Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
Глава II. Клиническая характеристика материала и методы исследования 35
Глава III. Хирургическая анатомия митрального клапана, патоморфология и техника реконструктивных операций и протезирования при миксоматозной дегенерации митрального клапана 55
Глава IV. Непосредственные результаты реконструктивных операций и протезирования при миксоматозной недостаточности митрального клапана 64
6. Глава V. Отдаленные результаты реконструктивных операций и протезирования при миксоматозной недостаточности митрального клапана 76
7. Заключение.
Выводы. Практические рекомендации
Список литературы
- Клиническая характеристика материала и методы исследования
- Хирургическая анатомия митрального клапана, патоморфология и техника реконструктивных операций и протезирования при миксоматозной дегенерации митрального клапана
- Непосредственные результаты реконструктивных операций и протезирования при миксоматозной недостаточности митрального клапана
- Отдаленные результаты реконструктивных операций и протезирования при миксоматозной недостаточности митрального клапана
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Недостаточность митрального клапана, обусловленная
миксоматозной дегенерацией, начали дифференцировать от пролапса митрального клапана почти полвека назад. За этот период имели место разные теории о распространенности его, причинах и значении, существенно различающиеся друг от друга. За последние два десятилетия вырос консенсус, основанный на значительных данных о ее распространенности, естественной истории, рисках осложнений, и эффективном лечении митральной недостаточности по реконструкции клапана.
Являясь одним из основных клинических синдромов дисплазии
соединительной ткани, миксоматозная дегенерация представляет собой
генетически обусловленный процесс разрушения и утраты нормальной
архитектоники, фибриллярных коллагеновых и эластических структур
соединительной ткани с накоплением кислых мукополисахаридов без
признаков воспаления. Коллагеновые нити, являясь основным
компонентом створок митрального клапана, играют важную роль в
обеспечении механической прочности и гибкости. Гистопатологические
исследования показывают, что коллагеновые нити проходят
кардинальные изменения при миксоматозе митрального клапана, что приводит к снижению механической прочности створок, расширению фиброзного кольца, удлинению или разрыву хорд.
Все эти изменения могут являться поводом развития
гемодинамически значимой митральной регургитации. Неизбежным следствием выраженной митральной регургитации становятся объемная перегрузка и дилатация левых отделов сердца, опасные нарушения сердечного ритма и недостаточность кровообращения.
По результатам исследований многих зарубежных авторов реконструкция обеспечивает лучшую выживаемость, по сравнению с протезированием митрального клапана. При современной хирургической технике большинство дегенеративно измененных митральных клапанов могут быть реконструированы (Gillinov A.M. et all., 1998г, Cohn et all.,1994г, David T.E. et all.,2013г, Carpantier A., 1983г).
Однако, несмотря на это количество выполненных
реконструктивных операций меньше по сравнению с протезированием митрального клапана. По данным Medicare в США с 2000 по 2009 год количество реконструкций митрального клапана составляла только 36.7 % (17360 в общей сложности из 47279 вмешательств). В НЦССХ им. А.Н. Бакулева с 2005 по 2012 год выполнено 1565 операций по реконструкции митрального клапана (31,3% из 4990 вмешательств на митральном клапане).
Ещё в 80-е годы прошлого столетия, анализируя результаты
операций митрального клапана Sand М.Е. и его коллеги обнаружили, что
протезирование митрального клапана может быть фактором риска
отдаленной летальности. А уже через 10 лет проведенное исследование
Lee Е.М. с соавторами у пациентов с дегенеративным поражением
митрального клапана, делают вывод, что вид хирургического
вмешательства (реконструкция, протезирование митрального клапана с
сохранением или без сохранения подклапанных структур) не влияет на
шестилетнюю выживаемость. Однако ожидается преимущество
реконструктивных операций перед протезированием митрального клапана, которое включает большую свободу от реоперации и эндокардита, лучшее сохранение функции левого желудочка и улучшенную выживаемость.
В 2009 г. Akins C.W. с коллегами вместе с американской
ассоциацией грудных хирургов и европейской ассоциацией грудной и
сердечной хирургии опубликовали Руководство по отчетам смертности и
осложнений после операций на клапанах сердца, где реконструкцию
митрального клапана связывают с уменьшенной госпитальной
летальностью.
Такого же мнения пришли после своих исследований Enriquez-Sorano M. с коллегами. И, несмотря на то, что данные 1994г. Cohn L.H. с соавторами и исследования Gillinov А. М. c соавторами в 1998г. эту взаимосвязь не поддерживали, уже через некоторое время, в ногу с усовершенствованием техники реконструктивных операций и созданием алгоритмов выполнения вмешательств на митральном аппарате очень много авторов пришли к одному и тому же мнению; реконструктивные вмешательства на митральном клапане дают хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
Как было отмечено в недавнем исследовании T.E. David (2007), при реконструкция митрального клапана отмечается низкий уровень смертности, но оно не исключает продолжение дегенеративного процесса. Было исследовано 649 пациентов, которым выполнялась реконструкция митрального клапана, в связи с дегенеративным поражением клапана, в течение 6,8 ± 3,1 лет. Средний возраст составил 58 ± 11 лет. В непосредственном послеоперационном периоде смертность составила 0,6%, в отдаленном послеоперационном периоде смертность составила 14,6%, а выживаемость на 15 лет составила 67 ± 5%. Свобода от реопераций через 15 лет составила 92 ± 3%, а проявление поздней гемодинамически значимой регургитации, было выявлено у 85 ± 4% пациентов.
Даже у пожилых пациентов с ИБС желательно выполнить реконструкцию миксоматозно измененного митрального клапана при его несостоятельности. Однако пациенты с IV функциональным классом по NYHA, с крайней степенью дисфункции левого желудочка, имеют плохую выживаемость, несмотря на тип выполняемого хирургического вмешательства на митральном клапане, представляя тем самым проблему современной кардиохирургии.
Несмотря на прогресс реконструктивной хирургии митрального клапана, тяжесть поражения клапана не всегда позволяет выполнить клапансохраняющюю операцию, в дополнение не всегда попытка реконструкции может увенчаться успехом. А с другой стороны с протезированием клапана у пациентов появляется риск общеизвестных протеззависимых осложнений.
Учитывая вышеперечисленное, ясно, что возможности и
необходимость выполнения клапансохраняющей коррекции
миксоматозно низменного митрального клапана до сих пор остается актуальным вопросом в современной кардиохирургии.
Цель исследования
С помощью сравнения и анализа непосредственных и отдаленных
результатов реконструкции и протезирования митрального клапана,
разработать тактику хирургического лечения митральной
недостаточности, обусловленной миксоматозной дегенерацией клапана.
Для достижения этой цели нами были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования
-
Исследование непосредственных результатов реконструктивных вмешательств и протезирования при миксоматозной митральной недостаточности.
-
Исследование отдаленных результатов реконструктивных вмешательств и протезирования при дегенеративной этиологии митральной недостаточности.
-
Сравнительный анализ полученных результатов реконструкции и протезирования митрального клапана у больных с миксоматозной митральной недостаточностью клапана.
-
Определение возможности и целесообразности выполнения различных видов коррекции митральной недостаточности обусловленной миксоматозной дегенерацией клапана в зависимости от возраста, функции левого желудочка, функционального состояния и наличия сопутствующей неклапанной кардиальной патологии.
Научная и практическая ценность работы.
Научная: С научной точки зрения большую ценность будет иметь разработка оптимальной техники и обобщение результатов вмешательств на клапанном аппарате, изучение влияния различных факторов на течение и исход операции. Выявление высокой выживаемости и стабильность достигнутых результатов в отдаленном послеоперационном периоде после коррекции миксоматозной митральной недостаточности.
Практическая: Будут изучены результаты хирургических
вмешательств на митральном клапане у больных с миксоматозной митральной недостаточностью и выявление целесообразности их проведения, при определенных показаниях, с целью получения оптимальных результатов хирургического лечения.
Полученные результаты позволят определить принцип
восстановления функции митрального клапана в различных его
модификациях. Решение этой проблемы имеет важное научно-
практическое значение для сердечнососудистой хирургии и
здравоохранения в целом.
Положения, выносимые на защиту
-
Реконструктивная хирургия митральной недостаточности связанной с миксоматозной дегенерацией клапана показывает хорошие непосредственные и достаточно стабильные отдаленные результаты.
-
Подходы к выбору метода коррекции порока зависят от анатомического и функционального состояния клапана, наличия сопутствующей неклапанной кардиальной патологии, а также необходимого хирургического мастерства и опыта.
-
Когда реконструкция уже не выполнима или ситуация требует протезирования митрального клапана, следует выполнить протезирование митрального клапана с сохранением подклапанных структур по крайней мере, задней митральной створки.
Реализация результатов работы
Результаты исследований используются в клинической и практической деятельности в отделении реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий ИКСХ НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН и могут быть внедрены в других кардиохирургических подразделениях страны. Результаты работы формируют новый подход в отношении хирургического лечения митральной недостаточности обусловленной миксоматозной дегенераций клапана.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и
обсуждены на объединенной конференции отделений реконструктивной
и неотложной хирургии ППС, кардиологии ППС, отделения
реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий, рентген-диагностического отдела, научно-консультативного отдела НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; на XIII Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (2009 г. Москва); на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009г); на XIV Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2010г.); на XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011г), на XIX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2013г).
Объем и структура работы
Клиническая характеристика материала и методы исследования
Рентгенография грудной клетки в переднезадней и боковой проекциях может дать качественную информацию о размерах сердца, легочном кровотоке, легочном и системном венозном давлении. На исследовании у пациентов с митральной недостаточностью, в переднезадней проекции отмечается увеличение левых отделов сердца. За счет этого отсутствует «талия» сердца. В боковой проекции за счет увеличения левых отделов ретрокардиальное пространство уменьшено,
Современные эхокардиографические техники позволяют точную оценку анатомии и архитектуры створок и подклапанного аппарата МК. Гемодинамическая оценка функции клапана, трансклапанных градиентов и регургитации избавляет от необходимости инвазивных исследований у многих пациентов [27].
ЭхоКГ является наиболее широко доступным методом, создающим изображение сердца, она является методом, который рутинно используется для оценки пациентов с предполагаемой или известной митральной регургитацией. Эхо-Допплер является превосходной техникой для определения наличия регургитации и установления лежащей в ее основе патологической причины. Оценка и/или количественное определение регургитации с помощью ЭхоКГ порой может быть трудным. Это отражает тот факт, что поток регургитации через митральный клапан является сложным и динамически меняющимся процессом, который невозможно полностью охарактеризовать, используя метод двухмерного изображения. Тем не менее, если регургитация обнаруживается при ЭхоКГ исследований, крайне важно оценить ее тяжесть, поскольку это понадобится для последующего ведения пациента [59, 86].
Детальное количественное определение митральной недостаточности не является необходимым для большинства пациентов. Время от времени, однако, могут встречаться ситуации, когда имеются расхождения между эхокардиографической оценкой регургитации и находками клинического исследования и других методов, создающих изображения. В этих случаях могут потребоваться более подробные количественные Эхо-Допплер данные, и важно, чтоб специалист функциональной диагностики был хорошо знаком со сложной техникой. В дополнение, реконструкция клапана все больше выполняется у асимптомных пациентов с митральной недостаточностью и, возможно, количественные данные, такие как площадь регургитационного отверстия, могут быть полезными в серии наблюдения этой группы и в решении определения времени хирургического вмешательства [56].
Эхо-Допплер является чрезвычайно чувствительным инструментом для выявления митральной регургитации. Если выявляется значимая митральная недостаточность, важна не только оценка ее тяжести, но также и составить мнение о лежащей в ее основе причине. Необходим внимательный осмотр створок и подклапанной анатомии, при необходимости, вместе с оценкой морфологии и функции ЛЖ и папиллярных мышц [75, 107].
Установление причины митральной регургитации чрезвычайно важно для определения принципа дальнейшего ведения пациентов. Первичная патология клапана, в основном требует реконструкцию или протезирование клапана, когда диктуют симптомы и/или гемодинамика, тогда как функциональная митральная недостаточность может реагировать на медикаментозное лечение основной патологии желудочка, митральную аннулопластику или, возможно, реваскуляризацию в случае ишемической дисфункции ЛЖ [85].
Наиболее недавно эхокардиографические диагностические критерии были усовершенствованы в свете усиления понимания трехмерной формы и движения фиброзного кольца митрального клапана. Это приводит к введению концепции «классического» пролапса митрального клапана. Классический пролапс определяется как максимальное верхнее перемещение одного или обеих створок на 2мм относительно линии, соединяющей точки крепления ФК во время систолы и максимальная толщина створок 5мм. В дополнение описывается «неклассический» пролапс с максимальным смешением 2мм, однако толщина створок 5мм. Субъекты с классическим пролапсом имеют более высокий риск осложнений, чем те, у кого неклассическая форма. Используя этот критерий, L.A. Freed и коллеги изучили трансторакальные ЭхоКГ данные 3500 субъектов. Распространенность митрального пролапса по их данным составляет 2,4% с приблизительно равным количеством классического и неклассического форм [67].
Обращает внимание тот факт, что этот критерий не включает оценку смещения точки коаптации створок клапана относительно линий, соединяющей точки крепления ФК. Заднего перемещения точки коаптации, предварительно предложенного как признак пролапса, не видно у большинства субъектов с классическим и неклассическим двустворчатым пролапсом [54, 79, 107].
Пролапс может затрагивать целую створку или лишь часть ее. Важно точное определение протяженности вовлечения створки в пролапс, так как это причастно к последующему хирургическому ведению. Несмотря на то, что с помощью трансторакального изображения возможна оценка протяженности вовлечения, в основном принято считать лучшим с этой целью ТЕЕ [57, 95, 96].
Хирургическая анатомия митрального клапана, патоморфология и техника реконструктивных операций и протезирования при миксоматозной дегенерации митрального клапана
В последние годы появилась тенденция к «догоспитальной» оценке пациентов. Такой подход позволяет большую часть исследований, как например, лабораторные анализы и радиологические исследования (рентгенография, коронарография, ангиография, компьютерная томография) выполнить до госпитализации, что дает возможность, при необходимости, организовать дополнительные исследования без задержки операции, предупреждает службы поддержки (например, переливание крови). Этот подход позволяет госпитализировать пациентов за день или даже в день операции, тем самым уменьшая средний койко-день, и исключая стрессовое состояние при ожидании перед операцией [47, 48].
Результаты всех этих исследований были переданы лечащему врачу при поступлении пациента. Это использовалось для формирования основы опроса пациента. Не смотря на уже имеющиеся данные осмотра в научно-консультативном отделении, повторный опрос даёт возможность вспомнить забытую информацию о заболевании или исправлять возможные неточности. В принципе целью этого является подтверждение наличия, развития и тяжести сердечной патологии и значимых сопутствующих заболеваний.
При поступлении в стационар всем 136 пациентам, которые входили в это исследование, были осмотрены кардиологом, выполнены физикальные, инструментальные и лабораторные обследования, и впоследствии были прооперированы с целью коррекции митрального клапана в условиях искусственного кровообращения в НЦССХ им. А.Н. Бакулева.
Предоперационные исследования удобно делить на две группы - те, которые рутинно выполнялись всем пациентам (измерение ЧСС, определение характера сердечного ритма, измерение АД и частоты дыхания, перкуссия, аускультация, пальпация, электрокардиограмма, рентгенологическое исследование, эхокардиография), - и те, которые выполняются в конкретных условиях, диктуемых патологией пациента и историей болезни (коронарография, ангиография, компьютерная и магниторезонансная томография). Многие диагностические процедуры сами по себе имеют риск различных осложнений, и важно, чтобы эти исследования не выполнялись излишне или излишне не повторялись.
Предоперационные исследования направлены на поиск факторов риска, связанные с повышенным послеоперационной смертностью и осложнениями. К ним относятся: возраст 60 лет, артериальная и легочная гипертензия, избыточная масса тела, застойная сердечная недостаточность, заболевание периферических сосудов, сахарный диабет, почечная недостаточность, острый коронарный синдром, хронические заболевания легких, неврологические болезни и предыдущая кардиохирургия.
В дополнении важно узнать о перечне принимаемых пациентом медикаментов, не только по поводу основного заболевания, но и например гипогликемические, гистамины, ингибиторы протонной помпы, бронхолитики, кортикостероиды или психотропные препараты. Особое значение имеет приём наркотиков. У пациентов с неврологическими заболеваниями, важно документировать степень и тяжесть любого неврологического нарушения, так как оно может стать основой в послеоперационных неврологических осложнениях.
При поступлении проводится опрос, осмотр пациентов, анализ общеклинических и биохимических показателей крови и мочи, анализ коагулограммы и агрегации тромбоцитов, а при необходимости также бактериологические исследования.
При поступлении в основном пациенты предъявляли жалобы на одышку, перебои в работе сердца, изменение артериального давления, отёки ног, боли в грудной клетке, на ухудшение общего состояния.
Аускультативно выслушивался средне-систолический шум, максимально на верхушке. У пациентов с поражением аортального клапана этот шум сопровождался или ранним систолическим шумом на уровне верхушки при аортальном стенозе или продолжался в диастоле при аортальной недостаточности.
Хотя эхокардиография обеспечивает более конкретную и часто количественную информацию, электрокардиограмма (ЭКГ) легко доступна и может быть выполнена практически во всех лечебных учреждениях. Отсутствие гипертрофии левого желудочка, фибрилляций предсердий, нарушения проводимости, признаки перенесенного инфаркта миокарда и активной ишемии на ЭКГ дает полезную информацию. Аномальные результаты на ЭКГ повод для проведения более квалифицированного исследования – эхокардиографии, допплерографии.
Двенадцати канальную электрокардиограмму выполняли всем пациентам в стандартных и грудных отведениях. ЭКГ исследование выполнялось для определения характера ритма сердца, выявления его изменений.
Непосредственные результаты реконструктивных операций и протезирования при миксоматозной недостаточности митрального клапана
Техника реконструктивных операций и протезирования при недост аточности МК Во всех случаях доступ к сердцу выполнялся через срединную стернотомию. В НЦССХ защита миокарда осуществляется с помощью фармакохолодовой кардиоплегии раствором Кустодиол. Умеренная системная гипотермия обеспечивала дополнительную защиту миокарда. Для местной защиты миокарда полости перикарда заполнялась ледяной кашицей.
Для доступа к митральному клапану использовали следующие путями: левопредсердный доступ – когда полость левого предсердия вскрывается позади межпредсердной борозды; через правое предсердие и межпредсердную перегородку, когда есть необходимость вмешательства на трехстворчатом клапане. При неудовлетворительной экспозиции митрального клапана, разрез правого предсердия и межпредсердной перегородки расширялся до купола левого предсердия.
Для коррекции митральной недостаточности очень важно точно оценить степень и локализацию дегенеративных изменений. В этом, безусловно, велика помощь эхокардиографической службы.
В основном при пластических операциях выполнялась многокомпонентная реконструкция клапана, в 78% случаях с имплантацией опорного кольца. В случаях, когда недостаточность возникла вследствие пролабировании задней створки – выполнялась трех или четырехугольная резекция ее, при вовлечении передней створки выполнялась транслокация хорд, или создание неохорд из ePTFE. При увеличении расстояния между папиллярными мышцами выполнялось их сближение.
Аннулопластика на опорном кольце обычно выполняется после вмешательств на створках и подклапанном аппарате. Для определения размера опорного кольца обычно измеряется передняя митральная створка.
Завершающий этап реконструктивной операции – оценка состоятельности пластики. Для этого выполняется гидравлическая проба физраствором или раствором Кустодиол. Адекватность реконструкции оценивается по четырем степеням регургитации: 0 ст. - отсутствие регургитации, клапан признан компетентным. 1 ст. - небольшая локализованная струя регургитации, не имеет гемодинамического значения. II ст. - требует дополнительных реконструктивных вмешательств. III ст. - широкая струя регургитации, подобная водопаду, протезирование клапана является неизбежным [3,9].
После восстановления сердечной деятельности при нормальном, привычном для пациента системном давлении окончательно оценивается компетентность клапана (наличие и степень регургитации, градиенты на клапане, подвижность створок, амплитуда их открытия, площадь эффективного отверстия митрального клапана) с помощью интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ и допплерографии [3,9]. Протезирование клапана выполнялось в случаях, когда реконструкция клапана была невозможна. Этот метод требует соблюдения некоторых важных нюансов. Главное нужно сохранять подклапанные структуры митрального клапана, для предотвращения возможности разрыва задней стенки и сохранения архитектоники левого желудочка. При нормальных или увеличенных размерах левого желудочка сохраняется вся задняя митральная створка или ее часть. При частичном сохранении подклапанных структур, иссекаются комиссуральные хорды первого порядка, а большая часть задней митральной створки сохраняется [10].
Нами широко применялись следующие методы сохранения подклапанных структур: сохранение комиссуральных хорд на площадках, полное сохранение подклапанных структур задней створки. Для восстановления удаленных подклапанных структур использовались искусственные хорды из ePTFE.
Отдаленные результаты реконструктивных операций и протезирования при миксоматозной недостаточности митрального клапана
В своём исследовании L D. Gillam (2010г. New York), предлагает всем кардиохирургам пересмотреть эти слова Гиппократа. Её исследования показали, что несмотря на нынешний энтузиазм выполнения операции у асимптомных пациентов с тяжелой дегенеративной митральной регургитацией, существующие данные позволяют предположить, что бдительное ожидание является предпочтительной стратегией [75].
Но возвращаясь к нашему исследованию, первое, что бы мы хотели отметить, обсуждая отдаленные результаты у пациентов обеих групп - это высокий уровень выполненных оперативных вмешательств. Независимо от метода коррекции митральной недостаточности, в отдаленном периоде у большинства пациентов и субъективно и объективно отмечается хороший результат.
Одним из наиболее демонстративных показателей является выживаемость пациентов в отдаленные сроки после операции. Пятилетняя и десятилетняя выживаемость в первой группе составила 87,72% и 82%, во второй – соответственно 88,45% и 84,63%.
Это исследование так же показало, что в обеих группах у пациентов достоверно уменьшились объемы ЛЖ (Р 0,005) и увеличилась ФВ (р 0,01). Для сравнения мы приводим исследования некоторых зарубежных авторов, которые так же ставили перед собой вопрос коррекции митральной недостаточности, обусловленной миксоматозной дегенерацией клапана.
Одним из первых исследований Е. Braunberger с соавторами, провели среди 162 пациентов, прооперированных с 1970 по 1984 год. По их данным 20 летняя выживаемость составила 48% [33].
P. Montant и соавт, (2009г. Brussels), сравнили две группы пациентов с недостаточностью митрального клапана, обусловленной миксоматозной дегенерацией. В первой группе(п=67) пациентам проводилось консервативное лечение, во второй (п=125) своевременно выполнялась хирургическая коррекция порока. Десятилетняя выживаемость в первой группе составила 50% ± 7%, во второй - 86% ± 4% [92].
Восьмилетняя свобода от реопераций у А. С. Galloway и соавт, (2009г. New York) при изолированной митральной недостаточности составила 91% ± 2% при операциях через срединную стернотомию и 95% ± 1% при минимально инвазивных вмешательствах. А свобода от всех осложнений, связанных с митральным клапаном соответственно 86% ± 3% и 90% ±2% [70] .
Последние исследования за рубежом свидетельствуют о возможности повторения значительного митральной регургитации клапана после пластики. В своих исследованиях W. Flameng соавт.[66], считают, что возвращение умеренной или значительной митральной регургитации после реконструктивных операций встречается у 1-2% пациентов в год по среднеотдаленным результатам.
Данные ЭхоКГ исследований 840 пациентов с интервалом в 2 года и сроком до 26 лет (медиана 10,4 года), Т.Е. David и соавт. в 201 Згоду показали, что вероятность реопераций через 20 лет составил 5,9%, свобода от рецидивов тяжелой митральной регургитации - 90,7%, а свобода от умеренной - 69,2%[52].
Отдаленная выживаемость после коррекции миксоматозной недостаточности митрального клапана выше при условии, что операция выполняется своевременно, до появления симптомов желудочковой дисфункции или фибрилляции предсердий.
Фракция выброса 60% является спусковым механизмом для направления пациента в хирургию и, если изначально ФВ ЛЖ скомпрометирована за этой точкой, она ставит под угрозу выживаемость в отдаленном периоде у пациентов после хирургии митрального клапана.
Фибрилляция предсердий является более спорным фактором, при определении показания к хирургическому направлению, но если она присутствует, возможно интраоперационное выполнение процедуры Лабиринт. Постоянная форма фибрилляции предсердий после коррекции митрального порока может привести к осложнениям в отдаленном периоде, включая инсульт, а также летальный исход, и эти пациенты нуждаются в постоянной антикоагулянтной терапии.
Настоящее время кроме достижения удовлетворительного гемодинамического эффекта, актуальной проблемой остается улучшение качества жизни пациентов.
В последние годы оценка качества жизни (КЖ) широко используется для характеристики тяжести патологического процесса, его динамики и эффективности лечебных мероприятий, в том числе у больных с поражением системы кровообращения. Если при изучении эффективности проводимого лечения увеличение продолжительности жизни больных является главной целью, то оценка динамики КЖ считается важной дополнительной целью (Бокерия Л.А и соавт. 2012 [6]).
Попытка оценки влияния реконструкции или протезирования митрального клапана на качество жизни было выполнено с помощью анкетирования. В ряде исследований делаются неоднозначные заключения о наличии взаимосвязи толерантности к физической нагрузке и функционального статуса, а также уровня качества жизни. В исследованиях, посвященных оценке качества жизни у больных после коррекции миксоматозной митральной регургитации, предпринимаются попытки выделить наиболее частые причины снижения качества жизни этих больных, проследить взаимосвязь изменений в качестве жизни с показателями центральной гемодинамики, физической работоспособностью. В нашем исследовании анализ анкетирования показал, различия показателей качества жизни пациентов в разделах физического функционирования. Все вопросы опросника касающееся влиянию повседневной физической нагрузки на качество жизни показали, что во всех группах параметры физического функционирования различались между молодыми и пожилыми пациентами, т.е. физическая активность молодых пациентов была выше, чем у пожилых. Важно сказать, что в 100% случаях все пациенты отмечали эффективность операции, однако у пациентов с сохранением нативного клапана показатели качества жизни была выше.