Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Особенности хирургического лечения пациентов c ИБС в возрасте 70 лет и более (обзор литературы) 12
1.1 Изменения, происходящие в организме человека с возрастом 12
1.2 Клинические особенности ИБС у пациентов возрастной группы 70 лет и более 14
1.3 Виды хирургических вмешательств 15
1.4 Структура осложнений и летальности 19
Глава II. Материал и методы исследования 26
2.1 Клинический материал 26
2.2 Методы исследования 30
Глава III. Результаты собственных исследований 39
3.1 Основные проявления клиники ИБС у пациентов в возрасте 70 лет и более 39
3.2 Госпитальные осложнения у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более 47
3.3 Госпитальная летальность и основные ее причины 50
3.4. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более 57
3.4.1 Отдаленная выживаемость в группах больных ИБС возрастной группы 70 лет и более 60
3.4.2 Когнитивные расстройства у больных ИБС возрастной группы 70 лет и более 65
3.4.3 Факторы риска выживаемости в отдаленном периоде и ослож нений у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более 68
3.5 Клинический пример 70
Глава IV. Обсуждение полученных результатов диссертационного исследования 75
Выводы 85
Практические рекомендации 87
Список литературы 88
- Виды хирургических вмешательств
- Основные проявления клиники ИБС у пациентов в возрасте 70 лет и более
- Госпитальная летальность и основные ее причины
- Клинический пример
Виды хирургических вмешательств
Согласно данным проведенных исследований, у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, коронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения применяется гораздо чаще, чем на работающем сердце (МИРМ): 68% против 34% соответственно [24,95,96]. Тем не менее, если рассмотреть категорию больных ИБС в возрасте старше 75 лет, то выбор хирургов склоняется в сторону более частого использования коронарного шунтирования на работающем сердце, несмотря на то, что эти операции зачастую ассоциируются с меньшим характером реваскуляризации миокарда у данной категории больных, по сравнению с КШ с искусственным кровообращением [28,63,70].
У больных, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, при сравнительной оценке смертности, частоты инсульта и острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде между КШ в условиях ИК и на МИРМ, статистически достоверно лучшие показатели у реваскуляризации на работающем сердце [52,76,84].
На большом клиническом материале Бокерия Л.А. и соавторы [5] также подтвердили преимущества в лучших послеоперационных результатах у больных в старших возрастных группах после коронарного шунтирования на работающем сердце, по сравнению с шунтированием с искусственным кровообращением. Так, отмечена меньшая частота не летальных осложнений, синдрома малого сердечного выброса, инфекционных осложнений, легочных осложнений, что позволило авторам сделать вывод о целесообразном преимущественном выборе МИРМ в качестве операции коронарного шунтирования у этой категории больных ИБС.
По результатам исследования, которые выполнили Барбухатти К. О. и соавторы [2], можно получить хорошие как непосредственные, так и отдаленные результаты, после выполнения хирургического лечения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, если тщательно выполнять отбор больных, соблюдать протоколы ведения таких пациентов. Тем не менее, выполняя сравнительную оценку таких операций с группой пациентов молодого возраста, авторы отметили статистически достоверное большее число осложнений и летальности в группе пациентов возрасте 70 и более лет.
Необходимо отметить, что сдерживающим фактором более широкого применения МИРМ у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, являются следующие: частота конверсии на ИК у 2,5-13% пациентов и рецидив стенокардии в сроки до 2-х лет у 13-18% [29,38,40,62].
К особенности хирургического пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет, и более относится более низкая частота полной артериальной реваскуляризации по сравнению с общей группой больных ИБС [39,41].
Так, адекватная реваскуляризация миокарда применяется у 14-39% пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более [26,59,80], достигая 49% в серии наблюдений H. Hirose [11], в то время как у больных общей группы она составляет 76-82%.
Степин А. В. [20] утверждает, по данным своей работы, что пациенты, страдающие ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, могут быть с успехом прооперированы с использованием техники композитного шунтирования, которая превосходит по своим непосредственным результатам классическое коронарное шунтирование. Автор отмечает высокую проходимость композитных шунтов и аналогичную смертность группе пациентов, которым выполнено простое коронарное шунтирование.
Ряд авторов считают, что у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, графтом первого порядка необходимо считать левую внутреннюю грудную артерию [45,52].
Авторы не рекомендуют использовать две внутренние грудные артерии, так как большое число сопутствующих заболеваний у данной категории пациентов обуславливают риск возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений [53,75].
В свою очередь, применение венозных графтов сопряжено с повышенной частотой эмболических осложнений при формировании анастомозов с аортой, а также с высоким процентом ранней дисфункции таких шунтов в послеоперационном периоде [46,52].
Habib R. с соавторами [51] отметили, что использование в качестве графта второго порядка лучевой артерии у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, даёт лучшие отдаленные 5 и 10 летние результаты её функционирования, чем у больных молодого возраста. Авторы особенно рекомендуют, основываясь на результатах своего исследования, сочетать левую внутреннюю грудную артерию с лучевой у больных пожилого возраста.
Многие авторы [55,65,85,98,103] поддерживают вышеназванную точку зрения и рекомендуют использовать лучевую артерию у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более. Тем не менее, обращает на себя внимание факт того, что у женщин лучевая артерия в качестве шунта демонстрирует худшие результаты, при сравнении с группой мужчин.
Mihaylovic B. с соавторами [73] по данным анализа большого клинического материала, сделали выводы об увеличении тяжести пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более. В частности, авторы отметили, что существует тенденция увеличения возраста оперированных больных.
Подводя итог приведенной выше информации, можно с уверенностью говорить о том, что большое число авторитетных хирургов рекомендуют широко использовать хирургическое лечения пациентов с ИБС в возрасте 70 лет и более, несмотря на несколько более высокие риски послеоперационных осложнений. Кроме того, авторы отмечают особую роль миниинвазивной реваскуляризации миокарда, как метода, уменьшающего число и тяжесть осложнений после операции у данной категории больных [47, 54,59,67,102].
Основные проявления клиники ИБС у пациентов в возрасте 70 лет и более
Необходимо отметить, что особенностью данных больных является значительная тяжесть клинических проявлений ИБС на фоне различной
степени когнитивных расстройств. Клинические проявления ИБС у больных анализируемой группы представлены в таблице 3.
Больные данной возрастной группы имеют ряд клинических особенностей. Обращает на себя внимание достаточно высокий (30%) процент женщин.
Наличие у 76% мультифокального атеросклероза с поражением брахиоцефальных артерий также осложняет течение как операционного, так и послеоперационного периодов, т.к. требует выполнения сочетанных операций у ряда больных и может быть пусковым фактором мозговой сосудистой недостаточности в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Все это вынуждает проводить дополнительное (компьютерная томография) обследование до операции с целью оценки мозгового кровообращения, особенно у больных, перенесших мозговой инсульт, а также у пациентов с частыми транзиторными ишемическими атаками.
У больных возрастной группы 70 лет и более, по нашим данным, более выражены ишемические изменения сердечной мышцы в ЛЖ, чем явления сердечной недостаточности различных степеней.
Так, сравнительная оценка средних классов CCS и NYHA (рис. 7) показала преобладание класса CCS над классом NYHA.
Таким образом, 3-4 класс стенокардии по канадской классификации был у 79% пациентов, а признаки сердечной недостаточности выявлены только у 24% (р=0,0001).
Возможно, это связано с тем, что больные с аневризмами левого желудочка, которые в основном определяют явления недостаточности кровообращения, были пролечены или же умерли на ранних возрастных этапах. Помимо этого, у больных возрастной группы 70 лет и более мы выявили небольшой процент значительных аневризм сердца.
Особенности поражения коронарного русла и миокарда левого желудочка представлены в таблице 4.
По данным таблицы, для пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, доминирующим является многочисленный характер поражения коронарных артерий.
Таким образом, поражение 3-х и более венечных артерий мы диагностировали у 76% наших пациентов и лишь 8% и 16% соответственно имели поражение одной и двух коронарных артерий. Оценка степени поражения венечных артерий по Syntax-Score так же подтвердила тяжесть поражения коронарных артерий у больных возрастной группы 70 лет и более.
Средняя и тяжелая степень поражения коронарного русла была у 32,4% и 55% больных, в то время как лишь 12,6% имели незначительные поражения. Сократительная способность миокарда левого желудочка у наших больных была в большинстве случаев сохранена. Об этом свидетельствует достаточно высокая величина обжей фракции ЛЖ (52,3 ± 4,2), а также незначительное число больных с ФВ ЛЖ менее 40% (16%).
Интраоперационные особенности у больных ИБС возрастной группы 70 лет и более приведены в таблице №5.
Оперативные вмешательства у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, производились в условиях ИК и фармако-холодовой кардиоплегии раствором кустодиола.
Наиболее часто мы производили множественное аортокоронарное шунтирование 2-4 артерий, при этом одиночное шунтирование выполнено лишь у 8% больных.
У 13% больных с гемодинамически значимым поражением сонных артерий основная операция дополнялась КЭАЭ. Это явилось основной из особенностей хирургического лечения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более.
Среднее число шунтов составило 2,8 ± 0,64.
Аутовенозное шунтирование доминировало, и было использовано в 94%, ЛВГА – в 74%, а лучевая артерия – в 6% случаев.
Полная реваскуляризация миокарда была проведена у 82% больных. Характерным для этой группы больных был крайне низкий процент (3%) полной аутоартериальной реваскуляризации.
Среднее время искусственного кровообращения и пережатия аорты были стандартными и составляли 95,6 ± 19,4 мин. и 56,2 ± 14,2 мин. соответственно.
Госпитальная летальность и основные ее причины
Госпитальная летальность и осложнения были изучены у 10 умерших после операции больных.
Клиническая характеристика умерших больных общей группы представлена в таблице № 7.
Особенностью 10 умерших после операции пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, была высокая исходная степень операционного риска.
Так, нестабильная стенокардия была у 70% больных, дооперационный инфаркт и мозговая сосудистая недостаточность у 80% и у 80% соответственно.
Все это, на фоне множественного поражения коронарных артерий у 80% пациентов и мультифокального атеросклероза с поражением брахиоцефальных артерий (80%) подтверждали крайне высокую степень операционного риска (EuroScore 2 – 7,2±2,4) и необходимость выполнения сложных и многокомпонентных операций у этих больных (сочетанные операции КШ и КЭАЭ были выполнены у 30% больных этой группы, КШ и реконструкция левого желудочка – у 40%). Изучение течения послеоперационного периода и анализ основных осложнений приведших к смерти больного показал, что основными пусковыми механизмами последующей катастрофы явились мозговая сосудистая недостаточность (исходная или возникшая во время операции), приведшая к отеку головного мозга и полиорганной недостаточности, а также инфаркт миокарда послуживший причиной возникновения синдрома малого сердечного выброса с последующим возникновением также полиорганной недостаточности с появлением у 40% больных тяжелой почечной недостаточности.
Таким образом, мозговая сосудистая недостаточность и острый интраоперационный инфаркт миокарда стали важнейшей неблагоприятной особенностью оперативного лечения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более.
Факторы риска госпитальной летальности представлены в таблице 8.
У 100 пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, мы провели многовариантный регрессионный анализ основных факторов риска.
Полученные результаты позволили разделить все факторы операционного риска на три группы:
1 группа – факторы наиболее существенно влияющие на риск операции (6 факторов);
2 – группа – среднего влияния (4 фактора);
3 группа – не оказывающие отрицательного влияния на результаты хирургического лечения – 2 фактора и один фактор уменьшающий риск операции у больных анализированной группы (таблица № 9).
Согласно данным многовариантного логистического регрессионного анализа важнейшими факторами операционного риска у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более, являются: мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных артерий, наличие которого повышает риск операции в 2,35 раза, возраст – в 2,16 раза. При этом исходная и интраоперационная мозговая сосудистая недостаточность и интраоперационный инфаркт миокарда также увеличивают риск операции в 2,18 и 2,03 раза соответственно.
Основные показатели, такие как ФВ ЛЖ менее 40%, почечная недостаточность, наличие нестабильной стенокардии, женский пол, сочетанные операции АКШ и КЭАЭ, поражение ствола более 75% также влияют на результаты хирургического лечения, но в меньшей степени.
Наличие постинфарктной аневризмы ЛЖ и инсулинопотребного сахарного диабета 2 типа не являются факторами риска непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с ИБС в возрасте 70 лет и более, при этом применение ВАБКП у больных с острой сердечной недостаточностью уменьшает риск операции.
Клинический пример
Хирургическое лечение пациентки, страдающей ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более. Больная С. 71 года, поступила в отделение хирургического лечения ИБС с жалобами на боли за грудиной, которые возникают при незначительной нагрузке, имеющие сжимающий характер, иррадиирующие в левую руку, снимающиеся приемом нитроглицерина через 2 минуты, а также на высокое артериальное давление (до 180/90 мм.рт.ст.).
Анамнез болезни. Впервые заметила боли за грудиной такого характера около 4 лет назад. Стала наблюдаться у кардиолога по месту жительства, который назначил медикаментозную терапию. Приверженность к лечению была высокой – соблюдала все предписания. Тем не менее, в последние 3 месяца заметила резкое изменение своего состояния в худшую сторону: учащение загрудинных болей и их возникновение после минимальной нагрузки.
Поступила в «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России для проведения хирургического метода лечения – коронарного шунтирования.
При поступлении в отделение состояние средней тяжести. Сознание ясное, ориентирована во времени и пространстве, положение активное. Телосложение гиперстеническое.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Отёков, изменений в области суставов нет.
При аускультации: дыхание жесткое, слышно над всей поверхностью легких. ЧД – 16 в минуту. Хрипы не зафиксированы. Артериальное давление – 122/65 мм.рт.ст. – одинаковое на обеих руках. Тоны сердца ритмичные, сердечных шумов нет. ЧСС (частота сердечных сокращений) – 66 ударов в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Печень не выступает над реберной дугой. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Адекватный диурез.
Электрокардиография: ритм синусовый, ЧСС = 66 уд. в мин. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Рентген органов грудной клетки: усиление легочного рисунка.
Данные ЭХО КГ: КДО = 120 мл, КСО = 60 мл, ФВ общая = 50%. Клапанной патологии сердца нет.
Коронарография: правый тип кровоснабжения миокарда. Ствол левой коронарной артерии с неровностью контуров. ПМЖВ ЛКА – стеноз 90% в проксимальной трети. ВТК ОВ – окклюзия в средней трети. Правая коронарная артерия – без гемодинамически значимых стенозов.
УЗИ магистральных артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий: стеноз до 65% правой внутренней сонной артерии.
Клинический диагноз: Мультифокальный атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения и покоя IV ФК CCS. Артериальная гипертензия 2 стадии, 3 степени риска осложнений.
Пациентке произведено КШ: ПМЖВ ЛКА – ЛВГА, ВТК ОВ – лучевая артерия. Общее время искусственного кровообращения – 77 минут, общее время пережатия аорты – 39 минут. Нормальный послеоперационный период. Больная выписана на 12 сутки. При выписке жалоб нет.
При аускультации: дыхание жесткое, слышно над всей поверхностью легких. ЧД – 17 в минуту. Хрипы не зафиксированы.
Артериальное давление – 120/60 мм.рт.ст. – одинаковое на обеих руках. Тоны сердца ритмичные, сердечных шумов нет. ЧСС (частота сердечных сокращений) – 72 удара в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Печень не выступает над реберной дугой. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Адекватный диурез.
Электрокардиография: ритм синусовый, ЧСС = 72 уд. в мин. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. (рис.9).
ЭХО КГ: КДО = 120 мл, КСО = 62 мл, ФВ общая = 50%.
Спустя 16 месяцев после операции КШ у больной возникла транзиторная ишемическая атака, обусловленная поражением сонной артерии, произведена каротидная ЭАЭ.
Больная прошла обследование спустя 5 лет после выполнения оперативного лечения (КШ). Жалоб на стенокардию нет. Находится на медикаментозной терапии по поводу артериальной гипертензии.
Приведенный клинический пример наглядно иллюстрирует высокую эффективность коронарного шунтирования в лечении пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и более.
Особенностью данной пациентки явилось проявление мозговой сосудистой недостаточности, обусловленной стенозом сонной артерии, приведшее к возникновению транзиторной ишемической атаки и потребовавшей проведения каротидной эндартерэктомии из пораженной артерии.