Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных . 46
2.2. Методы исследования. 60
2.3. Характеристика повторных вмешательств 88
Глава III. Хирургическая техника при повторных операциях .
3.1. Анестезия 94
3.2. Экстракорпоральное кровообращение 94
3.3. Защита миокарда 95
3.4. Общие принципы хирургической техники . 95
3.5. Протезирование аортального клапана с редукцией восходящей аорты по Robicsek’у 101
3.6. Операция Бенталла – Де Боно 101
3.7. Операция Бенталла в модификации Качукаса 111
3.8. Супракоронарное протезирование ВА 113
3.9. Протезирование аортального клапана после операции Дэвида 115
3.10. Частичное протезирование дуги («гемидуга») 116
3.11. Полное протезирование дуги аорты 118
3.12. Операция Борста 122
3.13. Протезирование восходящей аорты аллографтом 123
3.14. Протезирование восходящей аорты ксенографтом 127
3.15. Ушивание разрыва стенки ксеноперикардиального кондуита 128
3.16. Ушивание фистул коронарных анастомозов 129
3.17. Сопутствующие процедуры 129
Глава IV. Результаты 132
Глава V. Обсуждение 143
Заключение 172
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список литературы 184
- Клиническая характеристика больных
- Общие принципы хирургической техники
- Полное протезирование дуги аорты
- Результаты
Клиническая характеристика больных
В НЦССХ им. А.Н. Бакулева с 1983 по 2013 г.г. выполнено более 1300 хирургических вмешательств на восходящей аорте и дуге. В представленном исследовании проведен анализ 85 повторных операций на восходящей аорте, выполненных в период с 1994 по 2013 г.г. в отделе приобретенных пороков сердца (1994-2001 г.г.), отделении хирургии корня аорты (2001-2010 г.г.) и отделении реконструктивной хирургии и корня аорты (2010-2013 г.г.). (диаграмма 2.1)
Первую повторную операцию выполнил в 1994г. заведующий отделением хирургии корня аорты, член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии России проф. Малашенков А.И.
Большинство больных составили мужчины (67 человек, 78,8%). Возраст колебался от 11 до 74 лет и составил в среднем 45,0±12,1 лет.
По характеру предыдущих вмешательств, исследуемые нами повторно оперированные пациенты были разделены на 2 группы (диаграмма 2.2):
- в I группу вошли 46 пациентов после ранее выполненного вмешательства на аортальном клапане, которым в последующем потребовалось проведение операции на восходящей аорте (вследствие развития ее аневризмы и/или расслоения либо вовлечения в инфекционный процесс);
- во II группу – 39 пациентов после ранее выполненных операций на восходящей аорте.
Значимых различий между I и II группой по возрасту и полу не было: большинство пациентов составили мужчины – 84,5% и 71,8% соответственно, средний возраст 47,3±11,6 лет и 42,2±12,3 лет соответственно.
В таблице 2.1 видно, что в трудоспособном возрасте находились 90,6% пациентов, большинство (64,7%) – от 40 до 60 лет.
Причинами формирования порока в I группе явились, в основном, ВПС - двустворчатый АК - у 24 (52,2%) больных (14 (58,3%) - стеноз, 10 (41,7%) - недостаточность), подаортальная фиброзная мембрана у 2 (4,3%) и ревматизм - у 10 (21,7%), а также атеросклероз - у 5 (10,9%), синдром Марфана - у 3 (6,5%), неспецифический аортоартериит - у 1 (2,2%) и инфекционный эндокардит - у 1 (2,2%). Диаметр восходящей аорты на момент первичного вмешательства в среднем составил 4,96 см (от 3 до 6 см), при этом статистически значимо различался у пациентов с ВПС (двустворчатый АК, подклапанная мембрана, синдром Марфана, синдром Такаясу) от остальных пациентов данной группы - 5,25 см и 4,52 см соответственно, р 0,05.
Во II группе среди этиологических факторов возникновения аневризмы и и/или расслоения аорты преобладали синдром Марфана - у 16 (41,0%) пациентов, и медионекроз - у 14 (35,9%) пациентов, а также атеросклероз - у 3 (7,7%), двустворчатый АК - у 4 (10,2%) и по 1 (2,6%) -неспецифический аортоартериит и инфекционный эндокардит. (диаграмма 2.3)
Демографические данные повторно оперированных пациентов представлены в таблице 2.2.
В качестве первичной операции в I группе было выполнено: протезирование аортального клапана (ПАК) - 42 (91,3%) пациентам , из них 6 пациентам - в сочетании с окутыванием восходящей аорты 5 - ксеноперикардом, 1 - синтетической манжетой, аортальная комиссуротомия - 1 (2,2%) пациенту, иссечение подклапанной мембраны - 2 (4,3%) пациентам, репротезирование аортального клапана с пластикой фиброзного кольца ксеноперикардом по поводу инфекционного эндокардита - в 1 (2,2%) случае. Всем пациентам, перенесшим протезирование аортального клапана, был имплантирован механический протез.
Распределение первичных операций во II группе было таково:
- операция Бенталла - Де Боно в классическом варианте - 31 (79,4%) из них 1 - в сочетании с протезированием дуги по типу «хобот слона»,
- операция Бенталла в модификации Качукаса - 1 (2,6%) ,
- операция Дэвида - 1 (2,6%),
- репротезирование аортального клапана с протезированием корня аорты аллографтом по поводу инфекционного эндокардита - 1 (2,6%),
- супракоронарное протезирование восходящей аорты - 2 (5,1%), ? ушивание парапротезной фистулы после операции Бенталла - 1 (2,6%), пластика синусов Вальсальвы - 2 (5,1%).
В 17 (53,1%) случаях имплантирован синтетический кондуит, в 12 (37,5%) - ксеноперикардиальный кондуит (КПК) с механическим протезом и у 3 (9,4%) - КПК содержащий биопротез.
Дополнительные вмешательства при первичных операциях в I группе были по 1 случаю АКШ ПКА, АКШ ПМЖВ, протезирование митрального клапана с пластикой трикуспидального клапана по Де Вега, имплантация ЭКС (в раннем послеоперационном периоде), во II группе -по 1 случаю ушивание ДМЖП и протезирование митрального клапана с пластикой трикуспидального клапана по Де Вега, а также по 2 случая АКШ ВТК и имплантация ЭКС (в раннем послеоперационном периоде).
Показания к повторным операциям были достаточно разнообразны и зависели от характера первичного вмешательства (таблица 2.3). Так, в I группе в большинстве случаев показанием к реоперации была сформировавшаяся после вмешательства на аортальном клапане аневризма восходящей аорты - 42 (91,3%) больных.
Средний диаметр восходящей аорты у этой категории пациентов на момент повторной операции составил 7,4 ± 2,7 см. При этом в данном случае достоверной разницы не было между размером аневризмы у больных, оперированных первично по поводу порога диспластического генеза (двустворчатого АК, Марфан и т.д. - 29 пациентов), и у остальных 13 больных данной группы - в среднем 7,5 см (4,5-17,5 см) и 7,3 см (5-15 см) соответственно (р 0.05).
У 16 (38,1%) пациентов имела место аневризма без расслоения, у 21 (50,0%) пациента - хроническая расслаивающая (I тип - в 7 случаях, II тип в 10 случаях и IIА тип в 4 случаях), у 5 (11,9%) - острая (все I тип). У 10 (23,8%) пациентов сформировавшаяся аневризма восходящей аорты сочеталась с парапротезной фистулой, в том числе у 4 (9,5%) – инфекционный протезный эндокардит; у 5 (11,9%) пациентов имела место дисфункция протеза в виде тромбоза и/или паннуса. У остальных 4 (8,7%) пациентов из 46 в этой группе после ранее перенесенного протезирования аортального клапана с окутыванием восходящей аорты ксеноперикардиальной манжетой протезный эндокардит явился непосредственной причиной, потребовавшей вмешательства на восходящей аорте при реоперации вследствие вовлечения ее в инфекционный процесс и массивной деструкции окружающих тканей. При этом одному из этих пациентов уже выполнялось репротезирование аортального клапана в связи с эндокардитом протезированного двустворчатого аортального клапана.
Таким образом, среди всех пациентов в I группе 8 (17,4%) были с протезным эндокардитом. При этом в 7 (87,5%) случаях имел место поздний эндокардит. У большинства больных (87,5%) он был в активной фазе на момент повторной операции, из них у 7 – абсцессы фиброзного кольца, у 5 – медиастинит, который в 4 случаях реализовался прорывом гнойного отделяемого на переднюю грудную стенку с формированием средостенно-кожного свища.
Во II группе среди показаний к реоперации доминировал инфекционный эндокардит, который имел место у 14 из 39 пациентов (35,9%), при этом у большинства больных он был в активной фазе (11 пациентов, 78,6%). У большей половины пациентов имелись абсцессы фиброзного кольца с деструкцией окружающих тканей – 8 (57,1%) случаев, у одного из них – медиастинит со средостенно-кожным свищом. В 4 (28,6%) случаях имел место ранний протезный эндокардит, в 10 (71,4%) случаях – поздний.
Общие принципы хирургической техники
Использовали универсальный доступ – срединную рестернотомию, перед выполнением которой собирали аппарат ИК и готовили к канюляции общую бедренную либо подключичную артерию.
Срединную рестернотомию осуществляли проволочной пилой Джигли (в более ранние годы) или маятниковой электропилой, легкие в этот момент должны находиться в фазе выдоха. За счет наличия спаек после ранее перенесенных вмешателсьтв риск тампонады сердца или разрыва аорты при ее расслоении гораздо ниже, чем у первичных больных. В то же время эти спайки при повторных вмешательствах существенно осложняют операцию и делают её более травматичной. При выполнении кардиолиза из спаек преимущественно выделялись восходящая аорта либо ее протез и передне-правые отделы сердца. При плотном спаянии аорты с окружающими тканями сперва канюлировали одну из магистральных артерий либо первоначально начинали «периферическое» ИК во избежание разрыва аорты, после чего выделяли ее из спаек.
В нашем исследовании аорта была канюлирована у 4 (4,7%) пациентов, бедренная артерия у 63 (74,1%) и подключичная у 18 (21,2%) пациентов.
У 3 больных перед стернотомией проводилась бедренная венозно-артериальная перфузия: у одного больного с гигантской ложной аневризмой паракондуитного пространства вследствие отрыва анастомоза правой коронарной артерии после классической операции Бенталла; у другого пациента с острым расслоением восходящей аорты после протезирования аортального клапана с нестабильной гемодинамикой вследствие гемотампонады сердца и кардиогенного шока, а также у больного с плотным спаянием аорты и правого желудочка с грудиной после репротезирования аортального клапана с протезированием корня аорты аллографтом и АКШ. У одного пациента на фоне бедренной венозно-артериальной гипотермической перфузией была выполнена нижняя частичная Г-образная стернотомия, что позволило провести дополнительную канюляцию верхней полой вены и выполнить обход полых вен для обеспечения полной скорости перфузии и охлаждения пациента. После обеспечения возможности выполнения операции в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии была выполнена полная стернотомия (рис. 3.2). В дальнейшем после стернотомии и кардиолиза переходили на обычную методику перфузии. Экстренное подключение ИК в наших случаях потребовалось у 2 пациентов в связи с травмой аорты при кардиолизе.
В ряде случаев вследствие выраженного спаечного процесса обход ВПВ выполняли экстраперикардиально, а в 1 случае канюлировали ПЖ.
После начала гипотермического искусственного кровообращения (ИК) и достижения расчетной скорости перфузии пережимали полые вены и начинали охлаждение больного. Целевой уровень гипотермии выбирали, в зависимости от предполагаемого вмешательства. В подавляющем большинстве случаев ИК проводилось с умеренной гипотермией 24-26С; у пациентов, которым предполагалось вмешательство на дуге, температура снижалась до 18-20С (диаграмма 3.1).
Защиту миокарда осуществляли по описанной выше методике.
В 14 случаях во время повторных вмешательств мы применяли защиту головного мозга – при выполнении операции Бенталла с наложением «открытого» дистального анастомоза и при вмешательствах на дуге аорты. При этом у 8 пациентов была применена антеградная унилатеральная перфузия головного мозга (7 – путем канюляции правой подключичной артерии, 1 – напрямую через брахиоцефальный ствол), у 5 – методика ретроградной перфузии через верхнюю полую вену, в 1 случае был осуществлен переход с антеградной на ретроградную перфузию. Также в качестве мероприятия по защите мозга мы осуществляли наружное охлаждение путем обкладывания головы пациента льдом.
После остановки сердца выполняли собственно основной этап операции (см. ниже), по завершению которого начиналось согревание больного.
У пациентов с эндокардитом после эксплантации всех инфицитрованных протезных материалов выполняли иссечение всех вовлеченных в воспалительный процесс тканей и тщательную многократную санацию фиброзного кольца аортального клапана и полостей сердца и окружающих тканей растворами антисептиков. К моменту завершения основного этапа и снятия зажима с аорты ректальная температура достигала 32 - 34С. Перед тем, как отпустить аорту, проводили тщательную профилактику воздушной эмболии по принятой методике. После восстановления сердечной деятельности всем пациентам подшивали 2 временных электрода к миокарду передней стенки правого желудочка, независимо от характера сердечного ритма и ЧСС, для возможности осуществления наружной электрокардиостимуляции. После стабилизации гемодинамики и выполнения хирургического гемостаза постепенно заканчивали ИК и последовательно осуществляли деканюляцию. Нейтрализация гепарина достигалась введением расчетной дозы раствора протамина сульфата. После того, как вводилась половина дозы протамина, прекращали забор крови в кардиотомный резервуар. Остаток крови из АИК а смещали по артериальной магистрали в организм пациента и канюлю удаляли с последующим ушиванием артериотомного разреза ОБА или ППА нитью пролен 5/0 или 6/0 одно- или двухрядным швом. Снова проводили тщательный гемостаз. На завершающем этапе дренировали полости перикарда и переднего средостения, а в случае необходимости – и плевральные полости, после чего рану грудной клетки ушивали. Место доступа к ОБА или ППА ушивали послойно наглухо.
В ходе операций примерно в 60% случаев использовались аппараты Сell-saver (в последние годы – у 100% пациентов при повторных операциях).
Мы описали, таким образом, общий принцип выполнения нами повторных вмешательств. Выбор же того или иного метода операции, т.е. основного этапа, осуществлялся исходя из осложнений, послуживших причиной для повторного вмешательства.
Полное протезирование дуги аорты
Протезирование дуги аорты в большинстве случаев выполняется после ранее выполненного протезирования ВА, но может выполняться одномоментно и с любым из вышеописанных вмешательств.
Показания: при расслаивающей аневризме I или IIА типа с наличием фенестрации в дуге аорты или при диаметре дуги больше 6 см или при увеличенной дуге аорты с наличием выраженного атероматоза с крошащимися бляшками, которые могут служить источником эмболии; необходимость в последующей коррекции нисходящей грудной аорты.
Реконструкция дуги аорты требует различной оперативной тактики и техники в зависимости от патологии аорты и вовлечения в процесс дистального или проксимального участка дуги. Существуют различные ситуации, при которых применяется та или иная техника протезирования дуги.
У пациентов молодого возраста с острым расслоением типа А выполняется полное протезирование дуги аорты. В настоящий момент данная техника применяется в случаях, когда имеется неатеросклеротическое поражение и при наличии фенестрации в дуге аорты. (рис. 3.12)
Протезирование дуги пациентам, перенесшим ранее операцию Бенталла, выполнено нами в 2 случаях: одному пациенту с хронической расслаивающей аневризмой I типа, расширением дуги и нисходящей аорты, ложной аневризмой паракондуитного пространства, несостоятельностью швов устья ЛКА после коррекции острого расслоения аорты IIA типа, другому – с гигантской 10 см аневризмой дуги, фистулой дистального анастомоза, отрывом правого коронарного анастомоза и псевдоаневризмой левого коронарного анастомоза с функционирующим соустьем Каброля.
Дугу аорты выделяется из спаек. После начала ИК брахиоцефальные артерии (БЦА) мобилизуются и берутся на турникеты. В одном случае спаечный процесс был настолько выраженным, что технически выделить устья брахиоцефальных сосудов не предствлялось возможным. Далее вскрывается протез восходящей аорты и выполняется кардиоплегия. При ревизии механический протез аортального клапана без особенностей. В одном случае фистула анастомоза с ПКА ушита изнутри непрерывным обвивным швом нитью пролен 5/0, выполнена шовная пликация непрерывным проленовым швом псевдоаневризмы устья ЛКА; у другого пациента выполнено ушивание фистулы анастомоза ЛКА. За время первого этапа операции температура тела достигает 20-22С, что позволяет адекватно защитить висцеральные органы на время ишемии и остановки искусственного кровообращения (циркуляторный арест).
Во время гипотермического циркуляторного ареста и защиты головного мозга формируется анастомоз между протезом дуги и брахиоцефальными сосудами и дистальный анастомоз с нисходящей аортой.
У одного пациента системное ИК осуществлялось через бедренную артерию, перфузию головного мозга проводили антеградно двунаправленно через брахиоцефальный ствол и левую общую сонную артерию (путем их прямой канюляции из просвета аорты) со скоростью 10 мл/кг/мин под контролем транскраниальной ультразвуковой допплерографии. У другого пациента изначально канюлирована ППА, однако перфузия головного мозга проводилась ретроградно через ВПВ (невозможно было выделить БЦА). Кровь из аорты забирали через мягкий коронарный отсос, опущенный в нисходящую грудную аорту. Дуга аорты рассекается по передней стенке до уровня левой подключичной артерии.
Оценивается распространение расслоения на БЦА. В зависимости от типа расслоения накладывается дистальный анастомоз дакронового сосудистого протеза (размер подбирается с учетом диаметра нисходящей аорты и кондуита восходящей аорты) с грудной аортой дистальнее устья левой подключичной артерии нитью пролен 3/0-26 или 4/0-20 непрерывным обвивным швом «конец в конец». Следующим этапом в протез дуги аорты имплантировали брахиоцефальные сосуды на общем «островке». Для этого выжигали отверстие в протезе соответственно месту формирования анастомоза с устьями БЦА, которые имплантировали в протез на единой площадке нитью пролен 4/0-20 непрерывным обвивным швом.
Неоднократно промывали протез физиологическим раствором с целью профилактики материальной эмболии. У пациента, которому осуществлялась прямая канюляция БЦС и ЛОСА, для проведения профилактики воздушной эмболии после остановки антеградной перфузии головного мозга сняли турникеты с БЦА и начали нагнетание через канюлю в верхней полой вене, удаляли таким образом воздух из артерий и заполняли сосудистый протез кровью. Постепенно увеличивая скорость нагнетания крови через ОБА, сосудистый протез дуги пережали непосредственно перед брахиоцефальным стволом. На фоне возобновленного системного ИК начали согревание больного до 26-28С со скоростью 1 градус в 3 минуты, при этом формировали анастомоз между протезом восходящей аорты и сосудистым протезом дуги аорты по типу «конец-в-конец» нитью пролен 4/0-17. Далее – заполнение камер сердца с профилактикой воздушной эмболии, снимается зажим с протеза аорты и восстанавливается сердечная деятельность.
Для профилактики кровотечения из мест анастомозов выполнено окутывание протеза остатками нативной аорты и наложение анастомоза по Кабролю между паракондуитным пространством и правым предсердием.
Результаты
Перед непосредственным изложением результатов хотелось бы отметить, что пациенты обеих групп представляют собой тяжелую категорию больных, и риск при повторных операциях чрезвычайно высок. Так, среди умерших пациентов 4 (20%) перенесли ранее по 2 операции с ИК (1 – в 1 группе и 3 – во 2 группе). Исходная тяжесть состояния пациентов обусловила высокую госпитальную летальность, особенно в начальном периоде выполнения повторных операций, хотя по мере накопления опыта ее удалось снизить.
Таким образом, операционная летальность составила 5,9% (5 из 85 больных), а общая госпитальная летальность – 23,5% (20 из 85 больных). Основные причины – ОСН и ПОН. В I группе – 19,6% (9 пациентов): 2 (22,2%) – острая сердечная недостаточность (ОСН) (перикоронарная гематома); 6 (66,7%) – полиорганная недостаточность (ПОН) на фоне различных предшествующих патологических состояний (1 (11,1%) – септический шок, 2 (22,2%) – дыхательная недостаточность (ДН) на фоне двусторонней полисегментарной пневмонии, 1 (11,1%) – кровотечение, 1 (11,1%) – гипоперфузия во время ИК, 1 (11,1%) – отек головного мозга), а также у 1 (11,1%) пациента – рецидивирующее кровотечение из желудочно-кишечного тракта. (таблица 4.1)
Во II группе – 28,2% (11 пациентов): 7 (63,6%) – ОСН (2 (18,2%) – аритмогенные, 1 (9,1%) – вследствие острого инфаркта миокарда после операции, 1 (9,1%) – расслоение устья ЛКА, 1 (9,1%) – отрыв кондуита и коронарных анастомозов у пациента с множественными абсцессами ФК и устьев коронарных артерий, 1 (9,1%) – вследствие длительной травматичной операции, 1 (9,1%) – исходно имеющаяся декомпенсированная ХСН); 2 (18,2%) – ПОН (1 (9,1%) – вследствие септической интоксикации, 1 (9,1%) – вследствие постгеморрагического отека головного мозга); 1 (9,1%) – геморрагический инсульт, 1 (9,1%) – острая ДН на фоне спонтанного напряженного пневмоторакса. (таблица 4.1)
Двое из пациентов, относящихся к I группе, которым выполнена оп Бенталла, умерли на операционном столе от ОСН из-за перикоронарной гематомы. Причины – трудности в наложении коронарных анастомозов из-за особенностей расположения устьев КА, а также исходно тяжелое состояние у одного из пациентов (до вводного наркоза – инотропная поддержка адреналином).
Еще у 1 пациента с синдромом Марфана – кровотечение. Выполнена операция Бенталла с АКШ ПКА (устье было вовлечено в аортотомный разрез и ее прямая имплантация в кондуит была невозможна, что потребовало выполнения шунтирования). После окончания ИК – синдром малого сердечного выброса, что потребовало повторной гепаринизации и длительного параллельного ИК до стабилизации гемодинамики. Однако повторная гепаринизация спровоцировала массивное кровотечение, длительный гемостаз, метаболические нарушения. На 8е сут п/о наступила смерть от ПОН.
Один пациент из I группы, с массой тела 120 кг, которому по поводу ХРАА 1 типа выполнена операция Бенталла с пластикой митрального клапана, а также пластика ПП и ВПВ ксеноперикардом с перфузией через ЛОБА, умер на 24е сутки после операции от прогрессирующей ПОН, явившейся следствием гипоперфузии во время ИК.
Еще 1 пациент сперва перенес репротезирование аортального клапана по поводу ИЭ после ПАК, затем в связи с ранним протезным эндокардитом с деструкцией корня аорты – имплантация ксенографта, протезирование дистальной части восходящей аорты ксеноперикардом, окутывание с формированием анастомоза Каброля и пластика правого прендсердия. Послеоперационный период протекал с явлениями рецидивирующего протезного эндокардита, с разрушением тканей в области подшивания протеза и отрывом его на 4\5 окружности, синдромом системного воспалительного ответа и как следствие – полиорганной недостаточности. Несмотря на длительную антибиотикотерапию, смерть наступила от септической интоксикации на 93-е сутки после операции.
Во II группе от ОСН умерло 6 пациентов. При этом трое пациентов умерли интраоперационно. Один из них – с синдромом Марфана, кардиомегалией, оперирован экстренно вследствие разрыва ксеноперикардиального кондуита на фоне физической нагрузки спустя 6 лет после операции Бенталла. Учитывая выраженный спаечный процесс, выполнена пластика стенки кондуита заплатой из ксеноперикарда, однако после восстановления сердечной деятельности – выраженная кровоточивость из области наложения заплаты и из спаек, длительный гемостаз, массивная кровопотеря, сопровождавшаяся артериальной гипотонией и низким сердечным выбросом. На фоне длительной параллельной перфузии удалось стабилизировать гемодинамику, однако после прекращения ИК – прогрессирование ОСН, смерть на операционном столе, обусловленная некупирующимися рецидивирующими нарушениями ритма, развившимися вследствие напряженной гематомы в области синусового и атриовентрикулярного узлов.
Еще одна пациентка – после операции Бенталла по поводу ОРА поступила спустя 9 лет с разрывом ксенокондуита, недостаточностью ТК, функционирующим анастомозом Каброля, с явлениями застойной декомпенсированной ХСН, НК 3, ФК4. Интраоперационно – в нижней части шва, формирующего трубку ксенокондуита, выявлен разрыв, ксеноперикард в этой зоне резко истончен, кальцинирован. Попытки ушивания разрыва неудачны вследствие прорезывания стенок кондуита, в связи с чем решено выполнить репротезирование АК и восходящей аорты. Выполнена пластика ТК. Выраженная кровоточивость, длительный гемостаз, постепенное прогрессирование ОСН, смерть в течение нескольких часов после операции.
Детализация летальных случаев по группам представлена вкратце в таблицах 4.2.1 и 4.2.2.
Время ИК и пережатия аорты среди всех пациентов составило в среднем 282,2±96,9 мин / 316,6±93,9 мин и 170,63±60,4 мин / 192,1±62,5 мин в I / II группах соответственно.
Среднее время ИК и пережатия аорты среди умерших – 364 мин / 328 мин и 208 мин / 181 мин в I / II группах соответственно.
Циркуляторный арест среди всех пациентов составил в среднем 53,0±21,2 мин / 63,3±16,8 мин в I / II группах соответственно.
Время церебральной перфузии среди умерших: в I группе у 1 пациента 38 мин (через ВПВ), у другого 68 мин (через ППА); во II группе у 1 пациента 50 минут (через ВПВ), у двух других – через ППА 60 и 37 мин.
Средний срок госпитализации и пребывания в ОРИТ среди выписанных в I группе 25,8 ± 11,9 дн (от 7 до 54 дн) и 4,8 ± 5,9 дн (от 1 до 26 дн) соответственно; во II группе 23,4 ± 9,7 дн (от 10 до 52 дн) и 5,4 ±5,9 дн (от 1 до 22 дн) соответственно.
Среди умерших в I / II группах средний срок госпитализации и пребывания в ОРИТ составили 42 дн / 10 дн и 24 дн / 9 дн соответственно, а также интраоперационная летальность 2 и 3 пациента в I и II группе соответственно.
Госпитальная летальность в зависимости от показаний к реоперации оказалась следующей: 15,0% (3) с дегенеративной АВА, 35,0% (7) с ХРАА, по 5,0% (по 1 случаю) с псевдоаневризмами анастомозов, ОРА и тромбозом протеза, 10,0% (2) с разрывом ксенокондуита и 25,0% (5) с активным ПЭ.
Доля пациентов с ИЭ среди умерших составила в I группе 11,1% (1 пациент), во II группе – 36,4% (4 пациента). Таким образом, среди пациентов, реоперированных по поводу ПЭ (n=22), умерло 5 (22,7%). При этом, в сравнении, в группе пациентов с имплантированным аллографтом (6) летальных исходов не было, в то время как в группе пациентов с иными протезами (16) летальность оказалась 31,2%.
Для определения факторов риска госпитальной летальности были исследованы следующие параметры с помощью унивариативного и мультивариативного анализов: возраст, пол, экстренная операция, функциональный класс по NYHA, объем операции, количество операций с ИК в анамнезе, длительность ИК и пережатия аорты, активный эндокардит.