Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС с постинфарктным разрывом МЖП (обзор литературы) 10
1.1 Анатомо-физиологические аспекты возникновения постинфарктного разрыва МЖП 10
1.2 Нарушения центральной гемодинамики при постинфарктном разрыве МЖП 12
1.3 К вопросу хирургического лечения постинфарктного разрыва МЖП 14
1.4 Обзорная информация по непосредственным результатам 22
1.5 Обзорная информация по отдаленным результатам 25
Глава II. Материал и методы исследования
2.1 Материал исследования 28
2.2 Методы исследования 34
Глава III. Результаты собственных исследований 41
3.1 Исходная тяжесть клинических проявлений у больных с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки и ее динамика после операции 41
3.2 Причины летальных исходов у больных с ПИРМЖП 47
3.3 Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ 50
3.3.1 Отдаленная выживаемость и стабильность клинических результатов 50
3.3.2 Изменения центральной гемодинамики, состояния митрального и трикуспидального клапанов сердца 62
3.3.3 Факторы, влияющие на отдаленную выживаемость и стабильность клинических результатов 67
3.4 Клинический пример 70
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 76
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список литературы
- Нарушения центральной гемодинамики при постинфарктном разрыве МЖП
- Обзорная информация по отдаленным результатам
- Причины летальных исходов у больных с ПИРМЖП
- Изменения центральной гемодинамики, состояния митрального и трикуспидального клапанов сердца
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) является одним из
наиболее тяжелых осложнений острого инфаркта миокарда.
Возникновение разрыва МЖП вызывает быстрое развитие у больного
симптомов тяжелой сердечной недостаточности с 30-дневной
госпитальной летальностью в 94% при проведении медикаментозной терапии.
Высокая летальность в этой группе больных при проведении
медикаментозной терапии выводит на первый план хирургический
метод коррекции постинфарктного разрыва МЖП, при этом за последние
годы удалось значительно снизить риск операции с 40% до 11-16%.
Этому способствовало проведение ряда исследований по изучению
анатомо-физиологических особенностей, тактики хирургического
лечения и техники операции и в частности, внедрение в практику принципа оптимальной коррекции всех пораженных структур сердца у больных с ПИРМЖП.
Возросшее количество выживших после операции больных позволило начать проведение исследований по оценке отдаленных результатов хирургического лечения постинфарктного разрыва МЖП.
Необходимо отметить, что особенностью проведенных исследований
является малое количество наблюдений (12-42 пациента), а также
противоречивый характер полученных результатов. Так, отдаленная 5-ти
летняя выживаемость у оперированных больных с постинфарктным
разрывом МЖП колеблется от 52% до 75%. При этом нет единого
мнения относительно роли и влияния ряда таких факторов как характер
исходной тяжести поражения миокарда, вид хирургического
вмешательства и особенности течения раннего послеоперационного периода, на отдаленные результаты.
Практически нет исследований, посвященных стабильности
клинических результатов у больных ИБС с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки.
Отсутствует единое мнение о влиянии на выживаемость в разные сроки после операции таких факторов как экстренный характер операции, тип реконструкции, время с момента формирования разрыва до операции, наличие полиорганной недостаточности.
Это требует проведения дальнейших исследований для объективной
оценки эффективности и целесообразности выполнения
реконструктивной операции у больных ИБС с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки.
Цель исследования: оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных ИБС с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки для решения вопроса об эффективности и целесообразности оперативного лечения.
Задачи:
1. Дать сравнительную оценку тяжести клинических проявлений ИБС у
больных с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки
до и после реконструктивной операции.
-
Изучить отдаленную выживаемость и стабильность клинических результатов у больных с ПИРМЖП с выявлением основных причин рецидива заболевания в отдаленные сроки.
-
Оценить основные факторы операционного риска у больных с ПИРМЖП и их роль в снижении эффективности хирургического лечения.
Научная новизна
Впервые в нашей стране дана объективная оценка 10-ти летней
отдаленной выживаемости и стабильности клинических результатов
хирургического лечения у больных ИБС с постинфарктным разрывом
межжелудочковой перегородки. Выявлены основные факторы
операционного риска, существенно влияющие на отдаленные результаты хирургического лечения. Исходя из полученных данных, сделан вывод о высокой эффективности хирургического лечения у большинства больных с ПИРМЖП, у которых консервативная терапия не имеет реальных положительных перспектив и сопряжена со 96% летальностью на первом году после возникновения разрыва межжелудочковой перегородки.
Практическая значимость работы.
Проведенное исследование показало, что несмотря на высокий операционный риск, у большинства выживших больных после ПИРМЖП наблюдается значительное улучшение клинического состояния. При этом отдаленная выживаемость за 5-ти и 10-летний период наблюдения достаточно высокая и составляет 85% и 77% соответственно. Это подтверждает высокую эффективность хирургического метода лечения больных с ПИРМЖП, имеющих крайне плохой прогноз при естественном течении заболевания.
Показано, что снижение стабильности клинических результатов с 60% (5-ти летний период наблюдения) до 23% (10-ти летний период) обусловлено прогрессированием атеросклеротического процесса и снижением контрактильной способности миокарда левого и правого желудочков в силу осложнений основного заболевания (ИБС).
Положения, выносимые на защиту:
1. Исходная тяжесть клинических проявлений ИБС у больных с
постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки и её
динамика в результате хирургического лечения.
2. Отдаленная выживаемость и стабильность клинических результатов у
больных с ПИРМЖП.
3. Основные факторы риска осложнений в отдаленные сроки после
операции и их влияние на частоту осложнений
Апробация материалов диссертации.
Результаты диссертации доложены на 19 Ежегодной сессии Научного
Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (2015 г.).
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в
диссертации, внедрены в клиническую практику ФГБНУ «НЦССХ
им.А.Н.Бакулева».
Структура диссертации.
Нарушения центральной гемодинамики при постинфарктном разрыве МЖП
Безусловно, что формирование разрыва межжелудочковой перегородки незамедлительно приводит к серьёзным нарушением центральной гемодинамики. Степень выраженности этих изменений варьирует в широких пределах, в зависимости от ряда факторов, среди которых можно выделить: размер ПИРМЖП, площадью инфаркта миокарда, градиентом сброса крови через дефект в МЖП, наличием сопутствующей аневризмы левого желудочка, а также повреждением клапанного аппарата сердца, что сопровождается митральной недостаточностью. Объем сброса крови через ПИРМЖП находится в прямой зависимости от непосредственных размеров дефекта в межжелудочковой перегородке, а также от фракции выброса левого желудочка. Нередко, до 65-75% от ударного объема левого желудочка может сбрасываться через постинфарктный разрыв МЖП, что неуклонно сопровождается легочной гипертензией с цифрами давления в легочной артерии, достигающими 55-75 мм.рт.ст. [144]. Непосредственно развитие острой недостаточности кровообращения является следствием массивного сброса крови по градиенту давления между левым и правым желудочком, в сторону последнего, давление в котором гораздо ниже. Данная ситуация приводит к объемной перегрузке правых отделов сердца и гиперволемии малого круга кровообращения. Многие авторы отмечают, что степень выраженности явлений острой сердечной недостаточности находится в прямой зависимости от площади пораженного миокарда [5,8,12,52,83,87,125].
По статистике клинических наблюдений, можно сделать вывод о том, что в наибольшем проценте случаев, именно первый трансмуральный инфаркт миокарда осложняется формированием постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки. Группа авторов по главе с R.G. Cummings провели анализ в двух группах пациентов: первую группу составили пациенты, у которых был диагностирован разрыв межжелудочковой перегородки на фоне первого острого инфаркта миокарда, вторую – больные с трансмуральным инфарктом миокарда, который не осложнился развитием ПИРМЖП. Статистически достоверно доказано, что постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки явился следствием первого инфаркта миокарда [64].
Важным выводом, который приводят многие авторы, является то, что инфаркт миокарда осложняется формированием постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки на фоне слабости коллатерального кровообращения в миокарде. Неадекватное развитие именно окольных путей кровообращения миокарда приводит к значительной площади некроза. Отмечено, что при площади поражения миокарда от 25% возникает высокий риск развития разрыва межжелудочковой перегородки [27,129,134].
В 1956 году D. Cooley впервые для мировой сердечно-сосудистой хирургии закрыл синтетической заплатой постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки в условиях искусственного кровообращения[1,2]. В СССР первую подобную операцию выполнил в 1969 году В.И.Бураковский [22]. Перед тем, как приступить к хирургическому лечению постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки, была разработана классификация ПИРМЖП, в основу которой был положен принцип расположения разрыва и сопутствующих поражений кардиальных структур.
В настоящее время, многие хирурги ориентируются на классификацию, которую предложила А.А.Можина. В данной классификации автор подробно распределила постинфарктные разрывы межжелудочковой перегородки по локализации и поражениям других структур сердца. Это позволило объективизировать хирургическое лечение данной категории пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца [27].
Не вызывает сомнения тот факт, что каждый больной, перенесший острый инфаркт миокарда, осложнившийся формированием постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки, должен получить хирургическое лечение. Тем не менее, до сих пор вызывает активную дискуссию время выполнения оперативного лечения по отношению к моменту формирования разрыва МЖП. Основные сложности возникают в связи с тем, что шовный материал будет прорезываться сквозь инфарцированные участки миокарда, если выполнять операцию в острой стадии инфаркта миокарда. Поэтому многие хирурги избирают тактику отсроченного проведения хирургического 14
Обзорная информация по отдаленным результатам
Желудочковые аритмии были частым осложнением у больных с ПИРМЖП. Так, 26 (57,6%) пациентов имели желудочковую экстрасистолию высоких градаций по классификации Laun-Wolf.
Тяжелые нарушения гемодинамики явились причиной полиорганной недостаточности у 16 (34,8%) больных, при этом серьезные нарушения функции почек были у 12 (26,0%) пациентов, из которых 4 (8,7%) потребовалось проведение гемодиализа. У 36 (78,4%) больных по данным ЭхоКГ отмечены признаки формирования аневризмы левого желудочка.
В 67,8% (31 больной) причиной ПИРМЖП стал инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, а в 32,2% - задней стенки ЛЖ.
Одиночные простые разрывы диагностированы у 35 (76,2%) больных. Одиночные сложные разрывы имели место у 6 (12,4%) пациентов, а множественные разрывы – у 5 (11,6%) больных.
Структура постинфарктных разрывов МЖП в зависимости от диаметра дефекта отражена в таблице 8.
Оценка сократительной способности миокарда выявила снижение глобальной контрактильной функции левого желудочка (таблица 9) Таблица 9 Параметры контрактильной способности миокарда ЛЖ у больных с ПИРМЖП Показатель Величина Средняя ОФВ ЛЖ в % 42,4±1,8 Среднее значение КДО (мл.) 196,3±10,4 Среднее значение КСО (мл.) 93,2±8,4 Отсутствие признаков митральной регургитации 18,1% МН (1-2 степени) 64,7% Митральная недостаточность 3 степени 17,2% Исходя из данных таблицы, лишь 18,1% (7 человек) пациентов не имели признаков недостаточности митрального клапана. Важной особенностью больных с ПИРМЖП стали значительные нарушения функции правых отделов сердца, обусловленные сбросом крови из полости левого желудочка в правый, с последующей перегрузкой последнего (таблица 10). Таблица 10 Параметры правых отделов сердца у больных с ПИРМЖП Показатели Величина Средние размеры правого желудочка 4,27±0,18 (от 3,1 до 5,4 см.) Средние размеры правого предсердия 4,64±0,16 (от 3,2 до 5,4) Среднее систолическое давление в ЛА 64,7±3,4 (от 44 до 87 мм.рт.ст) Недостаточность ТК I-II степени 82,7% Недостаточность ТК III степени 17,3% Полученные результаты, отраженные в таблице показали, что вследствие тяжелых гемодинамических условий, у 100% пациентов с ПИРМЖП диагностировались признаки недостаточности трикуспидального клапана, при этом у 8 больных (17,3%) – III степени. Всем больным с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки была выполнена коронарография, которая выявила тяжелое поражение коронарных артерий у большинства пациентов (таблица 11). Таблица 11 Поражение коронарного русла по данным Syntax Score Характер поражения Процент Среднее число пораженных коронарных артерий 2,34±0,21 Незначительное поражение (от 0 до 22 баллов) 15,2% Поражение средней тяжести (от 23 до 32 баллов) 34,7% Тяжелое поражение (от 33 баллов) 50,1% Как было указано во главе II, количество операций за последние 7 лет достоверно выросло. Что же касается госпитальной летальности, то за период с 2001 по 2008 годы она была 21,4% (умерло 3 больных из 14 оперированных). Госпитальная летальность же за период с 2009 по 2014 годы снизилась до 15,6% (умерло 5 больных из 32 оперированных). Тем не менее, статистически достоверных различий в госпитальной летальности по данным периодам выявлено не было (р=0,63).
Общая госпитальная летальность за 14 лет наблюдения составила 17,4% (умерло 8 пациентов из 46), в то время как за последние 5 лет она снизилась до 8,7% (умерло 2 больных из 23 оперированных).
Шесть больных умерло от полиорганной недостаточности, обусловленной исходной тяжестью клинических проявлений заболевания и травматичностью самой операции. Один больной скончался от отека головного мозга, вследствие фибрилляции желудочков на этапе вводного наркоза. Также один пациент умер от критической дыхательной недостаточности, причиной которой явилась двухстороння сливная пневмония, осложнившаяся трахео-пищеводным свищем.
Сравнительная характеристика умерших и выживших больных с ПИРМЖП после проведения оперативного лечения по ряду операционных показателей приведена в таблице 12. Сравнительная характеристика умерших и выживших больных Показатель Умершие больные (n-8) Выжившие (n-38) Р Среднее время смомента возникновенияПИРМЖП до операции(в мес.) 1,53±0,47 3,12±0,24 0,0002 Среднее время ИК (в мин.) 246± 159,3 141±92,3 0,0001 Среднее времяпережатия аорты(в мин.) 116±55,6 82±42,4 0,0001 Технические трудности при наложении заплаты 87,5% 10,5% 0,0001 (в процентах) Необходимо отметить, что группа выживших больных имела статистически достоверно различные показатели по сравнению с группой умерших по всем пунктам.
О высокой эффективности хирургического лечения больных с ПИРМЖП свидетельствует сравнительный анализ клинических проявлений ИБС, выполненный у 38 больных до и после операции (таблица 13).
Причины летальных исходов у больных с ПИРМЖП
В качестве демонстрации эффективностихирургического метода в лечении больных с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки, приводим выписку из истории болезни нашего пациента. Больной А. 63 лет был доставлен в отделение реанимации ФГБНУ НЦССХ им. А.Н.Бакулева 09.09.2010 с жалобами на сильную слабость, одышку при незначительной физической нагрузке. По данным анамнеза, приступы загрудинных болей беспокоили пациента в течение последних трех месяцев. Затем он перенес острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, который осложнился на 10 сутки разрывом межжелудочковой перегородки.
В связи с необходимостью выполнения экстренного оперативного лечения, больной доставлен в ФГБНУ НЦССХ им. А.Н.Бакулева. При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы и слизистые бледного цвета, акроцианоз. Выраженная отечность нижних конечностей. Частота дыхания 32 в минуту, над всей поверхностью легких выслушиваются влажные хрипы. Ритм синусовый. Грубый систолический шум над всей поверхностью сердца. Артериальное давление – 105/60 мм. рт. ст.. ЧСС – 88 уд/мин. на фоне кардиотонической поддержке добутрексом (5 мкг/кг/мин), а также допмином (5 мкг/кг/мин). ЦВД – 15 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под реберной дуги на 2 см. Дизурических явлений нет. По данным рентгенографии органов грудной клетки: признаки венозного застоя в легких, жидкость в плевральных полостях. ЭКГ: передний инфаркт миокарда, признаки аневризмы левого желудочка.
ЭхоКГ: визуализируется дефект межжелудочковой перегородки в области верхушки сердца и за модераторным пучком ПЖ. Размеры дефекта 2,2 на 1,1 см., отмечается сброс крови слева направо. Нарушения локальной контрактильности: гипокинез с акинезом МЖП, а также гипокинез передней стенки ЛЖ, акинез верхушки левого желудочка. Градиент давления левый желудочек – правый желудочек 45-50 мм. рт. ст. Явления легочной гипертензии. Давление в правом желудочке – 63 мм. рт. ст. ФВ ЛЖ – 33%. Недостаточность МК -II степени, недостаточность ТК II степени (рис. 18).
По данным экстренной коронарографии и левой вентрикулографии: сбалансированный тип кровоснабжения миокарда, окклюзия ПМЖВ ЛКА в средней трети, дистальнее отхождения ДВ. Остальные коронарные артерии интактные (рис. 19). Полость ЛЖ увеличена в размерах, визуализируется аневризма в области 2-4 сегментов. В средней части трабекулярной перегородки отмечается дефект размером примерно 2 см. Коронарография больного А. до операции По жизненным показаниям 10.09.2010 больному выполнена операция: ушивание ПИРМЖП, пластика аневризмы левого желудочка с помощью двухлепестковой заплаты, а также МКШ - ПМЖВ в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии. Ход операции. После продольного вскрытия перикарда при ревизии сердца выявлена большая аневризма передней стенки , а также верхушки ЛЖ размерами 5,2 на 5,3 см. Подключение искусственного кровообращения по общепринятой в НЦССХ им. А.Н. Бакулева методике. Пережатие полых вен. Произведено охлаждение пациента до температуры в 28 градусов. Далее пережата аорта, выполнена кардиоплегия раствором кустодиол. Вскрыта полость аневризмы. Произведена ревизия полости левого желудочка. Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки размерами 2,5 на 2 см. Выполнено ушивание ПИРМЖП и полости левого желудочка с помощью двухлепестковой синтетической заплаты. Следующим этапом произведено маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ ЛКА с помощью ЛВГА. Восстановление сердечной деятельности, постепенное отключение аппарата ИК. Согревание пациента. Ушивание операционной раны с выведением двух дренажей. Общее время операции: 6,5 часа. Время ИК – 135 минут, время пережатия аорты – 87 минут.
Послеоперационный период протекал с явлениями сердечной недостаточности, с повышением креатинина до 254 мкмоль/л. На 6 сутки после операции больной переведен из реанимационного отделения в отделение хирургического лечения ишемической болезни сердца. Через 20 дней после операции – выписан из отделения.
При выписке: жалобы на незначительную одышку после физической нагрузке. По данным ЭхоКГ: КДО ЛЖ – 103 мл., КСО ЛЖ – 43 мл., ФВ – 56%. Недостаточность митрального клапана I степени, регургитация на трикуспидальном клапане – I степени. Давление в правом желудочке – 27 мм. рт. ст. Умеренный гипокинез в средней трети межжелудочковой перегородки. Сброс крови из полости левого желудочка в правый отсутствует, заплата функционирует нормально. Осмотрен через 4 года после операции. Жалобы на незначительную одышку при подъеме на третий этаж. Загрудинных болей нет. Отеков нет. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. ЧД – 16 в минуту. Ритм синусовый, ЧСС – 80 в минуту. АД – 135/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени по краю реберной дуги. Дизурических явлений нет. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 80 в минуту. Рубцовые изменения передне-перегородочно-верхешечной области.
Изменения центральной гемодинамики, состояния митрального и трикуспидального клапанов сердца
Отдаленная выживаемость наших больных с учетом госпитальной летальности составила 80,0%, 70,0% и 63,0% при наблюдении 1 год, 5 лет и 10 лет соответственно. Без учета госпитальной смертности – 97,5%, 85,0% и 77,0% и была выше ранее приведенных результатов других исследователей.
Все больных с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки отмечали улучшение своего клинического состояния по сравнению с дооперационным, при этом статистически достоверно менялся средний класс по NYHA и CCS.
До операции средний класс по NYHA был 3,14±0,14, а в отдаленном периоде после операции мы выявили снижение его до 2,42±0,26 (р=0,0001). Если исходно 93,2% больных относились к III-IV классам, то в отдаленном периоде данные классы были диагностированы лишь у 6,8% и 3,7% больных соответственно.
В отдаленные сроки после операции мы отметили значительное снижение частоты и тяжести стенокардии, что подтвердилось достоверным (р=0,0001) уменьшением среднего класса по CCS (с 2,76±0,12 до 2,27±0,17). Нас интересовала динамика клинических симптомов ИБС у оперированных больных с ПИРМЖП в отдаленные сроки после операции, так как по данным ряда исследователей у такой категории больных отмечается ухудшение клинического состояния по мере увеличения срока наблюдения. По нашим данным, сравнительная оценка клинических и гемодинамических показателей за 5-ти и 10-ти летний период наблюдения не выявила статистически достоверных изменений большинства показателей, за исключением возрастания к 10-му году наблюдения среднего класса стенокардии по CCS (р=0,02) и снижения общей фракции выброса левого желудочка (р=0,001). Так, крайне негативной стороной явилось выявленное нами увеличение частоты рецидива заболевания к 10-му году после операции. Если стабильность клинических результатов к 5-му году составила 60,0%, то к 10-му году она равнялась всего лишь 23,0%. При этом к 12-му году наблюдения у всех больных изучаемой группы был рецидив клинического проявления ишемической болезни сердца. Это можно объяснить прогрессированием атеросклероза, о чем также свидетельствует повышение частоты мозговой сосудистой недостаточности у большого числа больных. Кроме того, мы выявили в отдаленном периоде наблюдения рецидив инфаркта миокарда у 13,2% больных, что крайне негативно сказалось на сократительной способности миокарда.
Важную роль в улучшении отдаленных результатов хирургического лечения ПИРМЖП у большинства больных сыграла адекватная коррекция нарушений функции митрального и трикуспидального клапанов сердца, которая приводила к уменьшению размеров правого желудочка и правого предсердия, а также способствовала снижению среднего давления в легочной артерии и уменьшению степени легочной гипертензии (р=0,0001).
Так, в отдаленные сроки после операции мы отметили статистически достоверное увеличение количества больных с отсутствием митральной регургитации с 20,1% до 56,2% (р=0,00018), а также уменьшение число пациентов с митральной недостаточностью 1-2 степени с 62,7% до 38,6% (р=0,03).
Что касается трикуспидального клапана, то у 100% больных с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки была до операции та или иная степень трикуспидальной недостаточности. В отдаленные сроки после операции мы отметили достоверное увеличение количества больных с отсутствием трикуспидальной недостаточности до 44,1% (р=0,01) на фоне статистически достоверного уменьшения количества пациентов с трикуспидальной недостаточностью 1-2 степени (с 82,7% до 47,2%) (р=0,02). Изучение основных факторов, которые значимо влияют на результаты хирургического лечения – является важным и до сих пор противоречивым разделом в оценке отдаленных результатов у больных с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки. С неудовлетворительными отдаленными результатами ряд исследователей связывают выполнение операции у больных с кардиогенным шоком, при отсутствии улучшения показателей гемодинамики на фоне использования ВАБКП и признаками полиорганной недостаточности.
Высокую степень рецидива заболевания многие исследователи объясняют выполнением операции в ранние сроки после формирования разрыва МЖП, а именно, реканализацией в области наложенной заплаты, частота которой составляет 10-25% [1,4,45,77].
До сих пор нет окончательного мнения о влиянии таких факторов как локализация ПИРМЖП, состояние правого желудочка, применение ВАБКП, возраст больного и тяжесть полиорганной недостаточности на отдаленные результаты хирургического лечения [63,69,99,120].
Многовариантный логистический регрессионный анализ выполненный нами у больных с ПИРМЖП позволил выявить основные факторы операционного риска, которые оказывали значимое влияние на отдаленные результаты хирургического лечения.
Из семи факторов наиболее значимыми оказались: реканализация ПИРМЖП, сократительная способность миокарда левого желудочка, а также полиорганная недостаточность, возникшая у больного в ранние сроки до и после операции.
Так, реканализация заплаты в области постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки повышала риск осложнений в отдаленные сроки в 2,64 раза.
Необходимо отметить, что реканализация в области заплаты имела место в отдаленные сроки после операции у 13,2% наших больных. Частота ее возникновения соответствовала результатам других исследователей.