Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Анатомия, определение поражения ствола ЛКА 12
1.2. История разработки методов реваскуляризации миокарда при поражении ствола ЛКА .13
1.3. Сравнение результатов медикаментозной терапии и АКШ при поражении основного ствола ЛКА 16
1.4. Результаты транслюминальной балонной ангиопластики и стентирования при поражении основного ствола ЛКА 18
1.5. Сравнение результатов эндоваскулярного лечения и операции АКШ у больных с поражением ствола ЛКА 33
1.6. Показания к выполнению эндоваскулярных вмешательств при поражении ствола ЛКА 39
1.7. Методики выполнения стентирования при различных вариантах поражения ствола левой коронарной артерии .42
Глава 2. Материал и методы 54
2.1. Клиническая характеристика пациентов 54
2.1.1. Клиническая характеристика пациентов I группы 54
2.1.2. Клиническая характеристика пациентов II группы 60
2.2. Методы обследования пациентов 68
2.2.1. Общеклиническое обследование 68
2.2.2. Электрокардиография 68
2.2.3.Эхокардиография 68
2.2.4. Стресс-эхокардиография 68
2.2.5. Коронарография 70
2.2.6.Методика стентирования ствола левой коронарной артерии .75
Глава 3. Результаты исследования .78
3.1. Непосредственные результатыАКШ и ЧКВ у больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола 78
3.2. Отдаленные результаты АКШ и ЧКВ у больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА 86
3.3. Тактика лечения больных ИБС при различных вариантах поражения ствола левой коронарной артерии (описание клинических случаев) 98
Глава 4. Обсуждение 111
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы
- Сравнение результатов медикаментозной терапии и АКШ при поражении основного ствола ЛКА
- Методики выполнения стентирования при различных вариантах поражения ствола левой коронарной артерии
- Методы обследования пациентов
- Отдаленные результаты АКШ и ЧКВ у больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно- сосудистой системы во всех экономически развитых странах. На долю ИБС приходится более половины всех смертей от сердечно- сосудистых заболеваний. В Российской Федерации отмечается один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от ИБС, которая приводит к относительно ранней потере трудоспособности и инвалидизации больных.
Одной из наиболее сложных групп больных ИБС являются
пациенты с поражением «незащищенного» ствола левой коронарный
артерии (ЛКА). Поражение «незащищенного» ствола ЛКА
ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом и является прямым
показанием к проведению прямой реваскуляризации миокарда. До
недавнего времени большинство пациентов с поражением ствола ЛКА
подвергались хирургическому лечению, а операция АКШ
рассматривалась в качестве "золотого стандарта".
Впервые в мире стентирование «незащищенного» ствола ЛКА выполнил Е. Garsia в 1996 году. В нашей стране данную операцию впервые выполнил Б.Г. Алекян в 1998 году.
Результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) с имплантацией "непокрытых" стентов у больных с поражением "незащищенного" ствола ЛКА были крайне неудовлетворительными. Однако появление в арсенале эндоваскулярных хирургов стентов с антипролиферативным покрытием открыло новые горизонты в лечении
данной группы больных за счет снижения частоты рестенозирования в отдаленном периоде.
По данным ряда крупных рандомизированных исследований
(ARTS II, LE MANS, SYNTAX, PRECOMBAT, MAIN COMPARE, Enno
Boudriot.) госпитальная летальность пациентов с поражением
«незащищенного» ствола ЛКА после операции АКШ колеблется от 1,6
до 5,8%. Несмотря на то, что хирургическая реваскуляризация улучшает
выживаемость пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА и
показывает низкий уровень госпитальной летальности, остается высокий
процент развития послеоперационных осложнений (3.3-17.8%) у
больных с такими тяжелыми сопутствующими заболеваниями как:
хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет,
хроническая почечная недостаточность, атеросклероз в других артериальных бассейнах (Colombo A. 2009, Fajadet J 2010).
В рекомендациях как Европейского Общества Кардиологов (2009), так и
Американского Колледжа Кардиологии /Американской Сердечной
Ассоциации (2010) выполнение ЧКВ рассматривалось «сомнительным»
при трехсосудистом поражении и «неприемлимым» при поражении
ствола ЛКА.
В нерандомизированном исследовании МАIN COMPARE были
опубликованы сравнительные результаты ЧКВ и АКШ у больных с
поражением «незащищенного» ствола ЛКА. По результатам
мультивариантного анализа не выявлено различий в показателях летальности, ИМ или комбинированной частоты больших кардиальных осложнений между группами. Частота повторной реваскуляризации в течении 3 лет составила: 17.5% после имплантации непокрытых стентов, 9.3% - после имплантации стентов с лекарственным покрытием и 1.5% -
после операции АКШ. Выживаемость в отдаленном периоде (5 лет наблюдения) после ЧКВ составила 88.2%, после операции АКШ 86.4% (р=0.06).
В рандомизированном исследования SYNTAX были отобраны 705
пациентов имевших поражение ствола левой коронарной артерии в
сочетании с одно-, двух- или трехсосудистым поражением или без
такового. Были отобраны пациенты, одинаково подходившие как для
проведения чрескожного вмешательства с имплантацией стентов,
покрытых паклитакселем, так и для АКШ. Частота комбинированного
показателя летальность + инсульт + ИМ к 5 годам составила 19,0%
после ЧКВ с имплантацией стентов «Taxus» и 20,8% - после операции
АКШ (р>0,05). Показатель частоты повторной реваскуляризации имел
существенное различие: он был равен 26,7% после ЧКВ и 15,5% после
АКШ (р<0,001). Показатель общей частоты кардиальных и
цереброваскулярных осложнений к 5 годам наблюдения зависел от морфологии поражения ствола ЛКА и сочетания с поражениями других коронарных артерий.
Таким образом, результаты этих исследований послужили
основанием принятия новых Рекомендаций как Европейского Общества
Кардиологов (2010), так и Американского Колледжа Кардиологии/Амери
- канской Сердечной Ассоциации (2011). Было признано, что ЧКВ может
выполняться у пациентов с поражением ствола ЛКА и стабильной
стенокардией напряжения, у которых анатомия поражения
ассоциируется с низким риском осложнений ЧКВ и высокой вероятностью благоприятных отдаленных результатов (показатель SYNTAX<22, поражения устья или тела ствола) (класс рекомендаций IIA, уровень доказательности b), имеются клинические признаки,
ассоциирующиеся с высоким риском хирургического лечения (риск
летальности >5%) (класс рекомендаций IIA, уровень доказательности b),
а также у больных с ОИМспSТ (класс рекомендаций IIA, уровень
доказательности c). Также ЧКВ может рассматриваться в качестве
метода прямой реваскуляризации миокарда у больных стабильной
стенокардией, у которых анатомия поражения ассоциируется со средним
риском осложнений ЧКВ и средней-высокой вероятностью
благоприятных отдаленных результатов (показатель SYNTAX<33, бифуркационное поражение ствола) (класс рекомендаций IIB, уровень доказательности b), а также у пациентов, имеющих клинические признаки, ассоциирующиеся с высоким риском хирургического лечения (обструктивная болезнь легких, перенесенное ОНМК, предшествующие операции на сердце, риск летальности >2%) (класс рекомендаций IIB, уровень доказательности b). В настоящее время ЧКВ, как метод выбора реваскуляризации миокарда у пациентов с приемлемым хирургическим риском и высокой комплексностью поражения (по шкале SYNTAX Score 33), а также при сочетании поражения ствола и трех коронарных артерий, не рассматривается (класс рекомендаций III, уровень доказательности b).
Дискутабельным остается вопрос о выборе метода
реваскуляризации у пациентов с выраженной сопутствующей
патологией, с высоким риском хирургического лечения. Особый интерес
представляют результаты лечения реальной, а не вычлененной в
соответствии с жесткими условиями рандомизации (процент
включенных в исследования больных не превышает 10-15% от общего числа больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА) группы больных. Все это и послужило основанием к проведению настоящего исследования.
Цель работы: определить эффективность ЧКВ и АКШ у больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.
Задачи исследования:
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты операции АКШ и ЧКВ при поражении «незащищенного» ствола ЛКА.
-
Провести сравнительный анализ результатов АКШ и ЧКВ у больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.
-
Определить эффективность АКШ и ЧКВ в ближайшем и отдаленном периодах в зависимости от комплексности поражения коронарного русла, наличия и выраженности сопутствующей патологии, факторов риска эндоваскулярного и хирургического лечения.
Научная новизна: в работе впервые в стране представлен опыт лечения пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией при поражении «незащищенного» ствола левой коронарной артерии и одной или нескольких эпикрдиальных коронарных артерий, накопленный нами за пятилетний период работы центра. В работе приводится сравнительный научный анализ двух групп пациентов разделенных в зависимости от метода прямой реваскуляризации миокарда. На основании полученных результатов дается оценка предпочтительности выбора того или иного метода реваскуляризации миокарда с учетом комплексности поражения коронарного русла, наличия и выраженности сопутствующей патологии. Также приводится анализ непосредственных и отдаленных результатов выживаемости пациентов и наличия больших кардиальных осложнений. Доказательно установлены анатомические и морфологические критерии,
ограничивающие использование эндоваскуярных методов лечения при поражении «незащищенного» ствола ЛКА.
А также определены группы больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА, у которых ЧКВ может рассматриваться как метод выбора прямой реваскуляризации миокарда.
Полученные результаты исследования позволяют оптимизировать выбор метода и результаты прямой реваскуляризации миокарда у больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.
Практическая значимость работы.
На основании проведенного исследования разработаны критерии,
позволяющие осуществлять выбор оптимального метода
реваскуляризации миокарда при поражении «незащищенного» ствола ЛКА. У пациентов с низким хирургическим риском и высокой комплексностью поражения коронарного русла, а также при сочетании поражения ствола и трех венечных артерий предпочтение должно отдаваться хирургической реваскуляризации. У пациентов с низким хирургическим риском и низкой/средней комплексностью поражения, а также при изолированном поражении ствола или в сочетании со стенозированием одной или двух венечных артерий, выбор метода реваскуляризации должен осуществляться на основании оценки адекватности достигаемого объема реваскуляризации каждым из методов, индивидуальных особенностей, предпочтений пациента. У пациентов с высоким хирургическим риском, вне зависимости от комплексности поражения коронарного русла, рентгенэндоваскулярное лечение может являться достаточно эффективным и безопасным методом прямой реваскуляризации миокарда.
На основании анализа отдаленных результатов даны рекомендации по
техническим аспектам проведения процедуры ЧКВ - при
бифуркационном поражении ствола левой коронарной артерии предпочтение следует отдавать методикам Т и V-стентирования, в виду более низкой частоты рестенозов в отдаленном периоде.
Положения, выносимые на защиту.
-
Стентирование является эффективным и безопасным методом лечения пациентов с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.
-
При изолированном поражении ствола ЛКА, а также у пациентов со стабильной или нестабильной стенокардией и низкой/средней комплексностью SYNTAX Score (33) поражения эндоваскулярное лечение с использованием стентов с антипролиферативным покрытием в настоящее время может рассматриваться в качестве альтернативы операции аорто-коронарного шунтирования.
-
Аорто-коронарное шунтирование более эффективно у больных с приемлемым хирургическим риском и высокой комплексностью SYNTAX Score (33) поражения, а также при сочетании поражения ствола и трех коронарных артерии.
Апробация материалов диссертации.
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: XVII, XVIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (2011 -2012); на XVI, XVII Ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых учёных (2012-2013); The 61 Internathional Congress of he European Society of Cardiovascular Surgery ESCVS (2012)
Научные положения и практические рекомендации,
сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику ФГБУ «НЦССХ им.А.Н. Бакулева» МЗ РФ.
Структура диссертации.
Сравнение результатов медикаментозной терапии и АКШ при поражении основного ствола ЛКА
Впервые описание поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА) было опубликовано Herrich J. в 1912 году, приведшим историю болезни 55-летнего мужчины, умершего через несколько часов после инфаркта миокарда, осложнившегося развитием кардиогенного шока [63]. На аутопсии были обнаружены острая тромботическая окклюзия ствола ЛКА и обширный некроз стенки левого желудочка. В семидесятых годах прошлого века клиническое течение и прогноз ишемической болезни сердца при поражении ствола ЛКА стали предметом многочисленных исследований. В 1970 г. Favaloro R. с соавт. сообщили, что атеросклеротическое поражение ствола ЛКА вызывает выраженную клиническую симптоматику и ассоциируется с высокой частотой летальности [45,54,102]. Также рядом авторов были опубликованы данные о том, что частота внезапной смерти в группе больных с поражением ствола ЛКА в 3-4 раза выше, чем у больных с поражением коронарных артерий другой локализации [57,63]. Пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии являются наиболее тяжелой группой пациентов с ИБС, имеют неблагоприятный прогноз при естественном течении заболевания, обусловленный высокой вероятностью внезапной смерти, развитием рецидивирующих и повторных инфарктов миокарда. M.S. Gotsman и др. образно назвали ствол левой коронарной артерии «артерией внезапной смерти». [57]
Частота выявления гемодинамически значимого поражения ствола ЛКА при выполнении селективной коронарографии в среднем составляет 4-5% [1,5,19,21,23,50,74,88]. Хроническая окклюзия ствола ЛКА встречается крайне редко. По данным различных авторов частота ее выявления колеблется от 0,01 до 0,7% случаев [22,44,57,63]. Система ЛКА при этом кровоснабжается исключительно по межсистемным перетокам из ПКА, причем выживаемость больных с окклюзией ствола ЛКА зависит от степени выраженности этих коллатеральных артерий. Острая окклюзия ствола ЛКА в подавляющем большинстве случаев приводит к летальному исходу [1,22,47,58,61,63,77,133].
Исторически первым методом прямой реваскуляризации миокарда является операция АКШ [22,25,28,44,52]. Прямая реваскуляризация миокарда на сегодняшний день является самым эффективным методом лечения. Долгое время в истории борьбы со стенокардией коронарные артерии не были объектом оперативного воздействия - в арсенале кардиохирургов имелись лишь вмешательства на симпатическом отделе вегетативной нервной системы и несколько вариантов непрямой реваскуляризации миокарда, предполагающие, к примеру, использование участков сальника, тонкой кишки или лёгкого. Вмешательства на коронарных сосудах сердца, внедрению которых в клиническую практику способствовало создание современных методов диагностики (в первую очередь, селективная коронарография) и начало широкой эксплуатации аппаратов искусственного кровообращения, произвели революцию в лечении ишемической болезни сердца. У. Мастард в 1953 г. впервые осуществил процедуру аортокоронарного шунтирования посредством наложения каротидно-коронарного анастомоза. В 1958 г. У. Лонгмайер в качестве материала для аутоартериального шунта впервые задействовал внутреннюю грудную артерию, а М. де Бейки и Е. Гаррет в 1964 г. - аутовену. [43,48,78]
Первая в мире плановая операция аорто-коронарного шунтирования была произведена в 1962 г. Д. Сабистоном с применением аутовенозного кондуита и без подключения пациента к аппарату искусственного кровообращения. Спустя всего два года, в 1964 году в СССР В.И. Колесов выполнил целую серию успешных операций такого рода, но уже с использованием внутренней грудной артерии, также без искусственного кровообращения.Впоследствии на основании очень большого числа как нерандомизированных, так и рандомизированных исследований была доказана высокая эффективность аорто-коронарного шунтирования в лечении больных с обструктивным атеросклеротическим поражением венечных артерий сердца, методика получила широчайшее распространение.
Полученные результаты аорто-коронарного шунтирования при поражении основных ветвей коронарных артерий были удовлетворительными. Чего нельзя сказать о результатах операций подобного рода при поражении ствола левой коронарной артерии, как изолированном, так и в сочетании с поражением других коронарных артерий. Летальность на тот момент по данным различных авторов колебалась от 12% до 42% [37,38,45,79,89,130,133]. Основной причиной являлось развитие острой сердечной недостаточности (ОСН), часто возникающей на операционном столе. С развитием в последние годы метода малоинвазивной реваскуляризации миокарда, с выполнением операции на работающем сердце без применения искусственного кровообращения, летальность при поражении ствола левой коронарной артерии, значительно снизилась.
С конца 20-го столетия благодаря активному внедрению в клиническую практику эндоваскулярных методов диагностики и лечения, совершенствованию хирургической техники, технологии вспомогательного и искусственного кровообращения, а также защиты миокарда, значительно расширились показания к хирургическим вмешательствам и существенно возросло число оперируемых больных, включая лиц, страдающих сердечной недостаточностью, обширным постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом, сочетанными поражениями магистральных артерий и клапанов сердца.
Современное состояние сердечно-сосудистой хирургии позволяет сегодня выбирать оптимальные методы в лечении пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии. Среди них и традиционная операция аороткоронарного шунтирования с применением искусственного кровообращения, это и операция АКШ на работающем сердце и, естественно, применение методик эндоваскулярного лечения – чрескожные коронарные вмешательства.
Методики выполнения стентирования при различных вариантах поражения ствола левой коронарной артерии
В 2001 г. Boccalatte М. с соавт. представили серию наблюдений, включавшую 168 пациентов, у которых было выполнено стентирование «незащищенного» ствола ЛКА [31]. Были получены следующие результаты: успех вмешательства составил 99,4%, количество осложнений на госпитальном этапе – 9,5%, из них летальность имела место в 4,7% случаев. Было выявлено статистически значимое различие по показателю летальности у больных с ФВ менее 40% (14,7%) и пациентов с ФВ более 40% (2,5%) (р=0,004). Был сделан вывод о высокой эффективности стентирования в лечении пациентов с высоким риском выполнения операции АКШ, особенно если сохранена систолическая функция ЛЖ, в то время как стентирование ствола ЛКА у больных с ФВ ЛЖ менее 40% следует выполнять только в случае абсолютных противопоказаний к проведению АКШ [31].
В исследовании Silvestri M. с соавт. проводилось изучение результатов планового стентирования у 140 пациентов с «незащищенным» стволом ЛКА [115]. Были выделены две группы больных: 1–я группа (n=47) с высоким риском операции АКШ и 2–я группа (n=93) - с низким риском. Частота ангиографического и клинического успеха составила 100%. В отдаленном периоде через 12 месяцев выживаемость в первой группе составила 89%, во второй - 93%, частота выполнения повторных вмешательств составила 34% и 28% соответственно, а рестеноз был выявлен у 23% больных (р 0,05). Таким образом, авторы показали, что стентирование «незащищенного» ствола ЛКА у больных с низким риском операции АКШ является безопасным и эффективным методом и имеет благоприятный ближайший и отдаленный прогноз [109].
В таблице 2 приведены результаты стентирования «незащищенного» ствола ЛКА, опубликованные Black А. с соавт. [30], Bayet G. с соавт. [27], Park S. с соавт. [94], Кosuga с соавт. [77], Silvestri M. с соавт. [115] и Cammeau P. с соавт. [35]. Таблица 2.
Как следует из представленных в таблице 2 данных, результаты стентирования у больных с высоким риском операции АКШ были значительно хуже, чем у пациентов с низким риском. Сообщения о хороших результатах стентирования ствола ЛКА были опубликованы в 2001 и 2002 гг. Sheiban I. с соавт. [106,107] (число пациентов 19 и 48) и Sharma K.S. с соавт. [111] (124 пациента), в которых приводились результаты проведения эндоваскулярных вмешательств у самых тяжелых групп пациентов, чей средний возраст был старше 80 лет, имелась выраженная сопутствующая патология и дисфункция ЛЖ. Частота непосредственного ангиографического и клинического успеха в этих публикациях составляла 100%. Сердечнососудистая летальность в отдаленном периоде в сроки наблюдения до одного года составляла 5,2%, 4,2% и 5,6%, соответственно. В повторной реваскуляризации нуждались 10,5%, 14,6% и 12% пациентов, соответственно. В качестве независимых предикторов рестенозирования были выявлены: локализация поражения непосредственно в месте бифуркации ствола ЛКА и наличие сахарного диабета [111,113,114].
В исследовании Кosuga K. с соавт. были представлены результаты выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств у 107 пациентов с поражением ствола ЛКА, из которых у 24 больных имел место острый коронарный синдром, а у 83 – стабильная стенокардия [78]. Частота непосредственного ангиографического успеха составляла 92,9% и 96,4% в каждой из групп соответственно. Госпитальная летальность была выше в группе больных с острым коронарным синдромом и составляла 37,9%, тогда как у больных со стабильной стенокардией этот показатель равнялся 3,6% случаев. В отдаленном периоде в сроки наблюдения от 3 до 12 месяцев рестеноз был выявлен в 53,8% случаев в группе больных с острым коронарным синдромом и в 40,3% случаев у больных со стабильной стенокардией. Пятилетняя выживаемость в первой группе составила 49,1%, а во второй – 77,5% (р 0,05) [72].
Saito S. с соавт. [22] сообщили о результатах стентирования у 38 пациентов, также разделенных на две группы – 15 пациентов со стабильной стенокардией и 23 больных с острым коронарным синдромом. Ангиографический успех был достигнут в 97% случаев. Госпитальная летальность в группе больных со стабильной стенокардией отсутствовала, а в группе с острым коронарным синдромом достигла 21% (5 больных). Рестеноз в отдаленном периоде (в сроки 6 месяцев) был отмечен у 32% больных.
Fajadet J. с соавт. [53] на основании опыта клиники Пастера в Тулузе, где за период с 1994 по 2001 год было выполнено стентирование «незащищенного» ствола ЛКА у 164 пациентов, представили следующие результаты: непосредственный успех вмешательства равнялся 100%, госпитальная летальность – 4,8%. На госпитальном периоде наблюдения большие кардиальные осложнения имели место в 9,7% случаев, а в отдаленном периоде в сроки наблюдения в среднем 550±350 дней в 23% случаев (суммарная частота серьезных кардиальных осложнений составила 31,7%). В группе больных с ФВ ЛЖ менее 40% летальность составила 22,8%, а в группе больных с ФВ ЛЖ более 40% – 7% (р=0,03). На основании анализа полученных результатов исследователи сделали вывод о том, что ФВ ЛЖ была важнейшим предиктором летальности (р=0,0001) [47].
Большой интерес представляют сообщения о стентировании при острой окклюзии ствола ЛКА, когда ЧКВ является эффективным и оправданным методом и, возможно, единственным шансом выживания у данной категории больных [56,62,87,98,119]. Следует отметить, что наилучшие результаты ЧКВ при инфаркт-зависимом поражении ствола ЛКА, когда пациенты находятся в крайне тяжелом состоянии (кардиогенный шок, ФВ ЛЖ 35%), достигаются при использовании метода внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). В исследовании Hendle A c соавт. проводилось сравнение результатов коронарной ангиопластики (51 пациент) и хирургического лечения (35 пациентов) при остром инфаркте миокарда, причиной которого являлось поражение ствола ЛКА [62]. Частота серьезных кардиальных и неврологических осложнений к 12 месяцам наблюдения составила 6% у больных после эндоваскулярного лечения и 17% - после операции АКШ [62]. Несмотря на высокую частоту непосредственного успеха и низкую частоту кардиальных осложнений на госпитальном этапе при выполнении ЧКВ у больных ИБС с поражением ствола ЛКА, отдаленные результаты были менее благоприятны из-за высокой частоты развития рестеноза, требующего проведения процедур повторной реваскуляризации миокарда и влияющего на повышение частоты неблагоприятных кардиальных осложнений [48,67,102,115]. В таблице 3 суммирована частота рестенозирования после выполнения стентирования ствола ЛКА по данным ряда исследований.
Методы обследования пациентов
Следует принимать во внимание, что при всех этих вариантах поражения атеросклеротическая бляшка, как правило, в той или иной степени переходит и на дистальный отдел ствола и на устья ПМЖВ и ОВ, даже если при коронарографии отсутствует видимое сужение просвета артерий. Таким образом, всегда существует определенный риск ее аксиального смещения (эффект снежного плуга) с развитием стеноза или боковой ветви, или собственно ствола (при имплантации стента в устье ПМЖВ и/или ОВ). Внутрисосудистое ультразвуковое исследование может способствовать более точному определению истинных границ атеромыи, соответственно, выбору наиболее адекватной методики стентирования.
При I типе бифуркационного поражения ствола ЛКА (по классификации Marco J) наиболее часто применяющимися методиками являются Т-стентирование или методика «crush». Вне зависимости от методики, коронарные проводники проводятся в дистальные отделы ПМЖВ и ОВ. Для точной визуализации области бифуркации наиболее часто используются следующие проекции: переднезадняя или правая косая с каудальной ангуляцией (AP или RAO 5-15 caud 20-30) или варианты левой косой проекции с каудальной ангуляцией (LAO 15-50 caud 20-30). При выполнении Т-стентирования первый стент имплантируется из ствола с переходом на ПМЖВ (от неизмененного участка ствола к ближайшему неизмененному участку артерии), при этом коронарный проводник, проведенный в ОВ, остается «зажатым» («jailed wire») под стентом. Этот проводник обеспечивает защиту ОВ от окклюзии вследствие смещения бляшки, а также служит ориентиром при повторном проведении проводника в ОВ. Ряд авторов не рекомендует проводить предилатацию перед выполнением стентирования в связи с риском развития диссекции ствола или ПМЖВ/ОВ.
Тем не менее, при наличии критических стенозов, затрудняющих проведение стентов и их визуализацию, предилатация может выполняться с использованием баллонов несколько меньшего (на 0,5-1,0 мм) диаметра как последовательно, так и по методике «целующихся» баллонов. После имплантации стента из ствола с переходом на ПМЖВ проводник из ПМЖВ выводится назад и через ячейку имплантированного стента проводится в ОВ. При наличии выраженных дистальных сужений ПМЖВ или при сложности первоначального проведения проводника в ПМЖВ возможно использовать третий проводник для проведения его в ОВ. Однако при этом следует помнить о потенциальной возможности его прохождения через одну или даже несколько ячеек стента, имплантированного в ствол. При затруднениях с проведением баллона в ОВ следует попытаться повторно провести проводник, избегая его проведения «под» стентом. С целью уменьшения риска проведения проводника под каркасом стента возможно (при необходимости) выполнение постдилатации проксимального сегмента стента баллоном большего (должного) диаметра. При этом в связи с лучшим прилеганием стента к сосудистой стенке, провести проводник будет легче, однако возрастает риск повреждения «зажатого» в ОВ проводника при его выведении из-под стента. В связи с этим ряд авторов не рекомендует проводить постдилатацию до выведения проводника из ОВ.
После того, как проводник проведен в ОВ, из нее удаляется «зажатый» проводник. С целью его беспрепятственного удаления следует избегать использования проводников с гидрофильным покрытием (Fielder, Rinato, Whisper и др.), так как возможно повреждение этого покрытия при выведении проводника из-под стента. Затем коронарный проводник (выведенный из ОВ или новый) повторно проводится в ПМЖВ. Выполняется предилатация устья ОВ (возможно выполнение дилатации по методике «целующихся» баллонов). Далее в устье ОВ имплантируется стент таким образом, чтобы полностью армировать устье артерии и при этом минимально выступать из нее в ствол. После этого выполняется финальная постдилатация по методике целующихся баллонов, затем - при необходимости -постдилатация стентированного сегмента ствола ЛКА (в зависимости от его диаметра).
При выполнении стентирования по классической методике «crush» в области бифуркации исходно позиционируются два стента: первый стент - из ствола с переходом на ПМЖВ, второй стент - также из ствола с переходом на ОВ, однако его выступание в ствол не должно превышать 3-5 мм - оно должно обеспечивать полное армирование устье ОВ. Вначале имплантируется стент в ОВ, после чего проводник из нее выводится в проводниковый катетер. Затем выполняется имплантация стента в ствол с переходом на ПМЖВ, который «отжимает» стент, ранее имплантированный в ОВ. Первоначально описанная Colombo A. с соавт. методика допускала завершение вмешательства на данном этапе. Тем не менее, большинством авторов в настоящее время признается необходимость выполнения завершающей постдилатации по методике «целующихся» баллонов. Поэтому, после имплантации стента в ствол с переходом на ПМЖВ, необходимо повторно провести коронарный проводник в ОВ. Для этого можно использовать проводник, находящийся в ПМЖВ, выведя его назад к устью ОВ, либо провести другой проводник. Это может потребовать достаточно длительного времени, так как необходимо провести проводник через 3 слоя каркасов стентов (через одну стенку стента, имплантированного в ствол с переходом на ПМЖВ и через 2 стенки стента, имплантированного в ОВ). После этого выполняется либо предилатация устья ОВ баллоном меньшего диаметра, либо сразу выполняется постдилатация по методике «целующихся» баллонов. В завершении, при необходимости, выполняется постдилатация проксимального сегмента стента, имплантированного в ствол. Методика поэтапного «crush» - стентирования, заключается в том, что первоначально позиционируется стент в ОВ, а вместо второго стента используется баллон, который после имплантации стента в ОВ «отжимает» его. После этого баллон удаляется, а вместо него проводится и имплантируется в ствол с переходом на ПМЖВ стент. Преимуществом этой методики является возможность использования проводниковых катетеров диаметром 7F и даже 6F.
Методика V-стентирования при данном варианте поражения ствола не выполняется из-за необходимости избыточного (до полного покрытия бляшки дистального отдела ствола) выведения двух стентов в ствол.
При II типе бифуркационного поражения ствола ЛКА (вариант 1,1,0 по классификации Medina A с соавт) после проведения двух проводников в основные ветви (ПМЖВ и ОВ) выполняется имплантация стента в ствол с переходом на ПМЖВ (при необходимости с предилатацией), при этом проводник в ОВ также остается «зажатым» под стентом. После повторного проведения проводника в ОВ выполняется дилатация по методике «целующихся» баллонов с оценкой состояния устья ОВ. При необходимости, при выраженном сужении устья ОВ вследствие дислокации атеросклеротической бляшки выполняется имплантация стента в ее устье по методике Т-стентирования.
Отдаленные результаты АКШ и ЧКВ у больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА
Существуют принципиально технически разные методики стентирования бифуркационных поражений ствола ЛКА. Так, при поражении I типа предпочтение отдается Т-стентированию, также возможно использование методики «crush». При использовании методики Т-стентированияв обе ветви левой коронарной артерии проводят проводники. Первоначально стент имплантируют в ПМЖВ, при этом проводник проведенный в ОВ остается зажат под стентом. Впоследствии он служит ориентиром при проведении третьего проводника в огибающую ветвь. После имплантации стента в ПМЖВ третий коронарный проводник проводят через ячейку стента в ОВ. Ранее «зажатый» под стентом проводник удаляют и по вновь установленному проводнику в ОВ имплантируют стент таким образом, чтобы он полностью покрывал устье ОВ без перехода на дистальный отдел ствола либо затрагивал его минимально.
При стентировании по методике «crush», в области бифуркации изначально позиционируются два стента: первый из ствола с переходом на ПМЖВ, а второй из ствола с переходом на ОВ, при этом выступать вствола он должен не более чем на 3-4 мм, полностью армируя огибающую ветвь. Вначале имплантируется стент в ОВ. Затем проводник и баллон извлекаются из ветви в проводниковый катетер и имплантируется стент в ПМЖВ, который при этом «отжимает» ранее имплантированный стент в ОВ. После успешной имплантации стента в ПМЖВ в ОВ вновь проводят баллон и выполняют постдилатацию по методике «целующихся» баллонов. При стентированиибифуркационного поражения ствола по методике «crush» необходимым условием является использование проводникового катетера большого диаметра – 8F.Однаков последнее время рядом авторов стала применяться методика поэтапного «crush» стентирования, суть которого заключается в том, что изначально в дистальный отдел ствола с переходом на ОВ проводится стент, в то время как из дистального отдела ствола с переходом на ПМЖВ проводится только коронарный баллон. После имплантации стента в ОВ, раздувается баллон в ПМЖВ, «отжимая» ранее имплантированный стент в ОВ, а затем уже проводится и имплантируется стент в ПМЖВ. Применение этой методики позволяет уменьшить диаметр используемого проводникового катетера до 6-7F.
При бифуркационном поражении IIтипа в обе ветви ЛКА проводят коронарные проводники. Стент имплантируют в ПМЖВ, при этом проводник в ОВ остается «отжатым». Далее проводник удаляется из-под стента и проводится вновь в ОВ, после чего производится баллонная дилатация устья ОВ с ее оценкой. В случае необходимости возможна имплантация стента и в ОВ.
При IIIтипе бифуркационного поражения возможно выполнение стентирования только ствола ЛКА, однако ввиду возможного риска смещения бляшки в дистальном направлении следует защитить обе ветви, проведя в них проводники и имплантируя стент в ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ, при этом ОВ остается защищенной проводником. В случае необходимости выполняется баллонная ангиопластика устья ОВ по методике «целующихся» баллонов с возможной имплантацией стента в ОВ.
При IVтипе бифуркационного поражения производится стентирование обеих ветвей с минимальным переходом их на ствол ЛКА, либо по методике V-стентирования. При использовании этого метода проводники проводятся в обе коронарные артерии и устанавливаются в артериях стента, в последующем они оттягиваются в ствол артерии до тех пор, пока они не соприкоснутся проксимальнее киля с формированием неокиля. Эта методика обеспечивает беспрепятственный ввод в обе ветви и при использовании не требуется проведения проводника через ячейку стента. Кроме того при поражениях этого типа возможно применение Т-стентирования и стентирования по методике «crush».
Ближайшие результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА. В группе АКШ полная реваскуляризация миокарда была достигнута у 114 (72.0%) пациентов, в то время как у 44(28.0%) достичь полной реваскуляризации было невозможнымвследствие поражения периферического коронарного русла. В группе АКШ летальность на госпитальном этапе составила 8 (5,0%) случаев (р 0,05 в сравнении с группой ЧКВ). В 2 (1,3%) случаях причиной являлось развитие острого инфаркта миокарда, в 4 (2,5%) – развитие острой сердечной недостаточности, в 2 (1,3%) – развитие полиорганной недостаточности. Причиной развития острого инфаркта миокарда, а также развития острой сердечной и полиорганной недостаточности, послужили: тромбоз шунтов – в 3 случаях, кровотечение из места наложения шунта с коронарной артерией – в 2 случаях, развившиеся нарушения ритма как причина смерти отмечены еще у 2 пациентов. У одного пациента причиной развития сердечной недостаточности послужила дисфункция ранее наложенного шунта. В раннем послеоперационном периоде острый инфаркт миокарда развился в группе больных АКШ в3,7%случаев: из них Q-волновой – 1,2%, не Q-волновой – в 2,5%. Развитие острой сердечной недостаточности, сопровождавшееся нестабильностью гемодинамики, отмечено у 19 (12,0%) пациентов. Для стабилизации состояния использовалась система внутриаортальной баллонной контрпульсации, позволившая стабилизировать состояние у 11(6,9%) пациентов.