Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Введение 11
1.2 Понятие микрохирургической техники 13
1.3 Повреждение сосудистой стенки и восстановление 17
1.4 Экспериментальные исследования микрохирургической техники 18
1.5 Операционный микроскоп в экспериментальной коронарной хирургии 20
1.6 Использование аутоартериальных трансплантатов в коронарной хирургии..21
1.7 Микрохирургическая техника в коронарной хирургии 23
1.8 Концепция полной реваскуляризации миокарда 25
1.9 Значение технических факторов при коронарном шунтировании
1.10 Коронарная эндартерэктомия 28
1.11 Эндоваскулярное лечение ИБС 30
1.12 Сравнение эффективности хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении 33
Глава 2. Материал и методы 38
2.1 Группы пациентов 38
2.2 Критерии отбора 38
2.3 Исходная характеристика пациентов 39
2.4 Диагностические критерии 44
2.5 Методы исследования 45
2.5.1 Рентгеноконтрастная коронарная ангиография, вентрикулография и шунтография 49
2.6 Ангиографические критерии отбора 51
2.7 Протокол операции коронарного шунтирования 51
2.8 Анестезиологическое обеспечение операции коронарного шунтирования...60
2.9 Искусственное кровообращение 61
2.10 Защита миокарда 61
2.11 Послеоперационный период 62
2.12 Оценка эффективности хирургического лечения в группах 63
2.13 Методы статистического анализа 63
2.14 Структура исследования 64
Глава 3. Результаты исследования 65
3.1 Ранние послеоперационные результаты коронарного шунтирования с применением и без применения микрохирургической техники 65
3.2 Годичные результаты коронарного шунтирования с применением и без применения микрохирургической техники 66
3.3 3-летние результаты коронарного шунтирования с применением и без применения микрохирургической техники 67
3.4 6-летние результаты коронарного шунтирования с применением и без применения микрохирургической техники 68
3.5 10-летние результаты коронарного шунтирования с применением и без применения микрохирургической техники 69
3.6 Анализ кардиальных событий у пациентов после коронарной эндартерэктомии 73
3.7 Повторное вмешательство 73
3.8 Анализ летальности 75
3.9 Анализ влияния на выживаемость пациентов в отдаленном периоде после КШ таких факторов, как СД в анамнезе, выраженная дисфункция ЛЖ, ЧКВ в анамнезе, преклонный возраст
3.9.1 Влияние СД в анамнезе на отдаленную выживаемость после КШ 76
3.9.2 Влияние преклонного возраста на отдаленную выживаемость после КШ...77
3.9.3 Влияние выраженной дисфункции ЛЖ на отдаленную выживаемость после КШ 77
3.9.4 Влияние ЧКВ в анамнезе на отдаленную выживаемость после КШ 78
3.10 Медикаментозная терапия в группах КШ с применением и без применения микрохирургической техники на 10-летний период 78
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 80
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Заключение 98
Список литературы
- Экспериментальные исследования микрохирургической техники
- Рентгеноконтрастная коронарная ангиография, вентрикулография и шунтография
- 3-летние результаты коронарного шунтирования с применением и без применения микрохирургической техники
- Медикаментозная терапия в группах КШ с применением и без применения микрохирургической техники на 10-летний период
Введение к работе
Актуальность исследования
Один из основоположников коронарной хирургии G. Green, в начале 70-х
годов разработал и внедрил микрохирургическую технику и операционный
микроскоп для манипуляций на коронарных артериях, однако эта методика не
получила распространения, так как требовала переквалификации хирургов на
«непрямое» видение операционного поля [1970]. Кроме того, ошибочно
принятое в качестве операции выбора, на протяжении 20 лет, только
аутовенозное шунтирование чаще всего не требовало значительного
оптического увеличения и использования микрохирургических методов. Только
в конце 80-х годов, когда даже наиболее консервативные школы признали
необходимость применения ВГА в коронарной хирургии, использование
микрохирургической техники приобрело актуальность. К тому же
преимущества применения тонкого «микрохирургического» шовного материала 8,0-9,0 и операционных микроскопов для сшивания артерий малого калибра давно были доказаны В. O’Brien в реконструктивной хирургии [1977].
Более широкое внедрение множественного аутоартериального,
секвенциального КШ, использование бимаммарных, Y-образных конструкций,
желудочно-сальниковых артерий требует повышения прецизионности
вмешательства, что обусловливает перспективность применения методов микрохирургии.
Широкое внедрение в клинику ЧКВ привело к преобладанию среди хирургических больных пациентов с распространенным окклюзирующим атеросклерозом коронарных артерий, что также требует совершенствования хирургической техники.
Использование микрохирургической техники сняло вопрос о возможности
или невозможности реконструкции «мелких» (менее 1,5 мм) сосудов и,
соответственно, практического осуществления концепции полной
реваскуляризации миокарда, одобряемой большинством ведущих специалистов
[Jones E., 1996; Kleisli T., 2005]. У части больных диаметр основных коронарных артерий в зоне предполагаемого анастомоза, по данным КАГ, не превышает 1,5 мм, не говоря уже о ветвях второго порядка и диффузных поражениях; при этом только технически корректно выполненные анастомозы в большинстве случаев обеспечивают клинический успех и хорошие ближайшие результаты. Что касается отдаленных результатов, то детальный сравнительный анализ стандартной и микрохирургической техники КШ до настоящего времени не проводился.
В современную кардиологическую клинику на оперативное лечение
направляют только наиболее тяжелый контингент пациентов с
множественными окклюзиями, диффузным поражением русла и «мелкими»
коронарными артериями. В этих случаях эндоваскулярные методы и
медикаментозная терапия зачастую бесперспективны, поэтому проблема
совершенствования операционной техники в современной коронарной
хирургии очевидна. Реальным путем решения проблемы является
использование микрохирургических методов.
Цель исследования. Сравнить эффективность микрохирургической и стандартной техники КШ на основании результатов в отдаленном (до 10 лет) периоде.
Задачи исследования:
-
Изучить эффективность КШ через 10 лет после вмешательства по трем основным критериям: общая летальность, рецидив стенокардии, нефатальный ИМ.
-
Провести сравнительный анализ общей выживаемости и кардиальных событий в отдаленном периоде у пациентов, оперированных с использованием микрохирургической и стандартной техники.
-
Проанализировать влияние на выживаемость пациентов в отдаленном периоде после КШ таких факторов, как СД в анамнезе, выраженная дисфункция ЛЖ, предшествующее ЧКВ, преклонный возраст.
4. Обосновать необходимость использования операционного
микроскопа и микрохирургической техники при диффузном поражении русла и малом диаметре коронарных артерий, основываясь на анализе отдаленных результатов операций.
Научная новизна. Впервые проанализированы отдаленные результаты КШ с применением операционного микроскопа в сравнении с использованием бинокулярных луп в рандомизированном исследовании.
Разработана оптимальная тактика выбора метода хирургического вмешательства у пациентов с «компрометированным» дистальным руслом.
Практическая значимость. Использование операционного микроскопа и микрохирургической техники у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий и у пациентов с артериями малого калибра достоверно улучшает результаты операций в отдаленном периоде. Результаты, полученные в ходе данной работы, могут послужить основой для более широкого внедрения микрохирургической техники в коронарную хирургию.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в научную и практическую
работу отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Российский
кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ.
Апробация работы состоялась 18 сентября 2015 на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ (протокол №26). Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в перечень периодических изданий, рекомендуемых ВАК. Материалы диссертации были представлены на: Московском международном форуме кардиологов, июнь 2012; Российском национальном конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии», Москва, октябрь 2012; Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «70 лет борьбы за жизнь», Москва, июнь 2015.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав (обзор литературы, материал и методы, результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, заключения и списка литературы, включающего 278 источников, в том числе 32 отечественных. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 11 рисунками, содержит 2 приложения.
Экспериментальные исследования микрохирургической техники
Для того чтобы понять, почему микрососудистые анастомозы могут закрываться, требуется глубокое понимание механизма свертывания крови и тромбообразования [32-38]. Тенденция микрососудистого анастомоза к окклюзии может быть обусловлена: 1) повышенной свертываемостью крови; 2) изменениями сосудистой стенки и 3) нарушением кровотока. Прошло уже больше 150 лет с тех пор, как Р. Вирхов впервые описал эту триаду, играющую роль в патогенезе тромбоза.
Пусковым механизмом в формировании тромба являются обнажение субэндотелия и агрегация тромбоцитов [32,34,35,38]. Правильное завязывание швов имеет чрезвычайно важное значение, особенно при работе с мелкими артериями. Слишком туго затянутые швы вызывают небольшие надрывы в стенке и обнажение субэндотелия; эти факторы вызывают реакцию тромбоцитов, их агрегацию и распад, что приводит к тромбообразованию [39,40]. Сильное затягивание швов вызывает также повреждение и средней оболочки артериальной стенки. Известно, что если жизнеспособной останется менее трети средней оболочки, то эндотелизация не наступит и в последующем неизбежно разовьется гиперплазия а затем трмбоз анастомоза [41,42].
Большие иглы вызывают надрыв эндотелия, обнажение субэндотелия и как следствие - агрегацию тромбоцитов. Повторные вколы увеличивают риск кровотечения и приводят к более массивному тромбообразованию [32]. Швы, наложенные тонкой нитью при достаточном увеличении, причиняют меньшую травму, чем швы, наложенные нитью большего диаметра при малом увеличении [43,44]. 1.4 Экспериментальные исследования микрохирургической техники
Внедрение микрохирургии в практику диктовало необходимость совершенствования инструментария и оборудования для проведения таких операций, а также предварительной проработки всех этапов будущей операции в эксперименте с максимальным приближением их к условиям клиники. Выполнялись многочисленные эксперименты на аорте и нижней полой вене крысы, трансплантация почки на чистолинейных крысах. Важную роль при этом играли условия проведения эксперимента, послеоперационное наблюдение за оперированными животными и оценка результатов эксперимента [45,46-48].
В 1948 году H. Schumacher и R. Lowenberg сообщили о хороших результатах анастомозирования артерий, диаметр которых был 3,2 мм, у собак [49]. Изучая одновременно различные способы шва, они пришли к выводу, что отдельные узловые швы дают наилучшие результаты в сравнении с непрерывным. Полученные ими результаты послужили стимулом для изучения мелких сосудов многими хирургами. B. Seidenberg был первым, кто сконцентрировал усилия по пластике сосудов на микрососудистом уровне (от 1,5 до 3,0 мм), но у него не было тонкого шовного материала и он не применял оптическое увеличение при своих операциях [50]. Внедрение микроскопа в качестве вспомогательного средства при наложении микрососудистого шва было большим достижением, ознаменовавшим рождение микрососудистой хирургии. J. Jacobson и E. Suarez применили микроскоп с 25-кратным увеличением [11]. Они в эксперименте доказали техническую возможность выполнения сосудистых швов без сужения просвета, наложенных на 26 сосудах, диаметр которых равнялся 1,6-3,2 мм. Это еще более стимулировало хирургов продолжить исследования в микрососудистой хирургии. M. Chase и S. Schwartz опубликовали свои результаты по изучению почти 800 анастомозов мелких артерий. Они подчеркнули важность атравматичной техники, необходимость постоянной работы в лаборатории и ценность хорошего ассистента во время операции. Самым тонким шовным материалом, который они использовали, был шелк 7,0, тем не менее ими были достигнуты хорошие результаты при восстановлении плечевых артерий у собак (1,2-1,7 мм) [51,52].
P. Henderson и соавторы (1975) в эксперименте показали, что операции на бедренных сосудах собак диаметром 3-4 мм с применением операционного микроскопа и тонкого шовного материала дают больший процент проходимости анастомозов и сопровождаются меньшей травмой, чем операции под лупой с трехкратным увеличением и более толстыми нитями, такими, как шелк 7,0 [43].
С улучшением микрошовного материала и приобретением опыта в микрососудистой хирургии B. O Brien, используя в качестве экспериментальной модели кроликов, получил проходимость артерий (диаметр в среднем 1 мм) в 81% случаев и вен (диаметром 1-1,25 мм) в 90% случаев [53]. При этом внутрисистемно вводили гепарин, и сосуды исследовали в различные сроки, от 1 до 16 недель после операции.
Дальнейшее улучшение техники и шовного материала позволило J. Hayhurst и B. O Brien получить в 98% случаев хорошие отдаленные результаты при сшивании 50 бедренных артерий у кроликов (диаметр в среднем 0,9 мм). При сшивании 50 вен (средний диаметр 1,1 мм) непосредственные хорошие результаты получены в 98% и отдаленные - в 80% случаев [35]. A. Fujimaki и соавторы получили 85% хороших результатов при сшивании 26 артерий диаметром 0,5 мм у крыс через 8-10 дней после операции [54]. Проведенные испытания на большом количестве бедренных артерий крыс с микрохирургической техникой демонстрируют большой процент проходимости сосудистых анастомозов [55-61]. Кролик также может быть использован в качестве простой лабораторной модели для микрососудистой пересадки свободного лоскута [62]. H. Buncke и W. Schulz сообщили о неоднократной успешной реимплантации уха кролика [63,64]. В качестве экспериментальных моделей так же широко использовались обезьяны [65,66].
Рентгеноконтрастная коронарная ангиография, вентрикулография и шунтография
Анализ клинической характеристики пациентов показал, что группы сравнения существенно не отличались по тяжести состояния, возрастному, гендерному составу, по сопутствующей патологии и другим показателям, однако, отмечены достоверные различия по особенностям вмешательств (Таблица 2). В связи с широкими возможностями микрохирургической техники в группе КШ с МХ выполнено гораздо больше дистальных анастомозов с мелкими терминальными отделами сосудов (178 против 86, р 0,0001). С другой стороны, при операциях без применения методов микрохирургии обращает на себя внимание значительно большее количество коронарных эндартерэктомий, причем в 10 из 33 случаев эндартерэктомия произведена из двух и более сосудов. Эндартерэктомию выполняли только в случаях, когда её не удавалось избежать. Во всех наблюдениях выполнялась механическая непрямая эндартерэктомия; при отрыве атеросклеротической бляшки со стороны дистального русла артериотомия продлевалась с целью полного удаления бляшки. При общей тенденции к большему количеству дистальных анастомозов при микрохирургических операциях различия не достигли статистической достоверности. В понятие «компрометированные» коронарные артерии включены сосуды с диффузным поражением и артерии калибра 1,5 мм в зоне анастомоза. Диаметр коронарных артерий определялся интраоперационно с использованием набора градуированных зондов. По количеству «компрометированных» артерий на пациента группы достоверно не отличались. В данном исследовании не использовалось более трех анастомозов на аорте, поэтому широко применяли технику секвенциального коронарного шунтирования. Во всех наблюдениях для шунтирования ПНА использована левая ВГА, правая ВГА применена в 8 операциях с микрохирургической техникой и 5 - без микрохирургии, лучевые артерии использованы в качестве шунтов в 8 и 10 случаях соответственно. Остальные шунты выполнены из больших подкожных вен нижних конечностей, в том числе с формированием секвенциальных и Y-образных конструкций. Так же обращает на себя внимание более длительное время ИК и ишемии миокарда при использовании луп-очков. Таблица 2. Интраоперационные данные пациентов.
Таким образом, в исследуемых группах в основном представлены пациенты с множественными поражениями коронарных артерий, сходные по степени реваскуляризации, без тяжелой сопутствующей патологии и относительно сохранной функцией левого желудочка. 2.4 Диагностические критерии
Диагноз выставлялся на основании рекомендаций и по критериям, принятых международными сообществами на момент включения пациентов в исследование.
Стенокардию диагностировали при наличии болевого синдрома в грудной клетке, имеющего четкую связь с физической нагрузкой или эмоциональным перенапряжением, длительностью от 1 до 10 минут, с быстрым и полным эффектом от нитроглицерина или проходящего самостоятельно в покое.
Безболевую ишемию диагностировали при наличии характерных изменений на ЭКГ и/или ЭХОКГ при физической нагрузке.
Диагноз ПИКС устанавливался при наличии соответствующих данных анамнеза об эпизоде длительных загрудинных болей с изменениями на ЭКГ, признаков рубцовых изменений миокарда на ЭКГ или зон гипокинезии при ЭХОКГ. Зубец Q считали патологическим, если он превышал по амплитуде более 25% от зубца R и имел ширину более 0,03 с.
Диагноз дислипидемия выставлялся на основании критериев, предложенных Европейским Обществом по изучению атеросклероза: общий холестерин 5,2 ммоль/л, триглицериды 2,3 ммоль/л (EAS,1992).
Артериальная гипертония диагностировалась при систолическом АД покоя 140 мм рт.ст и более и/или диастолическом АД 90 мм рт.ст. и более. СД 2 типа диагностировали при уровне глюкозы венозной плазмы натощак 7,0 ммоль/л или 11,1 ммоль/л через 2 часа по результатам орального глюкозо-толерантного теста с 75 г глюкозы или при уровне глюкозы венозной плазмы в любое время суток независимо от приема пищи 11,1 ммоль/л (ВОЗ, 1999).
Оценку избыточного веса у больных осуществляли с помощью индекса массы тела, который рассчитывали по формуле: ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг)/[рост (м)] 2. Нормальным считали ИМТ менее 25 кг/м2. Ожирение у больных диагностировали при ИМТ более 30 кг/м2.
ХОБЛ выставляли на основании анамнеза и/или снижения ОФВ1 менее 80 % после ингаляции бронходилататора от должного в сочетании со сниженным соотношением ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 %. (ВОЗ, 1998).
На дооперационном этапе проводилось неинвазивное обследование, включающее в себя ЭКГ в 12 отведениях, ЭХОКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, рентгенографию легких, нагрузочные пробы, ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, при необходимости ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей, после чего выполнялась диагностическая КАГ и КВГ по стандартной методике Judkins.
3-летние результаты коронарного шунтирования с применением и без применения микрохирургической техники
Пробу считали положительной при достижении объективных критериев ишемии миокарда: горизонтальное или направленное косо вниз смещение сегмента ST на 1,0 мм и более от изолинии в нескольких отведениях и длительностью не менее 0,08 сек, а также косовосходящее снижение сегмента ST более 2,0 мм.
Отрицательной считалась проба при достижении субмаксимальной ЧСС в течение 2 мин. КАГ и КВГ всем пациентам проводилась по стандартной методике Judkins феморальным доступом. После установки гемостатического интродьюссера в периферическую артерию во всех случаях производилась инъекция гепарина 5000 ЕД внутриартериально. Затем проводилась последовательная селективная катетеризация ЛКА, ПКА, полости левого желудочка. Для селективной катетеризации ЛКА использовались следующие типы катетеров Judkins Left (3.5, 4, 5, 6), Amplatz Left (1, 2, 3), Multipurpose (A, B). Для селективной катетеризации ПКА использовались катетеры Judkins Right (4, 5, 6), Amplatz Right (1, 2), Multipurpose (A, B). Для катетеризации полости левого желудочка использовался катетер Pigail.
Исследование выполнялось на рентгеноангиографическом аппарате BICOR (Siemens, Германия) с цифровой обработкой рентгеновского изображения и регистрации на жесткий диск HICOR (Siemens, Германия). Изображение ЛКА регистрировалось не менее, чем в пяти различных проекциях, ПКА - в трех различных проекциях. При наличии аномалий строения коронарного русла и других анатомических особенностей использовались дополнительные проекции для качественной визуализации области поражения, выбираемые исследователем индивидуально для каждого пациента. Инъекция контрастного вещества (5-8 мл для каждой съемки) производилась вручную со скоростью 2-3 мл в секунду. Скорость регистрации изображения - 12,5 кадров в секунду. Левая вентрикулография проводилась в правой косой проекции 30, скорость регистрации изображения - 25 кадров в секунду. Во всех случаях в качестве контрастного вещества использовался неионный контрастный препарат йогексол (Омнипак).
Все коронарограммы анализировались двумя специалистами независимо друг от друга с решающим заключением третьего специалиста в случае разногласия первых двух. Критерием гемодинамически значимого поражения являлось сужение коронарного сосуда 70% и более и/или ствола ЛКА 50% и более по диаметру.
Изменения в коронарном русле оценивались по следующим сегментам: ствол ЛКА; проксимальный, средний и дистальный сегменты ПНА; проксимальный, средний (при левом типе кровоснабжения) и дистальный сегменты ОА; проксимальный, средний (при правом типе кровоснабжения) и дистальный сегменты ПКА; ветви второго порядка (диагональные артерии, артерии тупого края, правожелудочковые артерии).
При выполнении КШГ учитывали количество пораженных шунтов/стентов, анализировали зависимость изменений в шунтах/стентах от исходных морфологических характеристик поражения коронарных артерий. Течение атеросклероза в нативном коронарном русле в зависимости от состояния шунтов/стентов рассматривалось по следующим параметрам: появление новых гемодинамически значимых поражений (отсутствующих до операции), прогрессия атеросклеротических стенозирующих поражений: переход стеноза в окклюзию. КШГ проводилась трансфеморальным или трансрадиальным доступом, при выполнении шунтографии во всех случаях предпринималась попытка селективной катетеризации аорто-коронарных и маммаро-коронарных шунтов для их качественной визуализации. При безуспешности селективной установки катетера в устье шунта производилась либо грудная аортография для контрастирования аорто-коронарных шунтов, либо ангиография подключичной артерии для контрастирования маммаро-коронарного шунта.
При грудной аортографии одномоментно вводилось 60 мл контрастного вещества со скоростью 16 мл в секунду. При ангиографии левой подключичной артерии вводилось 20 мл контрастного вещества со скоростью 5 мл в секунду. Во всех случаях в качестве контрастного вещества использовался неионный контрастный препарат йогексол (Омнипак) [195] .
Медикаментозная терапия в группах КШ с применением и без применения микрохирургической техники на 10-летний период
Проанализировав динамику общей выживаемости, мы выявили статистически достоверную разницу только к 10 годам. Суммарно от кардиальных и некардиальных причин в «микрохирургической» группе умерли 13 человек (15,6%), в группе без микрохирургии - 28 человек (29,7%), р=0,03. При сравнении кривых выживаемости с использованием логрангового критерия получено достоверное преимущество микрохирургической техники (plogrank=0,03). Среди кандидатов на КШ количество пациентов с СД в анамнезе, по данным разных исследований, составляет в среднем 20% [204-207]. В настоящем исследовании 12,9% пациентов в анамнезе имели СД. Известно, что больные с данным заболеванием, особенно получающие инсулинотерапию, имеют более выраженный и распространенный атеросклероз коронарных артерий, что продемонстрировано более частым наличием у них трехсосудистого поражения и окклюзий [204,208]. Большое количество научных работ показывает, что наличие у пациента с СД артериальной гипертензии значительно ускоряет прогрессирование атеросклероза [209,210].
По данным исследований частота послеоперационных осложнений у больных СД различна. R. Fiestam и соавторы доложили о более высокой частоте осложнений у этих пациентов, тем не менее, они не выявили различий по количеству рестернотомий, инсультов и периоперационных ИМ [211]. Напротив, P. Kuan и соавторы выявили, что пациенты с СД имеют повышенный риск развития инсульта, кровотечения и периоперационного ИМ [212]. В данном исследовании в обеих группах случились 9 периоперационных ИМ, из них только 3 пациента имели сопутствующий СД.
Большие ретроспективные исследования на основании мультивариантного анализа выявили, что наличие СД является независимым предиктором смертности как в раннем, так и в отдаленном периоде. V. Thourani на большой группе пациентов (12198 человек) выявил значительно худшую как раннюю, так и 10-летнюю выживаемость у пациентов с СД (50% и 71%) [213]. D. Adler и соавторы на серии из 2004 пациентов с СД показали, что 329 пациентов (16%) имеют повышенный риск летальности после хирургической реваскуляризации миокарда [214]. J. Morris и соавторы, проанализировав 5-тилетние результаты 1132 пациента, получили схожие данные [207]. Тем не менее, не все крупные исследования показали, что наличие СД является независимым предиктором летальности. В исследовании, включившем 8000 пациентов после КШ (7% имели СД), D. Cosgrove и соавторы не выявили разницы в выживаемости через 10 лет [215]. В настоящем исследовании пациенты с СД имели достоверно худшую выживаемость в отдаленном периоде. В группе пациентов с СД 10-летняя выживаемость составила 58,3%, в остальной группе наблюдаемых - 79,7% (р=0,03).
Метод компенсации СД (инсулинотерапия или пероральная сахароснижающая терапия) напрямую влияет на отдаленную выживаемость пациентов с ИБС. M. Garcia и соавторы выявили более высокую летальность у инсулинзависимых женщин [216]. G. Lawrie и соавторы в своем исследовании показали, что уровень гликемии является важным предиктором летальности в отдаленном периоде и что пациенты с инсулинзависимым СД имеют более худшую 15-летнюю выживаемость, в сравнении с пациентами на пероральной сахароснижающей терапии [217]. V. Thourani и соавторы так же выявили снижение отдаленной выживаемости пациентов на инсулинотерапии и показали, что среди них чаще встречались женщины, пациенты с застойной СН, перенесенным ИМ и низкой ФВ ЛЖ [213]. Напротив, N. Salomon и соавторы показали, что метод компенсации СД не влияет как на раннюю, так и на позднюю выживаемость пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда [218]. Некоторые исследования докладывают о худших результатах у пациентов с острой гипергликемией во время КШ.
Несмотря на то, что само оперативное вмешательство не значительно осложняется наличием СД отдаленные результаты остаются неутешительными, что связано в первую очередь с эндотелиальной дисфункцией и более агрессивным течением атеросклероза у этих пациентов. В норме эндотелиальные клетки играют ключевую роль в регулировании пролиферации, гемостаза и сосудистого тонуса. При дисфункции эндотелия уменьшается выработка антипролиферативных медиаторов (простациклин, окись азота, аденозин) в кровь выбрасываются медиаторы воспаления, что стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток, вызывает спазм и склонность к гиперкоагуляции. Образуется гиперплазия интимы, являющаяся основой для дальнейшего атероматоза шунта [219,220].
Пациенты с ИБС и сниженной ФВ ЛЖ имеют худший прогноз при изолированном медикаментозном лечении даже на ранних стадиях левожелудочковой дисфункции. В исследовании CASS продемонстрировано, что только 38% пациентов медикаментозной группы (ФВ ЛЖ 35%) выжили и не имели выраженного ограничения активности в течение 5 лет после начала терапии [221]. Другое крупное исследование (VAS) так же показало преимущество в выживаемости при хирургическом лечении в сравнении с медикаментозным [222]. Аналогичные результаты получены многими авторами. E. Alderman и соавторы доложили о лучшей выживаемости в течение 5 лет в хирургической группе (63%) в сравнении с медикаментозной (43%) [221]. E. Passamani и соавторы, наблюдая группу пациентов (ФВ ЛЖ 50%) после КШ в течение 7 лет, выявили 84% выживаемость у хирургических пациентов и 70% выживаемость в группе медикаментозного лечения [223]. Более того, M. Di Carli и соавторы показали в своем исследовании значительное снижение симптомов стенокардии после КШ, в сравнении с медикаментозной группой [224]. Несмотря на то, что пациенты хирургической группы имеют значительное преимущество в выживаемости и качестве жизни, операционный риск у пациентов с низкой ФВ ЛЖ гораздо выше, чем у пациентов с нормальной фракцией [225,226].