Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Современные данные о результатах планового хирургического лечения аневризмы инфраренального сегмента аорты
1.2 Факторы риска и патофизиологические механизмы развития ранних осложнений после плановой резекции аневризмы
1.3 Прогностические модели для оценки операционного риска при плановом хирургическом лечении аневризмы инфраренального сегмента аорты
1.4 Краткое резюме 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
Глава 3. Непосредственные результаты планового хирургического лечения больных аневризмой инфраренального сегмента аорты
Глава 4. Сопутствующая патология и ее влияние на течение раннего послеоперационного периода у больных аневризмой инфраренального сегмента аорты
4.1 Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия
4.2 Хронические заболевания почек 61
4.3 Хронические заболевания легких 63
4.4 Атеросклеротическое поражение непарных висцеральных ветвей аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей
Глава 5. Прогнозирование ранних осложнений после плановой резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты
Заключение 78
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Список литературы
- Факторы риска и патофизиологические механизмы развития ранних осложнений после плановой резекции аневризмы
- Прогностические модели для оценки операционного риска при плановом хирургическом лечении аневризмы инфраренального сегмента аорты
- Хронические заболевания почек
- Атеросклеротическое поражение непарных висцеральных ветвей аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность темы
За последние десятилетия отмечается устойчивая тенденция к
увеличению числа больных АИСА в связи с появлением
высокоинформативных диагностических методов и увеличением
продолжительности жизни. При этом увеличивается число
сопутствующих заболеваний и возрастает как операционный риск, так и
риск послеоперационных осложнений. Усовершенствование в
хирургической технике, улучшение пред- и послеоперационного лечения
привели к существенному снижению осложнений и летальных исходов
(Дюсупов А.А. и соавт., 2009; Zarins C.K., Wolf Y.G., 2000; Lyden S.P.
et al., 2001; Rhee R.Y., 2002; Coutu M., 2003; Ambler G.K. и соавт., 2015).
Однако, несмотря на накопленный опыт оперативного лечения больных
АИСА, серьезные послеоперационные осложнения наблюдаются у 20-27%
больных с летальностью в ранние сроки после плановой операции от 2 до
10% (Петровский Б.В. и соавт., 1985; Покровский А.В., 2004,
Хубулава Г.Г. и соавт, 2009; Epstein D. и соавт., 2014). Многочисленные
исследования показали, что после реконструктивных операций на
брюшной аорте нередко развиваются кардиальные, церебральные,
почечные и другие осложнения. Это существенно ухудшает результаты
лечения, прогноз и качество жизни больных, являясь основной причиной
летальности (Сазонов А.Б., 1988; Белов Ю.В., 1992; Дан В.Н. с соавт.,
2000; Казанчян П.О. с соавт., 2000; Crawford E.S., 1981; Greenblatt D.Y.,
2012). Среди факторов, влияющих на непосредственные результаты
открытой операции, можно выделить следующие: распространенность
аневризматического и атеросклеротического поражения аорты и артерий
нижних конечностей, исходное состояние пациента, наличие
сопутствующей патологии, опыт оперирующего хирурга.
Тяжесть сопутствующей патологии оказывает непосредственное влияние на течение раннего послеоперационного периода, при этом больные аневризмой нередко одновременно страдают хроническими заболеваниями сердца, легких, почек. В такой ситуации невозможно судить объективно о степени риска вмешательства в плане развития осложнений со стороны какой-либо изолированной системы органов, так как имеет место явление взаимного отягощения.
Одним из наиболее опасных осложнений после резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий является артериальная ишемия левой половины ободочной и прямой кишки
(Яицкий Н.А., 2007; Миминошвили О.И., 2008; Bharucha A.E., 1996; Betzler М., 1998).
Неадекватность предоперационной диагностики и прогнозирования
ведет к переоценке резервных способностей организма, неоправданному
операционному риску, возникновению тяжелых осложнений и ухудшению
результатов планового хирургического лечения больных АИСА
(Хлебов, 2003; Покровский А.В., 2003; Antonello M., 2013).
Вопрос о необходимости общепринятой классификации степеней
операционного риска остается открытым со второй половины XX века.
В последние десятилетия в направлении прогнозирования в хирургии
сделаны только первые шаги и необходимо дальнейшее исследование
этого вопроса (Петровский Б.В., 2001; Логинов О.Е., 2008;
Покровский А.В., 2013). На сегодняшний день хирурги различных специальностей вынуждены проводить лишь качественную оценку риска предстоящей операции, не касаясь его количественной оценки. В настоящее время в мировой клинической практике разработаны многочисленные балльные системы оценки тяжести состояния больных и степени операционного риска, основанные на численной оценке клинических, физиологических и лабораторных параметров, в том числе для пациентов с сосудистыми заболеваниями.
Таким образом, имеется ряд малоизученных вопросов, касающихся степени влияния сопутствующей патологии на тяжесть течения раннего послеоперационного периода, объективизации оценки риска открытого оперативного вмешательства, прогнозирования ранних осложнений у больных АИСА. Это и послужило основанием для выполнения исследования.
Цель исследования
Целью настоящей работы явились оценка степени влияния
сопутствующей патологии на течение раннего послеоперационного
периода, определение методов прогнозирования ранних
послеоперационных осложнений и летальности, улучшение
непосредственных результатов планового хирургического лечения больных аневризмой инфраренального сегмента аорты.
Задачи исследования:
1. Проанализировать частоту развития и структуру ранних
послеоперационных осложнений и летальности у больных аневризмой
инфраренального сегмента аорты, оперированных в плановом порядке;
-
Определить степень влияния исходной сопутствующей патологии на тяжесть течения и частоту и развития ранних послеоперационных осложнений;
-
Оценить возможность использования количественных шкал для оценки исходного статуса больных и прогнозирования осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде;
-
Определить оптимальные методы объективной оценки адекватности артериального кровоснабжения левой половины ободочной кишки после сосудистой реконструкции у больных аневризмой инфраренального сегмента аорты.
Научная новизна
Определена структура сочетанных ранних послеоперационных осложнений на основе оценки зависимости их числа от исходного статуса пациента и характера первого осложнения. В результате выполненной работы определены прогностические возможности двух количественных шкал оценки операционного риска, сопоставлены прогнозируемая и фактическая частота послеоперационных осложнений и летальности.
Практическая значимость работы
Разработаны практические рекомендации по прогнозированию ранних послеоперационных осложнений. Установлено, что на риск развития, тяжесть их течения и уровень летальности влияет наличие сопутствующих заболеваний. Определены структура ранних осложнений и летальности, методы объективизации исходного физиологического статуса и прогнозирования ранних послеоперационных осложнений у больных аневризмой инфраренального сегмента аорты.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сочетание нескольких сопутствующих хронических заболеваний
встречается у больных аневризмой инфраренального сегмента аорты в
78% случаев, из них почти у 1/3 (27,9%) в раннем послеоперационном
периоде развиваются осложнения, которые приводят к летальному исходу
почти у половины (47%) таких больных;
2. Интраоперационная ультразвуковая допплерография является
достоверным и минимально инвазивным метод оценки кровоснабжения
левой половины ободочной кишки после резекции аневризмы
инфраренального сегмента аорты и риска развития ишемического колита;
3. Для объективизации исходного статуса больных и риска развития
ранних осложнений после резекции аневризмы инфраренального сегмента
аорты могут быть использованы прогностические шкалы Glasgow
Aneurysm Score и V-POSSUM.
Личный вклад диссертанта в проведение исследования
Автор непосредственно участвовал в обследовании,
предоперационной подготовке и в оперативном лечении больных
аневризмой инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий с
2008 года по настоящее время. Самостоятельно осуществил
статистическую обработку и анализ клинического материала.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургии госпитальной №1 с клиникой (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8).
Апробация и реализация результатов работы
Результаты работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» в Санкт-Петербург в 2013 и 2014гг. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 в рецензируемых ВАК периодических изданиях.
Объем и структура диссертации
Факторы риска и патофизиологические механизмы развития ранних осложнений после плановой резекции аневризмы
АИСА относится к одному из самых распространенных сосудистых заболеваний, что связано с «постарением» населения, прогрессированием атеросклероза и совершенствованием возможностей ранней диагностики данного заболевания (Бокерия Л.А. и соавт., 2003; Покровский А.В. и соавт., 2003; Логинов О.Е. и соавт., 2008).
АИСА является самым распространенным типом истинной аневризмы, преимущественно дегенеративной природы (Покровский А.В., Казанчян П.О., 1976; Ravdin I.S., Hardy J D., 1967; Crawford E.S, 1974; Carroccio A., Hollier L., 2004). Основной причиной поражения брюшной аорты и подвздошных артерий (более 90% случаев) большинство отечественных и зарубежных авторов считает атеросклероз (Бокерия Л.А., Спиридонов А.А., 2003; Ward A.S., 1986). В настоящее время частота встречаемости АИСА составляет 10 – 40 случаев на 100 тыс. населения в РФ (Бокерия Л.А. и соавт., 2003; Покровский А.В. и соавт., 2004).
На сегодняшний день резекция АИСА является основным методом лечения этой тяжелой сосудистой патологии и одной из самых часто выполняемых сосудистых операций в Российской Федерации (Спиридонов А.А., 1996; Белов Ю.В., 1999; Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1999; Покровский А.В. и соавт., 2014; Kalman P.G., 2004). По данным ежегодного отчета Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов в 2013 году отмечено увеличение общего количества операций при аневризмах брюшного отдела аорты (на 13%, по сравнению с предыдущим годом). Впервые количество операций превысило 2000, что в два раза больше, чем в 2009 году. Общее число плановых открытых операций по поводу аневризм брюшного отдела аорты за 2013 год составило 1359 реконструкций (1339 – в 2012 году). Суммарная летальность после плановых операций по поводу аневризм брюшного отдела аорты остается на уровне 4,2% (4,3% в 2012 году).
Конечной целью хирургического лечения больных АИСА является профилактика разрыва аневризмы и увеличение продолжительности жизни (D Angelo A.J. et al., 1997; Аракелян В.С. и соавт., 2007). Хирургия достигла значительных результатов в этом направлении: в большинстве литературных сообщений летальность при плановых операциях резекции АИСА не превышает 5-7% (Hollier и соавт., 1992; Ernst С.B., 1993; Казанчян П.О., 2003). По данным рандомизированных исследований последних десятилетий резекция АИСА продлевает жизнь, а выживаемость пациентов после операций приближается к популяционной кривой выживаемости (Stonebridge P.A. и соавт., 1993; Poulias G.E. и соавт., 1994).
Однако следует констатировать, что очевидные успехи хирургического лечения данной патологии и низкая летальность при плановых резекциях не отражает реального положения дел с осложнениями, возникающими после этих вмешательств (Sayers R.D. и соавт., 1997).
Так, по результатам исследования Multicenter Aneurysm Study, проведенного среди пяти госпиталей Нидерландов, выявлено, что только 74% пациентов перенесли операцию резекции АИСА без осложнений. У 26% больных возникли те или иные осложнения, которые у 9% пациентов относились к «тяжелым» и у 4,1% больных привели к летальному исходу.
На сегодняшний день поиск путей профилактики осложнений, подавляющее большинство из которых носит системный характер, стал ключевой проблемой хирургического лечения АИСА. (Бабков А.А., 2002; Бокерия Л.А. и соавт., 2003; Nesi F. и соавт., 2004; Bryce G.J. и соавт., 2012).
Результаты хирургического лечения больных зависят от правильного определения показаний и противопоказаний к операции, от обоснованного выбора объема оперативного вмешательства. Большая частота осложнений после резекции АИСА обусловлена, в первую очередь, тяжестью контингента больных, большинство из которых пациенты старших возрастных групп, с отягощенным анамнезом хронических заболеваний.
По данным ряда зарубежных исследователей, пожилой и старческий возраст больных АИСА не определяет тяжести течения ближайшего послеоперационного периода и должен рассматриваться как фактор, влияющий на исход операции лишь в связи с сопутствующими заболеваниями.
Пациенты с АИСА, как правило, имеют сопутствующие заболевания, которые могут оказывать большое влияние на определение тактики последующего оперативного лечения и на прогноз заболевания в целом. Чаще всего значение имеет сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных, сонных, почечных артерий. Профилактика возможных интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений должна проводиться на основании данных дооперационного обследования, оценки выраженности факторов риска, целесообразным является прогнозирование развития возможных осложнений со стороны сердечно - сосудистой, почечной, центральной нервной и дыхательной систем (Бабков А.А., 2002; Казанчан П.О. и соавт., 2003; Хубулава Г.Г., Сазонов А.Б., 2009).
Склонность к генерализованному течению атеросклероза предполагает сочетание АИСА с поражением других артериальных бассейнов, что зачастую требует проведения этапных либо сочетанных хирургических вмешательств и повышает риск развития осложнений (Казанчян П.О. и соавт., 1999; Покровский А.В. и соавт., 2003; Хубулава Г.Г. и соавт., 2009; Biancari F. et al., 2003; D Angelo A.J. et al., 1997; Paty P. и соавт., 2000).
Прогностические модели для оценки операционного риска при плановом хирургическом лечении аневризмы инфраренального сегмента аорты
Кардиальный статус: 0 степень - ИБС нет, асимптомное течение, сократимость миокарда в норме. 1 степень - стенокардия напряжения 1-2 функционального класса (ФК), инфаркт миокарда в анамнезе давностью более 6 месяцев, нарушения сердечного ритма, ФВ больше 56%. 2 степень -одно из сочетаний – стенокардия 1- 2 ФК + нарушения сердечного ритма; стенокардия 1- 2 ФК + инфаркт миокарда в анамнезе; нарушения ритма +инфаркт в анамнезе; стенокардия 3- 4 ФК; ФВ больше 50%. 3 степень -одно из сочетаний: стенокардия 3- 4 ФК + инфаркт миокарда в анамнезе; сочетание трех и более проявлений ИБС; ФВ ниже 50%.
Поражение органов-мишеней при АГ: 0 степень - нет АГ; 1 степень - АГ 1 ст, нет поражения органов-мишеней. 2 степень - АГ 2-3 ст. + гипертрофия миокарда левого желудочка или диастолическая дисфункция левого желудочка; нет ИБС, но снижена ФВ; признаки нефросклероза, транзиторная кретининемия. 3 степень: то же + стойкая креатининемия.
Почечный статус: 0 степень - нет заболевания почек, креатинин сыворотки крови в пределах нормы; 1 степень - есть заболевания почек, нет ХПН, креатинин сыворотки крови в пределах нормы; 2 степень - есть заболевание почек и ХПН, креатинин сыворотки крови не выше 200 мкмоль/л; 3 степень - то же, креатинин сыворотки крови выше 200 мкмоль/л.
Респираторныхй статус: 0 степень - нет легочной патологии, ОФВ 1 снижена не более чем на 20 %, газовый состав крови в норме. 1 степень -имеется легочная патология, объем форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ 1) снижена не более чем на 20 %, газовый состав крови в норме. 2 степень - то же, ОФВ 1 снижено до 65% от нормы, газовый состав крови в норме. 3 степень - то же, ОФВ 1 ниже 65 % от нормы, р02 меньше 60 мм рт. ст., рСО2 больше 45 мм рт. ст.
Наряду с клинической оценкой проходимости аорто – подвздошного сегмента учитывались возможные клинические проявления, характеризующие нарушения функции органов пищеварения, в том числе ободочной кишки, и почек в связи с возможным сочетанным поражением висцеральных артерий и брюшной части аорты. В ходе инструментального обследования больных на предоперационном этапе оценка состояния проходимости брюшной части аорты, ее висцеральных ветвей, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей производилась с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и рентгеноконтрастной аортоартериографии (АА).
УЗДГ выполнялось с целью выявления аневризмы, уточнения ее локализации и состояния стенки, а также обнаружения сопутствующих поражений ЧС, ВБА, ПА и подвздошных артерий, а также органов брюшной полости выполнено у 100% больных. Комплексное УЗДС проводили на диагностических системах «Mark-600», «HDI-3000» фирмы «ATL» и «Voluson 730», «Vivid 7» фирмы «General Electric» (США) с использованием механического ротационного трехэлементного датчика с углом сканирования в секторе 90о, частотой ультразвука 3 МГц и электронного конвексного с частотой 2 – 4 МГц. Применяли двухмерный (в реальном масштабе времени) и допплеровский режимы работы прибора.
С той же целью и для более детальной оценки состояния проходимости НБА, ВПА и магистральных артерий нижних конечностей, а также для исключения сочетанного аневризматического поражения аорты производим рентгеноконтрастную АА (ангиографический комплекс «Innova 3100» фирмы «General Electric» (США)) или МСКТ в ангиорежиме (диагностическая система «Asteion» фирмы «Toshiba» (Япония)). Абдоминальная АА осуществлялась по общепринятой методике. Катетеризация брюшной части аорты проводилась по методу Сельдингера. С целью более тщательной оценки состояния проходимости аорты и непарных висцеральных артерий абдоминальная АА выполнялась в прямой и боковой проекциях. По показаниям проводилось исследование других сосудистых бассейнов.
В процессе анализа данных АА и УЗДГ больных аневризмой аорты оценивались ее форма, локализация, наружный и внутренний диаметры, наличие тромботических масс в полости аневризматического мешка, толщина стенки, расстояние от почечных артерий до шейки аневризмы, состояние висцеральных, подвздошных артерий и магистральных артерий нижних конечностей, а также степень вовлечения их в патологический процесс. У всех больных в процессе выполнения операции были оценены характер аневризматического поражения аорты, проходимость её висцеральных ветвей и магистральных артерий нижних конечностей. Состояние кровообращения головного мозга определялось по данным клинического обследования, и при необходимости, УЗДГ и ангиографии брахиоцефальных артерий. При наличии нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, больные были консультированы невропатологом. У всех больных проводился онкопоиск с целью выявления возможной злокачественной опухоли любой локализации с латентным течением или клиническими проявлениями. С этой целью выполнялись рентгенография легких, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а при необходимости – ирригоскопия и колоноскопия. Открытым способом оперировано 211 больных. Хирургическим доступом была срединная лапаротомия, в одном случае использован торакофренолюмботомический доступ, еще в одном случае – забрюшинный доступ по Робу. Линейное протезирование выполнено у 20 (9,3%), бифуркационное - у 191 (88,8%) больных. У 2 больных произведено эндопротезирование аорты и у 2 -армирование локальной аневризмы терминального отдела аорты. Уровень формирования дистальных анастомозов сосудистого протеза среди 211 больных, которым выполнена резекция АИСА и протезирование аорты, представлены в таблице 2.3.
Хронические заболевания почек
Приведенные данные свидетельствуют, что подавляющее число больных 155 (72,1%) имели АГ 3 степени, а 40 (18,6%) - страдали АГ 2 степени. У всех пациентов с ИБС имелась АГ, причем у 155 (82,4%) - 2 и 3 степени. У всех больных имевших АГ, по данным эхокардиографии, индекс массы миокарда в среднем составил 139,5 ± 2,4 г/м2, что свидетельствует о далеко зашедших структурных изменениях сердечной мышцы. Таким образом, у большинства пациентов с АИСА имелась сопутствующая сердечная патология различной степени выраженности. Распределение больных по исходному сердечному статусу представлено в таблице 4.3.
Таблица 4.3 Исходный кардиальнымй статус у больных АИСА (п=215) Кардиальнымй статус 0 степень 1 степень 2 степень 3 степень Число больных (%) 29 (13,5) 84 (39,1) 49 (22,8) 53 (24,6) Приведенные данные указывают, что минимальный риск развития кардиальных осложнений имели 29 (13,5%) больных. Группу с риском развития кардиальных осложнений 1 степени составил 84 (39,1%) пациентов, в том числе у 17 была стенокардия 1-2 ФК, 7 пациентов ранее перенесли ИМ и у 32 имелись различные нарушения ритма. Риск развития кардиальнымх осложнений 2 степени имели 49 (22,8%) больных, из которых сочетание стенокардии с перенесенным ИМ было у 4, стенокардии с нарушениями ритма у 25 больных. У одной пациентки из этой группы больных наблюдалась стенокардия 3 ФК. Самая тяжелая группа пациентов с риском развития осложнений 3 степени выявлена у 53(24,6%) пациентов. У 41 пациента данной группы в анамнезе был ИМ, а ФВ была выше 50% только у 7 больных.
Хотя современные антигипертензивные препараты позволяют эффективно воздействовать на нормализацию уровня артериального давления, патогенетическое влияние АГ на органы-мишени, такие как сердце и почки, непосредственным образом сказывается на результатах хирургического лечения АИСА. Распределение больных по исходному поражению органов-мишеней при АГ представлено в таблице 4.4.
Как видно из данных таблицы, подавляющее число больных АИСА исходно имели разной степени выраженности поражение органов-мишеней, оказывающих влияние на развитие осложнений у пациентов с отягощенным кардиальным статусом.
Таким образом, почти половина больных АИСА (47,4%) имели высокую степень риска развития послеоперационных кардиальных осложнений. Распределение больных по степени кардиальных осложнений представлено в таблице 4.5.
Число больных (%) 170 (79,1) 26 (12,1) 9 (4,2) 10 (4,6) Наибольшую группу пациентов составили 170 (79,1%) пациентов, у которых кардиальных осложнений в интра- и послеоперационном периоде не отмечено (0 баллов). У 26 (12,1%) больных возникли осложнения легкой степени (1 балл), среди которых чаще всего встречались нарушения ритма (пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий у 4, частая желудочковая экстрасистолия у 13, преходящая АВ - блокада у 1). У 1 больного этой группы в послеоперационном периоде отмечены признаки недостаточности коронарного кровообращения (депрессия сегмента ST по данным ЭКГ), которые были купированы медикаментозным путем. У 9 (4,2%) больных в интра- и послеоперационном периоде возникли осложнения, оцененные в 2 балла, сопровождавшиеся выраженной нестабильностью гемодинамики, которые удалось купировать: у 5 – нарушения ритма (желудочковая тахикардия, тахисистолическая форма мерцательной аритмии), у 1 – острый коронарный синдром, у 1 – левожелудочковая недостаточность. Среди них исходный кардиальный статус 2 степени был у 5, а 3 степени у 3 больных. У 10 (4,6%) пациентов кардиальные осложнения, возникшие в интра- или послеоперационном периоде, оцененные в 3 балла, привели к развитию ИМ и летальному исходу. Среди них 6 больных имели исходный кардиальный статус 3 степени.
На рисунке 4.1 представлена корреляция между тяжестью исходного кардиального статуса и развившимися послеоперационными кардиальными осложнениями у больных АИСА. Рисунок 4.1
Корреляция между тяжестью исходного сердечного статуса и послеоперационными кардиальными осложнениями у больных АИСА
Из 29 больных с кардиальным статусом 0 степени у 2 (6,9%) развились кардиальные осложнения в 1 балл, а у остальных подобных осложнений не наблюдалось. Среди 84 больных с кардиальным статусом 1 степени, у 2 кардиальные осложнения оценивались в 3 балла (ОИМ с летальным исходом), у 2 – в 2 балла, у 10 пациентов развились осложнения в 1 балл (средняя степень осложнений в этой группе составила 0,2 балла). В третьей группе, включающей 49 больных, у 2 наблюдались осложнения, оцененные в 3 балла; у 5 пациентов возникли осложнения тяжестью в 2 балла и у 10 – в 1 балл (средний балл осложнений у этой группы больных составил 0,53). 4 группу составили 53 пациента с кардиальным статусом 3 степени. В этой группе кардиальные осложнения привели к летальному исходу у 6 больных, у 3 больных развились осложнения тяжестью в 2 балла, а средняя степень осложнений составила 0,55 балла. Таким образом, представленные данные указывают на пропорциональную зависимость между степенью исходного сердечного статуса, частотой и тяжестью послеоперационных кардиальных осложнений у больных после резекции АИСА.
Влияние поражения органов мишеней, обусловленного АГ, на тяжесть послеоперационных кардиальных осложнений в зависимости от исходного кардиального статуса больных оперированных по поводу АИСА приведено на рисунке 4.2. Из рисунка следует, что у больных с АГ и АИСА, но без поражения органов – мишеней (1 степень) мы не выявили четкой связи между утяжелением исходного сердечного статуса и увеличением среднего балла послеоперационных кардиальных осложнений. АГ с поражением органов-мишеней и креатининемией приводит к увеличению среднего балла послеоперационных кардиальных осложнений в 1,3-2,3 раза в зависимости от тяжести исходного сердечного статуса у больных АИСА.
Поражение органов мишеней при АГ (степень) Среди больных с исходно тяжелым кардиальным статусом (3 степень) и выраженной АГ высок риск развития послеоперационных кардиальных осложнений с летальным исходом – 2/3 погибших от кардиальных осложнений относились к этой группе.
Таким образом у подавляющего числа больных АИСА, относящихся к категории лиц пожилого и старческого возраста, были выявлены ИБС и АГ, степень выраженности которых непосредственно влияла на частоту и тяжесть развивавшихся интра- и послеоперационных осложнений. Наличие тяжелого исходного сердечного статуса указывает на необходимость тщательной предоперационной подготовки больных АИСА с целью улучшения результатов хирургического лечения.
Заболевания почек отмечены у 57,2% больных. В представленной группе наиболее часто встречается мочекаменная болезнь (МКБ) – 42 (19,5%). Одиночная киста или кисты обеих почек были у 55 (25,6%) больных, а вторично - сморщенная почка и/или гидронефроз - у 12 (4,3%) пациентов (таблица 4.6). 1 пациент находился на постоянном гемодиализе в связи с ХПН обусловленной хроническим гломерулонефритом.
Атеросклеротическое поражение непарных висцеральных ветвей аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей
Данные о проходимости непарных висцеральных артерий у больных АИСА получены на основании предоперационного обследования и интраоперационной ревизии. У 96 (44,7%) имелись нарушения проходимости НБА, причем у 69 (32,1%) отмечалось только устьевое поражение, а у 26 (12,1%) пациентов артерия была поражена на протяжении. У 3 больных нарушение проходимости НБА сочеталось с окклюзионно-стенотическим поражением ВБА, а у одного из них в сочетании с поражением ЧС. НБА после резекции АИСА была перевязана у 130 больных, у 65 имплантирована в протез и еще 2 больным выполнено эндопротезирование аорты. В результате операции антеградный и ретроградный кровоток по ВПА был сохранен у 1/4 (25,4%) и 1/3 (32,1%) больных соответственно.
Для выявления пациентов высокого риска особое внимание уделялось оценке тяжести течения и своевременному лечению сопутствующей патологии. Кардиальной патологией страдали практически все пациенты: ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия выявлены у 175 (93,0%) и 177 (94,1%) больных соответственно; хроническими неспецифическими заболеваниями легких страдали 67% больных, а заболевания почек отмечены у 57,2%, сопровождающиеся у 17% больных ХПН различной степени тяжести. Для оценки влияния сопутствующих заболеваний (кардиальной, почечной, легочной патологии, артериальной гипертензии) на результаты хирургического лечения АИСА определялись предоперационная степень риска развития соответствующих осложнений и их тяжесть, а так же тяжесть течения раннего послеоперационного периода выраженные в баллах. С этой целью использована классификация предложенная Rutherford R. B. и соавт. (1997 г.) и модифицированная Покровским А. В. и соавт.
В раннем послеоперационном периоде у 54 (25,1%) пациентов возникли различные осложнения, у 23 из них наступил летальный исход, а ранняя летальность составила 10,7%. Выполнение одного или нескольких повторных вмешательств потребовалось у 35 (16,3%) больных. Самым частым осложнением в раннем послеоперационном периоде у больных АИСА является декомпенсация кровоснабжения нижних конечностей, обусловленная тромбозом бранши протеза в результате материальной эмболии, недостаточной емкости русла артерий нижних конечностей или вследствие прогрессирования исходной хронической ишемии. Данные осложнения развились у 18 (8,4%) пациентов и у 16 потребовали выполнения повторных реконструктивных операций. Второе место в структуре послеоперационных осложнений занимают пневмония, ОПН, ИМ и ишемический колит, частота которых составляет около 5%, на долю которых приходится более половины случае с летальным сходом. Сочетание нескольких сопутствующих хронических заболеваний отмечалось у 78% больных АИСА, среди которых ранние послеоперационные осложнения развились почти в 1/3 случаев и привели к летальному исходу у 20% больных с изолированными и 77% с сочетанными осложнениями, соответственно.
Полученные данные указывают на прямо пропорциональную зависимость между тяжестью исходного статуса, частотой и тяжестью послеоперационных осложнений у больных после резекции АИСА. Установлено, что, в зависимости от тяжести исходной сердечной патологии, АГ увеличивает риск развития кардиальных осложнений после резекции АИСА в 1,3 - 2,3 раза. Наличие заболеваний почек у больных АИСА увеличивает риск развития послеоперационных почечных осложнений почти в 3 раза, а тяжесть их достоверно обусловлена исходной ХПН и степенью ее выраженности. Сопутствующие хронические заболевания легких у пациентов АИСА непосредственно влияют на частоту и тяжесть респираторных осложнений после оперативного лечения, являющихся в ряде случаев причиной летального исхода. В раннем послеоперационном периоде ишемический колит наблюдался у 11 (5,1%) пациентов, причем, среди этих больных более чем у 1/3 (37,5%) развился инфаркт левой половины ободочной кишки с летальным исходом.
Для объективизации интраоперационной оценки кровоснабжения левой половины ободочной кишки после резекции АИСА использованы методы прямой ИЭМ и УЗДГ, выполненные у 41 и 40 больных соответственно, причем у 21 пациента использованы оба метода. Уровень статистической значимости и положительные значения коэффициентов корреляции между показателями ПССК и величинами индексов давления позволяют использовать интраоперационную УЗДГ как достоверный и неинвазивный метод оценки кровоснабжения левой половины ободочной кишки после резекции АИСА.
Произведена ретроспективная прогностическая оценка риска развития ранних послеоперационных осложнений и летальности с использованием шкалы аневризм Глазго (Glasgow Aneurysm Score; GAS) и ангиохирургической модели шкалы V-POSSUM. Установлено, что сумма баллов по шкале аневризм Глазго выше 84 и по физиологической шкале V-POSSUM выше 28 свидетельствует о высоком риске операции. На основании построения ROC-кривых сделан вывод о большей предсказательной способности шкалы V-POSSUM.
Шкала аневризм Глазго является простым, быстро применимым количественным методом оценки операционного риска; сумма баллов выше 84 свидетельствует о высоком риске операции. Шкала V-POSSUM обладает большой предсказательной способностью, а сумма баллов выше 28 служит предиктором неблагоприятных исходов хирургического лечения больных аневризмой инфраренального сегмента аорты.