Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нерешенные и спорные вопросы лечебной тактики при критической ишемии нижних конечностей (обзор литературы). 13
1.1. Распространенность заболеваний периферических артерий при критической ишемии нижних конечностей .13
1.2. Особенности течения КИНК у пациентов с сахарным диабетом 16
1.3. Консервативная терапия КИНК 17
1.4. Варианты оперативного лечения, применяемые у больных с КИНК...
1.4.1. Методы непрямой реваскуляризации нижних конечностей . 21
1.4.2. Методы прямой реваскуляризации нижних конечностей 23
1.5. Сравнение открытых и эндоваскулярных методов оперативного лечения больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей 30
1.6. Достоинства и недостатки использования гибридной методики в лечении больных с КИНК .32
Глава 2. Общая характеристика больных, методы обследования и лечения 37
2.1. Общая характеристика больных .37
2.2. Методы обследования
2.2.1. Клинические и лабораторные методы обследования 41
2.2.2. Инструментальные методы обследования 42
2.3. Клиническая характеристика больных, оперированных разными методами 45
2.4. Техника хирургического лечения .48
2.4.1. Техника открытых реконструктивных операций 48
2.4.2 Техника эндоваскулярных операций 50
2.4.3. Техника гибридных операций 50
2.5. Характеристика базы данных и методы статистической обработки 56
Глава 3. Ближайшие результаты исследуемых методик оперативного лечения больных с кинк .58
3.1. Ближайшие результаты лечения больных с КИНК после открытых реконструктивных операций .60
3.2. Ближайшие результаты лечения больных с КИНК после эндоваскулярных вмешательств 61
3.3. Ближайшие результаты лечения больных с КИНК после гибридных реконструкций 61
3.4. Сравнительный анализ ближайших результатов .62
3.5. Обсуждение ближайших результатов .63
Глава 4. Отдаленные результаты исследуемых методик оперативного лечения больных с кинк .66
4.1. Результаты различных методов хирургического лечения КИНК в отдаленные сроки наблюдения .66
4.2. Зависимость длительности сохранения конечности от проходимости зоны артериальной реконструкции при использовании различных хирургических методик в отдаленные сроки наблюдения .69
4.3. Обсуждение результатов 72
Глава 5. Особенности применения исследуемых методов хирургического лечения пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей при наличии трофических нарушений . 75
5.1. Заживление трофических дефектов при использовании различных методик хирургического лечения больных с КИНК 76
5.2. Результаты оперативного лечения больных с IV стадией ишемии нижних конечностей 78
5.3. Обсуждение результатов 80
Глава 6. Результаты оперативного лечения пациентов, страдающих кинк в сочетании с сахарным диабетом 82
6.1. Влияние сахарного диабета на результаты оперативного лечения больных КИНК .83
6.2. Результаты лечения больных с СД 85
6.3. Обсуждение результатов 87
Клинический случай 89
Заключение .96
Выводы .105
Практические рекомендации .106
Список литературы
- Методы непрямой реваскуляризации нижних конечностей
- Клиническая характеристика больных, оперированных разными методами
- Ближайшие результаты лечения больных с КИНК после гибридных реконструкций
- Зависимость длительности сохранения конечности от проходимости зоны артериальной реконструкции при использовании различных хирургических методик в отдаленные сроки наблюдения
Введение к работе
Актуальность темы
Лечение пациентов с многоуровневым атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей до настоящего времени остается весьма сложной и во многом нерешенной проблемой. Согласно данным Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease от 2016 года из всех пациентов с поражением артерий нижних конечностей, критическая ишемия развивается только у 10-15% пациентов. Результаты национального исследования, проведенного Vascular Society of Great Britain, свидетельствуют о 400 случаях критической ишемии нижних конечностей (КИНК) на 1000000 населения в год. В материалах Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) частота развития КИНК колеблется от 500 до 1000 случаев на 1000000 населения в год.
В Российской Федерации заболевания, связанные с окклюзией артерий нижних конечностей у лиц моложе 45 лет занимают второе место среди причин первичной инвалидности, а уровень смертности от этого заболевания можно сопоставить со смертностью от злокачественных образований. (C. Argyriou, E. Georgakarakos, 2014)
Выбор хирургической тактики при атеросклеротическом поражении артерий
нижних конечностей в нескольких анатомических зонах всегда представляет собой
непростую задачу, в стремлении максимально восстановить кровоток по сосудам
нижней конечности, расширяется объем операции и возрастает операционная травма.
Поражение дистального артериального русла расценивается как неблагоприятный
фактор, снижающий вероятность успешного выполнения реконструкции и общую
продолжительность жизни больных. Если у пациента с многоуровневым поражением
артерий нижних конечностей имеются трофические нарушения, то восстановление
проходимости только глубокой бедренной артерии без возобновления магистрального
кровотока в бедренно-подколенном сегменте и артериях голени в большинстве
случаев не позволяет добиться компенсации ишемии и заживления трофических
расстройств. В связи с этим возникает необходимость выполнения многоэтажной
реконструктивной операции. В результате, одномоментные открытые вмешательства,
приводят к возрастанию операционной травмы, тем самым увеличивают
операционный риск и летальность. Одним из способов решения проблемы лечения
больных с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей является
использование гибридной технологии, то есть рентгенэндоваскулярной
реконструкции одного артериального сегмента в сочетании с шунтирующей операцией другого.
Работы в этом направлении ведутся активно, как в нашей стране, так и за рубежом. Однако, несмотря на довольно большое число публикаций не найдено работ, в которых были бы выработаны рекомендации в отношении времени и последовательности проведения этапов гибридных операции на артериях нижних конечностей. До сих пор не определены критерии отбора больных для выполнения гибридных оперативных вмешательств. Спорным остается вопрос о влиянии сахарного диабета (СД) на отдаленные результаты реконструктивных операций при КИНК. Продолжается обсуждение важности соблюдения принципа «ангиосомности» при проведении реваскуляризирующих операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей IV стадии.
По всему миру ведутся разработки новых методик лечения пациентов с КИНК при многоуровневом поражении артерий нижних конечностей. Одной из таких перспективных оперативных вмешательств является гибридная операция, призванная совместить достоинства традиционной сосудистой и эндоваскулярной хирургии. Для оценки ее эффективности в сравнении с уже используемыми хирургическими методами борьбы с КИНК предпринято настоящее исследование.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с КИНК при многоуровневом поражении артерий нижних конечностей на основе оценки различных методик реконструктивных операций.
Задачи исследования
1) Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов
открытых, эндоваскулярных и гибридных оперативных вмешательств у больных с сочетанным поражением бедренно-подколенного сегмента и артерий голени в стадии критической ишемии.
-
Определить критерии для одномоментного и отсроченного выполнения этапов гибридного оперативного вмешательства на артериях нижних конечностей.
-
Разработать показания к выполнению гибридных оперативных вмешательств у пациентов с КИНК при многоуровневом поражении артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.
-
Оценить эффективность различных методов реконструктивных операций на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных с КИНК и наличием трофических изменений.
-
Обосновать рациональный вариант оперативного лечения у больных с КИНК в сочетании с СД.
Научная новизна
Проведен сравнительный анализ эффективности каждого из исследуемых методов для наиболее тяжелой группы больных с IV стадией хронической ишемии нижних конечности. Доказаны преимущества гибридной технологии как метода выбора при сочетании многоуровневого поражения артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента и выраженными трофическими расстройствами.
Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов по трем основным методикам реконструктивных операций, используемых при лечении пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей ниже паховой связки в стадии критической ишемии.
Доказано, что открытая, эндоваскулярная и гибридная методики
реваскуляризации являются эффективными при лечении данной категории больных.
Изучение результатов гибридных оперативных вмешательств показало большее
количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в случае
одномоментного выполнения открытого и эндоваскулярного этапов. Сделан вывод о
целесообразности отсроченного выполнения одного из них. Впервые детально
исследованы особенности техники выполнения гибридных оперативных
вмешательств на артериях нижних конечностей.
Проведена оценка влияния СД на результаты оперативного лечения КИНК. Выяснено, что при адекватной коррекции нарушений углеводного обмена, этот фактор риска не оказывает существенного влияния на отдаленные результаты хирургического лечения больных с КИНК.
На основе анализа результатов эндоваскулярного лечения больных с критической ишемией, доказано, что данная методика является эффективной в отношении сохранения конечности в отдаленные сроки наблюдения при условии многократного повторения баллонной ангиопластики в пораженных сегментах артериального русла.
Практическая значимость
Полученные данные сравнительного анализа различных методик
реваскуляризирущих операций на артериях нижних конечностей позволяют рекомендовать гибридные оперативные вмешательства к использованию в клинической практике у больных с КИНК, в особенности при IV стадии хронической ишемии.
Предложенная тактика выполнения гибридной операции ведет к существенному снижению риска интраоперационных осложнений.
Разработаны оригинальные методики установки интродьюсера во время открытого этапа гибридной операции, облегчающие выполнение ангиопластики, а так же позволяющие использовать синтетический протез для шунтирующей операции при одномоментном вмешательстве.
Даны рекомендации по хирургическому лечению больных с КИНК в сочетании с СД.
Установлено, что открытые оперативные методики реваскуляризации при дистальном типе поражения артерий нижних конечностей наиболее эффективны в III стадии ишемии.
Обоснована необходимость многократного повторения баллонной
ангиопластики со стентированием или без него пораженного участка артериального
русла при рецидиве КИНК для успешного сохранения конечности в отдаленном периоде.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
У больных с IV стадией хронической ишемии нижних конечностей при поражении бедренно-подколенно-берцового сегмента наиболее эффективны гибридные методики реваскуляризирующих операций.
-
Разделение этапов гибридной операции во времени ведет к значительному снижению риска интраоперационных осложнений при сохранении оптимального эффекта реваскуляризации.
-
У больных с III стадией хронической ишемии нижних конечностей при дистальном типе поражения артериального русла предпочтительно выполнение открытой реконструктивной операции.
-
СД существенно не влияет на проходимость зоны артериальной реконструкции и длительность сохранения конечности в отдаленные сроки после хирургического лечения.
-
Использование эндоваскулярных методик реваскуляризации артерий у больных с КИНК в сочетании СД позволяет дольше сохранить конечность при условии многократного повторения операции.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации используются в процессе преподавания клиническим ординаторам и аспирантам, слушателям курса последипломного обучения по программе «Сердечно-сосудистая хирургия» на кафедре факультетской хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и клинических базах Университета. Результаты исследования внедрены в клиническую практику сосудистого отделения НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6-8).
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры факультетской хирургии и проблемной комиссии «Сердечнососудистая хирургия» ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2017); на XXXIII
Международной конференции «Отдаленные результаты и инновации в сосудистой хирургии» (Сочи, 2017).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, из которых 2 статьи в изданиях, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий» ВАК.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором изучена отечественная и зарубежная литература по теме диссертационной работы. Диссертант активно участвовала в отборе пациентов для проведения данного исследования, занималась подготовкой больных к оперативному вмешательству, принимала участие в 80% операций бедренно-подколенного и бедренно-тибиального шунтирования в качестве оперирующего хирурга и первого ассистента, а так же вела больных в послеоперационном периоде. Автор работы самостоятельно выполнила сбор фактического материала, его систематизацию и провела статистическую обработку полученных данных с последующим анализом.
Структура диссертации
Методы непрямой реваскуляризации нижних конечностей
Несмотря на значительный прогресс в медицинской науке и технологии, эффективное лечение пациентов, страдающих атеросклерозом артерий нижних конечностей, остается одним из наиболее сложных и актуальных вопросов современной сосудистой хирургии. Многочисленные публикации отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о том, что интерес к описанной проблеме заметно вырос в последние годы. Это обусловлено большой распространенностью данного заболевания среди населения экономически развитых стран, где инвалидизация из-за потери конечности занимает второе место среди всех причин стойкой утраты трудоспособности [186,74], а уровень смертности от окклюзирующих заболеваний артерий конечности можно сопоставить со смертностью от злокачественных образований [97]. При этом облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) находится на первом месте среди заболеваний периферических артерий различного генеза [56]. Одной из главных особенностей ОАСНК является неуклонно прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием интенсивности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15—20% больных [145]. Одним из основных факторов прогрессирования ишемии нижних конечностей является снижение объемной скорости кровотока [88,256]. Минимальное артериальное давление, необходимое для осуществления обмена между тканями и кровью, составляет 60 мм рт. ст. Снижение его до 30 мм рт. ст. приводит к исчезновению градиента давления между артериальным и венозным руслом. Это связано с невозможностью преодоления периферического сопротивления и приводит к нарушению микроциркуляции в тканях нижних конечностей. По данным некоторых авторов выполнение реконструктивной операции целесообразно при перфузионном давлении не менее 30 мм рт. ст. При более низких показателях жизнеспособность конечности ставится под сомнение, а при падении перфузионного давления ниже 30 мм рт. ст. обменные процессы между капиллярами и клетками вовсе прекращаются, вследствие чего развивается атония капилляров [172]. В клетках мышц происходит накопление недоокисленных продуктов обмена и постепенное развитие метаболического ацидоза, который оказывает раздражающее воздействие на нервные окончания. Клинически это проявляется болевым синдромом, а при дальнейшем прогрессировании заболевания, и развитием трофических нарушений [102].
Некоторые исследователи считают, что термин «критическая ишемия нижних конечностей» был введен P. Bell в 1982 году. Это было сделано для принципиального выделения группы пациентов с болями в покое, требующих обезболивания в течение двух недель и более, с наличием трофической язвы или гангрены пальцев или стопы, которые возникли на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей [109]. По мнению авторов Трансатлантического соглашения, этот термин впервые прозвучал в одной из работ C. Jamiesen в 1982 году. [110]. Однако, такие выражения, как «необратимая» и «критическая» недостаточность кровообращения, встречались и в более ранних литературных источниках, еще в начале 1970-х годов. В 1989 году был принят Европейский Согласительный документ европейской рабочей группы по изучению критической ишемии. Согласно которому, критериями критической ишемии нижних конечностей являются боли в покое, требующие применения наркотических анальгетиков в течение 2 недель и (или) наличие язв, некрозов, гангрены стопы на фоне лодыжечного артериального давления 50 мм рт. ст. и ниже. В дальнейшем это определение было дополнено и окончательно сформулировано во Втором Европейском Согласительном документе европейской рабочей группы. Оно содержит два пункта: 1) лодыжечное артериальное давление 50 мм рт. ст. или ниже и (или) артериальное давление в первом пальце стопы 30 мм рт. ст. или ниже; 2) язвы, некрозы, гангрена стопы или пальцев стопы на фоне лодыжечного артериального давления 50 мм рт. ст. или ниже и (или) артериального давления в первом пальце 30 мм рт. ст. или ниже.
Если рассматривать привычную классификацию хронической артериальной недостаточности, то критическая ишемия объединила III и IV стадию заболевания по классификации Покровского и Fontein [63]. По североамериканской классификации Rutherford это соответствует стадии II категория 4, стадии III категория 5 и стадии IV категория 6 [216, 259].
Согласно данным Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease от 2016 года из всех пациентов с поражением артерий нижних конечностей, критическая ишемия развивается только у 10-15% [160]. Результаты национального исследования, проведенного Vascular Society of Great Britain, свидетельствуют о 400 случаях критической ишемии нижних конечностей на 1000000 населения в год [254], а в Северной Италии - от 112 до 172 случаев на 1000000 населения в год [124]. По данным Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) частота развития КИНК колеблется от 500 до 1000 случаев на 1000000 населения в год [215].
Возможности хирургического лечения КИНК до сих пор остаются ограниченными: у 80% больных возможно выполнение артериальных реконструкций (открытых и эндоваскулярных), а у 20% поражения артериального русла не позволяют провести сосудистую операцию и требуют выполнения первичной ампутации [82]. В Европе ежегодно количество ампутаций, выполняемых в связи с прогрессированием критической ишемии, составляет от 180 до 250 на 1 млн. населения. По данным российских источников среднее количество ампутаций за год, выполненных больным с КИНК, составляет 300±56 на 1 млн. населения [27,22]. Качество жизни пациентов после ампутации зависит от уровня выполненной операции. Если вмешательство проведено ниже коленного сустава, то самостоятельно могут передвигаться 50% больных, а если выше -только 25% [69].
Клиническая характеристика больных, оперированных разными методами
Дистальный анастомоз шунта формировали с подколенной артерией или одной из артерий голени. Проксимальный анастомоз, как правило, формировался с ОБА или проходимым сегментом ПБА.
При полузакрытой ЭАЭ в бедренно-подколенном сегменте выполняли продольную артериотомию ОБА с переходом на устье ПБА. При необходимости разрез продлевали и на ствол ГБА. Открытую ЭАЭ проводили ОБА, ГБА и начального отдела ПБА. В дальнейшем, с помощью петли Вольмара (Volmar) в дистальном направлении отслаивали атеросклеротическую бляшку вместе с интимой в ПБА на всем ее протяжении до проходимого сегмента подколенной артерии, где в свою очередь производили артериотомию. Окклюзирующую бляшку отсекали и удаляли, а ее дистальный конец фиксировали к артерии узловыми атравматическими швами.
Во время открытых операций всегда использовали гепарин из расчета 100 МЕ/кг. После операции гепарин назначали в дозе 500-1000 МЕ в час с контролем АЧТВ (целевое значение АЧТВ- 50-60 с). Через 3-5 дней переходили на двойную дезагрегантную терапию (клопидогрель + ацетилсалициловая кислота) в течение 6–12 месяцев. У пациентов с обширными некрозами мягких тканей одномоментно либо в ближайшем послеоперационном периоде выполняли некрэктомию или малую ампутацию.
Эндоваскулярные вмешательства проводили в условиях ангиографической операционной, с использованием местной или регионарной анестезии. Применяли три основные методики: субинтимальную ангиопластику, интралюменальную ангиопластику или сочетание одного из указанных методов со стентированием артерий нижних конечностей. Техника выполнения процедуры в бедренно-подколенном сегменте зависела от протяженности поражения и степени сужения просвета сосуда. При стенозе в бедренно-подколенном сегменте длиной менее 10 см проводили интралюминальную ангиопластику. В случае протяженных окклюзий, а иногда и стенозах, первично выполняли субинтимальную ангиопластику. Стентирование имело место только для коррекции неудовлетворительного результата баллонной ангиопластики. Во время эндоваскулярных вмешательств на артериях голени в случае сохранения их просвета или окклюзиях менее 3 см проводили интралюминальную реканализацию. Более протяженные окклюзии первично устраняли с помощью субинтимальной ангиопластики. Стентирование артерий голени выполнялось крайне редко, после ангиопластики проводилась контрольная ангиография и, если просвет сосуда сужался на 30-40% или произошло расслоение стенки артерии, препятствующее кровотоку, то в эту зону имлантировали стент. В основном использовались длинные баллоны 80-150мм Armada (Abbot), Amphirion 2 (Medtronic) Cayote (Boston Scientific), стенты Complete SE (Medtronic), Smart (Cordis), Jaguar (Balton).
Гибридное оперативное лечение, то есть сочетание открытых и эндоваскулярных реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей проведено 50 больным. 13 пациентам операция выполнялась в два этапа с промежутком в 2-14 суток. Первый этап представлял собой открытую реконструкцию, второй - эндоваскулярное вмешательство. У 37 человек открытую операцию проводили одновременно с эндоваскулярной. При одномоментной гибридной операции, перед завершением первого этапа в зоне проксимального анастомоза бедренно-подколенного шунта устанавливали интродьюсер, для дальнейшей эндоваскулярной пластики дистального артериального русла. Это вызывало дополнительные проблемы. С одной стороны, требуется добиться надежной фиксации интродьюсера в сосуде для дальнейших безопасных манипуляций. С другой, необходимо обеспечить адекватный кровоток по уже функционирующему шунту и свести к минимуму возможность повреждения межсосудистого анастомоза. Во время эндоваскулярного этапа преимущественно проводили субинтимальную ангиопластику для реканализации артерий голени. Стентирование при этом виде оперативного лечения выполнялось достаточно редко, с целью коррекции неудовлетворительных результатов предшествующей ангиопластики (применялись длинные баллоны 80-150мм Armada (Abbot), Amphirion 2 (Medtronic) Cayote (Boston Scientific), стенты Complete SE (Medtronic), Smart (Cordis), Jaguar (Balton)). Для обеспечения замены баллонного катетера и свободного введения контрастного вещества использовали интродьюсеры Check-Flo Performer производства Cook Incorporated (USA) и Balton (EU), размерами 4-7 Fr. Варианты установки проводников зависели от анатомических особенностей сосудистого русла, вида трансплантата и типа сосудистого анастомоза.
Нами разработано 2 варианта установки интродьюсера: в первом, формируется «манжета» из венозного трансплантата. Для этого аутовена берется с избытком длины в 3-4 см. Проксимальный анастомоз шунта накладывается с ОБА по типу «бок в бок», а в образовавшуюся культю БПВ устанавливают интродьюсер с дальнейшей его фиксацией к коже. Преимуществом данной модификации является полное завершение сосудистого анастомоза, что снижает риск кровотечения вовремя выполнения эндоваскулярного этапа. Во втором, установка тех же систем осуществляется через ветвь бедренной артерии выше проксимального анастомоза. Эта методика позволяет проводить эндоваскулярный инструментарий в случае использования синтетического сосудистого протеза. Непосредственно во время проведения одномоментной операций использовалось три варианта обсуждаемой техники: При первом способе (рис. 4-А) интродьюсер проводили через боковую ветвь ОБА, далее его выводили на поверхность кожи и фиксировали 2-мя лигатурами. К данной методике прибегали в тех случаях, когда в качестве шунта применяли синтетический протез.
Ближайшие результаты лечения больных с КИНК после гибридных реконструкций
Отдаленные результаты лечения обследуемых больных изучены у 120 пациентов в сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции (Таблица 4.1.). Из I группы 46 (70%), II – 46 (64%) и из III – 28 (56%). Среднее время наблюдения составило 345,2±31,04 дня, максимальное - 1810 дней. Больные первой и второй групп оперированы значительно раньше, чем в третьей из-за сравнительно недавнего внедрения в практику гибридных технологий. Это привело к тому, что время наблюдения за пациентами в отдаленные сроки оказалось неоднородным (p 0,05). Поэтому было решено ограничить период отдаленного наблюдения 3 годами после вмешательства, то есть сроком, максимально возможным, для пациентов III группы. Таким образом, время наблюдения до конечной точки в разных группах значимо не различалось (р=0,55).
Анализируя результаты оперативного лечения больных с КИНК, учитывали: частоту рецидива КИНК в каждой из выделенных групп, частоту больших ампутаций вследствие рецидива КИНК, проходимость зоны артериальной реконструкции и заживление трофических дефектов нижних конечностей.
За клиническую конечную точку при сравнении исследуемых групп были приняты рецидив КИНК или высокая ампутация нижней конечности (Рисунок 8).
В период наблюдения до 3 лет от момента операции рецидива симптомов КИНК удалось избежать в 64 наблюдениях, что составило 53,3%. В группе I, где выполняли открытые реконструкции, конечность без признаков критической ишемии сохранена у 28 (58,8%) больного, у 19 (66,0%) после гибридных операций (группа III). В тоже время, после эндоваскулярных вмешательств (группа II) без признаков критической ишемии остались 18 (39,1%). При попарном сравнении стала очевидна схожесть I и III групп (p 0,05) по положительному исходу и их значимое отличие от II группы (p =0,0031).
Большинство пациентов, которым потребовалась ампутация вследствие рецидива симптомов критической ишемии, относились к 1 группе 12 (26,0%), во второй и третьей таких больных было 8 (17,4%) и 4 (14,2%) соответственно. Следует отметить, что во II группе из 28 (60,9%) пациентов с рецидивом КИНК, ампутация потребовалась только 8 (17,4%) (менее 1/3). В то время как в I группе из 19 (41,2%) пациентов с рецидивом КИНК ампутация была выполнена у 12 (26,0%) человек, что составляет 2/3. В III группе из 9 (32,0%) таких же больных ампутацию выполнили 4 (14,2%) (1/2). Значимо большее количество пациентов с рецидивом КИНК (20(43,5%)), которым не было необходимости выполнять большую ампутацию в отдаленном послеоперационном периоде, относились к группе, где использовали эндоваскулярную методику восстановления проходимости артериального русла нижних конечностей – 20 (43,5%) (точный критерий Фишера, р=0,0038). Достоверных отличий по тому же критерию между группами, где применяли открытые реконструкции 7 (15,2%) и где была применена гибридная оперативная методика 5 (17,8%), выявлено не было (точный критерий Фишера, p=0,79). Для оценки результатов оперативного лечения обследуемых больных на основе метода Каплана-Мейера были построены кумулятивные кривые частоты рецидива КИНК, частоты сохранения конечности у пациентов после оперативного лечения. Рисунок 9. Кумулятивная частота рецидива КИНК у больных после разных методов оперативного лечения. Частота рецидива КИНК значимо различалась между больными из исследуемых групп (критерий ХИ-квадрат, р=0,038) (Рисунок 9). К 6 месяцам наблюдения худший результат отмечен у больных, которым проводили эндоваскулярное лечение. К 1 году наилучшим был эффект у пациентов после открытого оперативного лечения. Через 2-3 года после вмешательства результаты лечения пациентов I и III групп по этому показателю выровнялись, в то время как, у больных II группы частота рецидива КИНК очевидно увеличивается. Имеет место тенденция к значимому росту этого показателя (критерий ХИ-квадрат, p=0,0556).
При оценке частоты сохранение нижней конечности после разных оперативных вмешательств у обследуемых больных не обнаружено статистически значимых различий между группами (критерий ХИ-квадрат, р=0,55) (Рисунок 10).
Рисунок 10. Кумулятивная частота сохранения нижней конечности у больных после разных методов оперативного лечения. К 6 месяцам наблюдения наибольшее число сохраненных конечностей отмечено у больных после гибридных операций. К 1-му году результаты по этому показателю фактически одинаковые во всех трех группах. К 2-ум годам лучше результат у больных после открытых вмешательств. За 3 года наблюдения у пациентов I и III групп ситуация сохраняется практически на одном уровне и она лучше, чем во II группе.
Зависимость длительности сохранения конечности от проходимости зоны артериальной реконструкции при использовании различных хирургических методик в отдаленные сроки наблюдения. Оценку первичной проходимости зон артериальных реконструкций проводили с помощью построения кумулятивных кривых по методу Каплана-Мейера (Рисунок 11).
Проходимость зоны реконструкции после различных методов оперативного лечения больных с КИНК. В результате отмечено значимое различие показателя проходимости зоны реконструкции (критерий ХИ-квадрат p=0,01811) в зависимости от вида оперативного лечения. Уже с 1 года наблюдения тромбоз зоны реконструкции чаще всего наблюдался после эндоваскулярного вмешательства (критерий ХИ-квадрат p=0,0386).
Оценка проходимости зоны артериальной реконструкции в клинической конечной точке представлена на рисунке 5. Полученные результаты демонстрируют, что частота тромбоза зон реконструкции у пациентов после «открытого» и «гибридного» методов хирургического лечения практически одинакова (критерий ХИ-квадрат, p=0,9497).
Зависимость длительности сохранения конечности от проходимости зоны артериальной реконструкции при использовании различных хирургических методик в отдаленные сроки наблюдения
Проблема лечения ОАСНК до сих пор остается крайне актуальной. Это связано как распространенностью данной патологии в мире, так и тяжестью ее последствий для больного. Инвалидизация из-за потери конечности в развитых странах занимает второе место среди всех причин стойкой утраты трудоспособности [186, 74]. В Европе ежегодно выполняется от 180 до 250 ампутаций на 1 млн. населения. В России эти цифры еще выше - 300 на 1000000 жителей [27,22]. При этом смертность в раннем послеоперационном периоде после этих операций также остается крайне высокой и составляет от 15 до 20% в случае ампутации на уровне бедра [6,101,87,75]. Основной причиной, приводящей к потере конечности, является прогрессирование симптомов критической ишемии (КИНК). Впервые этот термин был введен в 1982 году [109,110]. По данным последних исследований клиническая картина КИНК развивается у 10-15% больных, страдающих заболеваниями периферических артерий нижних конечностей.
Существующие консервативные методики лечения облитерирующих заболеваний артерий на сегодняшний день показали свою низкую эффективность в борьбе за сохранение конечности на стадии критической ишемии [116,165,261]. При использовании только медикаментозной терапии у больных с КИНК вероятность ампутации в течение первого года наблюдения составляет 20-27% [70,153]. Различные методики непрямой реваскуляризации конечности также не дали ожидаемых результатов в случае критической ишемии и поэтому не нашли широкого применения [63,44,45,203]. С середины прошлого века открытые реконструктивные операции на артериях нижних конечностей остаются самым распространенным и эффективным методом лечения критической ишемии нижних конечностей [163,185]. Однако и их результаты также оставляют желать лучшего. Одной из причин неудовлетворительных исходов оперативного лечения больных с КИНК является значимое поражение дистального русла [192]. Характер поражения артерий голени довольно часто не позволяет восстановить кровоток с помощью стандартных открытых методик, и требуется выполнение ультрадистальных реконструктивных вмешательств. Время функционирования такого шунта существенно уменьшается, а явления хронической ишемии полностью купировать не удается [236]. Неполная реваскуляризация нижней конечности более критична при наличии у больного трофических расстройств. По ангиосомному принципу считается особенно важным для успешного заживления язвенно-некротических дефектов в кровоток включить артерию соответствующую их локализации [13], а это не всегда технически возможно при использовании открытой методики реваскуляризации. Такими возможностями обладает эндоваскулярная методика, которая впервые для лечения облитерирующих заболеваний артерий конечностей была использована в 1963 году [147]. Другими преимуществами данного вида лечения является малая травматичность вмешательства, сокращение объема анестезиологического пособия, низкий риск периоперационных осложнений и уменьшение времени пребывания в стационаре [119,159]. Несмотря на постоянное совершенствование инструментария, большинство авторов считают, что результаты баллонной ангиопластики со стентированием еще уступают результатам открытых операций [117,26,38,181]. Однако в последнее время появились работы, где эндоваскулярные методики сравнимы и даже превосходят открытые операции [122,268]. По данным литературы снижение первичной проходимости после эндоваскулярного вмешательства связано, прежде всего, с большей по протяженности зоной повреждения эндотелия внутри реконструируемого сосуда, и, следовательно, более высокому риску тромбоза [174,200]. В отдаленном послеоперационном периоде причиной окклюзии зоны пластики считается развитие гиперплазии интимы [233,80].
Идея совместить достоинства открытой и эндоваскулярной методик привела к возникновению гибридной технологии выполнения реваскуляризирующей операции на артериях нижних конечностей. Впервые такое вмешательство было выполнено в 1973 году [221,164], а к настоящему времени гибридные операции составляют от 5% до 21% от всех реконструктивных сосудистых вмешательств [148,146]. В настоящей работе рассматриваются так называемые «дистальные» гибридные вмешательства, при котором эндоваскулярный этап выполняется ниже места наложения дистального анастомоза бедренно подколенного шунта [200,83]. Среди сосудистых хирургов до сих пор нет единого мнения относительно «этапности» выполнения гибридного оперативного вмешательства. Это касается как возможности разделения их во времени, так и очередности выполнения [9,32,30,255]. Отдельного внимания заслуживает вопрос о способах доставки эндоваскулярного инструментария в зону вмешательства и способов установки интродьюсера. [38,9,83]. При анализе ближайших результатов некоторые исследователи обращают внимание на большее число летальных исходов после гибридных операций [146]. Отдаленные результаты также разняться по данным литературы. Одни авторы считают, что они не уступают результатам эндоваскулярных и открытых реконструкций [137]. Другие, напротив, утверждают, что при гибридных вмешательствах в отдаленном периоде наблюдается достаточное количество тромбозов в зоне операции [78,61].
Общепризнано, что СД значительно утяжеляет течение ОАСНК [171,141,190,140]. Риск развития КИНК у таких больных в 10-20 раз выше по сравнению с пациентами без диабета [106]. У этих же больных не редко возникают трофические расстройства на н/к и намного чаще выполняют высоких ампутаций [76,142,197,250]. В то же время влияние СД, как фактора риска на результаты хирургического лечения больных с КИНК изучено не достаточно. По некоторым данным они сравнимы с результатами лечения больных без нарушения углеводного обмена. Однако другие авторы указывают на повышенный риск ампутаций в группе больных с СД [253,20,190].