Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материалы и методы исследования .33
2.1. Изучение выживаемости и общих осложнений ПСД 34
2.2. Плече-подключичная фистула как выбор сосудистого доступа у «проблемных» пациентов 37
2.3. Влияние дистальных и проксимальных АВФ на размеры камер сердца и кардиогемодинамику 39
2.4. Лабораторная и инструментальная диагностика .42
2.5. Методика расчета индекса коморбидности 45
2.6. Техника формирования дистальных и проксимальных АВФ 45
2.7. Техника формирования плече-подключичной фистулы 46
2.8. Методы статистической обработки .49
Глава 3. Результаты
3.1.Структура осложнений и долгосрочная выживаемость артериовенозных фистул 51
3.2. Плече-подключичная артериовенозная фистула 58
3.3. Сравнительная характеристика дистальных и проксимальных артериовенозных фистул: гемодинамика фистул, размеры камер сердца и кардиогемодинамика .67
Обсуждение 81
Выводы .91
Практические рекомендации 93
Список использованных источников .94
Приложения .1
- Плече-подключичная фистула как выбор сосудистого доступа у «проблемных» пациентов
- Лабораторная и инструментальная диагностика
- Плече-подключичная артериовенозная фистула
- Сравнительная характеристика дистальных и проксимальных артериовенозных фистул: гемодинамика фистул, размеры камер сердца и кардиогемодинамика
Плече-подключичная фистула как выбор сосудистого доступа у «проблемных» пациентов
Основными видами ПСД являются двухпросветные катетеры, аутовенозные АВФ или АВФ из синтетического сосудистого протеза (ССП). В настоящее время существуют альтернативные варианты ПСД, которые формируются с использованием систем «LifeSite», «Dialock», специального протеза «HeRo», а также созданные in vitro сосудистые протезы [Беляев, А.Ю., 2007, 2008; Бозо И.Я., 2009; Gage S.M. et al., 2012; Tozzi M. et al., 2014].
В некоторых странах в качестве первичного доступа до сих пор приоритетным (от 9,3 % до 62,2 %) остается использование двухпросветных катетеров. В Европе среднее количество таких пациентов составляет около 33%, при этом в Великобритании – около 68 % [Davies A.H. et al., 2007], а в США – до 30 % [Britt H. et al., 2005]. Однако через 1 год остаются функционально пригодными только 30 – 40 % манжеточных катетеров даже с учетом выполнения тромбэктомий [Cetinkaya R. et al., 2002]. Кроме того, риск развития системной инфекции при таком типе сосудистого доступа значительно выше, чем при использовании аутовенозной АВФ или АВФ из ССП [Алферов С.В. и соавт., 2013]. В редких случаях, когда нет возможности установить двухпросветный катетер в центральные вены, выполняют его установку в нижнюю полую вену транслюмбальным доступом [С. Д. Чернышев и соавт., 2009].
Доказано, что уменьшается срок функционирования ПСД после ранее установленного двухпросветного катетера, из-за формирования стеноза центральных вен [Кудрявцев Е.С. и соавт., 2013]. Данный тип доступа нельзя в полной мере назвать постоянным, он имеет свои узкие показания для установки [Мойсюк Я.Г. и соавт., 2004]. Таким образом, для введения пациента в программу ХГД, необходимо заранее формировать ПСД, чтобы избежать использования временного катетера. По данным некоторых авторов фистулу необходимо накладывать за 3 – 6 месяцев до выхода на ХГД [Беляев А.Ю. и соавт., 2007; Davies A.H. et al., 2007].
В различных диализных центрах мира продолжается обсуждение эффективности применения двух альтернативных методов первичного ПСД: либо создание нативной АВФ, либо АВФ с использованием ССП. У каждой клиники, использующей первично один из двух указанных методов, существуют свои аргументы в пользу их приоритетности.
В международных согласительных документах, по формированию и поддержанию ПСД у больных с ТХПН [Sidawy N.A. et al., 2002; NKF-DOQI, 2001, 2006; EBPG, 2007], по этому поводу основные позиции сформулированы. Рекомендации направлены на уменьшение частоты использования временных катетеров у диализных пациентов, приоритетное наложение нативных АВФ, формирование АВФ из ССП как конечный вариант ПСД, мониторинг АВФ и раннюю диагностику осложнений.
Ограничение применения синтетических сосудистых трансплантатов для формирования ПСД, является стойкой тенденцией и связано с тем, что сосудистые протезы имеют меньшую длительность функционирования и требуют большего количества корригирующих процедур (тромбэктомия, ангиопластика и др.) в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде по сравнению с нативными АВФ [Ascher E. et al., 2001; NKF-DOQI, 2001; Васильев А.И., 2006; Lazarides M.K. et al., 2008; Gibbons, C.P., 2009; Беляев А.Ю. и соавт., 2013; Uzun A. et al., 2014]. Для сравнения, требуется 1,0 – 2,7 корригирующих процедур на пациента/год для АВФ из ССП и всего 0,2 – 1,6 вмешательств на пациента/год для нативной АВФ [EBPG, 2007; Keuter X.H.A., 2008]. Есть работы, которые объясняют высокую степень тромботических осложнений у ПСД из ССП эффектом гидродинамического флаттера [Егин А.А. и соавт., 2003]. Кроме того, синтетические сосудистые трансплантаты более подвержены инфицированию, формированию псевдоаневризм, развитию синдрома «обкрадывания», что увеличивает как летальность, так и стоимость лечения пациента [Евсеев М.А. и соавт., 2011].
В связи с увеличением возраста и полиморбидности пациентов с ТХПН потребность во вторичных и третичных операциях увеличивается во всех странах [Ljungstrm K.G. et al., 2008]. Поэтому современному хирургу нельзя избежать использования ССП при формировании ПСД. Существуют работы, в которых авторы сообщают о равнозначном функционировании аутовенозных АВФ и из ССП, так как статистически значимой разницы в длительности функционирования и количестве осложнений между разными группами не зарегистрировано [Schild A.F.et al., 2008; Penido M.G. et al., 2011; Davoudi M. et al., 2013; Lok C.E. et al., 2013]. Помимо этого существует мнение, что при адекватном мониторировании АВФ из ССП можно достигнуть уровня кумулятивной проходимости, равного нативной фистуле – 90 % и 70 % в течение 1 года и 2 лет [EBPG, 2007].
Наиболее часто цитируемый свод рекомендаций Американского Национального Почечного Фонда (NFK-DOQI) от 1997 года (поправки в 2000 г. и 2006 г.) предлагает обязательное формирование аутовенозной фистулы в качестве первичного сосудистого доступа у 50% пациентов, требующих заместительной почечной терапии. В связи с этим, H.Britt at al., 2005 г. сообщают о трудностях в реализации данных рекомендаций и указывают, что только в ряде центров достигнут 40%-й уровень формирования нативных АВФ. Несмотря на это, в 2006 году требования ужесточены, рекомендован 65% уровень первичного формирования нативных АВФ. Эта ситуация связана со сложившимися традициями в США, так как АВФ из ССП в качестве первичного ПСД формируются в 37 % – 75 % случаев. В 2004 году в США 464 пациента на 1 миллион населения имели АВФ из ССП [Ronco C. et al., 2004; H.Britt at al., 2005; Davies A.H. et al., 2007].
Европейская Почечная Ассоциация имеет также согласительный документ (EBPG от 2007 года), посвященный формированию ПСД. В большинстве клиник Европы стартовым вариантом признается нативная АВФ в варианте Brescia-Cimino, формируемая примерно у 80 % пациентов, требующих заместительной почечной терапии [Ronco C. et al., 2004;Tordoir J.H.M. et al., 2006; Gibbons C.P., 2006; Davies A.H. et al., 2007].
В азиатском регионе в этом плане лидирует Япония, где нативные фистулы накладываются у 90 % пациентов с ТХПН [Davies A.H. et al., 2007; Беляев А.Ю., 2008].
Что касается формирования АВФ из ССП, то наибольшее их количество зарегистрировано в Норвегии – 513, а самый низкий показатель в России – 23 на 1 миллион населения на 2004 год [Davies A.H. et al., 2007]. Постоянный сосудистый доступ в конце 2011 г. в России имели 96,1% больных, у подавляющего большинства использовалась нативная АВФ – 88,5 % от числа всех больных, у 4,7 % – сосудистый протез, а у 2,9 % – туннельный центральный венозный катетер [Бикбов Б.Т., 2014].
Большинство опубликованных согласительных документов, статей и отчетов не дают структуры первичного и вторичного сосудистого доступа. Хотя эти сведения являются важным показателем качества работы центров, занятых в сфере формирования и поддержания сосудистых доступов [Мойсюк Я.Г. и соавт., 2004; Davies A.H. et al., 2007; Ljungstrm K.G. et al., 2008; Беляев А.Ю., 2012]. Указывается лишь, что необходимо стремиться к тому, чтобы количество пациентов с первичными нативными фистулами было равным около 80% [Davies A.H. et al., 2007].
Лабораторная и инструментальная диагностика
Для снижения риска тромбообразования считается необходимым соблюдение ряда условий. Это формирование сосудистого доступа с достаточной длиной пунктируемого сегмента (не менее 30 – 35 см) и обеспечение его мониторинга как физикальными, так и инструментальными методами; ультразвуковое исследование доступа 3 – 4 раза в год [Савин В.В., 2002], оценка показателей давления в венозном и артериальных сегментах диализного контура [NKF-DOQI, 2001], формирование нативных АВФ и использование аутотрансплантатов [Савин В.В. и соавт., 2000; Мойсюк Я.Г. и соавт., 2004; Ronco C. et al., 2004; Britt H. et al., 2005; Пилотович В.С. и соавт, 2006; Tordoir J.H.M. et al., 2006; Gibbons C.P., 2006; Twine C.P. et al., 2012]. Немаловажным является обучение среднего медицинского персонала раннему выявлению проблем сосудистого доступа [Haimov M., 1987; NKF-DOQI, 2001].
Большинство исследователей сообщают о меньшей частоте тромбозов ПСД, сформированных с помощью венозных аутотрансплантатов, по сравнению с ПСД из ксенотрансплантатов [Савин В.В. и соавт., 2000; Ronco C. et al., 2004; Britt H. et al., 2005; Gibbons C.P., 2006; Tordoir J.H.M. et al., 2006; Twine C.P. et al., 2012].
Стеноз в зоне доступа служит предшественником тромбоза, затрудняет и удлиняет процедуру диализа за счет недостаточного потока крови. Причиной является особенность гемодинамики АВФ, где регистрируется высокая скорость с нарушением фазности кровотока, появлением турбулентных потоков. Данный фактор приводит к нарушению целостности стенки сосуда и развитию гиперплазии интимы в области трансплантато-венозного или вено-венозного анастомоза [Ronco C. et al., 2004; Tordoir J.H.M. et al., 2006; Курьянов П.С. и соавт., 2008; Курьянов П.С. и соавт., 2008; Calsina L. et al., 2013; Rothuizen T.C. et al., 2013]. Показанием к повторному оперативному вмешательству служит стеноз более 50%. Приоритетными лечебными процедурами считается чрескожная ангиопластика и стентирование, положительный результат этих вмешательств сохраняется в течение года в 16 – 50 % случаев [NKF-DOQI, 2001; EBPG, 2007; Киселев Н.С. и соавт., 2009]. К хирургическому устранению стеноза прибегают при его рецидиве после двух чрескожных ангиопластик в течение 3 месяцев [NKF-DOQI, 2001; EBPG, 2007; Calsina L. et al., 2013].
Синдром «обкрадывания» в зависимости от типа ПСД встречается в 0,5 – 69,5% случаев [F. van Hoek M.R. et al., 2006; Tordoir J.H.M. et al., 2006; EBPG, 2007; Bavare C.S. et al., 2013; Карпов С.А., 2013]. Развитие такого осложнения создает двойную проблему сохранения доступа и уменьшения ишемии конечности. Наиболее важные общие факторы, которые создают условия для развития синдрома «обкрадывания»: возраст пациента, наличие сахарного диабета, заболевания периферических артерий, сердечнососудистые заболевания, неоднократное наложение фистул в анамнезе, проксимальных аутовенозных АВФ и из ССП [NKF-DOQI, 2001; EBPG, 2007; Keuter X.H.A., 2008; Беляев А.Ю., 2009]. Дискуссионным остается вопрос, какие факторы напрямую влияют на развитие и степень выраженности синдрома «обкрадывания». Ряд авторов указывают, что это зависит от уровня ОСК, типа и уровня наложения ПСД. Для нативной фистулы – при ОСК более 1000 мл/мин и более 1500 мл/мин для АВФ из ССП [EBPG, 2007; Карпов С.А., 2013; Седов В.М. и соавт., 2013; Bavare C.S. et al., 2013]. Существует также мнение о том, что проксимальные фистулы лучше накладывать при высоком риске синдрома «обкрадывания» [Jacob A.A., 2009], в частности, у пациентов с сахарным диабетом [Беляев А.Ю., 2009; Белоконев В.И. и соавт., 2010].
Другими авторами доказано, что такое осложнение не зависит от типа АВФ и уровня ее расположения, а напрямую связано с величиной ОСК, нарушением микроциркуляции и коллатерального кровообращения, повышенным индексом резистентности периферических сосудов и извращением процессов ремоделирования питающей артерии. Так С.А. Карпов, 2013 г. показывает, что при ОСК 1430 мл/мин имеется высокий риск развития синдрома «обкрадывания» независимо от типа ПСД.
Предложены различные методы консервативной и хирургической коррекции синдрома «обкрадывания». К хирургическим методам относятся следующие: лигирование доступа, пликация АВФ (сужение просвета ПСД на 30 – 50% от его диаметра путем перевязки или клипирования), перевязка лучевой артерии дистальнее анастомоза, проксимализация артериального притока, дистальная реваскуляризация и интервальное лигирование, дистальная реваскуляризация без интервального лигирования, стентирование периферических артерий [Мойсюк Я.Г. и соавт., 2004; Tordoir J.H.M. et al., 2006; Карпов С.А., 2013].
В литературе часто встречается утверждение, что эксплантаты более подвержены инфекционным осложнениям, чем нативные АВФ [NKF-DOQI, 2001; Мойсюк Я.Г. и соавт., 2004; Ronco C. et al., 2004; EBPG, 2007; Беляев, А.Ю., 2008]. Тактика ведения больных с инфекцией АВФ, истинными и ложными аневризмами, центральной венозной обструкцией четко отражена в согласительных документах [NKF-DOQI, 2001; EBPG, 2007].
Структура осложнений многими авторами анализируется, в общем, без указания количества осложнений в зависимости от типа доступа [Hendrik B., 1994; Савин В.В. и соавт., 2000; Мойсюк Я.Г. и соавт., 2004; Ганеева А.Т., 2007; Беляев А.Ю., 2012]. Ряд авторов приводят лишь осложнения одного или двух типов АВФ [Polo J.R. et al., 1995; Harper S.J.F. et al., 2008; Keuter X.H.A., 2008]. Сопоставить результаты таких исследований достаточно сложно в связи с различиями в дизайне.
Плече-подключичная артериовенозная фистула
В период с ноября 2010 г. по апрель 2014 г. проведен проспективный клинико-ультразвуковой мониторинг 35 пациентов (37 АВФ), срок наблюдения за ПСД 24 месяца. Критерии исключения из исследования: 1. Наличие у пациента хронической сердечной недостаточности IIБ – III стадии (национальные рекомендации ОССН от 7 декабря 2012 г.); 2. Гнойно-септические заболевания с развитием синдрома системного воспалительного ответа; 3. Пороки сердца независимо от их этиологии.
Изучаемые пациенты с ТХПН были разделены на 2 группы: 20 – с дистальным типом АВФ и 15 – с проксимальным. Для получения объективных изменений кардиогемодинамики и размеров камер сердца у больных с ТХПН методом случайной выборки сформирована 3 группа (контрольная) из 13 пациентов без явлений ТХПН.
В 3 группе было статистически значимо больше женщин и пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I стадии, чем в других двух группах. Пациенты 2 группы более длительно (11,5 месяцев) находились на диализе, чем пациенты 1 группы (0 месяцев), до включения в исследование. По остальным параметрам достоверных различий не получено.
Все пациенты, имевшие признаки сердечной недостаточности, имели сохранную систолическую функцию левого желудочка и фракцию выброса более 50%. Клиническая характеристика изученных групп представлена в табл. 2.3. Таблица 2.3 Клиническая характеристика трех групп пациентов группы характеристики 1 группа n=20 2 группа n=15 3 группа n=13 Пол муж 14 6 жен 6 9 9 Возраст 58(42 - 70,5) 58,5(44,7 - 63) 63(51 - 70) Артериальная гипертензия 14 11 8 Стенокардия напряжения 4 2 3 ХСН I стадии 6 1 6 ХСН IIА стадии 10 6 4 Длительность гемодиализа (мес.) 0 (0 - 2) 11,5 (1 - 34,5) 1 группа – 20 пациентов с дистальным типом АВФ типа Brescia-Cimino, которым был сформирован 21 доступ (у 1 пациента дважды на контрлатеральных конечностях). В 15 случаях АВФ была наложена слева, в 6 – справа. Длительность пребывания на гемодиализе до формирования доступа 0 (0 – 2) месяца. 2 группа – 15 пациентов с проксимальным типом АВФ, у которых сформировано 16 доступов из ССП, петлевая на предплечье у 6 пациентов, плече-подключичная – у 8, плече-подмышечная – у 1, подключично подключичная – у 1 пациента. Одному пациенту АВФ сформированы дважды на контрлатеральных конечностях. Длительность пребывания на гемодиализе до формирования доступа 11,5 (1 – 34,5) месяца. В 6 случаях АВФ формировалась первично, так как у пациентов отсутствовал пригодный периферический артериальный и венозный материал, в 5 случаях – вторично, в 3 случаях – третично, в 2 – в четвертый раз. До включения в исследование 8 пациентам сформировано в сумме 10 фистул типа Brescia Cimino, на контрлатеральных конечностях, 2 пациентам, помимо 4 фистул типа Brescia-Cimino, формировали 3 проксимальных доступа. Основной причиной выхода из работы всех ранее наложенных ПСД являлся тромбоз. В 10 случаях доступ формировался слева, в 6 – справа. В 13 случаях (81,3%) при выполнении АВФ использовали протезы Goreex, в 3 случаях (18,7%) – VenaFlo II. 2 группа была неоднородной вследствие того, что венозный анастомоз в 6 случаях формировался с кубитальным коллектором, в 9 – с подключичной веной, и в 1 случае – с подмышечной веной. Объединяющим фактором с точки зрения гемодинамики являлась плечевая артерия, которая имеет одинаковую ОСК на участке от нижней трети плеча до бифуркации, где и формировался артериальный анастомоз ПСД у 15 пациентов второй группы. Считаем, что фистулы с артериальным анастомозом на плечевой артерии в области нижней трети плеча или в кубитальной ямке формируют сопоставимую преднагрузку на сердце. 3 группа (контрольная) не имела клиники ТХПН, у пациентов отсутствовал ПСД.
Пациентам первых двух групп проводился клинико - ультразвуковой мониторинг параметров гемодинамики АВФ и сердца, после формирования АВФ. Пациентам третьей группы выполнялось только однократное УЗИ сердца без дальнейшего динамического наблюдения.
Для сравнительной характеристики полученных параметров сердца использовались показатели нормы, описанные в монографии Фейгенбаум Х., 1999 г. Дизайн исследования включает сравнение следующих параметров между 1 и 2 группами: - динамика ОСК и диаметров анастомозов АВФ через 12 суток после ее наложения, а также в сроки 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 месяцев; - размер камер сердца и параметров кардиогемодинамики по установленным параметрам в сроки 12 суток, 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 месяцев после наложения АВФ. 2.4. Лабораторная и инструментальная диагностика Лабораторное обследование пациентов проводилось на специальном оборудовании МАУ ГКБ №40, которое полностью соответствует современным технологическим и медицинским стандартам. Перед хирургическим лечением выполнялось общеклиническое обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ (общий белок, билирубин, глюкоза сыворотки, креатинин и др.), некоторые параметры коагулограммы (время свертывания, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение).
Инструментальные методы диагностики включали электрокардиограмму, УЗДС вен и артерий верхних и нижних конечностей. Краеугольным методом диагностики являлось УЗДС, которое проводилось на аппарате Siemens Sonoline Antares GmbH, одним врачом, имеющим сертификат по ультразвуковой диагностике,
Артериальный анастомоз АВФ типа Brescia-Cimino специализирующимся на исследовании сосудов. Исследование проводилось по разработанному нами протоколу с определением диаметра артерий и вен верхних и нижних конечностей артериального и венозного анастомозов, ОСК по артериям, венам и АВФ (см. приложение 1). После формирования АВФ, дополнительно измеряли величину артериального (рис. 2.1 и 2.2) и венозного анастомозов (рис. 2.3), ОСК по АВФ и по плечевой артерии.
Сравнительная характеристика дистальных и проксимальных артериовенозных фистул: гемодинамика фистул, размеры камер сердца и кардиогемодинамика
Признаки легочной гипертензии I степени выявлены у 5 (31,3%) из 16 пациентов. В течение 24 месяцев хирургической коррекции ОСК по АВФ у пациентов второй группы не проводилось, так как превышение ряда размеров камер сердца и параметров гемодинамики было незначительное относительно нормы.
Во второй группе в течение 24 месяцев из-под наблюдения выбыло 6 пациентов: 5 вследствие тромбоза АВФ, 1 – летального исхода.
В первой группе выявлена прямая корреляционная зависимость между ОСК в АВФ и диаметром правого предсердия ПП2 (р 0,05, r=0,186), во второй группе выявлена прямая корреляционная зависимость между ОСК в АВФ и сердечным выбросом (р 0,05, r=0,258), диаметром правого предсердия ПП1 (р 0,05, r=0,493), и ПП2 (р 0,05, r=0,258). При сравнении размеров камер сердца и параметров кардиогемодинамики между 1-й и 2-й группами в контрольных точках в течение 24 месяцев наблюдения статистически значимых различий ни по одному параметру зарегистрировано не было (табл. 3.27-3.31, см. приложение 3).
В связи с тем, что пациенты 2 группы достоверно дольше находились на хроническом гемодиализе, чем пациенты 1 группы, до включения в исследования, т.е. 11 месяцев против 0 месяцев, проведено сравнение размеров камер сердца и кардиогемодинамики 1 группы в 12 месяцев со 2 группой, в период наблюдения 12 суток (табл. 3.32, см. приложение 3). При сравнении выявлено, что во 2 группе толщина МЖП 11,8 (10,8–12,7) мм была больше, чем в 1 группе 10,6 (10,3–11,9) мм (р 0,05), а в 1 группе диаметр ПЖ 20 (20–22,5) мм был больше, чем во 2 группе 11,8 (10,8–12,7) мм (р 0,05). С нашей точки зрения, выявленная разница в размерах камер сердца в группах не имеет принципиального значения.
Таким образом, ОСК по АВФ и плечевой артерии в группе дистальных фистул (1-я группа) имеет тенденцию к постепенному статистически значимому увеличению в течение 24 месяцев. Во 2-й группе (проксимальные фистулы) максимальное достоверное нарастание ОСК по АВФ происходит к 6-му месяцу, далее сохраняется на одном уровне до 24 месяцев.
В 1-й группе размеры камер сердца и параметры кардиогемодинамики не выходили за пределы нормы в течение 24 месяцев, но отмечено статистически значимое увеличение правых отделов сердца по параметрам ПП1, ПЖ, а также выявлена тенденция к увеличению расчетного давления в ЛА.
Во 2-й группе в течение 24 месяцев были выявлены изменения по бльшему количеству параметров сердца в сравнении с 1-й группой. Имеются признаки статистически значимого расширения правых и левых камер сердца по параметрам ПП1, ПЖ, ЛП1. Сердечный выброс и расчетное давление в ЛА достоверно нарастают и превышают показатели нормы в определенных контрольных точках в период исследования.
При сравнении размеров камер сердца и параметров кардиогемодинамики между 1-й и 2-й группами в течение 24 месяцев наблюдения достоверных различий ни по одному параметру зарегистрировано не было. ОБСУЖДЕНИЕ Проведение настоящего исследования было обусловлено наличием научных, методологических и практических проблем, связанных с формированием сосудистого доступа у пациентов с ТХПН, а также ежегодным приростом популяции пациентов с ТХПН.
Анализ структуры первичных, вторичных и третичных ПСД за 12-летний период показал, что доля АВФ из ССП достаточно высока во всех группах. При первичном доступе она составляет 5,2 % (16 из 306 доступов), при формировании повторных ПСД возрастает до 24 % (19 из 79 доступов), при третичном вмешательстве достигает 47,8 % (11 из 23 доступов), тогда как по данным ряда авторов доля АВФ из ССП колеблется от 0,3 % до 1,8% в структуре первичного ПСД и достигает уровня 13 % при формировании повторных доступов. Относительно высокую долю типичных и атипичных АВФ из ССП (плече-яремные – 3, подключично-подключичные – 6, ППФ – 20, петлевые АВФ на предплечье – 17) в структуре ПСД в нашем материале можно объяснить двумя причинами. Первая – тяжестью сопутствующей патологии в исследуемой популяции. При расчете индекса коморбидности (ИК) по методу Charlson он составил в среднем – 4,51, при этом 20,37 % пациентов имели значение индекса – 5, а значение 6 и более – 33,3 %. ИК для АВФ из ССП составил 4,7, для фистул типа Brescia-Cimino – 4,15. Показатели выживаемости пациентов и АВФ напрямую зависят от ИК, рассчитанного по методу Charlson. Пациенты с индексами 2-3 и 4 имеют практически одинаковые показатели выживаемости, в то время как пациенты с индексом 5 имеют статистически значительно худшие показатели по данным литературы. Значимую роль в состоянии артериального русла конечностей играло наличие сахарного диабета, зарегистрированного в 12,7 % случаев, мультифокального атеросклероза, проявившегося в виде ишемической болезни сердца в 20,37 % случаев и симптоматической артериальной гипертензии в 87,03 %.
Вторая причина – несостоятельность периферического артериального русла верхних конечностей (диаметр лучевой артерии 2 мм, диаметр плечевой артерии 3 мм) в 64,7 %, а также невозможность использования аутовены (БПВ и поверхностных вен на предплечье) для формирования ПСД в 94,1 % случаев. В этих ситуациях наложение дистального аутовенозного ПСД, с нашей точки зрения, являлось процедурой неперспективной и не обеспечивающей достаточной выживаемости АВФ.
Полученные результаты исследования подтверждают две противоположные точки зрения: ПСД из ССП имеют меньшую выживаемость и большее количество осложнений и АВФ из ССП имеют сравнимую выживаемость, но все же большее количество осложнений по сравнению с аутовенозными фистулами. Наибольшая кумулятивная пятилетняя проходимость зарегистрирована у фистул типа Brescia-Cimino (37,79 %) и у аутовенозных проксимальных АВФ (37,08 %). Самая низкая кумулятивная проходимость зафиксирована в группе пациентов с ПСД из эксплантатов – 24,73 %. Кумулятивная проходимость в первой и второй группах была сопоставима, несмотря на то, что во вторую группу достоверно больше, чем в первую входили пациенты с поликистозом почек и сахарным диабетом. Данная категория больных является наиболее сложной в формировании ПСД, но на длительность функционирования проксимальной аутовенозной фистулы такие факторы, по нашему мнению, не оказали существенного влияния.