Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 17
Всемирная эпидемия сахарного диабета 17
Сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет 18
Атеросклеротическое поражение коронарного русла у больных сахарным диабетом 22
Современные аспекты и проблемы реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом 24
Проблемы госпитального периода у больных сахарным диабетом после аортокоронарного шунтирования 26
Коррекция гипергликемии при проведении кардиохирургических вмешательств 29
Эффективность применения артериальных и венозных кондуитов при проведении АКШ у больных сахарным диабетом 36
Аортокоронарное шунтирование с искусственным кровообращением и на работающем сердце 39
Чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное шунтирования у больных с сахарным диабетом: сравнение результатов 42
Глава 2. Материалы и методы 51
Дизайн и план исследования 52
Клинический материал исследования 54
Больные ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий, направленные на аортокоронарное шунтирование 54
Больные ИБС, направленные на чрескожное коронарное вмешательство, со стентированием .57
Методы обследования пациентов .60
Методы проведения открытых и закрытых кардиохирургических вмешательств 65
Статистический анализ 68
Глава 3. Ближайшие результаты аортокоронарного шунтирования у больных с СД и многососудистым поражением коронарных артерий .70
Глава 4. Анализ ближайших результатов аортокоронарного шунтирования
на работающем сердце (ОРСАВ) у больных с сахарным диабетом и
многососудистым поражением коронарного артерий 85
Глава 5. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных с сахарным диабетом и многососудистым поражением коронарных артерий 92
Глава 6. Сравнение о тдаленных результатов аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением на работающем сердце у больных с сахарным диабетом 116
Глава 7. Результаты чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией покрытых стентов у больных сахарным диабетом с многососудистым поражением коронарных артерий 127
Глава 8. Сравнение результатов аортокоронарного шунтирования и чрескожного коронарного вмешательства у больных сахарным диабетом и многососудистым поражением коронарных артерий 152
Обсуждение 168
Заключение. 184
Выводы 193
Практические рекомендации .197
Список литературы
- Современные аспекты и проблемы реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом
- Больные ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий, направленные на аортокоронарное шунтирование
- Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных с сахарным диабетом и многососудистым поражением коронарных артерий
- Результаты чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией покрытых стентов у больных сахарным диабетом с многососудистым поражением коронарных артерий
Современные аспекты и проблемы реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом
Результаты ранних исследований не обнадеживали. Так, Kip и соавт. (1996 г.) в динамическом регистре Института Сердца, Легких и Крови показали двойное увеличение смертности у пациентов с СД после коронарной ангиопластики за 9 лет наблюдения (СД - 35,9% против 17,9% -без диабета), при этом коэффициент риска смертности был более чем на 50% выше для больных СД с трехсосудистым поражением коронарных артерий по сравнению с пациентами без диабета (51,3% против 25,1%) [175]. Похожие данные были представлены в ретроспективном обзоре Schomig и соавт ., проанализировавших более 20 000 пациентов, перенесших ЧКВ с 1980 по 1999 год . За период наблюдения госпитальная летальность у больных СД после ЧКВ была почти в два раза выше, чем у больных без СД (0,8% против 1,4%, р 0,001), также как и после экстренных вмешательств (6,9% против 12,7%, р 0,001) [256].
Также, диабет является независимым фактором риска увеличения ранней и поздней смертности у больных с многососудистым поражением коронарных артерий, перенесших АКШ [76]. В исследовании Calafiore и соавт., включившем 9920 пациентов с СД и 2278 пациентов без диабета из одного центра, было продемонстрировано, снижение выживаемости у больных СД по сравнению с больными без СД как за 5 лет наблюдения (78% против 88%), так и за 10-летний период (50% против 71%) наблюдения [76]. Также, было показано, что больные с СД имеют более высокий риск развития раневой инфекции [300, 113, 81], медиастинита [285, 218] и инфекции в области мест взятия подкожных вен [327]. Кроме этого, диабет был связан с увеличением числа невролог ических и почечных осложнений, что приводило к повышению послеоперационного койко-дня [80]. В других исследованиях было показано, что диабет повышает риск инсульта [223, 74, 153] и развития почечной недостаточности [223] после АКШ. В исследовании Morricone L. и соавт. указывается на тенденцию к значительному усугублению послеоперационной дисфункции миокарда на фоне СД. СД был признан независимым предиктором развития послеоперационного синдрома низкого сердечного выброса [223].
Таким образом, больные СД представляют собой сложную популяцию пациентов с тяжелым многососудистым поражением коронарных артерий и часто необходимой хирургической реваскуляризацией, что в свою очередь сопряжено с повышением, как заболеваемости, так и смертности.
В доступной литературе многими авторами указывается на повышение послеоперационной смертности увеличение частоты послеоперационных осложнений (инфекционных, неврологических, почечных) у больных с СД [19, 25, 28, 52, 128 и др.], что в свою очередь значительно увеличивает их пребывание в стационаре, а, следовательно, расходы на их медикаментозное обеспечение [9]. Другие авторы указывают на сопоставимость ближайших результатов АКШ у больных с СД и без диабета. Одним из возможных объяснений возникших противоречий в полученных результатах может стать различие стандартах контроля послеоперационной гликемии.
В последнее время контроль за уровнем гликемии во время операции на сердце стал объектом интенсивного изучения. По мнению большинства исследователей, гипергликемия, возникающая послеоперационном периоде, сопряжена с увеличением показателей смертности и заболеваемости в послеоперационном периоде. Неоспоримым признается факт необходимости тщательного онтроля интраоперационной гликемии, с целью коррекции нарушении и предотвращения пагубного воздействия гипергликемии на сердечно-сосудистую систему [98, 105, 85].
Для понимания и оценки негативного влияния гипергликемии на сердечно-сосудистую систему необходимо выделить некоторые моменты. В не ишимизированном миокарде субстратом энергии являются свободные жирные кислоты. При ишемии нарушается метаболизм жирных кислот, увеличивается их концентрация, что неблагоприятно влияет на миокард в виде увеличения потребности кислороде, снижения сократительной способности и появления аритмий, , также, увеличения концентрации свободных радикалов кислорода, что в свою очередь приводит к дисфункции эндотелия [112]. Повышенный уровень свободных жирных кислот, также, ухудшает метаболизм глюкозы, которая является основным миокардиальным субстратом энергии во время эпизодов ишемии. В ишемизированном миокарде без сопутствующего СД, переход от окислительного метаболизма жирных кислот к окислению углеводов является защитной реакцией, так как позволяет миокарду более эффективно использовать кислород в условиях ишемии с целью производства АТФ, необходимой для нормального функционирования транспортной системы каналов клеточной мембраны и предотвращения гибели клетки. При СД нарушен транспорт глюкозы в миокард. Соответственно, при ишемии реализуется недостаток субстрата для генерации АТФ и повышается уровень гликемии в сыворотке крови [Sowers J.R. Hypertension. 1995; 26: 6: 869-879.]. Гипергликемия риводит образованию конечных продуктов гликозилирования и их рецепторов на клеточных мембранах. Рецепторы конечных продуктов гликозилирования вызывают усиление воспалительной реакции путем активации трех провоспалительных факторов транскрипции (нуклеарного фактора, активирующего протеина-1, рецепторов эпидермального фактора роста, которые в нормальных условиях подавляются эндогенным инсулином [339]. Гипергликемия непосредственно влияет на процессы ответственные за изменения эндотелиальной функции, развития воспаления и окислительного стресса в связи с альтерацией полиолового пути метаболизма глюкозы и увеличения синтеза диацилглицерола, который активирует протеинкинзу С [341]. Нарушение функции эндотелия связано со снижением активности оксида азота и увеличением продукции супероксидных радикалов. Эти изменения характерны для диабетически измененной внутренней грудной артерии, а также для аутовенозных кондуитов [340].
Больные ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий, направленные на аортокоронарное шунтирование
Пациенты, соответствующие критериям включения и исключения, были планово обследованы по стандартному предоперационному протоколу, принятому в НЦ ССХ, который, кроме стандартного сбора жалоб, анамнеза и клинического осмотра, включал себя диагностическое обследование: электрокардиографию, рентген грудной клетки, эхокардиографию покоя, стресс-эхокардиографию (по показаниям), теровское ЭКГ мониторирование (по показаниям), ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий и сосудов нижних конечностей, ультразвуковое исследование брюшной полости (по показаниям), гастроскопию, коронароангиографию, лабораторное обследование крови и мочи, консультации специалистов (по показаниям).
Проводили анализ результатов АКШ у больных с СД и без диабета, результаты сравнивали между собой. Также, оценивалась нтра – и послеоперационная гликемия, проводился поиск зависимостей развития послеоперационных осложнений от уровня послеоперационной гликемии. Также, оценивались результаты АКШ у больных с СД в зависимости от хирургического подхода: АКШ с ИК или ОРСАВ.
Конечные точки госпитального этапа: первичные точки - смерть, не фатальный инфаркт миокарда (ИМ), не фатальное ОНМК (транзиторное или состоявшееся нарушение мозгового кровообращения). вторичные точки - инфекционные осложнения, ре-операция по поводу кровотечения, легочные осложнения, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, наджелудочковые нарушения ритма, продолжительность послеоперационного пребывания. После выписки наблюдали за пациентами. Средний период наблюдения составил 57±9,6 мес. Максимальный период наблюдения - 68 мес, минимальный - 18 мес. Большинство пациентов обеих групп были обследованы повторно: оценивались жалобы и симптомы, характеризующие послеоперационное течение ИБС, проводилось инструментальное обследование (ЭКГ, ЭХО-КГ, стресс-ЭХОКГ (по показаниям), коронарография (по показаниям). Так же, фиксировали происходившие за период наблюдения сосудистые события. Наблюдение за клиническим течением состояния осуществляли путем инструментального обследования при повторных обращениях или госпитализациях, а также, при помощи общения с пациентами по телефону. В процессе исследования пациенты по различным причинам выбывали из исследования. Из первоначально вошедших в исследование 482 больных, нам удалось проследить и сравнить результат операции АКШ у 337 больных, из которых 195 с СД.
На отдаленном этапе предметами исследования являлись: общая выживаемость, выживаемость («свобода») без развития инфаркта миокарда, «свобода» от ОНМК, «свобода» от повторной реваскуляризации, «свобода» от возвратной стенокардии.
В исследование вошло 188 больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий, из них 97 с СД, 91 - без диабета (контроль). Всем пациентам в период с 2005 по 2010 гг. была выполнена ЧКВ с ПС. При ЧКВ использовались сиролимус покрытые стенты Cypher (78%), фирмы Johnson& Johnson и паклитаксель покрытые стенты Taxus (22%), фирмы Boston Scientific. Тип исследования - не рандомизированное, ретроспективное.
Показания к проведению ЧКВ - наличие симптомной стенокардии или доказанная ишемия миокарда, не компенсирующиеся медикаментозной терапией. ЧКВ рекомендовалась врачами или выполнялась по настоянию пациента и наличии технической возможности отсутствии противопоказании. Критерии включения пациентов в исследование.
Включались больные ИБС с сопутствующим СД и без СД, которые по данным коронарографии имели многососудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий (стенозы не менее 70% в не менее чем 2-х основных эпикардиальных коронарных артериях - ПМЖВ, ОВ и ПКА) и которым выполнялось первичное коронарное стентирование использованием стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием Критерии не включения пациентов из исследования:
Не включали в исследование больных после ЧКВ, выполненного на фоне текущего острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, больных, после АКШ, которым стентирование проводилось аутоартериальных или аутовенозных шунтах, больных с непереносимостью антиагрегантов (аспирин, клопидогрель), больных, которым было выполнено стентирование ствола или при наличии гемодинамически значимого поражения ствола ЛКА, больных с двумя и более хроническими окклюзиями в основных коронарных артериях, больных с сопутствующими тяжелыми клапанными поражениями и тяжелой сердечной недостаточностью.
Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных с сахарным диабетом и многососудистым поражением коронарных артерий
Также, выполнялось мониторирование показателей глюкозы крови у пациентов исходно и с 1 по 10 сутки после АКШ. Пик подъема уровня глюкозы приходился на 1-2 сутки после операции. Как правило, это сопряжено с общим операционным стрессом, действием искусственного кровообращения, введением кардиотонических препаратов, гормональных препаратов и прочими факторами. Периоперационный уровень глюкозы среди пациентов с СД во всех точках контроля был достоверно выше (Р 0.001) в сравнении с группой контроля (рис. 3.3.), несмотря на заместительную инсулинотерапию. Рисунок 3.3. Изменения глюкозы крови в до- и послеоперационном периоде
Также, мы оценили динамику глюкозы у больных с СД в зависимости от способа проведения АКШ - ОРСАВ или ИК. Дооперационный уровень глюкозы между этими группами достоверно не различался. В первые сутки после операции в группе ОРСАВ средний уровень глюкозы составил 221±34 мг/дл, в группе ИК - 268±72 мг/дл (р 0.001). После 48 часов наблюдалось постепенное снижение гликемии в обеих группах, однако в группе ОРСАВ несколько быстрее. Достоверное различие по уровню гликемии между группами сходило на «нет» к 3-4 суткам после операции (рис. 3.4). В группе ОРСАВ 42% больных имели гипергликемию более 200 мг/дл (11 ммоль/л) на фоне проводимой коррекций инсулином, а в группе ИК гипергликемия была отмечена у 60%. Рисунок 3.4. Изменения глюкозы в периоперационном периоде у больных с СД в группе ОРСАВ и ИК.
Чтобы выявить различия гликемии во время операции у больных с СД в зависимости от тяжести течения СД (инсулинозависимый СД или лечение пероральными гипогликемическими препаратами) мы сравнили динамику глюкозы 90 пациентов с СД, из которых 22 получали плановое лечение инсулином, а остальные (n=68) получали пероральными гипогликемическими препаратами. Результаты сравнивали с группой контроля. Было выявлено, что показатели глюкозы внутри группы 1 достоверно различаются: при инсулинозависимом СД выраженность декомпенсации, происходящей в периоперационном периоде, была выше (р=0.01) (рис.3.5.). Далее оценивалась связь между уровнем глюкозы крови и возникновением основных конечных точ ек (смерть, ОНМК, ИМ) после АКШ. В группе с СД наименьшее число осложнений мы наблюдали при уровне глюкозы менее 200 мг/дл. Резкое увеличение количества осложнений отмечалось при гликемии выше 200мг/дл (11,1 ммоль/л) (рис. 3.6.). Рисунок 3.5. Изменения глюкозы крови в до-, интра – и послеоперационном периодах в зависимости от способа плановой коррекции СД (пероральными препаратами или инсулином) в сравнении с больными без диабета. Рисунок 3.6. Взаимосвязь уровня гликемии и возникновения послеоперационных осложнений (смерть, ОНМК, ИМ) у больных с СД.
Также, оценивалось влияние СД на развитие таких инфекционно-воспалительных (ИВ) осложнений, как пневмония, плевро-перикардит, раневые осложнения в местах взятия трансплантатов, поверхностные раневые осложнения торакотомной раны, медиастинит, сепсис.
Получив доказательства негативного влияния гипергликемии на развитие послеоперационных осложнений, мы провели оценку влияния СД гипергликемии (более 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) в первые 48 часов после операции) на развитие осложнений. Статистический анализ не показал взаимосвязи сопутствующего СД и увеличения риска развития первичных точек (летальность, ИМ, ОНМК) в ближайшем послеоперационном периоде.
Также, не было выявлено значимого влияния сопутствующего СД на развитие ОПН, легочных осложнений, полиорг анной недостаточности, наджелудочковых нарушений ритма, кровотечения и применения гемотрансфузий. Было выявлено, что у СД сам по себе увеличивает риск развития медиастинита (ОШ – 1,8, 95% ДИ – 1,3-2,2, р -0,039), любых инфекционно-воспалительных осложнений (ОШ-2,3, 95% ДИ 1,9-2,8, р=0,01) и продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре (ОШ-2,2, 95%ДИ – 1,5-2,7, р =0,001). Результаты статистического анализа представлены в табл. 3.7.
Взаимосвязь СД и риска развития госпитальных послеоперационных осложнений.
Продолжительное послеоперационное пребывание. 2,2 1,5-2,7 0,01 При оценке влияния гипергликемии, было выявлено, что само по себе увеличение глюкозы в первые 48 часов от начала операции сопровождается возрастанием смертности (ОШ-1,7, 95%ДИ-1,4-2,4, р=0,038), частоты ОНМК (ОШ-2,1, 95%ДИ -1,5-3,0, р=0,04), ОПН (ОШ-1,6, 95%ДИ 0,8 – 2,0, р=0,03), развитием наджелудочковых нарушений ритма (ОШ-1,35, 95%ДИ 1,2-1,6, р=0,01), медиастинита (ОШ-2,6, 95%ДИ 2,0-1,6, р =0,001, любых инфекционно-воспалительных осложнений (ОШ-4,7, 95%ДИ – 4,2-5,2, р=0,001) и увеличением продолжительности послеоперационного койко-дня (ОШ-2,5, 95%ДИ 1,9-2,9, р=0,001) (табл. 3,8.).
Далее были оценены самостоятельные роли СД и гипергликемии в развитии ИВ осложнений (табл. 3.9.). Статистический анализ не подтвердил достоверной связи СД и увеличения риска развития пневмонии, плевро-перикардитов и сепсиса. Однако, СД достоверно увеличивал риск развития раневых осложнений (в местах взятия трансплантатов и поверхностных торакотомных ран) и медиастинита (табл. 3.9.). В сравнении с СД, гипергликемия значимо увеличивала развитие послеоперационной пневмонии (ОШ-1,3, 95%ДИ 0,7-2,2, р-0,037), инфекционно-воспалительных осложнений в местах взятия трансплантатов (ОШ-1,4, 95%0,8-1,9, р -0,025), поверхностных торакотомных раневых осложнений (ОШ-2,4, 95%ДИ 1,7-2,4, р-0,017) а также медиастинита. Не было выявлено значимой роли гипергликемии развитии плевро-перикардитов и сепсиса.
Результаты чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией покрытых стентов у больных сахарным диабетом с многососудистым поражением коронарных артерий
Далее представлено сравнение отдаленных результатов АКШ у больных с многососудистым поражением коронарных артерий с СД и без диабета за период с 2005-2011 гг. Продолжительность максимального срока наблюдения составила 70,6±8 мес, минимального срок наблюдения - 11±2 мес. Общий средний срок наблюдения - 56±11 мес. (в среднем - 4,6 лет). Первоначально в исследование вошло 482 пациентов. Также, если по каким либо причинам срок послеоперационного наблюдения за пациентом составлял менее года, то пациент выбывал из исследования. Вследствие различных причин всего из исследования выбыло 145 пациентов. Таким образом, из первоначально вошедших в исследование 482 больных, нам удалось проследить и сравнить результат операции АКШ у 337 больных, из которых 195 - с СД и 142 контрольная группа бз диабета. Первое плановое послеоперационное обследование производилось ориентировочно через год после операции. В дальнейшем наблюдали за включенными в исследование больными. Кроме самостоятельных исследований мы оценивали отдаленное течение заболевания по результатам телефонных есед больными или их ближайшими родственниками совокупности присылаемыми официальными выписками и заключениями врачей, наблюдавших пациентов по месту их проживания. Оценивались жалобы пциента, результаты объективного обследования, отражающие динамику послеоперационного течения (ЭКГ, ЭХО-кардиография покое и/или тресс-тест, УЗДГ периферических сосудов (по показаниям), коронарография (по показаниям), лабораторные данные), а также состоявшиеся за период наблюдения за пациентом сердечно-сосудистые катастрофы. Анализировали смертность от всех причин, развитие не фатального ИМ, не фатального инсульта или транзиторной атаки, потребность в повторной реваскуляризации миокарда (ЧКВ или/и АКШ). Также, оценивалась самостоятельная роль СД и выявление возможных факторов риска качестве предикторов неблагоприятных отдаленных результатов АКШ. На период наблюдения всем пациентам с СД рекомендовалась сахароснижающая терапия по рекомендации эндокринолога , контроль гликированного гемоглобина (целевой уровень менее 7%), поддержание липидного спектра на нормальном уровне, АД на уровне менее 130/80 мм рт.ст. Конечные точки исследования - смерть от любых причин, не фатальный инфаркт миокарда, не фатальное О НМК, повторная реваскуляризация, возврат стенокардии.
Несмотря на уменьшение количества пациентов, существенных изменений в соотношении больных в группах, в отношении тяжести клинических проявлений и другим оценочным параметрам это не внесло. Результаты представлены в табл. 5.1.
Отдаленная смертность и оценка выживаемости. За период наблюдения из 337 пациентов умерло 33 (9,8%), из них в группе с СД – 25 (12,8%) больных, в группе контроля - 8 (5,6%). Среди больных с СД кумулятивный уровень послеоперационной выживаемости (процент больных, проживших анализируемый период времени) составил через 1 год 98,5% (Станд. ошибка 0,008814), через 2 года – 95,3% (Станд. Ошибка - 0,016224), через 3 года – 91,9% (Станд. Ошибка. – 0,02171), через 4 года –84,7% (Станд. Ошибка – 0,032566), через 5 лет – 80,2% (Станд. Ошибка. – 0,040018), через 6 лет –75,5% (Станд. Ошибка -0,049680) (таблица 5.2.).
Интервал наблюдения Количество больныхв начале периода Количествовыбывшихпациентов Количество умерших Кумулятив наявыживаем ость Станд.ошибкакумулятивнойвыживаемости
Среди больных без СД кумулятивный уровень послеоперационной выживаемости составил через 1 год и через 2 года - 98,6% (Станд. ошибка -0,009889), через 3 года – 94,1% (Станд. Ошибка – 0,026641), через 4 года – 92,3% (Станд. Ошибка – 0,031883), через 5 лет – 86,9% (Станд. Ошибка. – 0,040907), через 6 лет – 86,9% (Станд. Ошибка - 0,040907) (таблица 5.3.). ТАБЛ. 5.3. Смертность в различные временные интервалы и оценка выживаемости у больных без СД (группа 2).
Интервал наблюдения Количество больныхв начале периода Количествовыбывшихпациентов Количество умерших Выживаем ость, % Построение кривых выживаемости показало достоверную значимость различий между группами. В первые год наблюдения статистически достоверных различий не отмечалось. Начиная со второго года кривые разошлись из-за большего роста смертельных исходов в группе с СД (рис. 5.1). То есть у больных с СД при сравнении с контрольной руппой отмечалась статистически значимо более высокая смертность в отдаленный период после АКШ.