Транслюминальная баллонная дилатация и стентирование сужений кондуитов между правым желудочком и легочной артерией у пациентов после коррекции сложных врожденных пороков сердца. Османов Осман Абдурахманович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Обзор литературы 6

1.1 Эмбриогенез и этиология пороков конотрункуса 6

1.2 Хирургическое лечение 10

1.3 Эндоваскулярное лечение 16

Глава 2 Клиническая характеристика больных и методы исследования

2.1 Методы исследования 21

2.2 Клиническая характеристика больных 25

Глава 3 Методика баллонной ангиопластики и стентирования 35

3.1 Методика баллонной ангиопластики кондуита 38

3.2 Методика стентирования кондуита 41

Глава 4 Непосредственные и отдаленные результаты баллонной ангиопластики и стентирования кондуита 47

4.1 Непосредственные результаты 47

4.2 Отдаленные результаты 54

4.3 Обсуждение 62

Заключение 64

Выводы 79

Практические рекомендации 81

Список литературы 82

• Хирургическое лечение
• Клиническая характеристика больных
• Методика стентирования кондуита
• Отдаленные результаты

Введение к работе

Актуальность проблемы. Врожденное отсутствие анатомического сообщения между правым желудочком (ПЖ) и легочной артерией (ЛА) либо его сужение — одна из наиболее сложных проблем в хирургии врожденных пороков сердца (ВПС). Коррекция данной группы ВПС зачастую включает в себя создание искусственного выхода из правого желудочка в легочную артерию. Широкое внедрение в клиническую практику кондуитов позволило расширить возможности хирургического лечения таких пороков конотрункуса, как отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка, атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов со стенозом ЛА, общий артериальный ствол и др.

В настоящее время уровень развития сердечно-сосудистой хирургии позволяет сместить возможность выполнения реконструктивных операций у пациентов раннего возраста, а в некоторых случаях - в возрасте до 1 года. Восстановление сообщения между ПЖ и ЛА, в зависимости от вариантной анатомии врожденного порока, осуществляется путем имплантации кондуита [Подзолков В. П. с соавт., 1996]. К настоящему времени в мировой практике накоплен опыт выполнения реконструктивных операций на выводном отделе ПЖ с использованием более 20 различных типов кондуитов, которые по своему строению подразделяются на две группы: клапансодержащие и бесклапанные. По своей природе кондуиты могут быть как синтетическими, биологическими, так и комбинированными [Ковалев Д. В. с соавт., 2012]. Общепризнанным фактом является то, что к настоящему времени не создан кондуит, который бы удовлетворял всем, предъявляемым сердечно-сосудистыми хирургами, требованиям. Основная проблема использования кондуитов сводится к тому, что через некоторое время вследствие формирующейся обструкции или “перероста” требуется их замена. По данным Cho J.M. с

соавт. через 5 лет после имплантации от 5 до 10% больных нуждаются в замене кондуита, вследствие его дисфункции. Основная причина такой дисфункции - кальцификация, что требует выполнения повторной хирургической операции, и в свою очередь сопряжено с высоким хирургическим риском. Эндоваскулярные методы - баллонная ангиопластика, а в некоторых случаях и стентирование, позволяют в ряде случаев отсрочить выполнение хирургической замены кондуита, а у больных старшей возрастной группы и вовсе отказаться от таковой. В синтетических кондуитах основной причиной сужения является разрастание неоинтимы. У пациентов со сложными ВПС выполнение повторных операций по замене кондуита представляют достаточно серьезную проблему. В таких случаях эндоваскулярные методы могут оказаться достаточно эффективной процедурой, позволяющей отсрочить выполнение хирургической замены кондуита на несколько лет.

Цель исследования. Определить эффективность эндоваскулярной коррекции стеноза кондуита у пациентов после радикальной и паллиативной коррекции сложных врожденных пороков конотрункуса.

Задачи исследования

1. Разработать показания к выполнению транслюминальной баллонной дилатации и стентирования стенозированных кондуитов между правым желудочком и легочной артерии.

2. Оценить непосредственные и отдаленные результаты эндоваскуляр-ного лечения при обструкции кондуитов.

3. Разработать тактику и оптимизировать технику эндоваскулярного лечения при сужениях кондуита между правым желудочком и легочной артерией у больных после коррекции врождённых пороков сердца

Научная новизна. Впервые в России научно обосновано применение эндоваскулярного лечения (баллонная ангиопластика и стентиро-

вание) стеноза кондуитов у пациентов как после радикальной, так и после паллиативной коррекции врожденных пороков конотрункуса. На основании полученных результатов определена тактика эндоваскулярного лечения пациентов в зависимости от локализации и распространенности стеноза кондуита.

Практическая значимость. Впервые в отечественной практике разработана и описана методика техника баллонной дилатации и стен-тирования стенозированных кондуитов. На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов определена тактика лечения пациентов с сужением кондуита. Результаты диссертационного исследования можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургиче-ских клиник страны.

Положения, выносимые на защиту

4. Баллонная ангиопластика и стентирование стенозированного кондуита у пациентов после радикальной и паллиативной коррекции врожденных пороков конотрункуса являются эффективными и безопасными методами лечения.

5. Эндоваскулярное лечение стенозированных кондуитов у пациентов после радикальной коррекции пороков конотрункуса позволяет отсрочить выполнение повторной операции по замене кондуита.

6. Баллонная ангиопластика и стентирование кондуита у пациентов после паллиативной коррекции пороков конотрункуса позволяют увеличить насыщение артериальной крови кислородом и способствуют увеличению легочно-артериального индекса, что дает возможность выполнить в последующем радикальную или гемодинамическую коррекцию порока.

7. Высокая эффективность методики, низкий процент осложнений и летальных исходов, позволяют рекомендовать метод у ряда больных

в качестве альтернативы хирургическому лечению – замене кондуита.

Реализация результатов работы. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделении рентгенохи-рургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов, отделения врожденных пороков сердца, отделения детей раннего возраста, отделения неотложной хирургии детей раннего возраста ФГБУ «ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, достаточно полно отражающих содержание диссертации, в том числе 3 статьи в центральной печати.

Апробация работы. Результаты исследований доложены на: XVIII, XIX Ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2014г., 2015г.); XVIII, XIX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2013г.,2014г.); XVI Московском Международном Курсе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 92 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной клинической характеристике пациентов и методов обследования, главы собственных результатов, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 107 отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована 19 рисунками и содержит 4 таблицы.

Хирургическое лечение

Конечная цель хирургического лечения пороков конотрункуса - это достижение двухжелудочковой анатомии сердца, установить прямую связь правого желудочка с легочной артерией (при обеспечении низкого правожелудочкового давления) и свести к минимуму коллатеральный кровоток (44). Паллиативное хирургическое лечение сложных врожденных пороков сердца таких как атрезия легочной артерии с ДМЖП, тетрада Фалло, отхождение обоих магистральных сосудов (аорты и ЛА) от одного из желудочков, общий артериальный ствол, сложные формы полной и корригированной транспозиции магистральных сосудовобычно включает имплантацию кондуита (искусственный легочный ствол) между правым желудочком - легочной артерией для обеспечения перфузии в малом круге кровообращения (45,46,47,48,49). По своему происхождению кондуиты подразделяются на биологические и синтетические. Первые применяемые кондуиты не имели в своем составе клапана, что приводило к развитию легочной регургитации. Появление и внедрение в клиническую практику клапансодержащих кондуитов позволило снизить частоту развития этого осложнения (50,51). В 1954 году Lillehei (52) и в 1955 D.W.Kirklin (53) сообщили о первых успешных хирургических операциях тетрады Фалло, при котором использовалась трансанулярная заплата. Позже Klinner (54) сообщил об имплантации синтетического кондуита между правым желудочком и легочной артерией. Первое применение бесклапанного кондуита было выполнено в 1964 г D.W.Kirlin (55), который выполнил его из аутоперкарда у пациента с тетрадой Фалло. Первое применение клапанного аортального гомографта описано D.Ross и J.Somerville в 1966 году (49).

С учетом развития дисфункции кондуитов (протезов), обусловленной разрастанием неоинтимы, кальцификацией при использовании биологических кондуитов, последние перед имплантацией стали подвергать обработке против кальциевыми растворами (56,57). Однако даже при использовании подобной методики невозможно предотвратить кальцификацию и стеноз клапана, разрастание неоинтимы внутри синтетического протеза в отдаленные сроки после операции.

Ранее J. Stark (58) выдвинул тезис о том, что любой имплантируемый (искусственный) компонент сердечно-сосудистой системы «проточного типа» (клапаны, кондуиты), используемые при реконструктивных операциях в детском возрасте, рано или поздно нуждаются в замене. Развивающиеся осложнения и причины повторных операций по замене кондуитов были им опубликованы. Условно они подзразделены на две группы: I - осложнения, связанные с применением кондуита; II - осложнения, не связанные с применением кондуита. К I группе относятся такие осложнения как: 1) стеноз кондуита, локализующийся в области проксимального анастомоза; в области клапана кондуита; в теле самого кондуита; в области дистального анастомоза; 2) недостаточность клапана кондуита; 3) истинная или ложная аневризма кондуита или желудочка в области подшивание протеза; 4) инфекционный процесс. Во II группе выделяют такие осложнения как: недостаточность артериального и атриовентрикулярных клапанов; недостаточность клапана трункуса; решунтирование либо неполное закрытие ДМЖП; остаточный стеноз либо рестеноз выводного отдела ЛЖ; остаточные стенозы ветвей ЛА; решунтирование либо сохранение функционирующими больших аортолегочных коллатеральных артерий (БАЛКА) либо открытого артериального протока (ОАП); инфекция.

Многими авторами изучались непосредственные причины развития стеноза кондуитов. Так согласно G.Merin и D.C. McGoon (59) нарушение функции кондуита вне зависимости от его типа обусловлено тремя слабыми местами: клапан, проксимальный и дистальный анастомозы. В период изучения проблемы (до 1980 годов) в литературе часто встречались сообщения о повторных операциях замены кондуитов, обусловленные их стенозированием (60,61,62). Появление и внедрение новых технологий позволило сократить число повторных операций в раннем послеоперационном периоде (63,64). Подробное изучение причин стенозирования кондуитов в отдаленном периоде не подтвердила теорию о связи между частотой развития рестеноза и типом применяемого кондуита. Было доказано, что даже в считавшихся более надежными протезах из дакрона, в отдаленном периоде (6 лет наблюдения) в 30% случаев отмечается дисфункция (BissettG. 1981). Были опубликованы работы, демонстрирующие отдаленные результаты оперативного лечения. Так Jonas R (65) сообщил о 34 случаях реоперации из 143 ранее оперированных больных после имплантации бесклапанных синтетических кондуитов.

Изучению причин стенозирования были посвящены работы многих исследователей. Группой авторов под руководством К. Agarwal (66) было показано, что основная причина дисфункции синтетических кондуитов -разрастание неоинтимы, а ее повреждение приводит к попаданию крови между неоинтимой и тканью протеза, отслоению неоинтимы и последующим уменьшением просвета протеза. На число осложнений (рестенозирование кодуита) не повлияла и обработка синтетических протезов различными материалами (коллаген) (65). Однако, ряд авторов (TchervenkovC. Etal., 2000, ForbesJ. etal., 2001) сходятся во мнении, что применение криосохраненных аллографтов (67) имеют целый ряд преимуществ: анатомическое соответствие, отсутствие необходимости антикоагулянтной терапии, центральный ламинарный кровоток через клапан, и в целом достаточно медленный процесс дегенерации, позволяют считать их кондуитами выбора у грудных детей.

Клиническая характеристика больных

Для оптимального подбора размера стента и диаметра баллонного катетера необходимо проведение ангиометрических расчетов: измерение диаметра и протяженности сужения, а также размера имплантированного кондуита с тем, чтобы избежать применения чрезмерно больших по диаметру баллонов и, таким образом, предотвратить растрескивание кондуита. Следует отметить, что ангиометрические расчеты необходимо проводить в двух проекциях, так как иногда кондуит в ходе компрессии в грудной клетке меняет свою форму с круглой на овальную. Во всех случаях, когда отмечается кальциноз кондуита, необходимо оценить его степень. Различают три степени кальциноза: тяжелая, когда при рентгеноскопии кальцификаты видны по всей поверхности кондуита; легкая, если имеется минимально видимые включения вдоль части кондуита; и отсутствие кальциноза.

После гемодинамической и ангиографической оценки, проводится баллонная дилатация суженного кондуита. Баллонная ангиопластика возможна как самостоятельный метод лечения стенозированного кондуита.

Транслюминальная баллонная ангиопластика до сих пор считается одной из сложных интервенционных вмешательств у детей и может привести к развитию ряда осложнений (107). Поэтому до процедуры необходимо правильно оценить патологию в каждом конкретном случае и выбрать правильный доступ с использованием оптимальной методики.

Большое значение для проведения баллонной имеет правильно выбранный доступ для катетеризации. Предпочтение отдается доступу через бедренные вены, так как это позволяет использовать довольно жесткие, прямые инструменты и сравнительно легко ими манипулировать; большой диаметр бедренной вены снижет риск возможных осложнений, связанных с проведением больших дилатационных катетеров. При наличии двухстороннего илеофеморального тромбоза, отсутствия печеночного сегмента нижней полой вены ТЛБАП необходимо выполнять через подключичные или внутренние яремные вены.

После катетеризации стенозированного сегмента и измерения градиента систолического давления на нем, проводник 0.035 или 0.038 дюймов, длиной 180 - 260 см необходимо провести как можно дальше в периферические отделы легочной артерии так, чтобы при флюороскопии его кончик находился над диафрагмой по переднезадней проекции. Такое положение проводника является наиболее устойчивым, что позволяет провести по нему баллонный катетер, который устанавливался в просвете кондуита таким образом, чтобы его металлические маркеры располагались на одинаковом расстоянии по обе стороны от стенозированного участка. Иногда трудно провести баллонный катетер по проводнику через суженный участок, в этих случаях следует формировать большую петлю в правом предсердии, которая служит дополнительной опорой для проведения катетера.

При выполнении баллонной дилатации наиболее предпочтительно использовать сверхжесткие проводники, что значительно облегчает и упрощает процедуру ангиопластики, так как получается устойчивая позиция, которая позволяет провести баллонный катетер через зону обструкции, а при раздувании баллона обеспечивает прочную его фиксацию в области сужения.

Идеальные баллоны для дилатации кондуита имеют короткий дистальный кончик, низкий профиль баллона и обладают возможностью создания высокого давления при раздувании. Время раздувания и сдувания баллона не имеет большого значения.

Одним из дискутабельных вопросов является выбор диаметра баллонного катетера для проведения ангиопластики. Если при баллонной ангиопластики легочной артерии мы может использовать баллонный катетер, превышающий диаметр легочной артерии не более чем в 2 раза, то при выборе баллонного катетера для дилатации кондуита следует руководствоваться следующим правилом: баллон всегда должен соответствовать диаметру ранее имплантированного кондуита или же незначительно его превышать (на 1-2 мм), при этом он ни в коем случае не должен превышать 110% диаметра кондуита. Длина баллонного катетера подбирается таким образом, чтобы полностью захватить стенозированный участок с рядом расположенной неизмененной частью кондуита.

Чтобы избежать развития осложнений, связанных с раздуванием баллона, мы рекомендуем придерживаться следующей тактики. Вначале баллон надо раздуть под низким давлением (1-2 атм.) и его устанавливать таким образом, чтобы место максимальной обструкции кондуита ("перетяжка") располагалось строго по центру баллона. Далее под постоянным рентгенологическим контролем баллон раздувается под более высоким давлением (от 4 до 20 атм., в зависимости от типа применяемого баллона), пока "перетяжка" на баллоне не уменьшится или не исчезнет. Если при раздувании баллона "перетяжка" не образовывалась или первоначальный результат дилатации после ангиокардиографии оказался неудовлетворительным, то для последующих дилатаций надо использовать баллоны, превышающие на 1-2 мм диаметр предыдущего баллона. Предпочтение надо отдавать баллонам высокого давления.

Особо следует отметить, что кроме определения соотношения диаметра баллона к диаметру стеноза следует также учитывать и соотношение диаметра баллона к прилегающим к сужению отделам легочной артерии. Важно, чтобы при ангиопластике размер баллона не превышал более чем в 2 раза диаметр прилегающих к сужению "нормальных" сосудов, так как это опасно развитием таких осложнений как разрыв и аневризма легочной артерии.

Время раздувания баллона зависит от "ответа перетяжки" и снижения препятствия кровотоку, а, следовательно, и сердечному выбросу. При дилатации кондуита время раздувания баллона должно быть минимальным, т.к. при этом прекращается легочный кровоток. После каждого раздувания баллона надо выполнять контрольную ангиографию, как для оценки результатов дилатации, так и для исключения осложнений. Только после этого при необходимости можно применять баллон большего диаметра.

Таким образом, эффект от баллонной дилатации наступает при полном расширении баллона с исчезновением или уменыпениием глубины «перетяжки» на баллоне. При ангиопластике сужений кондуита, в отличие от других эндоваскулярных вмешательств, оптимальный эффект достигается при более пролонгированной дилатации сосуда. Поэтому, если позволяет состояние пациента, то необходимо постепенное и длительное нагнетание давления в баллоне. Если первая баллонная дилатация оказалась успешной, то во время второй и последующих дилатаций "перетяжка" на баллоне может отсутствовать. Рентгенологическое изображение расширенного баллона служит одним из критериев эффективности баллонной дилатации (в дополнении к оставшемуся градиенту давления на сужении и ангиокардиографическому изображению).

Методика стентирования кондуита

В средне отдаленном периоде в сроки наблюдения от 8 до 72 месяцев (в среднем 31.9±25.4 мес.) обследованы 22 пациента из 1 группы. Летальных исходов после ранее выполненного вмешательства не было. Среди нефатальных осложнений следует отметить перелом ранее имплантированного стента (рис.14). Среди ранее оперированных 22 пациентов, рост градиента систолического давления был отмечен у 14 (63.6%). Рост градиента систолического давления в 11 случаях был получен в области кондуита, а у 3 - на ветвях легочных артерий. Причина роста градиента на кондуите в 8 случаях была обусловлена соматическим ростом пациента, в 3 - наличием рестеноза, а у одного пациента переломом ранее имплантированного стента. В одном случае по данным ЭхоКГ была выявлена реканализация дефекта межжелудочковой перегородки.

Ангиограмма больного после стентирования кондуита в отдаленном периоде. В полости правого желудочка (стрелка 1) и в просвете кондуите (стрелка 2) визуализируются фрагменты ранее имплантированного стента

Среди 14 пациентов с ростом градиента систолического давления на кондуите, 6 (42.8%) пациентов были после ранее выполненного стентирования кондуита, а 8 (57.2%) - после баллонной ангиопластики.

На догоспитальном этапе пациентам выполнялось ЭхоКГ, посредством которого и был диагностирован стеноз кондуита и легочных артерий. В предоперационном периоде всем пациентом выполнялись катетеризация и ангиографическое исследование, при котором был подтвержден диагноз стеноза кондуита и определен градиент систолического давления. В среднем градиент давления составлял 75.5± 14.4 мм рт.ст. (от 40 до 104 мм рт.ст.)

В связи с ростом градиента систолического давления в области кондуита и на ветвях легочных артерий были выполнены повторные вмешательства 13 пациентам. У одного пациента градиент систолического давления был расценен как приемлемый, в связи, с чем повторное

55 вмешательство не выполнялось. Для устранение стеноза кондуита и ветвей легочных артерий в 5 случаях были выполнены эндоваскулярные вмешательства: в 2 случаях в связи с рестенозом кондуита была выполнена баллонная ангиопластика (рис.15); еще у 1 пациента в связи с стенозом дистального отдела кондуита с переходом на устья обеих легочных артерий выполнено бифуркационное стентирование устьевых стенозов (рис.16); в 2 случаях выполнено повторное стентирование кондуита, при этом у одного пациента стентирование выполнялось в связи с переломом ранее имплантированного стента (рис.17), а у второго в связи с рестенозом в ранее имплантированном стенте, выявленной при проведении ротационной ангиографии 3-D (рис.18).

Во всех случаях эндоваскулярного вмешательства удалось снизить градиент систолического давления в среднем с 88.0±51.4 мм рт. ст., до 28.2±11.3ммрт. ст. Рис.17. Ангиограмма пациента после стентирования кондуита (отдаленный период); а - стрелкой указан перелом ранее имплантированного стента; б - имплантирован второй стент.

Ангиограмма пациента после стентирования кондуита ПЖ-ЛА в отдаленном периоде. А рестеноз в ранее имплантированном стенте (стрелка); б - ангиограмма пациента после имплантации второго стента.

В 8 случаях для устранения стеноза кондуита выполнялась хирургическая коррекция, заключающаяся в выполнении операции Danielson у 5 пациентов, операции Danielson в сочетании с протезированием правого атриовентрикулярного клапана у 1 пациента и замены кондуита еще у 2 пациентов.

Еще одна повторная операция была выполнена в связи с реканализацией дефекта межжелудочковой перегородки. Пациенту был успешно имплантирован окклюдер.

Подводя итоги изучения результатов устранения стеноза кондуита в средне отдаленном периоде следует отметить, что выполненное стентирование кондуита является более эффективной процедурой. Так, среди 11 пациентов, которым ранее имплантировались стенты, повторное вмешательство потребовалось только 6 (54.5%) больным, в то время как среди 12 пациентов после баллонной ангиопластики кондуита, повторное вмешательство выполнено 8 (66.7%) пациентам.

В сроки наблюдения от 1 до 96 месяцев (в среднем 29.5±26.9 мес.) обследованы все 14 пациентов 2 группы. Летальных исходов после ранее выполненного вмешательства не было ни в одном из случаев. Среди нефатальных осложнений следует отметить перелом ранее имплантированного стента у двух больных.

Среди ранее оперированных 14 пациентов, рост градиента систолического давления был отмечен у 12 (85.7%). В одном случае у пациента после стентирования кондуита по данным ЭхоКГ была отмечена недостаточность на кондуите, что привело к дилатации полости правого желудочка и развитию недостаточности кровообращения по большому кругу.

Среди 12 пациентов с ростом градиента систолического давления на кондуите, 7 (58.3%) больных были после ранее выполненного стентирования кондуита, а 5 (41.7%) - после баллонной ангиопластики. При детальном анализе выявлено, что рост градиента систолического давления на кондуите, среди тех пациентов, которым выполнялась баллонная ангиопластика, был установлен в средние сроки 20.0±25.4 мес, в то время как для больных, подвергнутых стентированию средние сроки после операции были равны 36.6±50.9 мес. Катетеризация полостей сердца позволила определить рост градиента систолического давления на кондуите в отдаленном периоде. Так непосредственно после операции он составлял 45.6±28.2 мм рт.ст., тогда как в указанные сроки наблюдения он вырос в среднем до 73.9±20.9 мм рт.ст. (от 55 до ПО мм рт.ст.). При этом градиент систолического давления на

59 кондуите среди пациентов после стентирования оказался равным 68.8±12.2 мм рт.ст. (от 55 до 79 мм рт.ст.), а у больных после баллонной ангиопластики он составил в среднем 79.7±31.8 мм рт.ст. (от 45 до ПО мм рт.ст.). Всем пациентам в связи с ростом градиента систолического давления в области кондуита и на ветвях легочных артерий были выполнены повторные вмешательства. У одного пациента не было выявлено градиента систолического давления, что позволило ему выполнить гемодинамическую коррекцию порока. Еще в одном случае у пациента с выявленной недостаточностью на кондуите и признаками недостаточности кровообращения была впервые в нашей стране произведена имплантация клапана легочной артерии (рис.19).

Отдаленные результаты

В средне отдаленном периоде в сроки наблюдения от 8 до 72 месяцев (в среднем 31.9±25.4 мес.) обследованы 22 пациента из 1 группы. Летальных исходов среди пациентов обеих групп не было ни в одном из случаев. Среди нефатальных осложнений следует отметить перелом ранее имплантированного стента. Среди ранее оперированных 22 пациентов, рост градиента систолического давления был отмечен у 14 (63.6%). Рост градиента систолического давления в 11 случаях был получен в области кондуита, а у 3 - на ветвях легочных артерий. Причина роста градиента на кондуите в 8 случаях была обусловлена соматическим ростом пациента, в 3 -наличием рестеноза, а у одного пациента переломом ранее имплантированного стента. В одном случае по данным ЭхоКГ была выявлена реканализация дефекта межжелудочковой перегородки. Среди 14 пациентов с ростом градиента систолического давления на кондуите, 6 (42.8%) больных были после ранее выполненного стентирования кондуита, а 8 (57.2%) - после баллонной ангиопластики. Всем пациентам была выполнена катетеризация и ангиографическое исследование, при котором был подтвержден диагноз стеноза кондуита и определен градиент систолического давления. В среднем градиент давления составлял 75.5±14.4 мм рт.ст. (от 40 до 104 мм рт.ст.). В связи с ростом градиента систолического давления в области кондуита и на ветвях легочных артерий были выполнены повторные вмешательства 13 пациентам. У одного пациента градиент систолического давления был расценен как приемлемый, в связи с чем повторное вмешательство не выполнялось. Для устранение стеноза кондуита и ветвей легочных артерий в 5 случаях были выполнены эндоваскулярные вмешательства: в 2 случаях в связи с рестенозом кондуита была выполнена баллонная ангиопластика; еще у 1 пациента в связи с стенозом дистального отдела кондуита с переходом на устья обеих легочных артерий выполнено бифуркационное стентирование устьевых стенозов; в 2 случаях выполнено повторное стентирование кондуита, при этом у одного пациента стентирование выполнялось в связи с переломом ранее имплантированного стента, а у второго в связи с рестенозом в ранее имплантированном стенте. Во всех случаях эндоваскулярного вмешательства удалось снизить градиент систолического давления в среднем с 88.0±51.4 мм рт.ст., до 28.2Ш.3 мм рт.ст.

В 8 случаях для устранения стеноза кондуита выполнялась хирургическая коррекция, заключающаяся в выполнении операции Danielson у 5 пациентов, операции Danielson в сочетании с протезированием правого атриовентрикулярного клапана у 1 пациента и замены кондуита еще у 2 пациентов.

Еще одна повторная операция была выполнена в связи с реканализацией дефекта межжелудочковой перегородки. Пациенту был успешно имплантирован окклюдер.

Подводя итоги средне отдаленного периода, следует отметить, что ранее выполненное стентирование кондуита является более эффективной процедурой. Так, среди 11 пациентов, которым ранее имплантировались стенты, повторное вмешательство потребовалось только 6 (54.5%) больным, в то время как среди 12 пациентов после баллонной ангиопластики кондуита, повторное вмешательство выполнено 8 (66.7%) пациентам.

В сроки наблюдения от 1 до 96 месяцев (в среднем 29.5±26.9 мес.) обследованы все 14 пациентов 2 группы. Среди нефатальных осложнений следует отметить перелом ранее имплантированного стента у двух больных. Среди ранее оперированных 14 пациентов, рост градиента систолического давления был отмечен у 12 (85.7%). В одном случае у пациента после стентирования кондуита по данным ЭхоКГ была отмечена недостаточность на кондуите, что привело к дилатации полости правого желудочка и развитию недостаточности кровообращения по большому кругу кровообращения.

Среди 12 пациентов с ростом градиента систолического давления на кондуите, 7 (58.3%) больных были после ранее выполненного стентирования кондуита, а 5 (41.7%) - после баллонной ангиопластики. При детальном анализе, выявлено, что рост градиента систолического давления на кондуите, среди тех пациентов которым выполнялась баллонная ангиопластика, был установлен в средние сроки 20.0±25.4 мес, в то время как для больных, подвергнутых стентированию средние сроки после операции были равны 36.6±50.9 мес. Катетеризация полостей сердца позволила определить рост градиента систолического давления на кондуите в средне отдаленном периоде. Так, непосредственно после операции он составлял 45.6±28.2 мм рт.ст., тогда как в указанные сроки наблюдения он вырос в среднем до 73.9±20.9 мм рт.ст., (от 55 до ПО мм рт.ст.). При этом градиент систолического давления на кондуите среди пациентов после стентирования оказался равным 68.8±12.2 мм рт.ст. (от 55 до 79 мм рт.ст.), а у больных после баллонной ангиопластики он составил в среднем 79.7±31.8 мм рт.ст. (от 45 до ПО мм рт.ст.). Всем пациентам в связи с ростом градиента систолического давления в области кондуита и на ветвях легочных артерий были выполнены повторные вмешательства. У одного пациента не было выявлено градиента систолического давления, что позволило ему выполнить гемодинамическую коррекцию порока. Еще в одном случае у пациента с выявленной недостаточностью на кондуите и признаками недостаточности кровообращения была впервые в нашей стране произведена имплантация клапана легочной артерии.

В тех случаях, когда имелся рост градиента систолического давления на кондуите, а произведенное ранее эндоваскулярное вмешательство не привело к увеличению легочно-артериального индекса в средне отдаленные сроки, радикальная коррекция порока оказалась невозможной, в связи с чем, пациентам повторно была выполнена баллонная ангиопластика (7 пациентов) и стентирование (2 пациента). При этом следует отметить, что у 1 пациента повторная баллонная ангиопластика ранее имплантированного стента сочеталась со стентированием ветви легочной артерии. Двум пациентам выполнено хирургическое устранение стеноза кондуита, при этом в одном случае оперативное лечение носило радикальный характер, а во втором -паллиативный (замена кондуита). Еще у одного пациента рост градиента давления на кондуите оказался не столь значительным, что позволило избежать повторного вмешательства, однако, значение легочно-артериального индекса не позволило в тот момент выполнить радикальную коррекцию порока.

Подводя итоги изучения средне отдаленных результатов устранения стеноза кондуита у пациентов после ранее выполненной паллиативной операции, следует отметить, что, как и у пациентов 1 группы результаты стентирования оказались предпочтительными. Свобода от повторной операции была составила в среднем 36.6±50.9 мес, в то время как в группе пациентов после баллонной ангиопластики этот показатель был равен 20.0±25.4 мес. Следует также отметить, что проведенное эндоваскулярное лечение позволило повысить легочно-артериальный индекс, благодаря чему у ряда больных оказалась возможной гемодинамическая или радикальная коррекция порока.