Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация полупроводниковым лазером при хирургическом лечении больных ИБС Чернявский Михаил Александрович

Введение к работе

Актуальность темы исследования. По даїшьш Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечно-сосудистая патология прочно занимает лидирующие места в структуре летальности и заболеваемости практически во всех странах мира, в зависимости от уровня жизни, урбанизации, других социальных и этнических факторов Ведущее место в группе нозологических форм, определяющих эту группу заболеваний, безусловно, занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Бураковский, 1988, Бокерия, 1998)

Несмотря на большие достижения в традиционных методах медикаментозного и хирургического лечения ИБС, таких как аортокоронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП), все еще остается целый ряд больных, которым эти методы применить не удается Это, прежде всего пациенты, у которых шунтирование коронарных артерий (КА) технически не представляется возможным (Бокерия, 2005) Сюда входят диффузные атеросклеротические поражения коронарных артерий, поражения дистального русла либо коронарные артерии небольших размеров, не пригодные для наложения анастомозов или для выполнения ангиопластики Нельзя не сказать и о больных, у которых клиника стенокардии прогрессирует, а АКШ уже было выполнено, и повторная операция невозможна в силу целого ряда причин (Бокерия, 2005)

Таким образом, существует значительная группа больных, для которых выбор общепринятых методов прямой реваскуляризации ограничен К этой же группе относятся пациенты с диффузным поражением интрамуралыгых ветвей коронарных артерий, а также пациенты, ранее перенесшие операцию прямой реваскуляризации миокарда с неудовлетворительным результатом (Beck, 1950, Andreasen, 1996, Horvath, 1997, Бокерия, Беришвили, 1998, Allen, 1998, Frazier, 1998, Robicsek, 1999) Именно эти предпосылки определили развитие альтернативных методов реваскуляризации миокарда, в частности трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (ТМЛР)

В настоящее время накоплен достаточный опыт экспериментальных исследований и клинических наблюдений по эффективности лазерного воздействия на ишемизированный миокард (Andreasen, 1996, Horvath, 1997,

Бокерия, Беришвили, 1998) Однако научно-технический прогресс не стоит на месте, появляются новые типы лазеров, в том числе полупроводниковые, действие которых не изучено

Таким образом, вопросы лазерной реваскуляризации миокарда остаются актуальными, потому что 1) существует необходимость оказывать помощь пациентам, которым невозможно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда, 2) необходимо изучать механизмы воздействия различных видов лазерного излучения на ишемизированпыи миокард в эксперименте; 3) клиническое применение новых лазерных систем позволит улучшить качество лечения больных ИБС, для которых метод непрямой реваскуляризации миокарда остается последней надеждой в лечении тяжелого недуга

Цель исследования: разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику трансмиокардиалыгую лазерную реваскуляризацию миокарда в сочетании с операциями аортокоронарного шунтирования у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий с использованием полупроводникового лазера

Задачи исследования

1. Разработать технологию трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс»

2. Изучить в эксперименте эффективность воздействия лазерного излучения полупроводникового лазера на ишемнзированный миокард

3. Разработать методику трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в клинической практике в сочетании с операциями аортокоронарного шунтирования

4. Исследовать динамику содержания тропошша I, острофазовых воспалительных белков и активности миокардиальной фракции креатинкиназы для оценки уровня повреждения миокарда после применения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазера.

5. Оценить непосредственные результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной реваскуляризации, определить факторы операционного риска и провести анализ осложнений на госпитальном этапе

6. Оценить отдаленные результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, определить факторы, влияющие на клиническую эффективность хирургического лечения

7. Разработать практические рекомендации по методике выполнения сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трасмиокардиалыюй лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля «1,56-ИРЭ-Полюс»

Научная новизна

1. Разработанная технология трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации лазерным скальпелем «1,56-ИРЭ-Полюс» включает в себя оптимальную мощность импульсного режима, что при минимальном повреждении миокарда создает наилучшие условия для непрямой реваскуляризации миокарда

2. Разработанная методика трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля «1,56-ИРЭ-Полюс» в клинической практике в сочетании с операциями аортокоронарного шунтирования позволяет более полно проводить реваскуляризацию миокарда

3. Результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля «1,56-ИРЭ-Полюс» доказывают его безопасность и клиническую эффективность

4. Анализ отдаленных результатов показал, что сочетанные операции аортокоронарного шунтирования и трасмиокардиалыюй лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля «1,56-ИРЭ-Полюс» улучшают перфузию миокарда, повышают сегментарную сократимость миокарда в области воздействия лазерного скальпеля в различные сроки после операции

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами заключается в том, что в отличие от существующих подходов лечении пациентов ИБС с использованием различных лазерных технологий (Frazier, 1995, Horvath, 1997, Krabatsch, 1998, Mirhosemi, 1998, Klein, 1998, Yamamoto, 2002) в нашем исследовании впервые разработана технология ТМЛР с использованием полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» Изучена в эксперименте эффективность воздействия лазерного излучения полупроводникового лазера на ишемизнрованный миокард Разработана методика трасмиокардилыюй лазерной реваскуляризации в клинической практике в сочетании с операциями аортокоронариого шунтирования Оценены непосредственные результаты сочетаиных операции аортокоронариого шунпгрования и трасмиокардиальной лазерной реваскуляризации, определены факторы операционного риска Оценены отдаленные результаты сочетаиных операций аортокоронариого шунтирования и трансмиокардиальной лезерной реваскуляризации, определены факторы, влияющие на клиническую эффективность хирургическою лечения Разработаны практические рекомендации по методике выполнения сочетаиных операций аортокоронариого шунтирования и трасмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля «1,56-ИРЭ-Полюс»

Практическая значимость полученных новых научных знаний'

5. Разработанная технология трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации может с успехом применяться при лечении бочьных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарного русла в сочетании с аортокоронарным шунтированием

6. Инструментальная оценка предложенного мегода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля показала улучшение перфузии миокарда и его сегментарной сократимости в местах лазерного воздействия

7. Соблюдение разработанной методики трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ИБС с диффузным и дистальным

поражением коронарных артерий не сопровождается инфарктоподобным повреждением миокарда, а сопровождается кратковременным увеличением в крови кардиоспецифических ферментов, что характерно для обычных хирургических манипуляций на сердце

4. Анализ непосредственных и отдаленных результатов показал, что операция АКШ и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с использованием полупроводникового лазера улучшает перфузию миокарда, оказывает положительное влияние на сократительную способность миокарда, повышает физическую работоспособность пациентов после операции

5. Полученные положительные результаты клинико-экспериментального исследования позволяют рекомендовать метод сочетанной реваскуляризации миокарда АКШ и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации полупроводниковым лазером - к внедрению в практическое здравоохранение при хирургическом лечении больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий

Достоверность выводов и рекомендаций:

Большое число экспериментальных и клинических наблюдений, проведение научного анализа с применением современных методов статистической обработки и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура;

Полупроводниковый лазерный скальпель «1,56-ИРЭ-Полюс », ООО НТО «ИРЭ-Полюс», 8938255, Аппарат ультразвуковой «Акусон»-128 ХР, «Acuson Corp », 92V38, Электрокардиограф «Кардиовит» АТ-10, «Schiller», 96\924, Ангиографическая установка MFINX (CAS-10), «Toshiba», 00-879920-01; Твердотельная портативная гамма-камера Digirad 2020 ts Imager, «Digirad Corp », К 982855, Индикатор ^Wm Tc-Myoview (Тетрофосмин), Amersham Health , К 982855, Аппарат искусственного кровообращения, ЗМ Sarns 9000, Персональный компьютер, IBM, 2003904

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

При выполнении работы автор лично принимал участие в обследовании, хирургическом лечении и ведении пациентов в послеоперационном периоде, вел медицинскую документацию, принимал участие в контрольном обследовании больных после операции, провел анкетирование пациентов по качеству жизни до операции, после операции и в отдаленные сроки после операции АКШ в сочетании с трансмиокардиальнои лазерной реваскуляризациеи, провел статистическую обработку данных с применением пакета программ Statistica 6 0 и Excel 2003, дал научную интерпретацию полученных результатов

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на XIII - съезде « Сердечно - сосудистой хирургии » НЦССХ им А Н Бакулева РАМН, 2007, XIII - сессии « Сердечно - сосудистой хирургии » НЦССХ им АН Бакулева РАМН, 2008, Ученом совете ФГУ « НИИПК Росмедтехнологии» 2008

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК - 4 статьи и 2 тезисов

Структура и объем диссертации

Похожие диссертации на Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация полупроводниковым лазером при хирургическом лечении больных ИБС

Клинико-экспериментальное обоснование эффективности применения полупроводникового лазера "Лазон-10п" в кардиохирургии для лечения больных ИБСАндреев Сергей Леонидович