Защита головного мозга и внутренних органов в хирургии восходящего отдела и дуги аорты Кривопалов Владимир Александрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Принципы и проблемы защиты головного мозга, внутренних органов в хирургии восходящего отдела и дуги аорты (обзор литературы) 10

1.1 Характеристика заболеваний грудной аорты 10

1.1.1 Основные определения в патологии грудной аорты 10

1.1.2 Распространенность заболеваний грудной аорты, факторы риска, прогноз 14

1.1.3 Естественное течение заболеваний грудной аорты 16

1.2 Показания к хирургическому лечению заболеваний восходящего отдела и дуги аорты 18

1.3 Результаты хирургического лечения заболеваний грудной аорты, причины летальных исходов 20

1.4 Стратегии защиты центральных и периферических органов в хирургии восходящего отдела и дуги аорты 24

1.4.1 Клинические аспекты применения системной гипотермии 24

1.4.2 Клинические аспекты применения экстракорпоральной перфузии 36

1.4.2.1 Стратегия канюляции в хирургии восходящего отдела и дуги аорты 36

1.4.2.2 Специальные перфузионные технологии в хирургии дуги аорты 40

1.4.2.3 Хирургическая тактика при использовании специальных перфузионных технологий в хирургии восходящего отдела и дуги аорты 46

1.4.2.4 Результаты клинического применения системной гипотермии и специальных перфузионных технологий в хирургии восходящей аорты и дуги аорты 48

1.5 Факторы риска неблагоприятного исхода лечения 50

1.6 Имеющиеся рекомендации по особенностям хирургической техники и защите внутренних органов при реконструкции восходящего отдела и дуги аорты 51

Глава 2. Материалы и методы исследования 53

2.1 Характеристика пациентов 53

2.2 Характеристика выполненных операций и их обеспечения 55

2.3 Характеристика исследования 59

2.4 Статистический анализ 62

Глава 3. Результаты исследования 65

3.1 Периоперационные предикторы 30-дневной летальности 65

3.2 Анализ структуры послеоперационных осложнений и их вклада в 30-дневную летальность 72

3.3 Периоперационные предикторы острого нарушения мозгового кровообращения 73

3.4 Периоперационные предикторы острой сердечной недостаточности 77

3.5 Периоперационные предикторы послеоперационного кровотечения 83

3.6 Периоперационные предикторы тяжелой острой почечной недостаточности 86

3.7 Периоперационные предикторы тяжелой острой дыхательной недостаточности 92

Глава 4. Заключение 97

Выводы 104

Практические рекомендации 105

Список сокращений и условных обозначений 107

Список литературы 109

Приложения 157

• Основные определения в патологии грудной аорты
• Периоперационные предикторы 30-дневной летальности
• Периоперационные предикторы острой сердечной недостаточности
• Периоперационные предикторы тяжелой острой дыхательной недостаточности

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Совершенствование методов

интраоперационной защиты головного мозга и внутренних органов в хирургии грудной аорты с 1980-х гг. до настоящего времени позволило в значительной степени снизить уровни периоперационной летальности с 50 до 429,2 % (Константинов Б. А., 2006; Griepp R. B., 1975; Matsuda H., 1989; Bavaria J. E.; 2002; Kazui T., 2013; Okita Y., 2013). Однако, выбор конкретных методов данной защиты, параметров их применения на современном этапе существенно варьируется среди клинических центров и до сих пор вызывает острые дискуссии (Bachet J., 2010; Elefteriades J. A., 2010; Ueda Y., 2010; Urbanski P. P., 2016). При этом частота развития ранних послеоперационных осложнений в виде острой сердечной недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения, полиорганной недостаточности продолжает оставаться высокой, обусловливая до 70 % непосредственных причин летальных исходов (Crawford E. S., 1992; Kallenbach K., 2004; Weigang E., 2010; Kruger T., 2011; Conway B. D., 2014; Shrestha M., 2014; Castrovinci S., 2016; Omura A., 2016; Urbanski P. P., 2016).

В связи с этим актуальным и целесообразным является улучшение непосредственных результатов хирургического лечения заболеваний восходящего отдела и дуги аорты за счет подробного изучения точек приложения факторов органного повреждения и защиты, тонкого учета механизмов их реализации и взаимодействия, комплексной коррекции хирургической, перфузиологической, анестезиологической стратегий.

Степень разработанности темы исследования. Несмотря на ведущую роль в формировании структуры 30-дневной летальности интраоперационного повреждения головного мозга и внутренних органов, существующие в настоящее время модели стратификации риска оперативного лечения заболеваний грудной аорты опираются в основном на демографические, гендерные, коморбидные характеристики пациентов и исходную тяжесть их состояния (Apaydin A. Z., 2002; Roques F., 2003; Rampoldi V., 2007; Goda M., 2010; Bernhardt A. M., 2014; Conzelmanna L. O., 2015; Castrovinci S., 2016; Martens A., 2016; Urbanski P. P., 2016). Операционные факторы на этом фоне остаются малоизученными. Это требует более глубокого индивидуального и комплексного анализа каждого из них с целью выявления именно тех, которые оказывают непосредственное влияние на развитие неблагоприятного исхода лечения.

Целью исследования явилось повышение эффективности и безопасности интраоперационной защиты головного мозга и внутренних органов при оперативной коррекции заболеваний восходящего отдела, дуги аорты за счет выявления и учета в хирургической, перфузиологической тактиках независимых предикторов неблагоприятного исхода лечения.

Исходя из цели, сформулированы следующие задачи исследования:

1. Исследовать клинический опыт первой кафедры хирургии (усовершенствования врачей) имени П. А. Куприянова Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова по хирургическому лечению пациентов с заболеваниями восходящего отдела и дуги аорты, технологии, тактику интраоперационной защиты головного мозга и внутренних органов, определить на этой основе структуру и периоперационные предрасполагающие факторы (предикторы) 30-дневной летальности.

2. Определить предикторы формирующих структуру 30-дневной летальности осложнений.

3. С учетом выявленных предикторов разработать рекомендации по коррекции хирургической, анестезиологической и перфузиологической стратегий в лечении пациентов с заболеваниями восходящего отдела и дуги аорты.

4. Уточнить стратификацию операционного риска пациентов, нуждающихся в реконструкции восходящего отдела и дуги аорты.

Научная новизна исследования. Проведен анализ независимых

предикторов неблагоприятного исхода хирургического лечения пациентов с заболеваниями восходящего отдела и дуги аорты на предоперационном и интраоперационном этапах. Установлено, что вероятность неблагоприятного исхода характеризуется конкретными качественными и количественными параметрами изучаемых предикторов. Определены направление и степень влияния факторов риска на результат лечения пациентов с заболеваниями грудной аорты и установлена прогностическая значимость каждого их них. Разработаны рекомендации по повышению эффективности и безопасности защиты организма при хирургической коррекции патологии восходящего отдела и дуги аорты. Уточнена стратификация операционного риска пациентов с заболеваниями восходящего отдела, дуги аорты за счет специфичной к данной патологии калибровки и индексации шкалы Euroscore II.

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате
проведенного исследования уточнена структура 30-дневной летальности в
хирургии восходящего отдела и дуги аорты, а также ее причины. На основании
выявленных конечных точек разработана методика прогнозирования вероятности
развития связанных с 30-дневной летальностью периоперационных осложнений с
использованием многофакторных логистических регрессионных моделей.
Комплексный учет повреждающих и протективных факторов позволил
характеризовать вероятность неблагоприятного исхода конкретными их
параметрами, определив степень, направление влияния и прогностическую
ценность каждого. Таким образом, были выявлены факторы риска оперативного
лечения пациентов с заболеваниями восходящего отдела и дуги аорты,
независимые от каких-либо общих или специальных технологий

интраоперационной защиты и являющиеся универсальными к интерпретации в любом из кардиохирургических стационаров.

На основании анализа полученных результатов представлены рекомендации по повышению эффективности и безопасности интраоперационной защиты головного мозга, сердца и висцеральных органов при реконструкции восходящего отдела и дуги аорты, персонализированные относительно конкретного пациента.

Методология и методы исследования. Работа представляет собой клиническое исследование, основу которого составляет методология научного познания с последовательным использованием доказательств. Использованы как общенаучные (наблюдение, сравнение, анализ, обобщение, индукция и другие), так и частнонаучные (клинический, лабораторный, инструментальный и математико-статистический) методы.

Решение поставленных задач реализовано на основании изучения клинического опыта первой кафедры и клиники (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова по хирургическому лечению пациентов с заболеваниями восходящего отдела и дуги аорты, объединенного в ретроспективное случай-контроль исследование.

Диссертационное исследование выполнено в несколько этапов. На первом этапе произведён комплексный медико-статистический многофакторный анализ законченных случаев лечения 100 профильных пациентов. Определены периоперационные предикторы 30-дневной летальности и формирующих ее осложнений. С целью выявления данных предикторов проанализирован комплекс факторов, характеризующих статус пациента, объем операции, технологии ее обеспечения, тактику интраоперационной защиты головного мозга и внутренних органов. Каждый из этих факторов подвергался индивидуальной и комплексной статистической оценке в аспекте определения наличия, степени, направления их влияния на конечные точки исследования и прогностической значимости.

На основании подтвержденных предикторов неблагоприятного исхода, калибровки их параметров разработаны логистические модели прогнозирования интраоперационного повреждения головного мозга, сердца и висцеральных органов. С учетом данных моделей заключительным этапом исследования определены рекомендации по коррекции хирургической и перфузиологической стратегий в лечении пациентов с заболеваниями восходящего отдела и дуги аорты.

Положения, выносимые на защиту:

5. Хирургическое лечение заболеваний грудной аорты сопряжено с высокой летальностью, снижение уровня которой может быть достигнуто за счет прогнозирования периоперационных осложнений и их предупреждения.

6. Причиной осложнений, формирующих структуру 30-дневной летальности в хирургии восходящего отдела и дуги аорты, является прямое или опосредованное интраоперационное повреждение головного мозга, сердца, висцеральных органов.

7. Вероятность развития связанных с 30-дневной летальностью периоперационных осложнений может быть прогнозирована с помощью разработанных логистических моделей.

4. Разработанные логистические модели способствуют улучшению результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями восходящего отдела, дуги аорты за счет учета интраоперационных предикторов органного повреждения и планирования специфичной к конкретному пациенту стратегии операции.

5. Стратификацию операционного риска пациентов, готовящихся к реконструкции восходящего отдела и дуги аорты, следует проводить с применением уточняющей индексации шкалы Euroscore II.

Степень достоверности результатов. Научные положения, выводы, рекомендации, содержащиеся в диссертационном исследовании, нашли свое применение в повседневной лечебной работе и учебном процессе в клинике первой кафедры хирургии (усовершенствования врачей) им. П. А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, внедрены в клиническую практику кардиохирургических отделений Покровской городской больницы, Мариинской больницы, НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе г. Санкт-Петербурга.

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании первой кафедры (хирургии усовершенствования врачей), кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Результаты исследования доложены и обсуждены на XXI, XXII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2015–2016 гг.).

Проведение диссертационного исследования одобрено на заседании независимого этического комитета при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова №183 от 20.12.2016.

Личный вклад автора. Автором проведен анализ современной отечественной и зарубежной литературы, написан обзор по теме диссертации. Автор участвовал в разработке и клиническом применении подходов к защите головного мозга и внутренних органов при хирургическом лечении пациентов с заболеваниями грудной аорты. Самостоятельно выполнены сбор, систематизация и анализ полученных данных с их последующей математико-статистической обработкой, сформулированы выводы и практические рекомендации. Участвовал в обследовании и лечении пациентов в качестве лечащего врача и ассистента во время хирургических вмешательств.

Публикации. Результаты научных исследований по теме диссертации представлены в 11 печатных работах в периодических изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, который содержит 9 рисунков, 42 таблицы. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка сокращений и указателя литературы, содержащего 455 источника (70 отечественных и 385 иностранных).

Основные определения в патологии грудной аорты

Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению заболеваний аорты европейского общества кардиологов 2014 г., рекомендациям по диагностике и лечению заболеваний грудной аорты американской ассоциации сердца 2010 г., а также национальным рекомендациям по лечению пациентов с аневризмами брюшной аорты выделяют следующие патологические изменения аорты [40, 72, 244]:

Аневризма аорты (истинная аневризма) – постоянное локализованное расширение аорты, на 50 % превышающее ее ожидаемый нормальный диаметр и захватывающее в себя все слои сосуда [72, 244]. У здоровых лиц диаметр грудной аорты обычно не более 40 мм у мужчин и 34 мм у женщин [244, 312] (Таблица 1.1).

Ожидаемый нормальный размер аорты зависит от возраста, пола, площади поверхности тела [108, 109, 123, 176, 293]. Характерным является расширение аорты с возрастом: на 0,9 мм каждые 10 лет у мужчин и на 0,7 мм каждые 10 лет у женщин [108].

Эктазия - дилатация аорты менее 150 % от ее нормального диаметра [244].

Артериомегалия - диффузное расширение аорты, захватывающее несколько ее сегментов, с увеличением диаметра более 50 % от ожидаемой нормы [244].

Псевдоаневризма (ложная аневризма) определяется как неполный разрыв аорты с экстравазацией и депонированием крови в окружающих соединительнотканных структурах [244].

Расслоение аорты - повреждение аорты на уровне медиа-интимального комплекса, сопровождающееся интрамуральным кровоизлиянием с сепарацией внутренних слоев сосуда, формированием истинного и ложного каналов при наличии или отсутствии сообщения между ними [72, 244]. Воспалительный ответ медии, возникающий в ответ на контакт с кровью, может приводить к некрозу или апоптозу гладкой мускулатуры, дегенерации эластических волокон и, как следствие, к дилатации и разрыву аорты.

Термин «расслаивающая аневризма аорты» часто используется некорректно и может быть применен лишь при расслоении аневризматически трансформированной аорты [244].

Классификация заболеваний грудной аорты I. Острый аортальный синдром (ОАС) - группа заболеваний, объединяющая различные формы повреждения медиа-интимального комплекса.

Класс 1. Классическое расслоение аорты с формированием истинного и ложного каналов при наличии или отсутствии сообщения между ними.

Класс 2. Интрамуральная гематома - гематома в срединном слое аорты при отсутствии сформированного ложного канала и разрыва интимы.

Класс 3. Небольшое локализованное расслоение аорты с выбуханием ее стенки.

Класс 4. Изъязвление атеросклеротической бляшки аорты вследствие ее повреждения.

Класс 5. Ятрогенное или посттравматическое расслоение аорты (Рисунок 1.1) [72, 176, 293].

Классификация расслоений аорты по остроте процесса [72, 244, 246]:

1. Острое: расслоение, существующее в пределах 14 дней от начала заболевания;

2. Подострое: 15-90 дней от начала заболевания;

3. Хроническое: более 90 дней с момента возникновения.

Осложнения острого аортального синдрома [72, 141, 175, 244, 246, 371]:

разрыв аорты, кровотечение;

тампонада сердца;

острая аортальная недостаточность;

синдромы проксимальной и дистальной мальперфузии.

II. Аневризма аорты по локализации поражения подразделяются на:

аневризмы восходящего отдела аорты;

аневризмы дуги аорты (ДА);

аневризмы нисходящего отдела грудной аорты;

аневризмы брюшной аорты (поражение инфраренального отдела);

торакоабдоминальные аневризмы аорты;

множественные локализации аневризм аорты [244].

III. Атеросклеротическое поражение аорты:

тромбоз, тробоэмболизм аорты;

атеросклеротическая окклюзия аорты;

кальциноз аорты;

аорта в виде «кораллового рифа» [72, 174, 366].

IV. Аортиты: болезнь Такаясу, гигантоклеточный артериит [72, 203, 410].

V. Опухоли аорты: ангиосаркома, лейомиосаркома, фибросаркома [72].

Периоперационные предикторы 30-дневной летальности

Общая 30-дневная летальность составила 16 % (16 пациентов): 28,5% (14 пациентов) в группе расслоений аорты А типа и 3,9% (2 пациента) в группе аневризм ВА и ДА. Причиной летальных исходов у 10 пациентов послужила ОСН, у 4 - ОНМК, у 2 - полиорганная недостаточность. Были определены предикторы 30-дневной летальности на предоперационном и интраоперационном этапах. Все построенные в этой связи многофакторные логистические регрессионные модели по результатам ROC-анализа отличались хорошей прогностической значимостью и согласовались с реальными данными по критерию Hosmer-Lemeshow. Детальная информация о включенных в анализ факторах, подтвержденных предикторах первичной конечной точки и их прогностической значимости представлена в таблицах 3.1-3.3.

Статистически подтвержденными периоперационными предикторами 30-дневной летальности в хирургии восходящего отдела и ДА стали:

1. Наличие расслоения аорты А типа по Stanford, статистически значимо увеличивающее вероятность летального исхода в 30-дневный срок в 21,1 раза (ОШ = 21,1; р = 0,027);

2. Расчетные показания шкалы Euroscore II, как инструмента интегральной оценки предоперационной тяжести состояния больных и стратификации риска. Повышение их на каждый 1 % статистически значимо увеличивало вероятность 30-дневной летальности при хирургическом лечении пациентов с заболеваниями восходящего отдела и ДА в 1,12 раза (ОШ = 1,12; р = 0,044);

3. Предоперационный уровень гемоглобина менее 110 г/л, статистически значимо увеличивающий вероятность неблагоприятного исхода в 11,9 раз (ОШ = 11,9; р = 0,025);

4. Длительность ИК, продление которого на каждые 10 мин относительно минимального показателя 80 мин, наблюдаемого среди изучаемых случаев лечения, повышало вероятность летального исхода в 1,4 раза (ОШ = 1,4; р = 0,004);

5. Время ИК более 180 мин, которое увеличивало вероятность 30-дневной летальности в 18,6 раз (ОШ = 18,6; р = 0,008);

6. Первичная канюляция в ОБА, которая способствовала увеличению вероятности неблагоприятного исхода реконструкции восходящего отдела и ДА в 13,1 раза (ОШ = 13,1; р = 0,041);

7. Объем интраоперационной кровопотери, увеличение которого на каждые 100 мл относительно минимального среди исследуемых пациентов показателя 500 мл повышало вероятность развития летального исхода в 1,1 раз (ОШ = 1,1; р = 0,006) (Таблицы 2.1, 2.2, 3.2).

Анализ ROC-кривых каждого из подтвержденных предикторов продемонстрировал наибольшую прогностическую ценность шкалы Euroscore II (р 0,001), наличия расслоения аорты типа А (р = 0,002) и исходного уровня гемоглобина для предоперационной стратификации риска, а времени ИК (р 0,001) и объема периоперационной кровопотери (р = 0,002) - для послеоперационной оценки вероятности неблагоприятного исхода (Таблица 3.3).

Таким образом, в ходе настоящего раздела исследования были выявлены и статистически подтверждены периоперационные предикторы 30-дневной летальности, специфичные для пациентов, нуждающихся в хирургической реконструкции восходящего отдела и ДА.

На этапе подготовки и планирования операции ими являлись факторы, отражающие характер патологии аорты и интегрированную по шкале Euroscore II и уровню гемоглобина исходную тяжесть состояния пациентов.

Хирургическое лечение расслоений аорты типа А по Stanford характеризовалось большим риском (ОШ = 21,1) в сравнении с таковым для аневризм восходящего отдела и ДА.

Посредством множественного регрессионного анализа произведена специфичная к изучаемой патологии калибровка шкалы Euroscore II с определением поправочного коэффициента при ее использовании, равного полученному ОШ (Таблица 3.2). Таким образом, для уточнения риска хирургического лечения пациентов с заболеваниями восходящего отдела и ДА необходимо проведение индексации шкалы Euroscore II с умножением ее расчетных показателей на 1,12.

Предоперационный уровень гемоглобина ниже 110 г/л по результатам настоящего исследования являлся существенным независимым фактором риска летального исхода пациентов в 30-дневный срок. Объяснением этому служит резкое снижение доставки кислорода во время ИК (на 25 %) за счет выраженной гемоди-люции, обусловленной интеграцией в системный кровоток объема первичного заполнения АИК и гипотермией [124]. Таким образом создаются условия для ише-мического повреждения ЦНС и внутренних органов. Указанные факты определяют необходимость включения донорских эритроцитов в первичное заполнение АИК у пациентов с исходным уровнем гемоглобина 110 г/л и ниже.

Подтвержденными предикторами 30-дневной летальности на этапе операции стали: длительное ИК, использование ОБА в качестве доступа для первичной артериальной канюляции и большой объем интраоперационной кровопотери. Критическим порогом длительности ИК являлся временной промежуток 180 мин. Превышение данного показателя среди изученных законченных случаев лечения характеризовалось резким и значительным возрастанием вероятности 30-дневной летальность до 18,6 раз. Повышение объема интраоперационной кровопотери способствовало усугублению естественного негативного влияния ИК, перфузион-ной дезадаптации и увеличивало вероятность летального исхода на 10 % с каждыми дополнительными 100 мл от минимального показателя в изучаемой когорте пациентов - 500 мл.

Первичная канюляция в ОБА за счет ретроградной перфузии через пораженную атеросклерозом или диссекцией нисходящую аорту по результатам настоящего исследования также служила статистически подтвержденным предиктором неблагоприятного исхода лечения, устранение которого, с практической точки зрения, является возможным в большинстве случаев на этапе планирования операции.

Все выявленные предикторы имеют значение при использовании любой из общих или специальных технологий интраоперационной защиты, вследствие чего могут расцениваться как независимые и универсальные к интерпретации в любом из кардиохирургических стационаров, исключая конфликт интересов. Их учет является наиболее важным элементом при стратификации риска и тактическом планировании операции у пациентов, готовящихся к реконструкции восходящего отдела и ДА. Таким образом, предикторы 30-дневной летальности в хирургии восходящего отдела и ДА определяют необходимость коррекции хирургической, анестезиологической и перфузионной стратегий с соблюдением следующих мер:

1. Стремиться к максимально возможному сокращению длительности ИК с критическим порогом в 180 мин;

2. По возможности избегать использования ОБА в качестве первичного артериального доступа для канюляции;

3. С целью сокращения интраоперационной кровопотери использовать кровосберегающие технологии, дополнительные гемостатические средства, придерживаться прецизионной хирургической техники;

4. Обязательно включать донорскую эритроцитарную взвесь в первичное заполнение аппарата искусственного кровообращения у пациентов с исходным уровнем гемоглобина 110 г/л и ниже.

Периоперационные предикторы острой сердечной недостаточности

Тяжелая послеоперационная ОСН наблюдалась у 17 пациентов (17 % случаев): у 14 пациентов с расслоением аорты А типа и 3 - с аневризмами ВА и ДА. У 8 пациентов ОСН была обусловлена остро развившимся инфарктом миокарда, у 7 - снижением глобальной сократимости миокарда, у 2 - злокачественными нарушениями ритма и проводимости. В 10 случаях ОСН послужила непосредственной причиной смерти пациентов. Были определены периоперационные предикторы развития тяжелой ОСН в исследуемой когорте пациентов. Построенная в этой связи логистическая регрессионная модель по результатам ROC-анализа отличалась хорошей прогностической значимостью и согласовалась с реальными данными по критерию Hosmer-Lemeshow. Детальная информация о включенных в анализ факторах, подтвержденных предикторах реализации данной конечной точки и их прогностической значимости представлена в таблицах 3.8-3.10.

Статистически подтвержденными периоперационными предикторами развития тяжелой ОСН по результатам исследования стали:

1. Наличие у больного тяжелой ОСН как осложнения основного заболевания на предоперационном этапе, увеличивающее вероятность развития тяжелой ОСН после операции в 12,5 раза (ОШ = 12,5; р = 0,002);

2. Экстренный характер оперативного вмешательства, увеличивающий вероятность развития тяжелой послеоперационной ОСН в 6,2 раза (ОШ = 6,2; р = 0,033);

3. Время ИК, продление которого на каждые 10 мин относительно минимального показателя 80 мин, наблюдаемого среди изучаемых случаев лечения, повышало вероятность развития тяжелой послеоперационной ОСН на 10% (ОШ = 1,1; р = 0,004);

4. Время ГЦА, увеличение которого на каждую 1 мин повышало вероятность развития тяжелой ОСН после операции в 1,05 раза (ОШ = 1,05; р = 0,023), а его длительность более 40 мин - в 9,4 раза (ОШ = 9,4; р = 0,018);

5. Объем интраоперационной гемотрансфузии, увеличение которого на каждые 100 мл повышало вероятность тяжелой послеоперационной ОСН в 1,315 раза (ОШ = 1,315; р = 0,002);

8. Средний гематокрит во время ИК менее 25%, статистически значимо повышающий вероятность ОСН в 3,68 раза (ОШ = 3,68; р = 0,027);

6. Кровяная холодовая кардиоплегия, применение которой снижало вероятность развития тяжелой ранней послеоперационной ОСН на 73% (ОШ = 0,27; р = 0,029) (Таблица 3.9).

Анализ ROC-кривых показал наибольшую прогностическую значимость для периоперационной стратификации риска развития тяжелой ОСН в хирургии восходящего отдела и ДА исходной нестабильной гемодинамики больных (р = 0,002), экстренного характера вмешательства (р 0,001), времени ИК (р = 0,032), объемов интраоперационной кровопотери (р = 0,001) и гемотрансфузии (р 0,001), а также среднего гематокрита во время эксракорпоральной перфузии (р 0,001) (Таблица 3.10).

В настоящем разделе исследования были выявлены и статистически подтверждены периоперационные предикторы развития тяжелой ОСН при хирургическом лечении заболеваний восходящего отдела и ДА.

Пациент-ассоциированным предиктором в данном случае послужила тяжелая ОСН как осложнение основного заболевания на предоперационном этапе, определяющая крайне высокую вероятность сохранения гемодинамической нестабильности после осуществленной реконструкции аорты и аортального клапана. Необходимость выполнения операций в экстренном или срочном порядке также значительно повышало вероятность формирования тяжелой послеоперационной ОСН, в том числе, усугубляя негативное влияние предыдущего предиктора.

Предикторами, повышающими вероятность тяжелой ОСН на этапе операции, являлись длительные ИК и ГЦА, большие объемы интраоперационной кровопотери и гемотрансфузии.

Использование с целью интраоперационной защиты миокарда кровяной фармакохолодовой кардиоплегии, отличающейся высокой кислородо транспортной емкостью и буферностью, при соблюдении тактики ее прерывистой анте-ретроградной доставки позволяло значительно (на 73 %) снизить вероятность развития тяжелой ОСН в исследуемой когорте пациентов.

Выявленные предикторы во избежание развития тяжелой послеоперационной ОСН в хирургии восходящего отдела и ДА определяют необходимость следующей коррекции хирургической, анестезиологической и перфузиологической стратегий:

1. Максимально возможное сокращение длительности ИК и ГЦА с критическими порогами 180 и 40 мин соответственно;

2. Уменьшение глубины системной гипотермии и сокращение времени ее экспозиции с помощью использования дополнительных перфузионных и медикаментозных технологий защиты головного мозга;

3. Применение кровосберегающих технологий и прецизионной хирургической техники с целью уменьшения интраоперационной кровопотери и гемотрансфузии;

4. Недопущение тяжелой гемодиллюции во время ИК;

5. Использование с целью интраоперационной защиты миокарда прерывистой кровяной холодовой кардиоплегии с раздельной анте-ретроградной доставкой.

Периоперационные предикторы тяжелой острой дыхательной недостаточности

Послеоперационная ОДН наблюдалась у 39 пациентов (39 %): у 21 пациента с расслоениями аорты А типа и 18 - с аневризмами ВА и ДА. Были определены периоперационные предикторы развития ОДН в исследуемой когорте пациентов. Построенная в этой связи логистическая регрессионная модель по результатам ROC-анализа отличалась удовлетворительной прогностической значимостью и согласовалась с реальными данными по критерию Hosmer - Lemeshow. Детальная информация о включенных в анализ факторах, подтвержденных предикторах реализации данной конечной точки и их прогностической значимости представлена в таблицах 3.18-3.20.

Статистически подтвержденные по результатам исследования периопераци-онные предикторы ОДН указывали в большинстве случаев на вторичный характер данного осложнения как следствия ОСН и включали в себя следующие:

1. Наличие у больного ХОЗЛ, увеличивающее вероятность развития послеоперационной ОДН в 2,83 раза (ОШ = 2,83; р = 0,036);

2. Тяжелая ОСН как осложнение основного заболевания до операции, увеличивающая вероятность развития ОДН в 4,74 раза (ОШ = 4,47; р = 0,047);

3. Объем гемотрансфузии, увеличение которой на каждые 100 мл повышало вероятность ОДН в 1,37 раза (ОШ = 1,37; р = 0,002);

4. Превышение объема интраоперационной гемотрансфузии более 1500 мл, которое значительно и резко увеличивало вероятность развития тяжелой послеоперационной ОДН в 78,4 раза (ОШ = 78,4; р = 0,006);

5. Средний гематокрит во время ИК, повышение которого на каждые 5 % относительно минимального среди исследуемых пациентов показателя в 17 % статистически значимо снижало вероятность тяжелой послеоперационной ОДН на 75 % (ОШ = 0,25, р = 0,002);

6. Кровяная холодовая кардиоплегия, применение которой снижало вероятность развития кардиоассоциированной ОДН на 86 % (ОШ = 0,14; р = 0,002) (Таблица 3.19).

Анализ ROC-кривых продемонстрировал наибольшую прогностическую ценность для периоперационной стратификации риска развития ОДН в хирургии восходящего отдела и ДА объема интраоперационной гемотрансфузии (р 0,001) и среднего гематокрита во время ИК (р 0,001) (Таблица 3.20).

Таким образом, в настоящем разделе исследования были выявлены и статистически подтверждены периоперационные предикторы развития тяжелой послеоперационной ОДН в хирургии заболеваний восходящего отдела и ДА.

Пациент-ассоциированными предикторами, значительно повышающими вероятность развития тяжелой послеоперационной ОДН, послужили: тяжелая ОСН как осложнение основного заболевания на предоперационном этапе и сопутствующая патология в виде ХОЗЛ (Таблица 3.19).

ХОЗЛ за счет формирования патологических изменений в сосудистом русле малого круга кровообращения с повреждением вазо-альвеолярных контактов, высокой степенью их лейкоцитарной инфильтрации и сниженной диффузионной способностью определяют крайне высокую предрасположенность легких к повреждающим факторам экстракорпоральной перфузии и гемотрансфузии. Превышение объема последней более 1500 мл является критическим порогом в формировании иммунологически обусловленного тяжелого повреждения легких. Именно сочетание данных двух факторов определяло крайне высокую вероятность развития тяжелой послеоперационной ОДН среди исследуемых пациентов.

Недопущение тяжелой анемии и гемодилюции во время ИК, использование с целью защиты миокарда кровяной фармакохолодовой кардиоплегии, по результатам данного раздела исследования, способствовали снижению потенциального риска развития тяжелой послеоперационной ОДН (Таблица 3.19).

Структура подтвержденных периоперационных предикторов ОДН указывает на ее вторичный, кардиоассоциированный характер в исследуемой когорте пациентов, что определяет необходимость следующей коррекции хирургической, анестезиологической и перфузиологической стратегий:

1. Применение кровосберегающих технологий и прецизионной хирургической техники с целью уменьшения интраоперационной кровопотери и гемо-трансфузии;

2. Недопущение выраженной гемодилюции во время ИК;

3. Использование с целью интраоперационной защиты миокарда прерывистой кровяной холодовой кардиоплегии с раздельной анте-ретроградной доставкой.