардии был установлен через 6 месяцев и в среднем через 3 года после стентирования КА. У 18 (19,1%) установлена нестабильная стенокардия или стенокардия IV ФК. У большинства пациентов (n=52(55,3%)) была установлена стенокардия III ФК. Среднее значение класса стенокардии было несколько больше у больных I группы и составило 3,4±0,09 против 3,3±0,12, соответственно. В тоже время, анализ сердечной недостаточности показал. что большинство больных (86,2%) с предшествующим СКА относились к III-IV функциональному классу по NYHA. У пациентов без предшествующего эндоваскулярного вмешательства в анамнезе число больных относящихся к III-IV классу составило 88,0%, р=NS. По данным большинства исследователей у больных без предшествующего стентирования КА в предоперационном чаще наблюдалась сердечная недостаточност ь III ФК по NYHA, по сравнению с больными перенесшими эндоваскулярные вмешательства, р=0,001 [1210; 137; 161]. Анализ результатов ЭхоКГ исследования показал, что среди больных исследуемых групп не было выявлено различий в показателях сократительной способности миокарда ЛЖ (ФВо составила 51,2±3,1% и 52,5±4,7% , соответственно). У пациентов, вошедших в другие исследования, наблюдалась такая же тенденция. При сохранной функции миокарда: ФВо 45 %, большинство больных принадлежали к III-IV классу сердечной недостаточности по NYHA [67; 74; 120; 137]. В исследовании Thielmann M., et al. [148] удовлетворительные идентичные показатели ФВо ЛЖ наблюдались у пациентов без предшествующего эндоваскулярного вмешательства и у больных с множественным стентированием КА.
Факторы риска хирургическоого лечения ИБС у больных с предшествующим стентированием коронарных артерий
В нашем исследовании сравнительный анализ отдаленной выживаемости за 5-ти летний период наблюдения показал, что у больных с изолированным КШ этот показатель был незначительно выше, чем у пациентов с анамнезом СКА (92,2% против 87,9%). Однако, при рассмотрении в зависимости от кратности стентирования оказалось, что у больных с множественным стентрованием отдаленная выживаемость была значительно сниженной и составила 80,0%. Клиническое течение ИБС в отдаленном периоде наблюдения зависело от тяжести поражения корона рнорго русла и степени стентирования коронарных сосудов . Так рецидив стенокардии после операции КШ чаще наблюдался у больных перенесших ранее эндоваскулярную процедуру стентирования КА. Показатель «свобода» от стенокарди у больных ИБС после изолированной операции КШ через 5-ть лет наблюдения составил 87,1%. У пациентов с предшествующим стентированием - 72,4%. Анализ осложнений в зависимости от кратности эндоваскулярных процедур показал, что возврат стенокардии в отдаленном периоде значительно чаще наблюдался ту пациентов с анамнезом множественного стентировании (43,9%, р=0,012).
В исследовании Mannacio V., et al. 2012[120] показано, что через 3 и 5 лет наблюдения у больных с анамнезом СКА отдаленная выживаемость после КШ была ниже по сравнению с пациентами, у которых операция выполнялась первично (97.4% ± 0.01% против 96.5% ± 0.02% and 94.2% ± 0.03% против 92.1% ± 0.05%; log-rank test: p=0,03. В другом исследовании [164] cредний срок наблюдения после операции КШ составил 3,6 ± 2,0 лет (КШ - 3,6 лет; КШ +CКА - 3,4 года). В течение 2 лет наблюдения, было зафиксировано 94 случая смерти: 78 смертей произошли в группе изолированного КШ, 16 - в группе больных КШ после СКА. Результаты выживания в зависимости от возраста в группе изолированного КШ была з начительно выше по сравнению с пациентами, имевшими в анамнезе СКА (93,4% против 87,4%,соответственно, P 0,017). Многофакторный логистический регрессионный анализ летальности в течение 2-х летнего наблюдения выявил следующие переменные в качестве независимых предикторов смертности: возраст (OR 1.10; 95% CI, 1.06-1.13), снижение ФВ (OR, 1,03; 95% CI, 1.01- 1,05), поражение периферических артерий (OR, 3,30; 95% CI 1.97-5.54), и предоперационная значение уровня креатинина (OR, 1,20; 95% CI 1.01-1.43). Однако, после проведения скорректированного расчета оказалось, что предшествующее СКА (OR 1,76; 95%; С I 0.92-3.39) не является независимым фактором риска осложнений и летальности в отдаленном периоде.
Согласно данных нашего исследования проведенный многофакторный анализ показал, что наряду c традиционными причинами (низкая ФВ ЛЖ; тяжелое поражение коронарного русла, пожилой возраст, сахарный диабет) множественное стентирование КА (2) и сердечная недостаточность (III-IV ФК по NYHA) являются независимыми факторами риска развития периоперационных осложнений и летальности (ОШ 2,1; ДИ 1,33-3,12, р=0,001; ОШ 3,12; ДИ 1,21-4,53, р=0,0027, соответственно).
Изучение литературных источников показало, что, несмотря на многочисленность исследований вопросы связанные с дальнейшим лечением больных с множественным стентированием (как свершившийся факт) не рассматривались или имелись единичные сообщения [152; 107; 150]. В этой связи, мы на основании проведенного исследования, разработали следующий алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее выполненной процедуры стентирования коронарных артерий, в зависимости от возраста пациентов, сопутствующей патологии (сахарный диабет), тяжести поражения коронарных артерий, наличия и локализации стента в просвете коронарной артерии. При поражении ствола левой коронарной артерии и/или трех и более венечных сосудов со стентрованной не менее одной из них показано проведение операции КШ. У молодых (возрастом 45 лет) пациентов с поражением 1-2 КА и имевших в анамнезе процедуру эндоваскулярного вмешательства требуется тщательно взвешенная тактика при выборе метода реваскуляризации. У пациентов с поражением 2-3 КА и рецидивом стенокардии обусловленной окклюзией стента(ов) в дистальном отделе сосудов после ранее выполненного эндоваскулярного вмешательства показана гибридное вмешательство: трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с шунтированием других пораженных коронарных сосудов. У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией служащей противопоказанием для выполнения хирургической реваскуляризации миокарда показано выполнение ТМЛР из минидоступа (при поражении ПМЖВ) и транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием других пораженных коронарных артерий. Пациентам с сахарным диабетом, у которых ранее проводилась процедура стентирования коронарных артерий показано проведение оперативного вмешательства – КШ.