Содержание к диссертации
Введение
Литературный обзор
История развития и современный клинический опыт применения ТМЛР в лечении больных НЕС 9
Гипотезы и механизмы эффективности ТМЛР 21
Предикторы и условия возникновения жизнеугрожающих осложнений при ТМЛР 23
Материалы и методы
План исследования 32
Исходная клиническая характеристика больных 32
Критерии отбора на хирургическое вмешательство 38
Статистическая обработка материала 40
Результаты собственных исследований
Результаты сочетанных операции АКШ с ТМЛР в условиях искусственного кровообращения 41
Результаты сочетанных операций АКШ с ТМЛР на работающем сердце 55
АКШ в сочетании с ТМЛР с ИК и на PC: сравнение результатов 64
Анализ результатов интраоперационной шунтографии у больных после операции АКШ + ТМЛР 69
Клинический пример 72
Обсуждение полученных результатов 76
Заключение 84
Выводы 89
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
- История развития и современный клинический опыт применения ТМЛР в лечении больных НЕС
- Результаты сочетанных операции АКШ с ТМЛР в условиях искусственного кровообращения
- АКШ в сочетании с ТМЛР с ИК и на PC: сравнение результатов
- Клинический пример
История развития и современный клинический опыт применения ТМЛР в лечении больных НЕС
Первые попытки улучшения кровоснабжения миокарда были основаны на попытке увеличить коллатеральное кровообращение в миокарде из внесердечных источников. В 1935 году Бек использовал заусенцы, чтобы «просверлить» отверстия в эпикарде и перикарде, намереваясь стимулировать врастание новых сосудов в ишемизированный миокард. В 1941 году Schlesinger и соавт. обнаружили, что внутримиокардиальные артериолы не подвержены артериосклерозу. Это побудило Vineberg в 1945 г. внедрить левую внутреннюю грудную артерию непосредственно на миокард с целью развития коллатералей между ЛВГА и внутримиокардиальными артериолами. Хотя первый пациент, подвергшийся процедуре Винеберга, умер через 2 дня, при аутопсии ЛВГА оказалась состоятельной. А чуть позднее Vineberg удалось создать интрамиокардиальный тоннель перед имплантацией ЛВГА, проходимость этих трансплантатов была задокументирована два десятилетия спустя [103].
В 1965 году Sen P.K. и соавт. изучили преимущества трансмиокардиальных каналов, выполненных пункционно - с помощью иглы [108]. В эксперименте на собаках, с помощью иглы ими были созданы многочисленные проколы в ишемизированной области миокарда в месте кровоснабжения окклюзированной левой передней нисходящей артерии. Эксперимент показал, что каналы, созданные акупунктурой, привели к снижению смертности, увеличению продолжительности жизни и уменьшению размера инфаркта.
В 1968 году Sen PK и соавт. описали улучшения состояния у пациентов с тяжелой стенокардией после проведения трансмиокардиокардиальной реваскуляризации [117]. Полученные данные подтверждают теорию возможности улучшения перфузии миокарда при помощи механизмов создания прямого потока крови из полости желудочка в миокард, имитируя анатомию рептильного сердца, в котором большая часть миокарда перфузируется кровью непосредственно из полости желудочков.
В течение последующих двух десятилетий было проведено множество исследований для оценки влияния проведения трансмиокардиальных каналов при реваскуляризации ишемизированного миокарда. Тем не менее, большая часть этих исследований привлекло мало внимания, поскольку они не считались столь же многообещающим, как новые методы, обеспечивавшие прямую реваскуляризацию миокарда - АКШ и ангиопластика.
Разработка и развитие лазерных источников энергии в 1980-ых годах стимулировало исследователей к применению этих методов для попытки реваскуляризировать миокард. В 1981 году Мирхосеини (М.Mirhoseini) и соавт. в эксперименте на собаках продемонстрировали возможность генерировать небольшие трансиокардиальные каналы в ишемизированном миокарде при помощи СО2 лазер [104].
Уже в 1983 году М. Mirhoseini и соавт. провели первую попытку использования ТМЛР у пациента с ИБС [105], используя СО2 лазер в сочетании с АКШ для лечения ишемизированной области левого желудочка у больной с трехсосудистым поражением коронарных артерий и окклюзией ПМЖВ. По результатам послеоперационной Tc-PYP сцинтиграфии функция левого желудочка осталась сохранной, а в области исходного гипокинеза отмечалась нормокинезия сегментов ЛЖ. ЭКГ по сравнению с исходной динамики не имела. КФК-MB была увеличена до 6 раз на 1-ый и 2-ой день после операции и была равна 0 – начиная с третьего дня.
Эти первоначальные клинические исследования дали дополнительный импульс для более широкого использования ТМЛР. В начале применения, мощность лазера при ТМЛР была низкая (менее 100 Вт), в следствие чего, первые операции выполнялись в сочетании с АКШ и только по мере разработки высоко энергетичекой СО2 лазерной установки, ТМЛР стала выполняться в изолированном виде [8]. С начала 1990-х годов лазерные системы с диоксидом углерода (СО2 лазеры) использовались для проведения ТМЛР у больных ИБС. Использование гольмиевых лазеров (система YAG) также была одобрена FDA [93].
На сегодняшний день во всем мире сделано более 50 000 процедур TMLR, причем, почти треть из них в США. За последние два десятилетия в нескольких исследованиях сообщалось о хороших и умеренных результатах [91, 3, 16, 13, 11 ].
Frazier O.H. и соавт. сообщили об использовании TMLR у 21 пациента с рефрактерной к медикаментозной терапии стабильной стенокардией, у которых выполнение традиционных процедур реваскуляризации не было возможно [72]. Исследование показало снижение числа приступов и функционального класса стенокардии, сокращение используемых антиангинальных препаратов и числа госпитализаций связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Периоперационная смертность у больных ИБС со стенокардией III или IV классов составила 9%. После операции большинство пациентов улучшилось до II класса (по CCS). Стоит отметить, что у большинства эффект наблюдался сразу же после операции. Анализ результатов ряда многоцентровых исследований показывает, что одна треть пациентов сообщает о полном облегчении стенокардии, в то время как, две трети отмечают снижение симптомов стенокардии на два класса или более. Особого внимания заслуживает тот факт, что перфузия миокарда, определенная однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ), была значительно улучшена в ишемических областях, которые получили ТМЛР.
Некоторые долгосрочные исследования также свидетельствуют об эффективности ТМЛР в снижении стенокардии. Пятилетнее наблюдение за пациентами, страдающими рефрактерной стенокардией IV класса и не являющимися кандидатами на традиционное хирургическое лечение ИБС, продемонстрировало сопоставимую выживаемость оцененную по Каплану-Мейеру у пациентов, рандомизированных по ТМЛР. Значительное ослабление симптомов стенокардии, наблюдаемое через 12 месяцев после ТМЛР, поддерживалось в течение длительного времени. Отдаленный эффект оказался лучше, чем у пациентов, получавших только медикаментозное лечение. Однако, улучшение перфузии миокарда после ТМЛР оказались менее убедительными, чем его влияние на клинические симптомы [125].
В публикации Sansone F. и соавт., показавшей десятилетние результаты ангиограммы и демонстрирующие проходимость каналов после ТМЛР, авторы сделали вывод, что проведение ТМРЛ может играть определенную роль в сердечной васкуляризации путем создания сети небольших сосудов, которые заменяют «родные» атеросклеротически измененные коронарные артерии и, это, в свою очередь, может положительно повлиять на выживаемость пациентов [115].
Абсолютное большинство исследований по ТМЛР, выполненных в НЦ ССХ им. Бакулева, свидетельствуют об эффективности ТМЛР в аспектах снижения функционального класса стенокардии, повышения толерантности к нагрузкам, уменьшения числа антиишемических препаратов и повышения качества жизни у больных с дистальным поражением коронарных артерий [24, 25, 26, 28, 29, 31, 33]. Ключевые результаты пяти рандомизированных исследований эффективности изолированной ТМЛР в сравнении с медикаментозной терапией приведены на рис. 1. и свидетельствуют о наличии преимуществ ТМЛР в уменьшении класса стенокардии.
Результаты сочетанных операции АКШ с ТМЛР в условиях искусственного кровообращения
В данном разделе работы проводилось сравнение результатов АКШ с ТМЛР и АКШ без ТМЛР (контрольная группа), выполненных в условиях искусственного кровообращения (ИК), у больных с диффузным поражением КА. Как следует из литературы, риск выполнения АКШ у больных с диффузным поражением является высоким. Мы попытались сравнить результаты этих операции, оценить риски и преимущества выполнения ТМЛР, а также, выявить факторы риска выполнения операции ТМЛР при АКШ с ИК.
В данную часть исследования вошли результаты группы больных ИБС с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий, направленных на АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) (n=391). Больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошло 291 больных ИБС с многососудистым коронарным диффузным поражением, которым было выполнено АКШ с ТМЛР с ИК. Группу контроля составили 100 больных ИБС с многососудистым коронарным диффузным поражением, перенесших АКШ с ИК без ТМЛР.
Задачей данного этапа стало оценить ближайшие результаты и эффективность сочетанных операции ТМЛР с ИК, структуру послеоперационных осложнений и оценить факторы риска развития неблагоприятных клинических событий.
Оценивались исходные клинические данные, объем и характеристики операции, сравнивали клиническое состояние до и после вмешательства, анализировали частоту и структуру жизнеугрожающих, сердечных и внесердечных послеоперационных осложнений, с целью выявления факторов риска.
При сравнении групп анализировалась:
Госпитальная летальность
Не фатальные осложнения: Q-инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность (синдром малого сердечного выброса), потребность в ВАБК, потребность в кардитонической поддержке.
Другие послеоперационные осложнения – кровотечение, фибрилляция предсердий, длительное ИВЛ, потребность в гемотрансфузиях, ОПН, раневые торакотомические осложнения, другое.
При сравнении групп статистически значимых различий по гендерным характеристикам не было: группы оказались сопоставимы по возрасту и числу включенных в исследование мужчин и женщин (табл. 3.1.), однако, мужчины численно преобладали в обеих группах.
В целом результаты обследования свидетельствовали об объективно тяжелом клиническом состоянии пациентов обеих групп. Больные страдали выраженной стенокардией (3-4 ФК), требующей неоднократного приема сублингвального нитроглицерина короткого действия помимо основной антиангинальной терапии, также, большинство имело в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда. Длительность течения ИБС с момента манифестации в 1 группе составила 11,3±6,9 лет, во 2 группе -9,2±5,4 лет. Больные в первой группе чаще страдали стенокардией, требовавшей приема большего количества нитроглицерина короткого действия, чаще страдали атеросклеротическим поражением брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей, чаще имели перенесенное чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе, но реже страдали ХОБЛ. Больные обеих групп имели сохранную сократительную способность миокарда (табл. 3.2).
Большинство больных, включенных в исследование, страдало артериальной гипертензией. Группы оказались сопоставимы по большинству факторов риска ИБС, в том числе, по наличию сахарного диабета 2 типа, однако, длительность заболевания диабетом оказалась выше в группе 1. У 11% и 12,5% в 1-ой и 2-ой группах имелась декомпенсация сахарного диабета. Напротив, в группе 2 чаще диагностировалось нарушение толерантности к глюкозе и более высокий индекс массы тела (табл. 3.3). Все больные в обеих группах имели многососудистое диффузное поражение коронарных артерий (табл. 3.4.).
По результатам ангиографии у 100% больных в обеих группах имелось диффузное атеросклеротическое поражение в бассейне передней межжелудочковой артерии и диагональной ветви. Окклюзии коронарных артерий чаще диагностировались во второй группе, однако, различие не достоверно. Среди достоверных различий стоит отметить, что в группе больных направленных на АКШ с ИК и ТМЛР процент больных с множественным и многоуровневым поражением коронарных артерий по шкале SYNTAX (Syntax SCORE 33) был значимо выше, в сравнении с группой 2 без ТМЛР (табл. 3.4.).
Как уже было оговорено выше, всем больным в обеих группах было выполнено АКШ в условиях ИК и параллельной перфузии (табл.3.5.). Во второй группе АКШ было дополнено ТМЛР по передней и боковой стенкам ЛЖ. Среднее число перфорации в 1 группе составило 11±3,7. Частота использования левой внутренней грудной артерии для выполнения маммаро-коронарного шунтирования к ПМЖВ была высокой и значимо по группам не различалась.
Индекс реваскуляризации в 1 группе составил 2,97±0,8, а во 2-ой группе - 2,91±0,7 (р 0.05). Среднее число выполненных аутоартериальных и аутовенозных кондуитов между группами не различалось. Среднее время пережатия аорты между группами не различалось. Однако, среднее время проведения ИК в первой группе оказалось больше, чем во второй (125,6±28,8 и 103,1±26,3, в 1-ой и 2-ой группах, соответственно, р=0,001). Удлинение операции было связано, в первую очередь, с проведением непосредственно ТМЛР. Из-за большей частоты наблюдаемой послеоперационной сердечной недостаточности в группе 2 (см. ниже), среди больных контрольной группы потребность в внутриаортальной баллонной контрпульсации оказалось значимо выше, чем в основной группе: 1,7 и 6%, в 1-ой и 2-ой группах, соответственно, р=0.025. Также, среди преимуществ ближайшего послеоперационного периода в группе АКШ с ТМЛР оказалось снижение потребности в ИВЛ, длительность применения кардитоников (табл. 3.5.).
АКШ в сочетании с ТМЛР с ИК и на PC: сравнение результатов
Для решения поставленных задач исследования мы сравнили результаты реваскуляризации у двух групп больных с диффузным поражением коронарного русла: 1 группа - АКШ с ИК и ТМЛР и 2 группа АКШ на РС и ТМЛР. Среди значимых различий в исходных характеристиках следует указать: более тяжелый функциональный класс стенокардии (4 по CCS) в группе 1 (69,5% и 56,5%, в 1 и 2 группах, соответственно, р=0.036). Также, в группе 1 мы чаще верифицировали инфаркт миокарда в анамнезе и большую потребность в нитратах короткого действия. Сократительная способность миокарда в 1 группе оказалась значимо ниже (50.8±5.6 и 54.2±7,6, в 1 и 2 группах, соответственно, р=0.01).
Достоверных различий в непосредственных результатах реваскуляризации миокарда не было получено: средний индекс реваскуляризации, а также, число артериальных и венозных анастомозов значимо не различалось. В отношении частоты развития основных кардиоваскулярных осложнений, а именно, смерть, трансмуральный инфаркт миокарда, инсульт, синдром малого сердечного выброса и потребность в ВАБК, результаты между группами оказались сопоставимы (рис. 3.1.) .
Однако, длительность ИВЛ в 1 группе оказалась больше, чем во 2-ой : 11,5 [9,0%;17,0%] и 3,9 [1,7; 8], в 1 и 2 группе, соответственно, р=0.01. Также, потребность в кардиотонической поддержке в 1 группе была значимо выше: 36,4% и 8%, в 1 и 2 группе, соответственно, мр 0,001. Кровотечение развилось у 4,8% и 1,6% в 1-ой и 2-ой группах, соответственно, р=0.032; использование гемотранфузионных растворов применялось у 35,4% и 25,4%, в 1-ой и2-ой группах, соответственно, р=0.01 (рис. 3.2.).
Среди «суммированных» факторов достоверными общими факторами риска для обеих групп являлись «женский пол + СД + Syntax SCORE33»увеличивал ОШ в 3.6 раза в группе 1 (95% ДИ 1.9 – 7.15, р= 0.01) и в 2.1 раза в группе 2 (95% ДИ 1.5-3.6, р= 0.009), «Женский пол + СД + МФА» увеличивал ОШ в 3,9 раза в 1 группе (95%ДИ,83 – 8,74, р= 0,001) и в 1.4 раза в группе 2 (95%ДИ 1.2-1.9, р= 0.01), а также, «возраст + повторная КШ + Syntax SCORE» увеличивал ОШ в 2.2 раза в 1 группе (95% ДИ 1.5 – 4.2, р= 0.002) и в 1.89 раза в группе 2 (95%ДИ 1.3-4.8, р= 0.005) (табл.3.17)
При сравнении исследуемых групп в отношении влияния ТМЛР на конечные исходы после операции было показано, что общим для обеих групп влиянием ТМЛР явилось достоверное снижение потребности в кардиотонической поддержке. Проведение ТМЛР в группе АКШ с ИК давало пациентам больше выгод: снижало риски развития синдрома малого сердечного выброса и потребности в ВАБК, однако, увеличивало риск кровотечения (табл. 3.16).
Сравнение факторов риска развития «больших» сердечно-сосудистых осложнений при ТМЛР в исследуемых группах показало, что общими факторами риска являлись: возраст - ОШ возрастал в 1,4 раза в группе 1 (95% ДИ 1,11-2,45, р= 0,028) и в 1,2 раза в группе 2 (95% ДИ 1,04-2,7, р= 0,02) и Syntax score 33- увеличивал ОШ в 2,5 раза в группе 1 (95% ДИ 1,88 - 5,45, р= 0,001) и в 2.4 раза в группе 2 (95%ДИ 1.09 - 6.1, р= 0.01).
Клинический пример
Больной С., 55 лет, поступил с жалобами на сжимающие загрудинные боли, с иррадиацией в левую руку, в шею, нижнюю челюсть, возникающие при умеренной нагрузке, эмоциональном напряжении, купирующиеся после приема нитратов, повышение цифр артериального давления, утомляемость. С 2006 г, страдает гипертонической болезнью, максимальные цифры 20/120 мм рт ст, адаптирован к 120/80 мм рт ст. В 2013 г в плановом порядке была выполнена коронарография – многососудистое поражение коронарных артерий. Хирургическое лечения предложено не было. Беспокоила клиника стенокардии в течение 2 месяцев после этого, по поводу чего он обратился по месту жительства и был направлен в стационар. С 16.10.2017 по 25.10.2017 находился на обследовании и лечении в условиях Кардиологического стационара, однако, улучшения не отмечал. Обратился в НМИЦ ССХ с целью проведения диагностики и определения тактики ведения.
Медикаментозное лечение по поводу основного заболевания: небилет 2,5 мг/с, трипликсам 10/2,5/10 мг/с, тромбоасс 75 мг/с, клопидогрель 75 мг/с, розулесс 20 мг/с, тримекор 35/2р, моносан 40 /2р. Объективное обследование: Общее состояние стабильное, средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием. . Конституционные особенности – нормостеник, индекс массы тела = 31,64. Строение тела правильное. Отёков нет. Окраска кожных покровов и слизистых обычная. Костно-мышечная система – без патологий. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 15 в мин. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов сердца нет. ЧСС = 75 уд/мин. АД: на левой и правой руке – 130/80 мм рт.ст, Пульс удовлетворительного наполнения = 75 уд./мин. Аппетит сохранен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируются. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул норма. Мочеотделение свободное. Диурез адеквтаный. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Результаты обследования.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 уд/мин. ЭОС отклонена влево.
Рубцовые изменения нижней стенки ЛЖ
Рентгенологическое исследование: Легкие расправлены. Свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено. Размеры сердца стабильны.
ЭхоКГ покоя:
Правое предсердие: 37х42 мм. Левое предсердие: 36х43 мм.
Перикардиальный выпот: нет. Аорта: диаметр=3.5 см, стенки уплотнены. Левый желудочек: КСО=50 см. УО=87 мм. КДО=138 мл. ФВ=63 %. Аортальный клапан: Створки фиброз. ФК: размер=25 мм. Градиент давления максимальный=6 мм.рт.ст. Регургитация до 1 ст. Митральный клапан: Створки фиброз. ФК: размер=35 мм. Регургитация до 1 ст. Трикуспидальный клапан: Регургитация=1(+).
УЗДС брахиоцефальных сосудов:
Гемодинамически значимых поражений не выявлено. Стеноз ствола обеих ОСА – 20%, стеноз бифуркации обеих ОСА – 15% (справа и слева), S-образная извитость правой В СА и левой ВСА с приростом ЛСК 101 см/сек. Непрямолинейность хода позвоночных артерий в костном канале. УЗДС нижних конечностей:
Диффузный атероматоз и кальциноз артерий нижних конечностей. (Аорта-1,65 см). Извитость подвздошных артерий. Стеноз обеих ОБА : справа –25-30%; слева –20%. Стеноз обеих ГБА: справа – 30% ; слева – 20%. Стеноз обеих ПБА: справа –15%; слева – 15%. Стеноз обеих ПкА –15%. Артерии голени проходимы. Кровоток в артериях нижних конечностей магистрального типа.
Гастроскопия: Недостаточность кардии. Поверхностный гастрит. Рубцовая деформация луковицы 12 п.к.
Коронарография : Левая коронарная артерия Ствол: без видимых гемодинамически значимых сужений. Передняя межжелудочковая ветвь: в п/3 сужена до 90%, в с/3 и д/3 артерия стенозирована до 70%. Диагональная ветвь: без видимых гемодинамически значимых сужений. Огибающая ветвь: без видимых гемодинамически значимых сужений. Ветвь тупого края: ВТК-1, ВТК-2 без видимых гемодинамически значимых сужений; ЗБВ ОВ в п/3 сужена до 60%. Правая коронарная артерия окклюзирована от устья, постокклюзионные отделы контрастируются по межсистемным перетокам. Ангиография левой внутренней грудной артерии: проходима, без видимых гемодинамически значимых сужений.
Больному была выполнена операция с ИК в условиях параллельной перфузии и нормотермии: маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ, аортокоронарное шунтирование ЗБВ ОВ, ТМЛР (11 перфорации по передне-боковой стенке ЛЖ.)
Коронаро-шунтография после операции.
АКШ к ЗБВ ОВ: проксимальный и дистальный анастомозы шунта состоятельны, шунт проходим на всем протяжении, по шунту удовлетворительно контрастируется ЗБВ ОВ. ; МКШ к ПМЖВ анастомоз шунта состоятелен, шунт проходим на всем протяжении, по шунту удовлетворительно контрастируется диффузно измененная ПМЖВ. Осложнении нет.