Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология и патофизиология ИБС 11
1. 2. Причины возврата стенокардии у больных ИБС после операции коронарного шунтирования 13
1.3. Роль интраоперационной шунтографии в контроле непосредственных результатов операций КШ 19
1.4. Эндоваскулярные методы лечения 25
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика больных 32
2.2. Методы исследования 33
2.3. Методика проведения интраоперационной шунтографии 40
2.4. Анализ данных коронарографии 43
2.5. Методика выполнения ЧКВ 46
2.6. Критерии успешного ЧКВ 50
2.7. Статистический анализ 50
Глава 3. Результаты исследования 51
3.1. Непосредственные результаты 51
3.2. Отдаленные результаты ЧКВ 66
3.3. Примеры клинических наблюдений 66
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 78
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Список литературы 92
- Причины возврата стенокардии у больных ИБС после операции коронарного шунтирования
- Методика выполнения ЧКВ
- Примеры клинических наблюдений
- Обсуждение полученных результатов и заключение
Причины возврата стенокардии у больных ИБС после операции коронарного шунтирования
Хорошие непосредственные результаты КШ не вызывают сомнений, однако отдаленные результаты не всегда однозначны. В первую очередь это обусловлено тем, что в отдаленном периоде у больных возникает возврат клиники стенокардии, который чаще всего связан с поражением шунтов и/или прогрессией атеросклероза в нативной артерии [35, 51, 72]. Рецидив стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования является одной из актуальных проблем современной кардиохирургии.
Причиной повреждения миокарда, после операции КШ, могут быть связанные и не связанные с дисфункцией шунтов. Ишемия миокарда в периоперационом периоде в большинстве случаев связана с дисфункцией шунтов. Несмотря на это, по разным данным приблизительно в 13–42% при выполнении коронарографии не отмечается ни дисфункции шунтов, ни вновь возникшей окклюзии нативных артерий [36, 42, 115]. В таких случаях причиной развития ишемии миокарда чаще всего является воздушная эмболия, микроциркуляторное повреждение или дефекты защиты миокарда [102].
Прежде всего, возврат стенокардии обусловлен прогрессированием атеросклероза в коронарных артериях, гиперплазией интимы и атеросклеротического поражения коронарных шунтов, используемых для реваскуляризации, погрешностями в технике наложения анастомозов, неполной реваскуляризацией миокарда [8, 33].
По свидетельству отечественных авторов, причинами рецидива стенокардии наиболее часто являлись несостоятельность аортокоронарных шунтов, прогрессирование атеросклероза коронарных артерий с развитием в них новых сужений, а так же неполная реваскуляризация миокарда [33].
В.И. Бураковский и соавт. (1989г.) [17] систематизировали причины возврата стенокардии после операции КШ следующим образом:
тромбоз шунта (ввиду технических погрешностей), прогрессирование атеросклероза в шунтированной КА, поздняя окклюзия шунта;
прогрессирование атеросклероза в нешунтированной КА;
сочетание первых двух причин.
Арутюнов Э. В. и соавт. проанализировали влияние таких факторов как: сахарный диабет, дислипидемия, системное воспаление, артериальная гипертензия и характер гипогликемической терапии на возврат стенокардии в отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации. Было выявлено отрицательное действие повышенного уровня общего холестерина, холестерина низкой плотности и липопротеина (а), а так же С-реактивного белка на уровень возврата стенокардии в отдаленном периоде после КШ. При этом не замечено негативного влияния повышенного уровня липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, артериальной гипертензии на клинические проявления ИБС [4].
По мнению Шило Л. А. и соавт., кроме того, что дислипопротеинемия приводит к развитию ишемической болезни сердца, она также негативно влияет на отдаленный послеоперационный период, способствуя прогрессированию атеросклеротического процесса в нативных КА, развития диффузной формы поражения в них [34].
В своем исследовании Руденко Б.А. и соавт., [28] выявили, что в течение первого года после операции нет различий в динамике роста атеросклероза в коронарном русле с функционирующими шунтами и в коронарном русле с окклюзированными шунтами. Авторы заключили, что функционирующие аортокоронарные шунты не оказывают отрицательного влияния на возникновение новых атеросклеротических поражений в нативном коронарном русле. Однако, было так же отмечено, что в отдаленном периоде у пациентов с функционирующими шунтами наблюдается более частый переход в окклюзию критического стенозирующего поражения проксимальных сегментов нативных артерий по сравнению с аналогичными поражениями в русле с окклюзированными шунтами. Также чаще выявляются более сложные формы поражения – бифуркационные стенозы и диффузно измененные сегменты коронарного русла. В тоже время, окклюзия проксимального сегмента шунтированной артерии для шунта является положительным фактором, так как ликвидируются условия для конкурентного кровотока по дистальному коронарному руслу, тем самым создавая благоприятные условия для длительного функционирования шунта.
Время возникновения возврата стенокардии обусловлено присутствием или отсутствием постинфарктного кардиосклероза, распространенностью и локализацией атеросклеротических поражений коронарного русла, а также сопутствующей патологией (сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение II-III ст. и др.) имеющейся до первичной операцией [26]. Наличие симптомов нестабильности перед операцией, стенокардия возникшая в раннем постинфарктном периоде и недостаточность кровообращения отрицательно влияют на прогноз при КШ. Негативный прогноз возрастает также по мере снижения фракции выброса ЛЖ [26]. У больных страдающих гиперхолестеринемией опасность прогрессирования атеросклероза после КШ возрастает на 5-7% в год [2, 26].
Ранняя дисфункция шунтов после операции КШ имеет место в 8–30% случаев [39, 43, 94] и зависит от точности интерпретации диагностических методов. При рутинном выполнении интраоперационной шунтографии, дисфункции венозных шунтов отмечаются в 8% случаев, левой ВГА – в 7% [111]; но, не смотря на это у большинства пациентов они протекают бессимптомно. Частота ранней дисфункции шунтов составляет 3–12% для венозных кондуитов, 3–4% – для лучевых артерий, и 1–2,5% – для внутренних грудных артерий [68, 75].
Ранняя диагностика ишемии миокарда в периоперационном периоде является сложной задачей, так как у 5–30% пациентов после выполнения операции КШ имеют место повышение уровня маркеров некроза миокарда и ишемические изменения на ЭКГ [56]. Подозрение на острую дисфункцию шунтов, а также развитие гемодинамической нестабильности является показанием к выполнению в экстренном порядке КШГ [103].
Дисфункция шунтов в отдаленном периоде, как правило, возникает вследствие дегенеративных поражений венозных кондуитов и/или прогрессирования атеросклероза с возникновением новых сужений в нативных коронарных артериях [113].
В исследовании (Post-CABG trial) были рассмотрены факторы, влияющие на позднее прогрессирование атеросклеротического поражения в венозных шунтах у 1248 больных [64]. Независимыми факторами, определяющими прогрессирование заболевания являлись: максимальное сужение шунта по данным ангиографии, 12 месяцев после КШ, недостаточная гиполипидемическая терапия, постинфарктный кардиосклероз в анамнезе, повышенный уровень триглицеридов, малый размер шунта, пониженное содержание липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышенное среднее АД, низкая ФВ левого желудочка, а так же мужской пол и курение.
Известный факт, что в связи с морфологическими и анатомическими различиями вен и артерий, венозные шунты имеют меньший запас прочности и быстрее подвергаются дисфункции. В первый год дисфункция происходит в результате тромбоза, гиперплазии интимального слоя и атероматоза. Спустя некоторое время после коронарного шунтирования, венозные шунты становятся местом развития атеросклероза, в связи с тем что они подвергаются так называемой «артериализации» - приобретают необходимые для полноценного кровотока адаптационные механизмы [29].
В аутовенозном шунте можно отметить особенность морфологии атеросклеротических бляшек: по сравнению с артериальным руслом фибропластические процессы, приводящие к стабилизации структуры бляшки, выражены незначительно, вследствие чего отсутствует фиброзное покрытие и наблюдается рыхлое расположение пенистых клеток и атероматозных масс. Отсутствие фиброзного покрытия бляшек, преобладание стадии липоидоза и атероматоза способствует тромбообразованию в шунте и эмболии коронарных артерий атероматозными массами [25]. Эффект КШ снижается при множественных тандемных стенозах венечных артерий, когда между атеросклеротическими бляшками «запираются» сегментарные ветви. Отмечено, что количество неблагоприятных исходов после КШ возрастает в период между 5 и 10 годами, очевидно вследствие частичной окклюзии аутовенозных трансплантатов. Спустя 10 лет после операции 50% и более венозных шунтов оказываются окклюзированными [25].
Ведущими факторами, обуславливающими тромбоз венозных шунтов, являются погрешности в технике забора трансплантата и наложения анастомозов; выполнение анастомозов с венечными артериями имеющими малый диаметр (менее 1 мм) и неудовлетворительным дистальным руслом, а также с коронарными артериями имеющими стенозы менее 50%; медиастенит [26].
В исследование SOS (Stenting of Saphenous Vein Grafts), было выявлено, что 39% маргинальных стенозов в венозных шунтах (30%-60% по ангиографическим параметрам) прогрессируют до значимых стенозов (более 70%) в течение трех лет наблюдения [35]. Дисфункции венозных кондуитов являются причиной повторной реваскуляризации миокарда (КШ или ЧКВ) чаще, чем прогрессирование стенозов в нативных артериях, и в настоящее время являются одной из главных причин возврата стенокардии у больных, перенесших операцию КШ. Несмотря на это, для большинства операций КШ используются венозные кондуиты [55].
Начало использования артериальных кондуитов для коронарного шунтирования было положено в 1964 г. В. И. Колесовым [7, 23, 46], который применил в качестве артериального шунта левую ВГА, получая при этом маммарно-коронарный шунт. Переход к артериальной реваскуляризации сегодня стал основным направлением развития коронарной хирургии [15].
Методика выполнения ЧКВ
Все пациенты, за 72 часа до ЧКВ получали 75 мг клопидогреля и 300 мг аспирина два раза в сутки, в плановом порядке. На ночь, перед вмешательством, назначались седативные препараты. В день операции за 30 минут до ЧКВ внутримышечно вводили 1,0 мл 0,1% раствора атропина и 1,0 мл 2% раствора промедола. При экстренном порядке пациенты получали 600 мг клопидогреля и 300 мг аспирина.
Процедура пункции лучевой артерии или общей бедренной артерии и установки интродьюсера выполнялась по той же методике, что и при стандартной коронарографии (см. описание коронарографии). При выполнении вмешательства на МКШ, чаще выполнялась пункция левой лучевой артерии. Ряду пациентов, с исходным нарушением ритма сердца, трансвенозным доступом устанавливали электрод для временной кардиостимуляции. Непосредственно после пункции вводили гепарин в дозе 150 ед/кг массы тела. При выполнении ЧКВ трансрадиальным доступом с целью предупреждения тромбоза, спазма и болевого синдрома в просвет лучевой артерии через интродьюсер вводили такие препараты как: 2,0 мл 2% раствора лидокаина и 2,0 мл 0,25% раствора изоптина в 20 мл физиологического раствора. С целью избегания болезненных ощущений препараты вводили медленно.
Ориентируясь на диаметр восходящей аорты и анатомическое расположение устьев коронарных артерий выбирали тип и кривизну проводникового катетера. Для катетеризации маммарно-коронарных шунтов использовались проводниковые катетеры 6F JR 4 или 6F IM. Для катетеризации венозных шунтов использовались катетеры 6F типа JR 4 или AR I-II, а так же реже 6F AL I-II. Процедуру селективной катетеризации шунтов выполняли так же как при стандартной шунтографии (см. описание интраоперационной шунтографии). После установки проводникового катетера, для профилактики спазма, интракоронарно вводили раствора нитроглицерина в дозе 0,2 мг. Далее к катетеру подсоединяли «Y»-коннектор. Через прямой ход, имеющий гемостатический клапан, проводили коронарный проводник и баллонный катетер, а через боковой -заранее собранную трехходовую систему, которая позволяет измерять инвазивное артериальное давление, вводить контрастное вещество и физиологический раствор для промывания системы.
Для прохождения через стенозированный участок артерии мы использовали «мягкий» коронарный проводник диаметром 0,014" и длиной до 150 см. С целью реканализации окклюзионных поражений применялся проводник с гидрофильным кончиком. "Жесткие" проводники использовали при наличии хронической окклюзии и выраженного кальциноза коронарной артерии. После прохождения коронарного проводника дистальнее локализации стеноза (кончик проводника старались проводить как можно дистальнее), на него одевали баллонный катетер, который далее продвигали в область стеноза.
Для выполнения баллонной ангиопластики нами применялся баллонный катетер системы «монорельс», так как, по нашему мнению, он является наиболее удобным для применения. С помощью этой системы можно проводить замену баллонных катетеров, используя коронарные проводники стандартной длины.
В случае бифуркационного стенозирования нами применялась методика «целующихся баллоннов» (kissing-balloon). При выполнении этой методики поочередно в «Y»-коннектор проводились два коронарных проводника. Один из проводников проводили в дистальные отделы основного сосуда, другой – в боковую ветвь. Далее по проводникам проводились баллонные катетеры. Баллоны устанавливали в проекции центра стенозированного сегмента и при помощи двух шприцов с манометром одновременно раздували их.
После предварительной дилатиции производили замену баллонного катетера на доставляющую систему со стентом. С помощью пробного введения контрастного вещества стент позиционировали в области суженного участка. Размер стента подбирали соответственно диаметру непораженного сегмента артерии или шунта дистальнее места стеноза, а длина стента определялась с учетом того, чтобы его проксимальный и дистальный концы выходили за пределы стеноза, захватывая на 1-2 мм здоровый участок сосуда. Далее, для обеспечения полного раскрытия стента, под давлением 11- 20 атмосфер производили раздувание баллона. В случае получения удовлетворительного ангиографического результата и отсутствия осложнений, доставляющая система и коронарный проводник удалялись из просвета артерии. Выполнялась контрольная коронарография не меньше, чем в 2 стандартных проекциях. Далее проводниковый катетер удаляли. Для стентирования коронарных артерий и шунтов нами были применены стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием первого поколения "Taxus" («Boston Scientific»), "Cypher" («Cordis»), а также стенты с антипролиферативным покрытием второго поколения "Resolute Integrity" («Medtronic»), "Xience Prime", "Xience V" («Abbott Vascular»), "Promus Element" («Boston Scientific») и без лекарственного антипролиферативного покрытия: "Multi-Link Ultra" («AbbottVascular»), "Integrity" («Medtronic»).
Чаще всего установку стента выполняли после предварительной ТЛБАП суженного сегмента. В случае, когда имелась возможность проведения стента через стенозированный участок, выполнялось прямое стентирование.
После завершения ЧКВ, у тех больных, которым использовали трансрадиальный доступ, удаляли интродьюсер, и накладывали асептическую давящую повязку на место пункции лучевой артерии. А при выполненнии вмешательства трансфеморальным доступом, после удаления интродьюсера проводили мануальный гемостаз в области пункции бедренной артерии. После того как гемостаз был завершен, накладывали давящую повязку на область пункции и переводили пациентов в клинические отделения под наблюдение лечащего врача. Больным в обязательном порядке проводили мониторинг АД и ЭКГ. Выписка пациентов, у которых ЧКВ сопровождалась без осложнений, производилась на вторые сутки.
Во время ЧКВ основной целью двойной антиагрегантной терапии, поддерживаемой антикоагулянтной терапией, являлось предупреждение острого тромбоза имплантированного стента. После вмешательства пациенту назначали клопидогрел, с суточной дозой 75 мг, в течение 12 месяцев (в случае имплантации стентов с антипролеферативным покрытием) либо 3-6 месяцев – при использовании стентов без антипролиферативного покрытия. Кардиомагнил в суточной дозе 100 мг назначался пожизненно.
Примеры клинических наблюдений
Клинический пример № 1. Пациент М., 70 лет, поступил в НМИЦССХ им. А. Н. Бакулева Минзрава России в 2010 году с диагнозом: ИБС, нестабильная прогрессирующая стенокардия, кальцинированный аортальный порок, состояние после операции протезирования аортального клапана (Мединж-2 №23) в 2001 году, персистирующая форма фибрилляций предсердий, артериальная гипертензия, риск 4, недостаточность кровообращения IIА степени. Из сопутствующих заболеваний хронический панкреатит в стадии ремиссии, желчекаменная болезнь, аденома предстательной железы 3 стадии, (ремиссия), дисциркуляторная энцефалопатия 3 степени, двухсторонняя нейросенсорная тугоухость.
При поступлении пациент жаловался на загрудинные боли давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке и в покое, иррадиирущие в нижнюю челюсть и под левую лопатку, на учащенное сердцебиение, одышку.
По данным ЭКГ: фибрилляция предсердий, депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V3-V4 до 2 мм. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ): фибрилляция предсердий, средняя ЧСС 69 ударов в минуту, Желудочковые нарушения ритма: 2573 одиночных экстрасистол, бигеминия 328. Пауз не зарегистрировано. По данным Эхо-КГ: КСО 97 мл, КДО – 201 мл, ФВ левого желудочка 48%. Выраженный гипокинез нижней стенки ЛЖ. Функция протеза аортального клапана удовлетворительная, регургитации нет.
Биохимические и общеклинические анализы крови в пределах нормы, МНО 2,1. Гормоны щитовидной железы крови также не выходили за пределы референтных значений.
Пациенту выполнена коронарография, по данным которой выявлено многососудистое поражение коронарных артерий: правый тип кровоснабжения миокарда, бифуркационное поражение терминального отдела ствола ЛКА с переходом на устье ОВ – 82% (Medina 1:0:1), стеноз ПМЖВ в проксимальном сегменте – 75%, стеноз устья ОВ - 85%, окклюзия ОВ в средней трети, сужение передней трети ВТК1 – 65%, пролонгированный стеноз ВТК2 от устья с переходом в п/3 с максимальной степенью сужения до 55%, диффузное поражение ПКА с сужениями в передней трети – 65%, в средней трети – 85% и до 95% в д/3 (рис.6). Показатель SYNTAX Score составил 36,5. При этом, данных о состоянии коронарных артерий в 2001 году перед операцией протезирования аортального клапана нет.
Учитывая выраженную клинику стенокардии, гипокинез задней стенки ЛЖ по данным Эхо-КГ, “сердечной командой” принято решение первым этапом выполнить чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) правой коронарной артерии. Выполнена имплантация стентов «Taxus» 2.5-32 мм (Boston Scientific,США) и «Cypher» 2.5-33 мм (Cordis, США) (рис. 6). Операция прошла без осложнений. Состояние пациента стабилизировалось. Стенокардические боли не рецидивировали. На ЭКГ – синусовый ритм с частотой 75 ударов в минуту. По данным ХМ ЭКГ на терапии кордароном – синусовый ритм, средняя ЧСС 66 ударов в минуту, Желудочковые нарушения ритма: одиночные экстрасистолы в количестве 1503, бигеминия 128. Пауз не зарегистрировано. Пациенту назначена оптимальная медикаментозная терапия, в том числе антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) и статины, и на вторые сутки после операции в удовлетворительном состоянии был выписан из клиники с рекомендацией выполнения операции КШ в плановом порядке.
Пациент повторно обратился в клинику спустя 2 года с жалобами на боли при физической нагрузке, купирующиеся в покое в течение 2-3 минут, одышку при физической нагрузке. В течение года после операции чувствовал себя удовлетворительно. По данным Эхо-КГ: КДО 160 мл, КСО 75 л, ФВ ЛЖ 54%, функция протеза аортального клапана удовлетворительная, регургитации нет.
По данным выполненной коронарографии: правый тип кровоснабжения миокарда, ЛКА без изменений по сравнению с предыдущей КГ, ранее имплантированные стенты в ПКА проходимы, без признаков рестеноза.
Учитывая стабильную гемодинамику, коррекция шунтов не выполнялась. На момент выписки состояние оценивалось как удовлетворительное, на ЭКГ фиксировалась фибрилляция предсердий с редкими желудочковыми экстрасистолами. По Эхо-КГ – ФВ ЛЖ 56%.
Пациент через год после операции КШ повторно поступил с возвратом стенокардии. Со слов пациента через три месяца после выписки стал отмечать постепенное ухудшение состояния, появилась одышка при минимальной нагрузке. Больной похудел в течении года на 14 кг. При объективном обследовании состояние средней тяжести. Фракция выброса ЛЖ 30%, функция протеза аортального клапана сохранена.
Диагностирована тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, желудочковая экстрасистолия 4А градации по Лауну. Для определения дальнейшей тактики лечения принято решение о выполнении селективной коронарошунтографии, по данным которой отмечались гемодинамические сужения в системе ЛКА без динамики по сравнению с предыдущей КГ, в ПКА – прогрессирование атеросклероза, стеноз в п/3 75%, ранее имплантированные стенты проходимы, МКШ к ПМЖВ функционировал удовлетворительно, оба венозных шунта были окклюзированны. Учитывая результаты инвазивных и неинвазивных методов обследования, возраст пациента и сопутствующие соматические заболевания, а также высокий риск повторного аортокоронарного шунтирования, “сердечной командой” было принято решение о выполнении ЧКВ системы ЛКА с последующим решением вопроса о лечении нарушения ритма сердца. Больному выполнено стентирование ствола ЛКА с переходом на ВТК1 стентом «Resolute Integrity» 3.0-22 мм (Medtronic, США) и стентирование передней трети ПКА от устья стентом «Xience V» 2.75-33 мм (Abbott Vascular, США) (рис. 8).
Через месяц, ввиду того, что у пациента отмечалась персистирующая форма фибрилляции предсердий «тахи-бради», неподдающаяся коррекции антиаритмическими препаратами, ему выполнена плановая имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора (ЭКС) с интраоперационно проведенной электроимпульсной терапией (ЭИТ). Ритм навязан от ЭКС в режиме DDDR с ЧСС 60-90 уд.
Через год пациент вновь был госпитализирован с возвратом стенокардии и жалобами на одышку при физической нагрузке. По данным Эхо-КГ отмечается снижение фракции выброса ЛЖ до 40%. По данным КГ: шунт к ПМЖВ проходим, ранее имплантированный стент в стволе ЛКА и ОВ проходим, окклюзия на уровне ранее имплантированного стента в п/3 ПКА. Выполнена реканализация и стентирование ПКА стентами «Xience Prime» 3.0-33 мм и «Xience Prime» 3.0-23 мм. (Abbott Vascular,США). На контрольной КГ – хороший ангиографический результат (рис. 9). Больной выписан из стационара с улучшением результата.
Обсуждение полученных результатов и заключение
Ишемическая болезнь сердца является наиболее распространенным заболеванием в развивающихся и развитых странах мира [95, 99]. Несмотря на то, что правильно подобранная медикаментозная терапия может значительно повлиять на прогрессирование ИБС в сторону регресса, оно не всегда действует при агрессивном течении атеросклероза в сосудах сердца. В этом случае эффективным способом лечения ИБС является хирургическая реваскуляризация миокарда. В связи с появлением новых методик и совершенствованием инструментария, показания к хирургическому лечению ИБС постоянно расширяются. Тем не менее, серьезную проблему у ряда больных представляет возврат стенокардии в послеоперационном и отдаленном периодах. Так, после операции КШ около 10%-15% венозных шунтов окклюзируются в течение первого года, а в течение 10 лет прекращают функционировать около 50% шунтов [76].
Причиной рецидива стенокардии чаще всего являются: окклюзия или значимое поражение шунтов, исходно неполная реваскуляризация миокарда и прогрессирование атеросклероза как в шунтированных, так и нешунтированных коронарных артериях. В нашем исследовании нарушение функции шунтов явилось причиной возврата стенокардии у 47 (56,6%) пациентов, первичная неполная реваскуляризация - у 28 (33,8%), сочетание обеих причин - у 2 (2,4%) и прогрессирование атеросклероза – у 6 (7,2%) пациентов.
По литературным данным после операции КШ ранняя дисфункция шунтов имеет место в 8–30% случаев [39, 43, 94] и зависит от точности интерпретации диагностических методов. При рутинном выполнении интраоперационной шунтографии, дисфункции венозных шунтов отмечаются в 8% случаев, левой ВГА – в 7% случаев [111]. Частота ранней дисфункции шунтов составляет 3–12% для венозных кондуитов, 3–4% – для лучевых артерий, и 1–2,5% – для внутренних грудных артерий [68, 75]. Нами были получены сопоставимые данные: дисфункция на госпитальном этапе наблюдалась в 10 (5,1%) из 196 наложенных шунтах, при этом дисфункция артериальных шунтов – в 4 (2,0%), а венозных - в 6 (3,1%) случаях.
По данным некоторых авторов, через 5 лет после КШ, дисфункция шунтов из ВГА была равна 10% [26], а ВШ – 23% случаев [62]. По полученными нами данным в сроки от 3 до 64 месяцев (в среднем 16±11,5 мес.) после КШ, дисфункция наблюдалась в 81 (41,3%) из 196 шунтах, при этом окклюзии наблюдались в 66 (32,1%), причем в маммарных в 22 (11,2%) а в венозных в 41 (20,9%) случае. Эти данные соответствуют мировой статистике и на сегодняшний день выявление причин как ранней так и поздней окклюзии шунтов является приоритетной задачей большинства хирургов. На основании многих исследований [10, 82, 90, 119] доказано, что основным предиктором дисфункции шунтов в отдаленном периоде являются технические погрешности при заборе кондуитов, а так же дефекты при формировании проксимальных и дистальных анастомозов.
Именно поэтому нашей целью являлось не только оценка эффективности ЧКВ при лечении данной категории больных, но и выявление возможных предикторов возврата стенокардии у пациентов после операции КШ в отдаленном периоде на основании сравнения данных интраоперационной шунтографии и коронарошунтографии в отдаленные сроки.
Таким образом, в данном аспекте, ведущую роль в определении функционирования шунтов в отдаленном периоде несут интраоперационные методы диагностики проходимости кондуитов, которые позволяют непосредственно после окончания основного этапа операции выявить возможные дисфункции и устранить их до завершения операции. Это преимущество способствовало внедрению в клиническую практику различных методов интраоперационной оценки проходимости коронарных шунтов. На сегодняшний день применяются следующие методы интраоперационной оценки качества наложенных шунтов: термальная ангиография, допплер-флуометрия, электромагнитная флоуметрия и интраоперационная шунтография. Однако лишь ИШГ позволяет наиболее объективно оценить проходимость шунта и шунтируемой артерии, выявить те или иные дисфункции, и оценить результат после их устранения сердечно-сосудистыми хирургами непосредственно интраоперационно. Впервые в Российской Федерации данный метод введен в обязательный протокол операции КШ в ФГБУ НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава России начиная с 2009 года [9].
Анализируя данные интраоперационной шунтографии и коронарошунтографии в отдаленном периоде, можно отчетливо проследить взаимосвязь дисфункции шунтов в отдаленном периоде с возможными предикторами, выявленными при ИШГ. Так в нашем исследовании 83,7% шунтов, в которых во время интраоперационной шунтографии имелся стеноз 50-75%, в отдаленном периоде оказались окклюзированны (OR=17,25; Cl (5,46;54,53)). А те шунты, в которых во время интраоперационной шунтографии имелся стеноз более 75%, в отдаленном периоде в 90% случаев были окклюзированны (OR=18,00; Cl (2,07;156,56)).
Однако, помимо основных предикторов дисфункции шунтов, был обнаружен целый ряд других изменений в шунтах, которые не влияют на ход операции, однако могут быть причиной дисфункции шунтов в отдаленном периоде. К ним можно отнести конкурирующий кровоток, несоответствие диаметров шунта к нативной артерии, слабый отток контрастного вещества по шунту и «неадекватно мобилизованную» левую ВГА. Данные изменения так же сочетались с гемодинамическими стенозами в наложенных шунтах. В нашем исследовании, при шунтографии в отдаленном периоде после операции КШ во всех данных наблюдениях шунты были окклюзированны. Достоверность данного исследования еще раз доказывает необходимость выполнения интраоперационной шунтографии, а так же, что более важно, коррекцию выявленных дисфункций непосредственно после ее выполнения, которую возможно выполнить кардиохирургами непосредственно до сведения грудины. Данный подход улучшает продолжительность функционирования шунтов, и уменьшает риск повторных вмешательств, как КШ, так и ЧКВ.
В основу анализируемого материала положены результаты 100 ЧКВ у 83 пациентов в связи с дисфункцией ранее наложенных шунтов, которым выполнялась операция КШ и ИШГ в период с 2009–2016 гг. Восьмидесяти трем пациентам было наложено 196 шунтов. ЧКВ выполнены в связи с дисфункциями шунтов, выявленными интраоперационно, на госпитальном этапе и/или отдаленном периоде после КШ, а так же в связи с прогрессированием атеросклероза в нешунтирвоанных артериях и невозможностью шунтирования во время операции КШ.
Критериями включения в исследование являлись пациенты после операции КШ как со стабильной стенокардией напряжения и/или стенокардии покоя, так и с острым коронарным синдромом (инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия). Значимая сопутствующая клапанная патология, требующая хирургического или эндоваскулярного вмешательства являлась критерием исключения.
Возврат стенокардии диагностировался основываясь на клиническую картину заболевания, ЭКГ, Эхо-КГ, нагрузочные пробы, сцинтиграфию миокарда, компьютерную томографию, селективную КГ и ШГ. Для оценки морфологии, состава и значимости атеросклеротической бляшки использовали также ВСУЗИ и измерение ФРК.
Из общего числа пациентов 25 (30,1%) было женщин, 58 (69,9%) -мужчин. Возраст больных колебался от 48 до 74 лет (в среднем 61,1±7,1 года). Мультифокальный атеросклероз выявлен у 28 (33,7%) пациентов. У 46 (55,4%) больных наблюдалась артериальная гипертензия. ИБС сочеталась с различными нарушениями ритма сердца у 28 (33,7%) пациентов. Сахарный диабет имел место у 12 (14,5%) больных, постинфарктный кардиосклероз в анамнезе – у 40 (48,2%) пациентов. Стенокардия напряжения II ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов имела место у 17 (20,5%), III ФК – у 52 (62,7%), IV ФК – у 10 (12,0%), нестабильная стенокардия - у 4 (4,8%) больных.
Всем больным операцию аортокоронарного и/или маммарокоронарного шунтирования выполняли доступом через срединную стернотомию. У 62 (74,7%) пациентов операция КШ проводилась в условиях искусственного кровообращения, а у 21 (25,3%) – реваскуляризация миокарда на работающем сердце.
По данным коронарографии, выполненной перед операцией КШ, у 83 пациентов было выявлено 267 пораженных крупных эпикардиальных коронарных артерий (в среднем составило 2,9±0,7 артерии на пациента). У одного (1,2%) пациента двумя годами ранее выполнялось стентирование ПКА на фоне острого коронарного синдрома. На момент КШ стент был проходим, без признаков рестеноза. Гемодинамически значимое сужение ствола левой коронарной артерии было выявлено - у 17 (20,5%), ПМЖВ - у 73 (88,0%), ДВ - у 26 (31,3%), ОВ и ВТК - у 70 (84,3%), a. intermedia - у 1 (1,2%), системы ПКА - у 48 (57,8%) пациентов. В 32 случаях были выявлены хронические окклюзии крупных эпикардиальных артерий: ПМЖВ - в 9 (10,8%), ДВ – 1 (1,2%), ОВ-ВТК – 7 (8,4%), ПКА – 15 (18,1%) случаях. У 71(85,5%) пациента отмечался правый тип кровоснабжения, а у 12 (14,5%) левый.