Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Методы увеличивающие длительность функционирования аутовенозных коронарных шунтов (обзор литературы) 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
2.1 Клиническая характеристика пациентов 26
2.2 Методы обследования пациентов 31
2.3 Статистическая обработка данных 35
Глава 3. Данные собственных исследований 37
3.1 Особенности собственной методики верификации и эксплантации аутовен для коронарного шунтирования 37
3.2 Морфологическое сравнение степени травматизации аутовен при классическом и собственном методах их эксплантации для коронарного шунтирования 40
3.3 Методика проведения оперативных вмешательств у больных с ишемической болезнью сердца 50
3.4 Ранние послеоперационные осложнения у больных с ишемической болезнью сердца 55
3.5 Отдалённые результаты функционального состояния аутовенозных коронарных шунтов у больных с ишемической болезнью сердца 59
Обсуждение 65
Выводы 72
Практические рекомендации 73
Список сокращений 74
Список использованной литературы 76
Приложение А. Структурные повреждения эндотелия (исходные данные) 93
- Методы увеличивающие длительность функционирования аутовенозных коронарных шунтов (обзор литературы)
- Морфологическое сравнение степени травматизации аутовен при классическом и собственном методах их эксплантации для коронарного шунтирования
- Методика проведения оперативных вмешательств у больных с ишемической болезнью сердца
- Отдалённые результаты функционального состояния аутовенозных коронарных шунтов у больных с ишемической болезнью сердца
Введение к работе
Актуальность темы исследования. С момента своего внедрения в клиническую практику операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) позволила в значительной мере улучшить прогноз пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). В долгосрочной перспективе успех операции АКШ зависит от длительности функционирования шунтов. Несмотря на общие оптимистические результаты и значимый клинический эффект аутовенозного коронарного шунтирования, отмечается проблема рецидива стенокардии, связанного с окклюзионно-стенотическими поражениями аутовенозных шунтов. По литературным данным (Fitzgibbon G. М., 1996), 8-18 % венозных кондуитов «закрываются» на первой неделе после операции, в течение следующих 12 месяцев окклюзируются от 15 до 30 % шунтов и 50 % их перестают функционировать через 10 лет.
В настоящее время неоспоримым является то, что использование левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) для наложения анастомоза с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) является золотым стандартом в коронарной хирургии (Kolessov V. L, 1967; Desai N. D., 2007; Sedov V. M., 2014).
Превосходная проходимость и долгосрочные результаты, связанные с применением ЛВГА и малыми сроками функционирования венозных шунтов, стимулировали хирургов более широко использовать аутоартериальные трансплантаты. В настоящее время наблюдается тенденция использования двух внутренних грудных артерий и лучевой артерии (ЛА) для достижения полной реваскуляризации миокарда, хотя существуют определённые проблемы достаточного объёма аутоматериала и высокой склонности артериальных трансплантатов к спазму (Nicolini F., 2014). Однако у большинства больных ИБС имеются многососудистые поражения коронарного русла, при которых одних аутоартерий недостаточно или их эксплантация связана с увеличением времени операции и повышенной травматизацией (Muneretto С, 2003). Поэтому использование аутовенозных шунтов в дополнение к аутоартериальным является необходимым условием адекватной реваскуляризации миокарда в ежедневной кардиохирургической практике у большинства больных с ИБС (Elghobary Т., 2010).
В связи с короткими сроками функционирования аутовенозных шунтов из-за потери веной нативных свойств и травматизации при выделении ведутся поиски наиболее оптимальных методов сохранения морфофункциональных свойств аутовены, в том числе и щадящих вариантов эксплантации большой подкожной вены (БПВ) (Souza D. S., 2006).
Степень разработанности темы исследования. В настоящее время мало изучены оптимальные методы определения качественных для коронарного шунтирования участков БПВ. Остаются дискуссионными щадящие методы эксплантации БПВ. В том числе польза и эффективность сохранения
паравазальной клетчатки для поддержания достаточной васкуляризации стенки аутовены. Не уточнены параметры оценки эффективной окклюзии ветвей аутовены без гидравлического повреждения её эндотелия. Остаётся актуальной осевая ориентация аутовены с паравазальной клетчаткой при её позиционировании в коронарном русле. Литературные данные по этим вопросам противоречивы. Исходя из вышеизложенного поставлены следующие цель и задачи.
Цель исследования — увеличение сроков функционирования аутовенозных коронарных шунтов за счёт совершенствования методов верификации качественных участков аутовен, малотравматичной их эксплантации и адекватного позиционирования в коронарном русле.
Задачи исследования:
-
Изучить закономерности, влияющие на длительность функционирования коронарных аутовенозных шунтов.
-
Разработать и внедрить собственные методы верификации качественных участков аутовен, щадящей эксплантации аутовен с максимальным сохранением их нативных свойств и позиционирования в коронарном русле.
-
Сравнить результаты собственного и классического методов выбора, эксплантации и позиционирования качественных участков аутовен при коронарном шунтировании по морфологическим, ангиографическим и клиническим данным.
Научная новизна исследования. Установлены показания к применению в предоперационном периоде ультразвуковой оценки качества БИВ и накожного маркирования наиболее подходящих участков БИВ для коронарного шунтирования.
Использована лигатурная осевая маркировка участка БИВ в операционной ране до её эксплантации.
Выявлены преимущества малотравматичного выделения и сохранения паравазальной клетчатки при эксплантации участка БИВ с использованием ультразвукового скальпеля. Проведено сравнительное исследование традиционных методов использования аутовен для коронарного шунтирования и комплекса новых методик, позволяющих увеличить сроки функционирования аутовенозных коронарных шунтов.
Теоретическая и практическая значимость. Работа посвящена изучению закономерностей, определяющих оптимальное сохранение нативных свойств аутовен для коронарного шунтирования. Установлено, что на сохранение нативных свойств аутовены существенно влияют такие факторы, как: ультразвуковые характеристики качества БИВ перед её эксплантацией, щадящая эксплантация БИВ с сохранением паравазальной клетчатки и адекватное позиционирование её в коронарном русле.
Результаты исследования показывают эффективность предложенной тактики, обоснованной по клиническим, инструментальным и
морфологическим данным. Использование предложенных методов позволяет, по данным наблюдений, в сроки от 18 до 60 месяцев в 1,5 раза продлить функционирование аутовенозных коронарных шунтов.
Методология и методы исследования. На первом этапе исследования проводился анализ 150 источников литературы по проблеме увеличения сроков функционирования аутовенозных коронарных шунтов.
На втором этапе был разработан комплекс приёмов, позволяющих максимально эффективно определять и сохранять нативные свойства аутовены при её эксплантации и позиционировании. Разработанный комплекс был использован у 66 больных при выполнении АКШ.
На третьем этапе исследования был проведён сравнительный анализ по морфологическим, инструментальным и клиническим данным 66 пациентов, оперированных по разработанному новому комплексу, и 66 больных, оперированных по традиционной методике.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Ультразвуковая верификация наиболее подходящих участков большой подкожной вены перед эксплантацией аутовен для коронарного шунтирования и использование ультразвукового скальпеля при их эксплантации с паравазальной клетчаткой — достаточно эффективные методы сохранения нативных свойств аутовен.
-
Осевое маркирование аутовены позволяет более эффективно позиционировать коронарный шунт, а отказ от гидравлического увеличения диаметра шунта снижает травматизацию его эндотелия.
-
Использование предложенного нового комплекса, включающего в себя ультразвуковую верификацию качественных участков большой подкожной вены, эксплантацию аутовены ультразвуковым скальпелем с паравазальной клетчаткой и лигатурное осевое маркирование аутовен, позволяет существенно увеличить сроки функционирования аутовенозных коронарных шунтов.
Внедрение результатов исследования. Проведённое исследование входило в комплексный план научных исследований кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. Материалы диссертационного исследования были одобрены этическим комитетом ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России и реализованы в клинической практике кардиохирургического отделения № 2 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск), кардиохирургических отделений № 4 и № 11 Самарского областного клинического кардиологического диспансера. Полученные результаты исследования используются в лекциях и практических занятиях кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России при проведении занятий со студентами 5-го курса педиатрического факультета, 6-го курса лечебного факультета, а также в составе учебных
программ интернов и клинических ординаторов всех хирургических специальностей.
Степень достоверности и апробация результатов. Работа выполнена на достаточном по объёму клиническом материале, включившем 132 пациента. Диссертационный материал изложен с приведением математических расчётов, таблиц, клинических, инструментальных и морфологических данных. В доказательной базе использованы современные методы статистической обработки и программ прикладного статистического анализа. Научные положения, выводы и практические рекомендации обоснованы и вытекают из проделанной работы.
Результаты работы представлен на XII сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2008); XVIII Конгрессе Всемирной ассоциации кардиоторакальных хирургов (Кос, Греция, 2008); XXI и XXII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2015, 2016).
Личный вклад автора. Дизайн и программа исследования, включающие оценку закономерностей, определяющих длительность функционирования аутовенозных коронарных шунтов, а также методов, позволяющих достичь этих целей, разработана лично автором. Им самостоятельно проведён информационный, клинический и лабораторно-инструментальный анализ методов эксплантации аутовен для использования в качестве коронарного шунта у 132 пациентов. Диссертант лично участвовал в обследовании, лечении и интерпретации результатов у больных, включённых в исследование. Соискатель самостоятельно выполнил 30 операций аортокоронарного шунтирования, в остальных случаях он участвовал в эксплантации аутовен для коронарных шунтов, описанных в диссертационной работе. Автором персонально выполнялись забор и подготовка фрагментов аутовен исследуемых групп пациентов для выполнения морфологических исследований. Диссертантом проведён статистический анализ на современном уровне и адекватная оценка результатов основных клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Им чётко сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. На всех этапах исследования вклад автора является определяющим.
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 3 научных работах, опубликованных в рецензируемых журналах, включённых в список ВАК РФ, и 5 тезисах.
Структура и объём диссертационного исследования. Результаты исследования изложены на 96 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 14 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, данных собственных исследований, обсуждения, выводов, практических
рекомендаций. Список литературы, включает 150 работ — из них 10 отечественных и 140 зарубежную.
Методы увеличивающие длительность функционирования аутовенозных коронарных шунтов (обзор литературы)
В течение последних пятидесяти лет операция АКШ рассматривалась как наиболее эффективный метод лечения ИБС [12, 65]. Тем не менее в последнее десятилетие роль АКШ всё более подвергается сомнению в связи с распространением чрескожных коронарных вмешательств и появлением стентов с лекарственным покрытием [130]. Несмотря на хорошие результаты эндоваскулярных методов лечения, существуют группы пациентов, которым абсолютно показан метод прямой реваскуляризации миокарда [128, 37]. На протяжении многих лет ведутся дискуссии относительно типа трансплантата, используемого для АКШ [117]. Определение трансплантата для коронарного шунтирования чрезвычайно важно, поскольку от него в значительной степени зависят ближайшая и отдалённая проходимость шунтов и, следовательн, частота осложнений и смертность у этих пациентов [142, 144, 34, 132]. Наиболее часто используемым кондуитом в коронарной хирургии остаётся БПВ, в том числе в качестве дополнения к аутоартериальным шунтам [117]. Она удобна простотой техники забора, доступностью и универсальностью, достаточным объёмом аутоматериала. Длительность функционирования ЛВГА побудила хирургов применять артериальные кондуиты, чтобы нивелировать недостатки шунтов из большой подкожной вены [122].
В настоящее время активно используют аутоартериальные шунты [131]. Однако в большинстве случаев при многососудистом поражении и необходимости уменьшить время травматического операционного воздействия на пациента венозный шунт является необходимым дополнением [117]. Кроме недостаточного объёма аутоартериального материала, в таких шунтах нередко развивается спазм, сопровождающийся поражением миокарда, чего нет при использовании аутовенозных шунтов [134, 31]. Два недавно проведённых рандомизированных исследования показали, что у лучевой артерии нет значительных преимуществ перед БПВ [115, 30], также при этом лучевая артерия отличается меньшей длиной и склонностью к спазму [19]. Поэтому для большинства пациентов будет использоваться сочетание ЛВГА и венозных шунтов [139].
В то же время морфофункциональная структура аутовен, в отличие от аутоартерий, способствует их большей подверженности фиброзным изменениям, в связи с чем сроки функционирования аутовенозных шунтов меньше, чем аутоартериальных.
Вероятно, именно с учётом вышеперечисленных проблем, а также из-за более сложной техники забора использование нескольких артериальных кондуитов для коронарной реваскуляризации остаётся редкостью (менее 15 %) в США и Европе, несмотря на положительные данные из ранее опубликованных статей и обзоров [120, 107, 132].
Таким образом, БПВ остаётся важным кондуитом для пациентов, подвергающихся оперативному лечению по поводу ИБС. Сохранение её нативных свойств для увеличения сроков функционирования шунта является важной задачей при хирургическом лечении пациентов с ИБС [10, 74]. Одним из недостатков венозных шунтов является их относительно малый срок функциональной активности по сравнению с артериальными аутотрансплантатами [35, 98]. Так, авторы, изучившие результаты последовательных ангиографических исследований 5000 венозных трансплантатов вены у 1388 пациентов, показали, что доля функционирующих венозных шунтов через 1 год после операции составила 81 %; через 5 лет — 75 %; 10–15 лет — 50 % [35]. При этом приблизительно у половины венозных шунтов имелись ангиографические признаки дефектов наполнения через 5 лет и в срок более 15 лет выявлены стенозы в 81% [35].
Тремя основными причинами этих проявлений являются тромбоз, гиперплазия интимы и склероз, которые ведут к снижению или полному прекращению кровотока в аутовенозном шунте к 5–10-летнему послеоперационному периоду. Каждый из этих процессов имеет свой отчётливый временной промежуток, и между каждым из них существует связь в развитии дисфункции венозных шунтов [27].
От 3 до 12 % венозных шунтов окклюзируется с явными клиническими проявлениями или без таковых в течение первого месяца после коронарного шунтирования [61, 143]. В этом раннем периоде основной причиной окклюзии является тромбоз трансплантата, вызванный повреждением сосудистой стенки, изменением её морфологических свойств и нарушением потока крови. Причины большой частоты тромбозов заключаются в специфике строения венозной стенки и изменениях её морфофункциональной структуры [85].
Так, при использовании ЛВГА сохраняется естественное кровообращение в стенке шунта, в то время как аутовенозный трансплантат после его имплантации подвергается неоваскуляризации [90, 11, 104]. Меньшая упругость венозной стенки по сравнению с артериальной не позволяет адаптироваться венозному шунту к условиям повышенного артериального давления и тем самым обеспечить оптимальную скорость кровотока через шунт, что приводит к замедлению кровотока и повышенному риску тромбообразования [95]. Дополнительными факторами, способствующими развитию патологических процессов, могут быть наличие в вене клапанов и особенности дистального русла шунтируемой артерии. Ряд авторов в своём исследовании показали, что механическое повреждение адвентициального и эндотелиального слоёв также является важным фактором, способствующим дисфункции аутовенозных шунтов, и в дальнейшем периоде приводит к вазомоторной несостоятельности и ремоделированию шунтов [119].
Несмотря на оптимальные условия для выделения БПВ, в том числе использование прецизионной техники, полностью избежать травматизации эндотелия невозможно [73]. В частности, к десквамации эндотелия приводит процедура гидравлической дилатации шунта, проводимая для преодоления вазоспазма и проверки на герметичность [96]. Вследствие повреждения эндотелия венозного шунта на деэндотелизированных участках вены могут активироваться процессы тромбообразования [96, 52, 25]. Фармакологическая релаксация подкожной вены была рекомендована для уменьшения её спазма и, как следствие, устранения необходимости подвергать кондуит воздействию высокого давления [101, 113].
Существует множество экспериментальных доказательств того, что растяжение аутовены под высоким давлением для преодоления вазоспазма и оценки её герметичности приводит не только к повреждению эндотелиальных клеток, но и к повреждению медиального слоя, что ускоряет процессы склерозирования стенки венозного шунта [44, 123]. На участке десквамированных эндотелиальных клеток обнажается поверхность средней оболочки (tunica media), в результате чего в «оголённом месте» происходит агрегация тромбоцитов и фибрина, тем самым предрасполагая к развитию тромбоза и повышенному поглощению липидов стенкой вен, ускоряя развитие гиперплазии интимы и снижая функциональную сохранность, по крайней мере в краткосрочной перспективе [46].
Продукция оксида азота (NO) и простациклина, являющихся мощными ингибиторами активации тромбоцитов, в венах значительно ниже, чем в артериях [129]. Уменьшение напряжения сдвига из-за низкой скорости кровотока в венозных шунтах по сравнению с артериальными снижает высвобождение тканевого активатора плазминогена, NO и простациклина [14]. Выключение вены из естественных условий не только нарушает местное производство факторов, влияющих на гемостаз, но и изменяет уровень их циркуляции, так как во время операции повышается уровень фибриногена в плазме, и эти изменения также потенцируют протромботический ответ [100, 66].
Склонность к ранней окклюзии трансплантата в результате протромботического эффекта может быть усилена рядом факторов, которые снижают скорость кровотока в шунте, таких как нормальные венозные клапаны, дефекты дистальных анастомозов или атероматозное изменение восходящей аорты и дистального коронарного русла [108, 106]. Кроме того, БПВ, особенно эксплантированная традиционным способом, лишённая части адвентициального слоя, высокочувствительна к циркулирующим в крови вазоконстрикторам, в том числе и к одному из самых мощных эндогенных вазоконстрикторов — эндотелину-1 [149].
После имплантации аутовены в коронарный кровоток происходит резкий подъем уровня концентрации циркулирующего эндотелина-1, дополнительный медленный рост в крови отмечается после остановки искусственного кровообращения и приводит к реакции веноконстрикции, меняя кровоток и способствуя застою [43].
Сразу после эксплантации и по мере увеличения послеоперационных сроков происходит так называемая «артериализация» венозного шунта с выраженной гиперплазией его интимы и вследствие этого — нарушением проходимости шунта [95].
Под гиперплазией интимы понимают патологическую миграцию и накопление гладкомышечных клеток и внеклеточного матрикса в интиме сосуда. Этот механизм в развитии гемодинамически значимых стенозов и окклюзий шунтов наиболее выражен в сроки от 1 месяца до 1 года. В норме нарушения гемостаза и тромболизиса сопровождаются появлением вазоактивных веществ и непроницаемого барьера, защищающего гладкомышечные клетки (ГМК) от циркулирующих стимуляторов роста. Клетки эндотелия (КЭ) образуют значительное количество компонентов базальной мембраны и синтезируют некоторые факторы роста, в том числе факторы роста фибробластов, тромбоцитарные факторы роста и трансформирующие бета-факторы роста, равно как гепарин и другие рост-ингибиторные факторы, которые важны для разрастания ГМК. Клетки эндотелия могут сами по себе поддерживать митогенную латентность ГМК за счёт рост-ингибиторного эффекта NO [62].
В слившемся монослое КЭ прекращают деление, а контактное торможение клеток приводит к быстрому делению КЭ в нетравмированных проксимальных и дистальных отделах. ГМК размножаются и мигрируют на поверхность деэндотелизированного сосуда, где продолжают размножаться и выделять секрет внеклеточных белков матрикса, что приводит к образованию неоинтимальной ткани. При эксплантации и травматизации вены эти процессы значительно усугубляются. В аутовенозных шунтах основной пик гиперплазии интимы происходит после регенерации эндотелия [41].
Морфологическое сравнение степени травматизации аутовен при классическом и собственном методах их эксплантации для коронарного шунтирования
Для морфологического сравнения уровня травматичности обеих методик мы использовали световую и электронную микроскопию фрагментов аутовен длиной от 2,6 до 11,1 см. С помощью световой микроскопии было изучено 100 фрагментов БПВ длиной от 2,6 до 11,1 см. Из них 50 фрагментов были эксплантированы по классической методике без прилежащей жировой клетчатки (группа II), 50 других были эксплантированы по предложенной нами методике с использованием ультразвукового скальпеля и с сохранением окружающей вену жировой клетчаткой (группа I).
Полученные данные исследования были классифицированы в соответствии со степенью выраженности морфологических изменений и наличием микроскопических дефектов. Для оценки выраженности травматического воздействия на стенку вены использовали критерии степеней выраженности травматизации аутовены по морфологическим изменениям, предложенные О. В. Лавренюком [4]. По его данным относительная морфологическая норма характеризуется сохранением интимы в пределах 5% от толщины стенки БПВ и незначительным огрубением структур соединительной ткани в субинтимальном и среднем слое при отсутствии гипертрофии мышечных компонентов. Эти характеристики связаны с возрастными структурными проявлениями. В венах со слабыми изменениями интимы преимущественно сохраняется однорядный эндотелий с тонким подлежащим субэндотелиальным слоем. На внутренней поверхности при этом сохраняются волнообразные складки. Более чем на половине окружности просвета сосуда отмечено некоторое утолщение с заменой эластических волокон на коллагеновые, но при этом это утолщение не превышает 15% от общей толщины стенки вены. В медиальном слое, как правило, отмечается незначительная гипертрофия циркулярно расположенных ГМК. При этом объёмная плотность соединительной ткани обычно не более 20 %.
В венах с умеренными изменениями определяется утолщение внутреннего слоя от 15 до 50% относительно общей толщины стенки сосуда. Эти изменения представлены преимущественно разрастанием фиброзной ткани и по всей окружности внутреннего просвета вены. В отдельных сосудах в этих утолщениях интимы могут формироваться фиброзно-эластические выступы в виде бляшек. Субинтимальный слой при этом утолщён и неравномерно фиброзирован. Гладкомышечные клетки медиального слоя неравномерно гипертрофированы и окружены муфтой коллагеновых волокон. Объёмная плотность фиброзной ткани около 20–40%. Адвентициальный слой умеренно уплотнён и утолщен.
Для вен с выраженными изменениями интимы характерно неравномерное по всей окружности утолщение внутреннего просвета, что чаще всего составляет более 50 % от всей толщины стенки. Эта гиперплазия носит преимущественно фибробластический характер. Для субинтимального слоя свойственнен фиброз. Средний слой обычно диффузно фиброзирован, в нём отмечены участки очагового склероза и атрофии гладких мышечных клеток. При этих изменениях объёмная плотность фиброзной ткани достигает 50 % и выше. В этих случаях наружный слой вены утолщен и склеротически уплотнён. Значительные структурные трансформации в виде гипертрофии мышечных слоёв с фиброэластозом также отмечены адвентициальных сосудах артериального и венозного звеньев при данном варианте изменений стенки сосуда. Распределение выраженности изменений в 100 изученных нами фрагментах аутовен по вышеуказанным критериям представлено в таблице 5.
Между двумя способами эксплантации аутовен для коронарного шунтирования получены достоверные различия, исходя из данных таблицы видно, что малотравматичный способ выделения аутовены является более щадящим.
Для хорошей и длительной работоспособности аутовенозных коронарных шунтов важное значение имеет состояние их эндотелия и сохранности vasa vasorum сразу после их эксплантации. Поэтому для оценки выраженности эндотелиальных повреждений аутовены и сохранности vasa vasorum в зависимости от различных способов её эксплантации нами проведено дополнительное исследование интимы и адвентиции во всех 100 фрагментах вен. Для этого оценивались отдельные структурные повреждения: очаговая десквамация эндотелия, расслоение стенки вены без визуальных повреждений, надрыв внутреннего слоя сосудистой стенки горизонтального или вертикального направления, локальный или диффузный отёк сосудистой стенки, адгезия форменных элементов крови к поверхности эндотелия, формирование пристеночных тромбов и паравазальная коагуляция мягких тканей, количество сохранившихся vasa vasorum в сосудистой стенке и прилежащих тканях.
Частичное отсутствие эндотелиальной выстилки чаще отмечалось в венах, выделенных классическим способом. Протяжённость таких участков обычно не превышала 250 мкм. В отдельных случаях отмечалась адгезия форменных элементов крови на участках десквамации эндотелия как результат компенсаторных механизмов закрытия поверхностных повреждений стенки сосуда. При этом формирования пристеночных тромбов в исследуемых препаратах не отмечали. Особенности структурных повреждений эндотелия в исследуемых фрагментах представлены в таблице 6. В таблице А.1 приложения А приведены исходные данные по 100 фрагментам вен, первые 50 из которых получены при операции малотравматичным способом и последние 50 — классическим способом.
Во всех случаях, когда доверительный интервал отношения шансов не включает «1», можно говорить о том, что различия между группами статистически значимы. Таким образом, для всех видов повреждений фрагменты, полученные малотравматичным способом, имеют статистически значимо меньше повреждений, чем при классическом способе.
Во фрагментах вен, эксплантированных классическим способом, были отмечены участки десквамации эндотелия, отёк компонентов сосудистой стенки (рисунок 4), а также надрывы сосудистой стенки как в циркулярно-продольном, так и в перпендикулярно-продольном направлении (рисунок 5). Глубина их не превышала 15% от общей толщины стенки и не достигала среднего слоя стенки. Наиболее вероятно, что эти надрывы являются следствием механического повреждения стенки вены во время её выделения и подготовки к аутотрансплантации.
В отдельных случаях имели место изменения паравазальной клетчатки с развитием коагуляционного некроза, связанные с самим хирургическим вмешательством. Эти случаи в обеих группах были весьма немногочисленны.
Отдельно оценивалось количество сохранных vasa vasorum в сосудистой стенке и прилежащих мягких тканях. Во фрагментах аутовен, эксплантированных по предложенной нами малотравматичной технологии, наблюдалось значительное количество и высокая сохранность vasa vasorum (рисунок 6) — в отличие от фрагментов аутовен, эксплантированных по классической методике (рисунок 5).
Методика проведения оперативных вмешательств у больных с ишемической болезнью сердца
У всех пациентов в предоперационном периоде выявляли и санировали очаги хронического воспаления, источники возможного послеоперационного кровотечения (язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрой и т. д.).
Оперативные вмешательства в обеих группах осуществлялись в условиях искусственного кровообращения одними и теми же хирургически-анестезиологическими бригадами по одинаковым методикам, за исключением определения качественных участков БПВ, щадящей эксплантации участков БПВ, осевой ориентировки аутовенозного шунта в основной группе (I) пациентов. Операции выполнялись с применением многокомпонентной сбалансированной анестезии с использованием газовых анестетиков — севофлюрана, опиатных анальгетиков — фентанила, гипнотиков — пропофола. Миорелаксация осуществлялась недеполяризующими релаксантами, такими как пипекурония бромид. Дозирование препаратов и газовых анестетиков осуществлялось согласно весовым и возрастным параметрам пациентов. Искусственная вентиляция лёгких проводилась в режиме нормовентиляции с поддержанием нормокапнии.
Интраоперационный контроль за состоянием пациента включал в себя постоянный ЭКГ-контроль, измерение прямого артериального давления, центрального венозного давления, активированного времени свёртывания, кислотно-щелочного состояния крови и частоты сердечных сокращений.
Проведение искусственного кровообращения осуществлялось на аппаратах Stockert с применением мембранных оксигенаторов Compactflo (Dideco, Италия), а также аппаратами MAQUET HL 20. Искусственное кровообращение проводили по традиционной схеме. Использовалось нормотермическое искусственное кровообращение с применением тепловой кровяной прерывистой перфузии с периодической калиевой кардиоплегией, или применялась холодовая кровяная прерывистая антеградная кардиоплегия в комбинации с непосредственным охлаждением сердца (температура раствора 10–12 С). В качестве кардиоплегических компонентов использовали калий, магний и новокаин.
Все хирургические манипуляции производились с применением индивидуальной хирургической оптики кратностью увеличения 2,5–3,5. Первым этапом осуществляли забор аутовенозных и аутоартериальных кондуитов. Затем выполняли доступ к сердцу и подключали аппарат искусственного кровообращения. Далее проводили ревизию коронарных артерий для окончательного определения объёма оперативного вмешательства. Выполнять шунтирование коронарных артерий менее 1,5 мм в диаметре мы считали неоправданным, такой же тактики придерживались в отношении выраженно изменённых артерий, находящихся в зоне постинфарктного кардиосклероза. Плановая эндартерэктомия из коронарных артерий была полностью исключена. При такой тактике, по нашим данным, снижалась операционная травма и уменьшалось количество периоперационных инфарктов миокарда [6]. Следующим этапом накладывали дистальные анастомозы с намеченными артериями. После этого формировали проксимальные анастомозы с восходящей аортой на параллельной перфузии. Операция оканчивалась отлучением от искусственного кровообращения, проведением тщательного гемостаза, установкой дренажей в полость перикарда, переднее средостение и последующим послойным ушиванием послеоперационной раны.
Принципиальным отличием в технике хирургического лечения между группами был метод выделения БПВ. Методика подготовки венозного трансплантата во II группе выполнялась по классическим принципам. Эта методика общеизвестна. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для определения наиболее оптимального фрагмента БПВ во II группе не проводилось. Кожный разрез выполняли на несколько сантиметров выше медиального надмыщелка. Длина разреза определялась запланированным объёмом реваскуляризации. При требовании одного аутовенозного шунта длина разреза ограничивалась 2/3 голени, при необходимости двух и более шунтов кожный разрез проходил в проекции коленного сустава и продолжался на бедро. Последующее выделение осуществляли с помощью ножниц согласно методике скелетирования без сохранения периваскулярных тканей, боковые ветви БПВ клипировали и пересекали. После окончания хирургического забора аутовену извлекали из раны. Дистальную часть аутовены соединяли с иглой Дебейки, а на проксимальную часть прикрепляли зажим типа «бульдог». Затем иглу Дебейки соединяли со шприцем с физиологическим раствором, который подавали в аутовену. Тем самым добивались увеличения просвета БПВ и контролировали целостность стенки аутовены. Во всех случаях давление, создаваемое шприцем, не контролировали. После проведённых манипуляций аутовену помещали в лоток с физиологическим раствором до начала формирования дистальных анастомозов с коронарными артериями. В группе I эксплантация аутовены выполнялась по разработанной нами малотравматичной методике, которая подробно описана выше.
В обеих группах у всех пациентов в качестве шунта использовалась ЛВГА. ЛВГА являлась основным кондуитом для реваскуляризации системы ПМЖА у больных обеих групп. Выделение её начинали сразу после продольной стернотомии. Применяли метод выделения со скелетированием ВГА без окружающих тканей и без сопровождающих вен. Это, по имеющимся данным, позволяет увеличить длину артериального трансплантата, снизить риск гнойных осложнений со стороны грудной клетки и сохранить целостность плевры, а также кровоток в грудине [1, 96].
Доступ к сердцу во всех случаях осуществлялся с помощью продольной срединной стернотомии. Подключение аппарата искусственного кровообращения выполняли по стандартной методике, придерживаясь строгой последовательности. Формировали два кисетных шва на восходящей аорте для предстоящего канюлирования. Стремились их накладывать на уровне брахицефального ствола. Для двухступенчатой венозной канюли кисетный шов накладывали на ушко правого предсердия. По окончании канюляции аорты из артериальной линии эвакуировали воздух через отвод, который в последующем использовали для коронарной перфузии во время окклюзии аорты. После канюляции правого предсердия и нижней полой вены начинали искусственное кровообращение. Ревизию сердца и коронарных артерий выполняли на параллельном искусственном кровообращении.
Всем больным следующим этапом формировали дистальные коронарные анастомозы с использованием ранее выделенной ВГА и аутовенозных шунтов. Во всех случаях использовали монофиламентные полипропиленовые нити 7-0 или 8-0 с двумя иглами. При этом использовали «парашютную» методику формирования анастомозов как с венозными трансплантатами, так и с артериальными, стараясь минимально травмировать хирургическим инструментарием зону будущего анастомоза. После наложения дистального анастомоза выполняли с помощью физиологического раствора гидростатическую пробу с давлением в пределах 90– 100 мм рт. ст. Это было необходимо для определения нужной длины шунта и проверки герметичности анастомоза. Анастомоз между ЛВГА и коронарной артерией выполняли в последнюю очередь.
Формирование проксимальных анастомозов выполняли после окончания окклюзии аорты, при её боковом отжатии. Все анастомозы накладывали на однократном отжатии аорты. Для выполнения отверстий в аорте использовали специальный аортальный выкусыватель. Расстояние между отверстиями оставляли около 1 см для предотвращения возможного разрыва аорты. Анастомозы формировали монофиламентными полипропиленовыми нитями 6-0 с 2 иглами.
Перед снятием зажима с аорты на венозные шунты накладывали зажимы типа «бульдог». Затем прокалывали венозные шунты иглой от нити пролен 6-0 с целью эвакуации воздуха. Гемостаз из мест проколов происходил без дополнительных манипуляций. На этом этапе операции температура тела больного достигала 36C и сердечная деятельность была восстановлена.
После стабилизации гемодинамики останавливали искусственное кровообращение. Удаляли канюли. Выполняли тщательный гемостаз. Ушивание перикарда не проводили. В полость перикарда и ретростернальное пространство, а при необходимости и в плевральную полость (в 5 случаях в группе I и в 4 случаях в группе II) устанавливали дренажи. Остеосинтез грудины выполняли при помощи проволочных швов, рану зашивали послойно наглухо. Дренажи подключали к централизованной вакуумной системе.
Интраоперационных осложнений в исследуемых группах больных не было.
После оперативного вмешательства пациенты транспортировались в реанимационное отделение, где продолжалось наблюдение за жизненно важными функциями. Продолжалось проведение ИВЛ, осуществлялся мониторинг прямого АД, ЦВД, ЭКГ, пульсоксиметрии. Проводился тщательный контроль кислотно-щелочного состояния крови, свёртывающей системы, оценивались дренажные потери. После стабилизации состояния пациентов через 3–9 часов проводилась экстубация. Через 1,5–2 суток после операции пациентов переводили в хирургическое отделение. Некоторые показатели раннего послеоперационного периода отражены в таблице 7.
Отдалённые результаты функционального состояния аутовенозных коронарных шунтов у больных с ишемической болезнью сердца
В отдалённом послеоперационном периоде (от 1,5 до 5 лет) проводили периодическое очное обследование всех больных обеих групп. У них анализировали клинические параметры и данные ЭКГ, эхокардиографии, оценивали показатели функциональных нагрузочных тестов. Всем им выполнялась контрольная коронароангиография. Окончательные результаты функционального состояния шунтов определялись комплексом клинико-анамнестических и инструментальных данных.
За весь период контрольных осмотров и заочного мониторинга состояния в обеих группах пациентов смертельных случаев не было.
Клиника стенокардии в период от 18 до 60 месяцев наблюдения рецидивировала у 9 (13,6 %; 95 % ДИ: 7,3–23,9 %) пациентов I группы и у 39 (59,1%; 95 % ДИ: 47,1–70,1 %) пациентов II группы. У подавляющего числа пациентов обеих групп в отдалённом периоде стенокардия соответствовала I функциональному классу. Было выявлено, что свобода от стенокардии у пациентов в I группе была достоверно выше, чем у II группы, и составила 86,4% по сравнению c 40,9 % (p 0,001).
В течение 3 лет после оперативного лечения острый инфаркт миокарда (ОИМ) перенесли 4 пациента II группы (6,1 %; 95 % ДИ: 2,4–14,7 %), и ещё у одного пациента этой же группы ОИМ развился через 5 лет. 2 пациента II группы (3 %; 95 % ДИ: 0,8–10,4 %) в срок до 1,5 лет после хирургического вмешательства проходили лечение в стационаре с клиникой острого коронарного синдрома (ОКС). У всех пациентов II группы зона ОИМ локализовалась в ранее реваскуляризированных участках миокарда.
В I группе пациентов в аналогичные временные сроки случаев ОИМ или ОКС зафиксировано не было. Характеристика негативных сердечно-сосудистых событий в отдалённом периоде в обеих группах исследования представлена на рисунке 12.
Для оценки функционального состояния миокарда у пациентов обеих групп контрольное эхокардиографическое исследование выполнялось в послеоперационном периоде на госпитальном этапе и через один год после оперативного вмешательства. Результаты представлены в таблицах 10–12.
Полученные данные показали, что существенных различий между обеими группами пациентов не было. Для уточнения проходимости аутовенозных шунтов коронарография была выполнена у 50 пациентов I группы через 36 месяцев после вмешательства, а у 16 пациентов — через 60 месяцев. Во II группе больных в эти же периоды коронарография была выполнена у 45 и 21 пациента. Полученные результаты представлены в таблице 13.
Как видно из представленной таблицы, в I группе пациентов в срок от 18 до 36 месяцев было выявлено 9 нефункционирующих шунтов, что составило 8,7 % от общего количества ранее имплантированных аутовенозных шунтов в эти сроки. Во II группе в тот же временной интервал было обнаружено 36 нефункционирующих аутовенозных шунтов, что составляло 39,1 %.
В сроки от 36 до 60 месяцев были получены следующие результаты. В I группе пациентов выявлено 4 нефункционирующих аутовенозных коронарных шунта (14,8 %), тогда как во II группе нефункционирующих аутовенозных шунтов было 8 (33,3 %).
Общее количество неработающих шунтов за весь срок наблюдения в I группе составило 13 (9,9 %), тогда как во II группе их было 44 (37,9 %).
Детальные данные об окклюзированных аутовенозных шунтах по реваскуляризированным бассейнам отражены в таблице 14.
Как видно из представленной таблицы, достоверные различия между обеими группами выявлены при шунтировании бассейнов ЗМЖВ ПКА и ВТК 1 ОА.
С целью улучшения кровоснабжения миокарда у пациентов с рецидивами стенокардии в отдалённом периоде было выполнено стентирование участков нативных коронарных артерий в бассейнах окклюзированных шунтов у 9 (13,6%; 95 % ДИ: 7,3–23,9%) пациентов I группы и 39 (59,1%; 95% ДИ: 47,1–70,1%) пациентов II группы. Во всех этих случаях удалось достигнуть положительного эффекта по клиническим и инструментальным данным. Ни в одной из групп пациентов повторных коронарных шунтирований не было. Шансы выполнения повторных коронарных вмешательств в I группе составили 0,16, во II группе — 1,44 (ОШ 0,1; 95 % ДИ: 0,1-0,3).
Таким образом, полученные комплексные данные позволяют утверждать, что предложенная нами методика подготовки, эксплантации и осевой ориентации аутовены оказывает существенное положительное влияние на длительность функциональной активности аутовенозных коронарных шунтов.