Реконструктивные операции на каротидном бассейне [Электронный ресурс] Александров Юрий Венерович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 Обзор литературы. 11

1.1 Показания к операции на сонных артериях 11

1.2 Выбор метода закрытия артериотомического отверстия и пластического материала при каротиднои эндартерэктомии 16

1.3. Применение алловенозного трансплантата в сосудистой хирургии 21

ГЛАВА 2 Клинический материал и методы исследования 31

2.1.Клинический материал 31

2.2. Клинические и инструментальные методы исследования 39

ГЛАВА 3 Хирургическое лечение больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий 45

3.1 Показания и противопоказания к хирургическому лечению . 45

3.2. Предоперационная подготовка больных 49

3.3 Техника каротиднои эндартерэктомии с использованием заплат из алловенозной ткани 50

3.4 Хирургическая тактика при мультифокальных атеросклеротических поражениях 55

ГЛАВА 4 Результаты хирургического лечения 68

4.1 Осложнения и непосредственные результаты хирургического лечения у больных I группы 68

4.2 Осложнения послеоперационного периода у больных II группы 72

4.3. Непосредственные результаты боковой пластики после каротидной ЭАЭ 77

ГЛАВА 5

5.1 Отдаленные результаты открытой каротидной ЭАЭ с использованием алловенозной заплаты 83

5.2. Отдаленные результаты открытой каротидной ЭАЭ при использовании аутовенозной заплаты 95

5.3. Сравнительный анализ результатовиспользования алловенознойи аутовенозной заплат при КЭАЭ 102

Заключение 109

Выводы. 122

Практические рекомендации. 123

Указатель литературы 125

• Выбор метода закрытия артериотомического отверстия и пластического материала при каротиднои эндартерэктомии
• Клинические и инструментальные методы исследования
• Показания и противопоказания к хирургическому лечению
• Осложнения послеоперационного периода у больных II группы

Введение к работе

Актуальность проблемы сосудистых заболеваний головного мозга обусловлена их большой распространенностью, высокой летальностью, инвалидизацией, длительными сроками нетрудоспособности лиц, перенесших нарушение мозгового кровообращения. По данным Всероссийского научно-исследовательского центра профилактической медицины (Р.Г.Оганов, 1994г.) 25 % мужчин и 39 % женщин в нашей стране умирают от церебро-васкулярной патологии. Качество жизни больных с постинсультным неврологическим дефицитом остается катастрофичным - трудоспособны только 20 - 25 % из них, причем большинство нуждаются в посторонней помощи, а 17 % полностью зависят от нее (А.В.Покровский, 1997,2001).

В структуре сосудистых заболеваний головного мозга 80 % составляют ишемические расстройства. В классическом исследовании сосудистых заболеваний головного мозга, опубликованном в 1985 г. Е.В. Шмидтом и соавт., было показано, что в 50,6 % случаев причиной их являются ишемические поражения, обусловленные атеросклерозом. Важнейшими факторами риска его развития являются гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, ожирение, мужской пол и неблагоприятная наследственность (Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова 1997). По мнению ряда авторов, в нашей стране отмечены дополнительные факторы риска болезней системы кровообращения, в том числе цероброваскулярных заболеваний: хронический психоэмоциональный стресс, ухудшающееся материальное положение, недостаточное финансирование лечебных учреждений, недоступность полноценного отдыха, лекарств и

медицинских услуг для широких слоев населения (С.В.Мартемьянов, 2002; Т.Е.Виноградов с соавт., 2004)

Сочетание атеросклеротических поражений брахиоцефальных, коронарных артерий, терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей встречаются довольно часто, что обусловлено общими факторами риска и единой патогенетической основой развития атеросклероза в различных артериальных бассейнах. Среди пациентов с атеросклерозом частота сочетанных нарушений артерий составляет 58,4-95,7 % (Ф.В. Баллюзек и соавт ., 1993; Е.Б.Куперберг, 1997; А.В. Покровский и соавт ., 2002; Takao OhkA et al. 2001).

Методом выбора лечения больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий является хирургическое вмешательство. Большинство ангиохирургов считают, что при каротидной эндартерэктомии применение заплаты является обязательным, однако до настоящего времени не существует единого подхода к выбору пластического материала для реконструкции сонных артерий. Используются различные материалы: аутовена, ксеноперикард, твердая мозговая оболочка и заплаты из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Изучение результатов операций показало, что наиболее часто (в 43% случаев) гемодинамически значимые рестенозы и окклюзии развились после использования ТОГМ (А.В.Покровский, 2003г.), а наилучшие при вшивании заплат из аутовены, однако, при этом возможно образование аневризматических расширений, особенно если вена для пластики забирается на уровне лодыжки. Особое значение имеет выбор адекватного пластического материала у больных с генерализованным атеросклерозом и у лиц, имеющих различную патологию со стороны венозной системы нижних конечностей Использование алловены позволяет расширить

возможности хирургического лечения больных с сочетанными поражениями артериального русла и повысить его эффективность.

Цель исследования: обоснование применения алловенозных трансплантатов при каротидной ЭАЭ.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи: 1.Определить показания к применению алловенозного трансплантата у больных с сочетанными атеросклеретическими поражениями. 2.Уточнить тактику хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом.

3.Изучить частоту ближайших послеоперационных осложнений у больных после каротидной ЭАЭ с использованием алло - и аутовенозных заплат, провести сравнительный анализ отдаленных результатов КЭАЭ в обеих группах больных.

4.0ценить частоту и причины стенозов в зоне каротидной ЭАЭ в отдаленные сроки.

Основу для решения поставленных задач составляет анализ результатов обследования и лечения 115 больных с поражением магистральных артерий головы. В основную группу вошли 51 больной, которым пластика артериотомического отверстия после каротидной ЭАЭ была выполнена алловенозной заплатой. Контрольную группу составили 64 пациента, которым пластика артериотомического отверстия сонной артерии была выполнена аутовенозной заплатой. В работе анализируется однородный и довольно значительный клинический материал, включающий методы реконструктивных операций на сонных, коронарных артериях, аорто-подвздошном и бедренно-подколенном сегментах. Операции были выполнены в отделении хирургии сосудов Чувашского Республиканского кардиологического диспансера.

Научная новизна. Впервые предложен и разработан комплекс
рациональных технических приемов забора и методов обработки
аллогенных вен. На большом клиническом материале дана комплексная
оценка результатов применения алловенозных трансплантатов для
пластики сонных артерий. Показана высокая эффективность данного
пластического материала при выполнении каротидной ЭАЭ. В результате
проведенного исследования углублена детализация клинической
характеристики больных с мультифокальным поражением магистральных
артерий, уточнена частота, характер и основные причины хирургической
непригодности аутовенозных трансплантатов. Для проведения
адекватного сравнительного анализа результатов использования двух
видов заплат при каротидной ЭАЭ обоснована необходимость разделения
на хирургические группы в соответствии с исходным поражением сонной
артерии у больных с сочетанными поражениями магистральных артерий.
На проспективном, статистически представленном материале, отобранных
в соответствии с перечисленными признаками групп пациентов, доказана
сопоставимость клинических и хирургических результатов применения
алло- и аутовен при каротидной ЭАЭ в ближайшем и отдаленном
послеоперационном периоде. Методом ультразвукового дуплексного
сканирования (УЗДС) в динамике исследованы местные

послеоперационные сосудистые изменения. Изучена взаимосвязь между состоянием реконструированной СА и неврологической симптоматикой после операции.

Практическая ценность работы. Показана высокая эффективность каротидной ЭАЭ при длительных сроках наблюдения (до 37 мес). На основании проведенных исследований, установлено, что при отсутствии аутовены или ее непригодности в качестве заплаты может быть использована алловена при пластике бифуркации сонной артерии. На

практике подтверждена целесообразность и эффективность применения

алловенозного трансплантата для пластики бифуркации сонных артерий,

что свидетельствует о ее положительных качествах. Разработана методика

забора, отбора аллотрансплантата. Такой выбранный подход к лечению

больных с сочетанными поражениями магистральных артерий позволяет

выбрать оптимальную лечебную тактику, значительно снизить

операционный риск и сократить сроки пребывания больного в

стационаре. На основании проведенных исследований, установлено, что

при отсутствии аутовены или ее непригодности в качестве пластического

материала может быть использован алловенозный трансплантат.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Алловенозный трансплантат отвечает всем необходимым требованиям,

предъявляемым к сосудистым заменителям биологического

происхождения.

2.Имплантированные в стенку сонной артерии алловенозные

трансплантаты на протяжении всего срока функционирования проявляют

адекватные механические свойства, тромборезистентность, низкую

иммуногенность.

3.Больным с множественными сочетанными поражениями сонных

артерий показано поэтапное восстановление пораженных сосудов.

Одномоментная операция в различных артериальных бассейнах должна

выполняться в исключительных случаях.

4.Пациентам, нуждающихся в реконструкции сонных артерий, когда

запасы аутовены исчерпаны, алловенозный трансплантат может служить

материалом выбора.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ,

Материал доложен на 14 —й международной конференции Российского

общества ангиологов и сосудистых хирургов ( сентябрь 2003 г.,г.Ростов-

на-Дону) и II научно-практической конференции по кардиохирургии Приволжского федерального округа (декабрь 2004 г. Н.Новгород.) Структура и объем диссертации. Диссертация изложена в классическом варианте на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 93 отечественных и 100 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27таблицами и 22 рисунками.

Выбор метода закрытия артериотомического отверстия и пластического материала при каротиднои эндартерэктомии

Изучение отдаленных результатов каротидной ЭАЭ свидетельствуют о том, что процент рестенозов и тромбозов после этих операций по-прежнему остается высоким (R.E. Zierler et al., 1982;A.M. Imparato et al .,1986 ; D.J. Thomas et al., 1986) По данным литературы, частота их в сроки наблюдения от 5 до 10 лет колеблется от 0,9 до 36 %, составляя в среднем 22 - 25 %. Ангиохирургов и невропатологов в значительной степени тревожит не только частота указанных осложнений, а таюке их непредсказуемые последствия, поскольку 7,5 - 13,5 % рестенозов, по данным M.R. Hertzer et al, (1987), ведут к возобновлению неврологической симптоматики с большой угрозой развития острых нарушений мозгового кровообращения на фоне кажущегося полного благополучия (В.В.Ахметов с соавт. 2003;А.В.Покровский 2003; A.D Callow, 1982; D.A.Healy,1989). Это обстоятельство указывает, с одной стороны, на необходимость регулярного наблюдения за оперированными больными и исследования кровотока в реконструированной артерии, а с другой - на необходимость поиска путей снижения частоты указанных осложнений.

Процесс развития рестенозов и тромбозов обусловлен несколькими факторами (И.С.Абрамов, 1992 ;Г.И.Кунцевич, 1992 ;П.Ю. Орехов, 1998 ; СМ. Темиряев, 2001 ; В.П.Еремеев, 2004;A.M.Imparato, 1987 ;В.Н. Van et al., 1989 ; D.Rosenthal et al ., 1990 ). В качестве основной причины многие исследователи указывают на повторное атеросклеротическое поражение бифуркации сонной артерии. При этом провоцирующими факторами являются наличие большой площади эндартерэктомического участка, нарушение реологических свойств крови и турбуленция артериального потока в области устья ВСА, вследствие его сужения при зашивании артериотомического отверстия. (А.В.Покровский , 1995; A.M. Imparato. 1992; J.A.. Morris, 1991; Th.S Riels. et al ., 1990;Tomas M. et al., 1993). Другой причиной рестенозов и тромбозов служит так называемая неоинтимальная гиперплазия, возникающая в результате разрастания клеточных элементов средней оболочки сонной артерии после удаления интимы вместе с атеросклеротической бляшкой. Рестеноз данного генеза наблюдается почти в 2 раза реже, чем атеросклеротический (Е.Б.Куперберг, 1988; M.Thomas et al., 1986).

Основной мерой профилактики рестенозов и тромбозов большинство авторов считают расширение устья ВСА заплатой после завершения каротидной эндартерэктомии. Расширение устья ВСА, исключая турбуленцию потока крови, препятствует развитию рестеноза. Накопленный опыт убедительно показывает преимущества данной методики перед простым закрытием артериотомического отверстия непрерывным обивным швом. Так, частота рестенозов ВСА без пластики в отдаленные сроки достигает 30 % , а с применением заплаты не превышает 10 % (П.О.Казанчан с соавт.,1995,2003;А.В.Покровский, 2002;L.Castellani, 1991; De Vleeschauwer Р.М.,1987).

Использование заплат порождает и другой важный аспект данной проблемы - выбор пластического материала. Актуальность этого вопроса обусловлена прежде всего тем, что существует прямая зависимость между видом применяемой ткани и частотой рестенозов, тромбозов и аневризм в различные сроки послеоперационного периода. Одни авторы убеждены, что у всех больных каротидная ЭАЭ должна заканчиваться вшиванием заплаты (И.С.Абрамов, 1992 ; G.P.Derin et al ., 1984 ; М.В. Daz et al ., 1985 ), другие считают , что показанием к боковой пластике является диаметр ВСА меньше 4 мм В. М.Шипулин (1991). Вместе с тем существует точка зрения, что применение заплаты необоснованно (R.H. Clauss et al .,1985 ; М Buche et al ., 1987 ; P. Friedman et al ., 1988 ).B последнее время многие хирурги решающее значение придают ширине заплаты , полагая, что оптимальная ширина ее не должна превышать 4-5 мм.

В настоящее время в качестве заплаты при каротидной ЭАЭ применяются различные материалы : дакрон ( J.E. Thompson 1979 ; Daz et al ., ; W.H. Edwards et al ., 1989;R.S.A.Lord et al .,1989), аутовена (К.М.Нарлыев ,1991;N.Hertzer et al ., 1987;A.M.Imparato ., 1987; M.Katz 1987 ; S.Motte et al ., 1987 ;D.M.Govostis et al ., 1989 ), аутоартерия 3.K. Пирцхалишвили (1985),ксенотрансплантанты, ТОГМ (А.В.Покровский с соавт.,1991;М.Ю.Аверьянов с соавт. 1993 , 1995), внутренняя яремная вена (А.А.Фокин с соавт,. 1997) гомоперикард (П.О.Казанчан с соавт., 1995;А.И.Ануфриев соавт.,2004), в последние годы с этой целью часто применятся ПТФЭ (L.Castelani et al .,1991 ; A.D. Clowes et al., 1986; er Le Grand D.L.et al., 1989 )

Использование ксенотрансплантантов ограничено в виду сложности их обработки и консервации, а также высокой иммунологической активности Ю.А.Аверьянов (1986). П.Ю.Орехов (1998) отмечает наихудшие результаты при применении заплат из твердой мозговой оболочки: более чем у 40 % больных результаты оказались неудовлетворительными. Особенно настораживающим моментом являлась высокая частота окклюзии. Имеется незначительное количество работ, в которых прослеживаются отдаленные результаты каротидной ЭАЭ в зависимости от методики закрытия артериотомии (D . Rosenthal et al ., 1990). Так,, N. Hertzer et al (1987) анализируя результаты 917 каротидных ЭАЭ, выполненных у 801 больного указывает на то, что в 483 случаях артериотомия закрывалась непрерывным швом ,а в 434 - использовалась аутовенозная заплата. Авторы убедительно доказали преимущества использования венозной заплаты, так как частота ишемического инсульта в этой группе больных в отдаленном периоде составила 0,7 %, а при использовании непрерывного шва - 3,1 %, при этом частота тромбоза ВСА составила 0,5 и 3.1 %% , рестеноза 9 и 31 %% соответственно.

D.M. Govostis et al. (1989) провели экспериментальное изучение влияния аутовенозного лоскута на продукцию в просвет сосуда простациклина и тромбоксана А2, в связи с чем у собак выполнили каротидные ЭАЭ с обеих сторон. Установлено, что через 6 недель продукция простациклина артерий с венозной заплатой повышается по сравнению с контралатеральной артерией (без заплаты), что подтверждает тромборезистентность венозной заплаты и целесообразность ее использования.

Клинические и инструментальные методы исследования

Обследование больных с патологией сонных артерий и сопутствующими заболеваниями отличается некоторыми особенностями, на которых считаем целесообразно акцентировать внимание. Артериальное давление обязательно определяли на обеих верхних конечностях. В данное исследование не включали больных с окклюзирующими поражением подключичной артерии или брахиоцефального ствола. Шумовая симптоматика в проекции сонных артерий в обеих группах отмечалась в 72,2% и 70,3 % наблюдений соответственно. Функциональное состояние артериального круга большого мозга, толерантность к ишемии определяли с помощью пробы Матаса под контролем неврологического статуса и ЭЭГ на 16 - канальном электроэнцефалографе «Медиакор 16 БТ» (Венгрия). На основании этих исследований решался вопрос о необходимости защиты мозга от ишемии во время операции. Было выявлено 3 больных с критической степенью толерантности головного мозга к ишемии: I больной (1,9 %) в I группе и 2 (3,1 %) во П. Интракраниальную защиту мозга у данной категории больных осуществляли с помощью временного внутрипросветного шунта Pruitt Inahara . Ангиографическое обследование проводилось всего у 36 пациентов (в I группе у 10, во II -26 пациентов). Исследование выполняли в рентгеноперационной на рентгенангиографическом комплексе «Advantics», позволяющем проводить киносъемку и видеозапись. Выполняли пункцию и катетеризацию одной из бедренных артерий. Для исследований использовалось контрастное вещество Omnipaque 300. Объем контраста за одно введение в общую сонную артерию составлял 10 мл. В наблюдаемых группах в 3 случаях (в I - 1 больной и во II -2 больных ) после введения контраста развились гипертонические кризы с подъемом АД до 250 /140 мм. рт. ст., которые были купированы медикаментозно. При наличии систолического шума в проекции ветвей дуги аорты и изменении кровотока по данным УЗДГ и УЗДС , стенокардии III -IV ФК, выполняли одновременную коронаровентрикулографию и аортографию дуги аорты. В нашем исследовании ангиография сонных артерий проводилась всего 36 пациентам. Причиной столь малого количества ангиографических исследований - 31 % явилось: 1) ангиография не всегда достоверно определяет степень стеноза магистрального сосуда, а также не дает возможности оценить характер поверхности сосудистой стенки и структур, стенозирующих просвет артерии; 2) считается, что это исследование осложняется инсультом примерно у 0,5-1 % пациентов, особенно при выполнении прямой пункции; Ультразвуковая допплерография с функциональными пробами позволяла определять поражение сонных артерий, оценить их гемодинамическую значимость, функциональное состояние Виллизиева круга, исходы реконструктивных операций по направлению кровотока и его линейной скорости. Дуплексное сканирование сонных артерий давало возможность в реальном масштабе времени визуализировать просвет и стенки сосуда, провести анализ частот спектра допплеровского сигнала, определить показатели линейной и объемной скорости кровотока. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) сонных артерий проводились по общепринятым методикам и являлись основными инструментальными методами исследования до и после хирургического вмешательства.. Характер поражения сонных артерий по данным УЗДГ и УЗДС представлены в табл .7 . УЗДГ и УЗДС сонных артерий проводилось всем больным в плане предоперационного обследования и динамического наблюдения в послеоперационном периоде. В основной группе УЗДГ и УЗДС сонных артерий проводилось 2,4 раза, а в контрольной группе - 2, 1 раза. УЗДГ сосудов экстракраниальной зоны проводилась пациентам с помощью аппарата «Вазоскан» с использованием датчиков 4 и 8 Мгц. Непосредственно перед исследованием сосудов больной лежал на спине в покое в течение 5-Ю минут. ОСА, ВСА, НСА,ПА и ПКА осматривались с помощью датчика 4 Мгц при положении больного лежа на спине при запрокинутой назад голове. Пробу на функционирование задней соединительной артерии выполняли при регистрации кровотока по позвоночной артерии, пережимая на 2-3 секунды гомолатеральную ОСА. Увеличение линейной скорости кровотока по позвоночной артерии в ответ на компрессию гомолатеральной ОСА свидетельствовало о функционировании ЗСА.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению

Источником получения алловенозного трансплантата являлись большие подкожные вены (БПВ) нижних конечностей больных, оперированных по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей, без видимого поражения основного ствола v. Saphena magna на бедре. Средний возраст больных, оперированных по поводу варикозной болезни вен колебался от 21 до 43 лет. Операцию проводили под проводниковой анестезией (блокада бедренного и седалищного нервов р-ром лидокаина 1% -60 мл). Подкожная вена выделялась и забиралась под визуальным контролем на протяжении 3-5,5 см с целью предупреждения повреждения интимы. Удаленную подкожную вену обрабатывали на отдельном стерильном столике. После визуальной оценки оставляли для дальнейшей обработки относительно ровные, однородные по толщине фрагменты вен бедра. Алловена помещалась в лоток с соблюдением асептики и производилась ее отмывание с помощью системы для забора крови одноразового пользования, для чего обычно требовалось 2,5 - 3,0 литра физиологического раствора. Затем трансплантат выдерживали по 15 мин. поочередно в двух лотках с физиологическим раствором с гепарином (20тыс. Ед на 300 мл), после чего приготовленный трансплантат использовали в течение 2 часов. При подборе донора и реципиента с особой тщательностью придерживались их соответствия по АВО - системе и Rh - фактору . Случай, приведший к использованию нами «свежей» алловены в реконструктивной хирургии периферических артерий, приводим ниже. В мае 1996 г . в отделение хирургии сосудов поступил больной К., 36 лет , ист . бол №. 154 . с клиникой хронической ишемией правой нижней конечности IV ст. вследствие окклюзии подвздошно бедренного сегмента артерии .В течении последних 4 лет больной неоднократно оперировался в нашем отделении по поводу облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей. Были выполнены различные реконструктивные операции на бедренно подколенном сегменте артерии справа с использованием аутовенозного трансплантата. В мае 1996 г. после пластики ОБА и устья ГБА аутовенозной заплатой послеоперационная рана на бедре инфицировалась, открылось аррозивное кровотечение. Из-за отсутствия аутовены, которая была неоднократно использована при предыдущих операциях, как шаг отчаяния для экстраанатомического подвздошно -глубокобедренного протезирования была использована алловена с соблюдением соответствия АВО - системы и резус - фактора. Ближайший послеоперационный период протекал без особенностей. Больной получал обычную дезагрегантную и гепаринотерапию в общепринятой дозировке, антибиотикотерапию , проводилась санация гнойного очага на бедре. Выписан на 19 сутки с гранулирующей раной на амбулаторное лечение. Лабораторные и инструментальные методы исследования (УЗДГ, УЗДС бедренных артерий) в течение 10 мес. показали хорошую проходимость реконструированной зоны. В мае 1997 года больной вновь обратился в клинику с картиной острого тромбоза правой нижней конечности. После короткой предоперационной подготовки 5.05 . 97 . произведена операция подвздошно- бедренное шунтирование эксплантопротезом фирмы «Экофлон» .При выделении зоны дистального анастомоза на бедре обращало на себя внимание отсутствие какого - либо перипроцесса вокруг алловены. Причина тромбоза - отсутствие адекватного воспринимающего русла. Техника операции. Техника каротидной ЭАЭ достаточно хорошо отработана. Однако, проведенный анализ показал, что нередко причиной в основном ранних послеоперационных осложнений являются в основном технические погрешности, допущенные во время хирургического вмешательства. Поэтому считаем необходимым подробнее остановиться на этих важных моментах операции: а) при подходе к сонной артерии необходимо ушивание культи наружной яремной вены или ее притоков во избежание соскальзывания лигатуры; б) с целью профилактики возможной микроэмболизации, после выделения сонной артерии не рекомендуется пальпация, а также наложение зажима и турникета в области локализации атеросклеротической бляшки; в) при высоком расположении бифуркации сонной артерии и дополнительном выделении дистальной части В С А, при пересечении заднего брюшка двубрюшной мышцы следует сохранять затылочную артерию, являющуюся единственной ветвью, анастомозирующей с позвоночной артерией; г) длина артериотомии должна зависеть от локализации и протяженности атеросклеротической бляшки. Ключ к успеху адекватная дистальная экспозиция ВС А над верхним краем бляшки . Для полноты эндартерэктомии необходимо разрез продолжить на 0, 5 см дистальнее бляшки, что позволит избежать эмболизации и отслоение интимы при введении внутреннего шунта , особенно в краниальном направлении; д) одной из основных задач является удаление бляшки единым блоком путем огибающего разреза в области ее (бляшки) верхнего и нижнего конца. Если дистальная часть бляшки не сходит на нет, тогда следует фиксировать дистальную часть интимы несколькими узловыми швами, чтобы предупредить ее отслойку; е) после эндартерэктомии необходимо тщательное удаление остатков бляшки, крошек и фрагментов медии. Для контроля адекватности выполнения эндартерэктомии всегда используем увеличительную оптику; ж) во избежание микроэмболизации, после окончания реконструкции кровоток вначале восстанавливали по НСА, затем по ВСА. Как и большинство авторов, считаем, что разрез артерии должен быть закрыт с помощью заплаты, а не прямого шва, что дает лучшие результаты операции. Для закрытия артериотомического отверстия в зависимости от клинической ситуации использовали аутовену или алловену, ширина которой не превышала 5 мм, а длина зависела от артериотомии (табл.10).

Осложнения послеоперационного периода у больных II группы

Осложнения непосредственно в зоне оперативного вмешательства (ишемический инсульт в реконструированной зоне, кровотечение, гематома, повреждение черепно - мозговых нервов) наблюдал у 9 больных (14,1%), что составило 75 % от всех осложнений послеоперационного периода.

Ишемический инсульт в зоне реконструкции развился у 1 больного с ХСМН III ст. по А.В.Покровскому. Причиной инсульта явилась техническая ошибка во время операции (тромбоэмболия фрагментом атеросклеротической бляшки в бассейне средней мозговой артерии ).

Приводим это клиническое наблюдение. Больной О., 64 года, ист. бол. № 201 поступил в отделение хирургии сосудов 2. 02 . 99 . с диагнозом: атеросклероз, стеноз ВСА слева, окклюзия левого подвздошно-бедренного сегмента, ХСМН III ст, хроническая артериальная недостаточность левой нижней конечности II Б ст. Симптоматическая гипертензия. По данным УЗДС, имеется субтотальный стеноз ВСА слева, стеноз справа до 40 % . 12.02. 99. под проводниковой анестезией произведена операция - каротидная ЭАЭ слева с боковой аутовенозной пластикой. В раннем послеоперационном периоде у больного развилась картина ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии слева. При экстренном УЗДС ВСА с оперированной стороны проходима, признаков стеноза на месте заплаты нет. Начаты в/в инфузии препаратов, способствующих уменьшению зоны ишемии (трентал, сермион ,церебролизин, никтотиновая кислота, глутаминовая кислота), препятствующих отеку мозга (стероидные гормоны, диуретические средства, эуфиллин), антибиотиков цефалоспоринового ряда. Выписан на 21 сутки после операции с неврологическим дефицитом средней степени. Данный случай иллюстрирует необходимость тщательного удаления остатков бляшки, крошек и лоскутков медии после каротидной ЭАЭ. Для прецизионности выполнения эндартерэктомии необходимо применять увеличительную лупу (при выполнении данной операции мы не имели увеличительной оптики ). Осложнения непосредственно в зоне оперативного вмешательства (кровотечение, гематома, повреждение черепных нервов) развились у 8 больных (12,5 %).В 7 случаях выявили техническую ошибку во время операции. По поводу кровотечения экстренно оперировано 4 больных. Источником кровотечения в 2 случаях явилась несостоятельность культи лицевой и наружной яремной вены и в 1 случае - прорезывание шва на месте пластики. Все больные были оперированы в ближайшие часы после развития осложнения, что позволило избежать летальных исходов. Один больной после одномоментной реконструкции брюшного отдела аорты был оперирован повторно в связи с нарастающей гематомой в области послеоперационной раны на шее. Активного источника кровотечения при ревизии раны выявлено не было. В послеоперационном периоде наблюдалось повышенное артериальное давление, которое, очевидно спровоцировало капиллярное кровотечение.

При возникновении местных осложнений, таких как кровотечение, гематома придерживаемся активной тактики. Так, все четверо пациентов были оперированы непосредственно после развития осложнения. Важность своевременного выявления и лечения осложнений иллюстрируют следующие клинические примеры. Больной К., 51 год ист.бол.№ 643 поступил в отделение 2.06.98 г. с диагнозом: атеросклероз, стеноз правой ВСА , ХСМН II ст .7 .06 98 г . под интубационным наркозом произведена операция - каротидная ЭАЭ с боковой аутовенозной пластикой. Через I час после операции по дренажной трубке выделилось около 200 мл геморрагического содержимого. По экстренным показаниям произведена ревизия послеоперационной раны. Причиной кровотечения явилась несостоятельность культи лицевой вены. Культя дополнительно прошита, перевязана . Послеоперационный период протекал гладко , рана зажила первичным натяжением. Выписан на 8 сутки после операции .

В данном случае культя лицевой вены во время первичной операции была перевязана без прошивания и отсечена. Смещение лигатуры с культи лицевой вены явилось причиной кровотечения . в связи с этим,можно сделать вывод что прошивание крупных сосудов должно быть незыблемым правилом при выполнении доступа к СА .

Больной 3 ., 64 года, ист. бол.№ 512 поступил в отделение в марте 1998 г. по поводу субтотального стеноза ВСА слева, синдром Лериша, ХАН левой нижней конечности III ст. Произведена одномоментная операция - каротидная ЭАЭ слева с боковой аутовенозной пластикой , бифуркационное аорто - бедренное шунтирование . В ближайшие часы после операции в области послеоперационной раны на шее образовалась припухлость , хотя отделяемого по дренажной трубке не было. Больной взят на экстренную операцию, источник кровотечения выявлен не был. Коагулограмма больного выявила явления гипокоагуляции. Данное осложнение расценено как гепариновое кровотечение. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений . Выписан на 10 сутки после операции .

Таким образом, наряду с техническими ошибками, приводящими к кровотечению из области послеоперационной раны, возможно развитие различных коагулопатии непосредственно после операции, которые также могут быть причиной кровотечения.

Повреждение черепно - мозговых нервов во время операции наблюдали у 4 (6 , 25 % ) больных, из них в 3 случаях имело место дисфункция подъязычного нерва и в 1 случае - ветви лицевого нерва. Причиной повреждения XII нерва явилось высокое расположение бифуркации ВСА и короткая шея. Во всех случаях явления нейропатии носили временный характер.

Инфаркт миокарда развился в послеоперационном периоде у 2 больных после одномоментных реконструктивных операций: у одного после одномоментной реконструкции аорто- бедренного сегмента и у второго после бедренно - подколенного протезирования синтетическим протезом . Летальных исходов у этих пациентов не было. Клинический пример.