Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1 Общая характеристика больных 44
2.2 Характеристика клинического состояния больных перед выполнением операции Фонтена 45
2.3 Течение госпитального периода 49
2.4 Методы исследования 52
Глава 3. Отдаленная выживаемость и распределение больных по функциональным классам 60
Обсуждение 64
Глава 4. Опенка функционального состояния сердечно-сосудистой системы в отдаленном периоде после экстракардиального обхода правых отделов сердца 69
4.1 Исследование миокард пального резерва функционально единственного желудочка при помощи стресс-эхокардиографии с пробой на толерантность к физическим нагрузкам и тканевой миокардиальной допплерэхокардиографией 69
Обсуждение 78
4.2. Результаты оценки показателей венозного кровотока у больных в отдаленные сроки после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита при помощи Зё-фазово-контрастной МРТ 82
Обсуждение 85
ГЛАВА 5. Отдаленные осложнения и повторные вмешательства после операции фонтена в модификации экстракардиального кондуита. факторы риска ухудшения состояния пациентов 88
Обсуждение 100
Заключение 106
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы
- Характеристика клинического состояния больных перед выполнением операции Фонтена
- Методы исследования
- Результаты оценки показателей венозного кровотока у больных в отдаленные сроки после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита при помощи Зё-фазово-контрастной МРТ
- Отдаленные осложнения и повторные вмешательства после операции фонтена в модификации экстракардиального кондуита. факторы риска ухудшения состояния пациентов
Характеристика клинического состояния больных перед выполнением операции Фонтена
Данные об отдаленной выживаемости варьируют в зависимости от сроков после операции. Наибольшее количество летальных исходов приходится на период первых 2-х лет после операции (Шамрин Ю.Н., 1998 ).
Выживаемость в эти сроки составляет 80-95% (Petrossian и соавт., 1999; Черногривов И.Е., 2005; Подзолков и соавт., 2007; S.J. Kim и соавт., 2008 и др.). Актуарная 5 – летняя выживаемость после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита составляет 97% (Kumar S.P., 2003). Так, в работе И.Е. Черногривова (2005) представлен случай 1 летального исхода (4,7%) в течении первого года после операции, отдаленная выживаемость в итоге составила 95,3%. По данным исследования В.П. Подзолкова и соавт. (2007) в сроки до 2-х лет после вмешательства погибло 3 больных из 61 обследованных, что составило 4,9%, причем причиной смерти всех больных послужила прогрессирующая недостаточность кровообращения. E. Petrossian и соавт. (1998) представили работу по наблюдению пациентов после раннее выполненной операции в модификации ЭКК в сроки от 6 месяцев до 4-х лет, в которой отмечается 1 случай с летальным исходом через 2 года после вмешательства, таким образом, отдаленная выживаемость составила 96%. 10-летние наблюдения за состоянием пациентов наиболее подробно представлены в работах C.F. Marcelleti и соавт. (1999), S.J. Kim и соавт. (2008) и S.Giannico и соавт. (2006). По данным S.J. Kim актуарная 10-летняя выживаемость после модификации экстракардиального кондуита составляет 92,4%. В работе S.Giannico и соавторов (2006) приводятся данные о 87 % выживаемости в сроки свыше 15 лет после данной операции. Однако, по мнению других авторов, выживаемость в сроки свыше 5 лет после вмешательства составляет до 80%, причем этот показатель не зависит от модификации операции Фонтена (Bridges. и соав., 1999). Большинство авторов в оценке отдаленных результатов операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита руководствуются данными социальной адаптации пациентов, эхокардиографии, холтеровского мониторирования, катетеризации сердца сосудов (Кассирский Г.И., 1990; Жигаева А.Г., 1995). К тому же, существует небольшое количество работ, в которых подробно представлены результаты исследования показателей реологии крови, функционального состояния миокарда, внутрисердечных и внутрисосудистых потоков с использованием таких современных методик как тканевая допплерография, сцинтиграфия и новое поколение МРТ оборудования.
Для оценки качества жизни (КЖ) пациентов в отдаленные сроки после хирургического вмешательства разработано ряд опросников. Так, в своей работе, посвященной сравнительному анализу результатов различных модификаций операции Фонтена И.Е. Сагатов (2008) использовал краткую версию опросника MOS-SF-36, содержащего 36 вопросов. По итогам исследования выявлено, чо физический компонент качества жизни у оперированных больных ниже ем в общей популяции. Социальная адаптация обследованных оказалась на порядок ниже чем в общей популяции, что говорит о наличии вторичного социального дефекта.
Что касается оценки качества жизни у больных, перенесших операцию в модификации ЭКК, то степень улучшения как физических и социальных, так и психологических составляющих по сравнению пациентами, подвергшимися другим методикам операции Фонтена, была незначительной. В работе M. Welton и соавт. (2008) был представлен анализ качества жизни пациентов, которым операция Фонтена была выполнена в раннем возрасте. Количество обследованных составило 537 человек, средний возраст - 12 ет. Было выявлено достоверное снижение физического психосоциального аспекта КЖ пациентов в сравнении с общей популяцией США. Анализ мировой и отечественной литературы на предмет изучения физического, социального и психологического статуса пациентов в отдаленные сроки после операции Фонтена в модификации ЭКК, позволяет сделать вывод о более высоком качестве жизни исследуемых по сравнению с больными, которым выполнены другие методики операции полного обхода правых отделов сердца.
Несмотря на снижение качества жизни у пациентов после операции Фонтена в модификации ЭКК по сравнению с общей популяцией, по результатам множества отечественных и зарубежных исследований можно сделать вывод, что большинство больных в отдаленном периоде чувствуют себя хорошо, социально адаптированы, и не нуждаются в длительной кардиотонической и диуретической терапии.
В работе В.П. Подзолкова и соавт. (2007) представлены результаты наблюдения 61 больного в сроки от 1 года до 8 лет (в среднем 3 года) после выполненной операции в модификации ЭКК. Для оценки функционального состояния проводилась велоэргометрия и тетраполярная реография. По итогам исследования состояние 31 пациента соответствовало I ФК по NYHA, 22 - II ФК, 5 оперированных больных отнесены к III ФК по NYHA, 3 погибли в сроки от 4 мес до 2 лет после вмешательства (прогрессирующая недостаточность кровообращения). Таким образом, 87 % обследованных находились в состоянии, соответствующем I и II ФК по NYHA, что говорит о неплохих среднесрочных и отдаленных результатах этой модификации операции Фонтена. Тяжесть же пациентов, отнесенных к III ФК по NYHA, обусловлена недостаточностью кровообращения различной степени выраженности, развившейся результате таких осложнений, как реканализация ствола легочной артерии (в 2 случаях), недостаточность системного атриовентрикулярного клапана (у 2 пациентов), стеноз НПВ в области канюляции (в 1 случае). Большинство этих осложнений устранили при помощи эндоваскулярных методов с хорошим клиническим эффектом. В работе И.Е. Черногривова (2005) представлены данные сравнительного анализа больных по функциональным классам до и в отдаленные сроки после операции Фонтена в модификации ЭКК. Автором показано, что 63% больных до оперативного вмешательства находились в состоянии IV ФК по NYHA, а 37% - в группе III ФК соответственно. После вмешательства же отмечается значительная положительная динамика -90,5% пациентов находятся в I - II ФК по NYHA.
Прогрессирующая недостаточность кровообращения является одной из основных причин, ухудшающих отдаленный послеоперационный период у пациентов после полного «обхода» правых отделов сердца (Астраханцева Т.О., 2000).
Ряд зарубежных авторов в своих работах указывают на отсутствие больных, состояние которых относится к ФК III по NYHA, т.е. 100% выживших после операции Фонтена в модификации ЭКК находятся в I-II ФК (Laschinger J.C. и соавт., 1996; Marceletti C.F. и соавт., 1999; Kim S.J. и соавт., 2008).
Методы исследования
Для оценки отдаленных результатов операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита пациенты были обследованы к применением стандартной схемы исследования (физикальное обследование, электрокардиография, эхокардиография, холтеровское мониторирование и ангиокардиография), так и при помощи современных методов визуализации и функциональной диагностики: стресс- эхокардиографии тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографией, а также 3d фазово-контрастной магнитно-резонансной томографии. С целью выявления артериальной гипоксемии всем обследуемым проводилась пульсоксиметрия как в покое, так и после нагрузки.
Для распределения пациентов о функциональным классам использовалось физикальное обследование, в основе которого лежала оценка общего состояния исследуемых и их толерантности к физическим нагрузкам. С этой целью использовалась принятая в 1994 г Нью-Йоркская классификация хронической сердечной недостаточности (NYHA), в которой выделяют 4 функциональных класса: I ФК - отсутствует ограничение в физической активности. Обычная для данного пациента физическая нагрузка не вызывает выраженной усталости, недомогания, одышки и тахикардии. II ФК характеризуется незначительным снижением толерантности к физическим нагрузкам. Отсутствуют признаки недостаточности кровообращения в покое. Умеренное физическое напряжение вызывает одышку, сердцебиение и утомляемость. III ФК проявляется в виде выраженного ограничения физической активности. При минимальной нагрузке у больного появляются признаки недостаточности кровообращения. Пациенты чувству себя хорошо лишь в покое. IV ФК сопровождается появлением дискомфорта, одышки и тахикардии не только при минимальных физических нагрузках, но и в покое.
Электрокардиография в покое производилась всем без исключения обследуемым. Данное исследование проводилось на аппарате «Sicard 440, 460» производства фирмы “Siemens” (Германия). Использовались 12 стандартных отведений, а скорость записи ЭКГ пленки составила 25 мм/сек (при необходимости 50 мм/сек). При исследовании результатов ЭКГ нами принимались во внимание следующие показатели: сердечный ритм, частота сердечных сокращений, отклонение оси сердца (при помощи измерения угла ), положение сегмента ST и зубца T, а также признаки гипертрофии желудочков.
Эхокардиография выполнялась на ультразвуковом аппарате HD 11 XE (кардиоверсия) производства компании “Philips” (CША). Для визуализации использовались стандартные проекции - парастернальная (как по длинной, так и по короткой оси), верхушечная, а также апикальная (с применением двух -, четырех - и пяти- камерного изображения). По данным ЭХО-КГ нами оценивались такие показатели как фракция выброса ЛЖ (правого или системного желудочков), состоятельность атриовентрикулярных, а также аортального клапанов (в случае протезирования - состояние протезов клапанов), размеры и объемы желудочков (конечно-диастолический размер и объем, конечно-систолический размер и объем). Впервые у данной категории больных изучено состояние трансмитрального (транстрикуспидального) и аортального потоков путем импульсной и постоянно-волновой допплер-эхокардиографии и цветного картирования. Значение конечно-систолического и конечно-диастолического объемов рассчитывали из апикальной позиции по методу Simpson. Фракцию выброса вычисляли по стандартной формуле (ФВ=КДО-КСО/КДО).
Холтеровское мониторирование в большинстве случаев проводилось при наличии у пациентов жалоб на чувство перебоев в работе сердца или частое сердцебиение. Для проведения данного исследования использовался портативный аппарат динамического ЭКГ мониторирования системы “Marquette” (производство США). Анализ результатов проводился при помощи компьютерного анализа, причем оценивались как спектр и частота нарушений ритма и проводимости сердца, так и динамика положения сегмента ST относительно изолинии.
Катетеризация полостей сердца и ангиокардиография (АКГ) проводилась больным, повторно поступавшим в стационар в различные сроки отдаленного периода с явлениями недостаточности кровообращения, плевральной транссудацией или асцитом, артериальной гипоксемией с целью выявления емодинамических причин этих осложнений. Данное обследование выполнялось рентгенэндоваскулярных операционных, оснащенных ангиокардиографическими установками “Siemens” (Германия) и “Philips” (CША). В большинстве случаев в качестве контрастного вещества, использовавшегося для проведения АКГ, применялся препарат Omnipac 350. Методы рентгенэндоваскулярной хирургии также применялись в лечебных целях, в частности, устранялась реканализация ствола легочной артерии (при помощи окклюдеров или стентграфтов), выполнялась эмболизация БАЛКА, в случае диагностирования стеноза ветвей ЛА или кондуита проводилась баллонная дилятация или стентирование.
Пульсоксиметрия выполнялась всем без исключения пациентам. Исследование проводилось на портативном аппарате YX-302 «APMED». Степень насыщения капиллярной крови кислородом оценивалась как в покое, так и после умеренной физической нагрузки. Зсі-фазово-контрастную магнитно-резонансную томографию использовали для оценки объема и скорости кровотока. Данный метод диагностики был применен у 20 больных, причем отдаленный период 7 пациентов характеризовался осложненным течением, с развитием прогрессирующей недостаточности кровообращения и белково-дефицитной энтеропатии. Исследование проводили на МР-томографе 1,5 Тесла «Avanto» фирмы «Siemens», c применением многоканальной катушки для сканирования, ЭКГ-синхронизации и специализированного кардиопакета. 3d фазово-контрастная ангиография (PCA) использует ектора поперечной намагниченности. В фазе разностных изображений, сигнал линейно пропорционален скорости спинов. Быстро перемещающиеся спины вызывают больший сигнал и способствуют движению спинов в одном направлении, обозначены яркими сигналами выглядят белыми на изображении, а спины, движущиеся противоположном направлении, обозначены темными сигналами и выглядят черными соответственно. Фазово-контрастные методы чувствительны к диапазону скоростей, поэтому исследователь должен с осторожностью выбирать это значение. Чтобы выделить различные сосуды, при разных сканированиях могут быть применены различные значения скорости кодирования. Высокая скорость кодирования характерна для артерий (40-70 см/сек), в связи с быстрым артериальным притоком. Низкая скорость кодирования характерна для вен (10-20 см/сек), в связи с медленным венозным оттоком.
Результаты оценки показателей венозного кровотока у больных в отдаленные сроки после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита при помощи Зё-фазово-контрастной МРТ
По данным мировой и отечественной литературы операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита характеризуется относительно удовлетворительными отдаленными результатами в сравнении с другими разновидностями полного обхода правых отделов сердца. Следует отметить, что ввиду недавнего введения исследуемой методики в практику, различными клиниками мира изучен в основном среднесрочный период после этого вмешательства. Сроки наблюдения колеблются от 3 до 7 лет, а работы, в которых представлены результаты исследования пациентов спустя 10-12 лет после операции, единичны. В нашем исследовании показаны отдаленные результаты в сроки от 8 до 17 лет (в среднем 9,2±3,2 года) после экстракардиального обхода правых отделов сердца.
Данные об отдаленной выживаемости варьируют в зависимости от сроков после операции. Так, большинство летальных исходов среди обследованных нами пациентов приходится на первые 5 лет наблюдения, что подтверждается работой Шамрина Ю.Н. (1998), в которой указывается на наибольшее количество смертельных случаев первые 2 года после операции. Выживаемость в эти сроки составляет 80-95% (Petrossian и соавт., 1999; Черногривов И.Е., 2005; Подзолков и соавт., 2007; S.J. Kim и соавт., 2008 и др.). Актуарная 5 - летняя выживаемость после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита составляет 97% (Kumar S.P., 2003). Так, работе И.Е. Черногривова (2005) представлен случай 1 летального исхода (4,7%) в течении первого года после операции, отдаленная выживаемость в итоге составила 95,3%. По данным исследования В.П. Подзолкова и соавт. (2007) в сроки до 2-х лет после вмешательства погибло 3 больных из 61 обследованных, что составило 4,9%, причем причиной смерти всех больных послужила прогрессирующая недостаточность кровообращения. E. Petrossian и соавт. (1999) представили работу по наблюдению пациентов после раннее выполненной операции в модификации ЭКК в сроки от 6 месяцев до 4-х лет, в которой отмечается 1 случай с летальным исходом через 2 года после вмешательства, таким образом, отдаленная выживаемость составила 96%.
10-летние наблюдения за состоянием пациентов наиболее подробно представлены в работах C.F. Marcelleti и соавт. (1999), S.J. Kim и соавт. (2008) и S.Giannico и соавт. (2006). По данным S.J. Kim актуарная 10-летняя выживаемость после модификации экстракардиального кондуита составляет 92,4%. В работе S.Giannico и соавторов (2006) приводятся данные о 87 % выживаемости в сроки свыше 15 лет после данной операции. Однако, по мнению других авторов, выживаемость в сроки свыше 5 лет после вмешательства составляет до 80%, причем этот показатель не зависит от модификации операции Фонтена (Bridges, 1999).
Большинство авторов в оценке отдаленных результатов операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита руководствуются данными социальной адаптации пациентов, эхокардиографии, холтеровского мониторирования, катетеризации сердца сосудов (Кассирский Г.И., 1990; Жигаева А.Г., 1995). К тому же, существует небольшое количество работ, в которых подробно представлены результаты исследования показателей реологии крови, функционального состояния миокарда, внутрисердечных и внутрисосудистых потоков с использованием таких современных методик как тканевая допплерография, сцинтиграфия и новое поколение МРТ оборудования. В нашей работе мы не ставили задачу детального исследования качества жизни больных в отдаленные сроки после экстракардиального обхода правых отделов сердца, а в основу распределения пациентов по функциональным классам положены данные о свободе от осложнений и поддерживающей медикаментозной терапии, соматическом состоянии больных, а также результаты исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Вместе с тем, анализ мировой и отечественной литературы на предмет изучения физического, социального и психологического статуса пациентов в отдаленные сроки после операции Фонтена в модификации ЭКК, позволяет сделать вывод о более высоком качестве жизни исследуемых по сравнению с больными, которым выполнены другие методики операции полного обхода правых отделов сердца (Сагатов, 2008; Welton, 2008).
В работе В.П. Подзолкова и соавт. (2007) представлены результаты наблюдения 61 больного в сроки от 1 года до 8 лет (в среднем 3 года) после выполненной операции в модификации ЭКК. Для оценки функционального состояния проводилась велоэргометрия и тетраполярная реография. По итогам исследования состояние 31 пациента соответствовало I ФК по NYHA, 22 - II ФК, 5 оперированных больных отнесены к III ФК по NYHA, 3 -погибли в сроки от 4 мес до 2 лет после вмешательства (прогрессирующая недостаточность кровообращения). Таким образом, 87 % обследованных находились в состоянии, соответствующем I и II ФК по NYHA, что говорит о неплохих среднесрочных и отдаленных результатах этой модификации операции Фонтена. Тяжесть же пациентов, отнесенных к III ФК по NYHA, обусловлена недостаточностью кровообращения различной степени выраженности, развившейся в результате таких осложнений, как реканализация ствола легочной артерии (в 2 случаях), недостаточность системного атриовентрикулярного клапана (у 2 пациентов), стеноз НПВ в области канюляции (в 1 случае). Большинство этих осложнений устранили при помощи эндоваскулярных методов с хорошим клиническим эффектом.
В работе И.Е. Черногривова (2005) представлены данные сравнительного анализа распределения больных по функциональным классам до и в отдаленные сроки после операции Фонтена в модификации ЭКК. Автором показано, что 63% больных до оперативного вмешательства находились в состоянии IV ФК по NYHA, а 37% - в группе III ФК соответственно. После вмешательства же отмечается значительная положительная динамика - 90,5% пациентов находятся в I - II ФК по NYHA.
Отдаленные осложнения и повторные вмешательства после операции фонтена в модификации экстракардиального кондуита. факторы риска ухудшения состояния пациентов
Отдаленный послеоперационный период 2 пациентов осложнился артериальной гипоксемией. В случае с 1 пациентом данное осложнение сочеталось с прогрессирующей недостаточностью кровообращения на фоне белково-дефицитной энтеропатии. Причиной развития артериальной гипоксемии у этого больного послужила большая вено-венозная фистула между поперечной веной и левыми легочными венами. Данное межсосудистое сообщение было успешно закрыто эндоваскулярным путем. Ниже мы приводим подробное описание этого клинического случая.
Больной Г., 17 лет, с атрезией трехстворчатого клапана перенес несколько этапов гемодинамической коррекции: 3-летнем озрасте выполнена реконтрукция путей оттока и праого желудока, 10-летнем - двунаправленный кавопульмональный анастомоз и в 13 лет - операция Фонтена в модификации экстракардиального обхода правых отделов сердца с использованием протеза Goreex №22. На 32 сутки после операции полного обхода правых отделов сердца больной был выписан с улучшением. Насыщение крови кислородом составило 88 %.
При контрольном обследовании через 4 года отмечается ухудшение состояния больного, снижение насыщения крови кислородом до 75%, выраженный цианоз кожных покровов слизистых. Больному выполнена диагностическая ангиография, о результатам которой визуализирован сосуд, отходящий от поперечной вены к левому легкому. При введении контрастного вещества отмечается быстрое поступление его в левое предсердие. Выполнена селективная ангиография поперечной вены, при которой визуализирована вено-венозная фистула между поперечной веной и левыми легочными венами (рис 5.6, А). Больному выполнено эндоваскулярное закрытие вено-венозной фистулы между поперечной веной и левыми легочными венами.
Методика закрытия. Доступом через правую бедренную вену в поперечную вену проведен диагностический катетер «pigtail» и выполнена ангиометрия вено-венозной фистулы, диаметр которой составил 16,5 мм. Учитывая низкое насыщение крови кислородом (73%) и большой диаметр фистулы (16,5 мм), решено закрыть данное сообщение с помощью окклюдера Amplatzer диаметром 20 мм. После установки окклюдера в просвет фистулы выполнили контрольную ангиографию, которая показала отсутствие антеградного заполнения вено-венозного сообщения (рис. 5.6, Б).
Насыщение крови кислородом после операции составило 95%. При контрольном обследовании через 4 года после закрытия вено-венозной фистулы больной находится в группе II ФК по NYHA, насыщение капиллярной крови кислородом составляет 96%. А – Селективная ангиография вено-венозной фистулы, отходящей от поперечной вены. Контрастное вещество попадает в левые легочные вены (указано стрелкой). Б – ангиография поперечной вены после закрытия вено-венозной фистулы окклюдером. Сброс контрастного вещества в легочные вены отсутствует (указано стрелкой) Причиной развития артериальной гипоксемии у 1 пациентки, через 16 лет после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита послужило развитие легочных артерио-венозных фистул. Случай с данной больной подробно представлен ниже в виде клинического примера. Больная Б, 31 год, с диагнозом: двойное отхождение сосудов от правого желудочка, гипоплазия правого желудочка. Из анамнеза: в 1990 г выполнена операция наложения классического левостроннего кавапульмонального анастомоза по Гленну, в 1998 г - операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Через 11 лет после полного обхода правых отделов снизилась толерантность к физическим нагрузкам, появился акроцианоз. На протяжении 3 лет с остояние больной ухудшалось, отмечалась выраженная артериальная гипоксемия со снижением насыщения капиллярной крови кислородом до 75%. По данным повторной ангиокардиографии выявлена вено-венозная фистула между правой подключичной веной и правыми легочными венами, которая была эмболизирована микроспиралями. Насыщение крови кислородом повысилось до 80%. Самочувствие больной незначительно улучшилось. В течение последующих 2 лет отмечалось постепенное ухудшение состояние больной, снижение толерантности к физическим нагрузкам, выраженный цианоз кожных покровов. Насыщение артериальной крови кислородом составило 79%. Учитывая длительное функционирование у больной классического анастомоза Гленна, предположено наличие ар терио-венозных фистул. Выполнена диагностическая ангиокардиография, по данным которой морфологических дефектов выявлено не было. Множественные мелкие артерио-венозные фистулы в левом легком диагностированы при помощи контрастной эхокардиографии. С целью коррекции артериальной гипоксемии у данной больной, выполнено наложение левосторонней аксиллярной артерио-венозной фистулы, для направления потока крови, обогащенной печеночными ферментами, в легочный кровоток. В ближайший послеоперационный период насыщение артериальной крови кислородом повысилось с 79% до 84%. При контрольном обследовании через 1 год, больная отмечала улучшение самочувствия, при этом SO2 составило 88%.
Факторы риска ухудшения состояния больных в отдаленные сроки после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита.
Для определения факторов, влияющих на ухудшение состояния пациентов и нахождение их в группе III-IV ФК по NYHA, нами были вычислены относительный риск и отношение шансов (ОШ) по методу Katz (Таб. 5.3). По итогам проведенного анализа нами выявлено, что такие факторы как пол, возраст и состояние больных до операции, а также исходная анатомия порока, не влияют на отношение пациентов к тому или иному функциональному классу в отдаленном периоде после экстракардиального обхода правых отделов сердца. В свою очередь, наличие в раннем послеоперационном периоде нескольких осложнений, достоверно ухудшает ФК больных в отдаленные сроки. Достоверно также влияние на нахождение пациентов в группе III-IV ФК таких факторов, как недостаточность системного атриовентрикулярного клапана, белково-дефицитная энтеропатия и реканализация антеградного кровотока в легочной артерии. Ввиду небольшого количества пациентов, мы сознательно не проводили анализ таких осложнений, как артериальная гипоксемия, стеноз кондуита и субаортальная обструкция, однако влияние этих факторов на ухудшение функционального класса больных несомненно.