Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Коронарная хирургия
1.1.1 Развитие коронарной хирургии .13
1.1.2 Вопросы коронарной хирургии
1.2 Регенерация миокарда 16
1.3 Предикторы ИБС .19
1.4 Предпосылки развития клеточной/регенеративной медицины .22
1.5 Комбинированное лечение ИБС (прямая реваскуляризация миокарда (АКШ) и клеточная терапия) 25
Глава 2 Материалы и методы
2.1 Дизайн исследования 36
2.2 Общая характеристика проведенных методов обследования .38
2.3 Методика оперативного вмешательства
2.3.1 Анестезиологическое пособие .47
2.3.2 Методика забора и подготовки аутологичных мононуклеаров костного мозга .47
2.3.3 Аорто-коронарное шунтирование, трансплантация аутологичных мононуклеаров костного мозга .51
2.3.4 Исходная характеристика групп исследования 53
2.4 Статистическая обработка полученных данных 61
Глава 3 Результаты
3.1 Непосредственная оценка результатов исследования .63
3.1.1 Оценка безопасности 65
3.1.2 Оценка эффективности .71
3.1.3 Прогнозирование результатов лечения (влияние ряда параметров) 96
3.2 Клинические случаи .103
Глава 4 Обсуждение результатов .115
Выводы .130
Практические рекомендации .131
Список литературы
- Вопросы коронарной хирургии
- Комбинированное лечение ИБС (прямая реваскуляризация миокарда (АКШ) и клеточная терапия)
- Анестезиологическое пособие
- Оценка эффективности
Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) до настоящего момента продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, в том числе России, несмотря на существенные достижения последних десятилетий в сфере диагностики и лечения сердечнососудистой патологии.
Экспертами Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ)
прогнозируется дальнейший рост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, как в развитых, так и развивающихся странах, обусловленный старением населения и особенностями образа жизни (WHO Global InfoBase (http:)).
Согласно статистическим данным к 2030 году общая смертность от ССЗ составит около 23,3 млн. человек. Для сравнения в 2002 году этот показатель составил 16,7 млн. (Mathers C.D., Loncar D., 2006.).
The American Heart Association, в свою очередь, на основе проведенного анализа смертности за 2011 приводит следующие данные: более 2150 американцев умирают от ССЗ ежедневно, при этом в среднем 1 летальный исход приходится на каждые 40 секунд. Обращает на себя внимание, что около 155 тыс. человек, которые умерли от данного вида патологии в 2011 году, были в возрасте менее 65 лет , A.S., 2015).
В Российской Федерации ССЗ являются ведущей причиной смерти
населения (вклад в общую смертность составляет 57 %). И этот показатель в
России является одним из самых высоких в мире. Данный вид патологии
является наиболее частой причиной госпитализаций и потерь
трудоспособности населения РФ.
По данным ГНИЦ профилактической медицины 10 миллионов трудоспособного населения России страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), более трети из них имеют стабильную стенокардию. В свою очередь, это неизбежно ведет к экономическим потерям, которые только за 2008-2009 годы превысили 1 трлн. рублей и составили 3% от ВВП страны. В дальнейшем прогнозируется только увеличение данных показателей (Оганов Р.Г., Концевая А. В., Калинин, 2011).
Несмотря на несомненные успехи в лечении пациентов с ИБС, благодаря современным достижениям рациональной фармакотерапии, разработки и внедрению различных методик восстановления коронарного кровотока: шунтирования, ангиопластики и стентирования коронарных артерий, пока не удается добиться существенного снижения смертности при данном заболевании.
Учитывая это, в настоящий момент по всему миру ведутся работы в
отношении исследования новых методик лечения ИБС, с целью увеличить
эффективность уже существующих стандартов. Одной из таких
перспективных методик является клеточная/регенеративная терапия.
Цель исследования
Повысить эффективность хирургического лечения ИБС при
выполнении операции аорто-коронарного шунтирования за счет
трансплантации аутологичных мононуклеаров костного мозга.
Задачи исследования
-
Оценить безопасность трансплантации аутологичных мононуклеаров костного мозга (АМНКМ) в сочетании с АКШ в зависимости от способа введения.
-
Провести анализ влияния способа введения аутологичных мононуклеаров костного мозга на длительность функционирования аорто-коронарных шунтов при хирургическом лечении ишемической болезни
сердца на основании клинических, лабораторных, инструментальных методов обследования.
-
Оценить динамику показателей клинического состояния и качества жизни у пациентов после АКШ и трансплантации АМНКМ.
-
Оценить динамику эхокардиографических (ЭХО КГ) показателей систолической и диастолической функции миокарда, после трансплантации аутологичных мононуклеаров костного мозга в сочетании с АКШ.
Научная новизна
Впервые уточнены изменения в показателях диастолической функции миокарда после операции аорто-коронарного шунтирования при сочетании с трансплантацией аутологичных костномозговых клеток в сроки 1 год после проведенного лечения в зависимости от способа введения клеточного материала.
Впервые проведена оценка динамики деформации миокарда левого
желудочка при помощи приложения автоматического создания
функциональных изображений (AFI) на основе функции 2D Strain у пациентов при сочетании АКШ с дополнительной трансплантацией АМНКМ, в сравнении с изолированным выполнением АКШ. Оценка указанных параметров проведена в динамике.
Впервые проведена оценка функциональной состоятельности
коронарных шунтов после операции аорто-коронарного шунтирования и проведен сравнительный анализ сочетания операции АКШ с дополнительной трансплантации аутологичных костномозговых клеток перед изолированным выполнением АКШ в сроки 1 год.
Практическая значимость
Проведенный анализ полученных данных показал значимо лучшие показатели результатов хирургического лечения ИБС при сочетании АКШ с дополнительной трансплантацией АМНКМ, в сравнении с изолированным выполнением АКШ. Это нашло подтверждение во влиянии указанной
сочетанной методики на: функциональную состоятельность коронарных
шунтов в сроки 1 год наблюдения, улучшение как диастолической, так и
систолической функции ЛЖ, что было подтверждено, в том числе по
показателям скорости деформации миокарда (2D Strain), показатели качества
жизни, уменьшение функционального класса стенокардии напряжения и
функционального класса сердечной недостаточности, увеличение
толерантности к нагрузкам.
Таким образом, указанную методику целесообразно рекомендовать для использования в клинической практике для улучшения эффективности хирургического лечения ИБС. Особенно в случаях с дистальным/диффузным типом поражения коронарного русла.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Трансплантация аутологичных мононуклеаров костного мозга как при
внутришунтовом, так и при интрамиокардиальном введении во время
операции аорто-коронарного шунтирования у пациентов с ишемической
болезнью сердца является безопасной методикой.
-
Общая тенденция к уменьшению функционального класса стенокардии напряжения, функционального класса сердечной недостаточности, увеличение толерантности к физическим нагрузкам, улучшению параметров качества жизни имеет более значимую динамику у пациентов с ИБС при выполнении операции аорто-коронарного шунтирования в сочетании с трансплантацией аутологичных мононуклеаров костного мозга по сравнению с выполнением изолированного АКШ.
-
Общая тенденция к улучшению как систолической, так и диастолической функции миокарда имеет более значимую динамику у пациентов с ИБС при выполнении операции аорто-коронарного шунтирования в сочетании с трансплантацией аутологичных
мононуклеаров костного мозга по сравнению с выполнением
изолированного АКШ.
4. Трансплантация аутологичных мононуклеаров костного мозга при
выполнении операции АКШ позволяет продлить функциональную состоятельность коронарных шунтов, как минимум в сроки наблюдения 1 год.
Апробация и внедрение результатов
Материалы диссертации были представлены в качестве доклада на XX
всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва, 2014),
XXI всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва,
2015), V кардиоторакальном конгрессе (Санкт-Петербург, 2015), VI
кардиоторакальном конгрессе (Санкт-Петербург, 2016), конгрессе
«Сердечная недостаточность. Генная и клеточная терапия» (Севилья, Испания, 2015), IX Международном симпозиуме памяти Р.М.Горбачевой «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Генная и клеточная терапия» (Сочи, 2015), CARDIOSTIM-2016 (Санкт-Петербург, 2016), 3 Всемирном конгрессе «Острая сердечная недостаточность» (Флоренция, Италия, 2016).
Результаты исследования внедрены в клиническую практику кардиохирургического отделения №2 НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 печатных работы, из которых 3 статьи в изданиях, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий» ВАК.
Личное участие автора в проведении исследования
Автор являлся лечащим врачом 90% пациентов, вовлеченных в исследовании. Принимал активное участие в отборе пациентов для проведения данного исследования. Участвовал в операциях аорто-
коронарного шунтирования в качестве первого и второго ассистента, самостоятельно выполнял отдельные этапы операции (забор аутовенозного трансплантата, выделение мононуклеарной фракции для последующей имплантации, стернотомия, выделение внутренней грудной артерии). Провел статистическую обработку полученных данных с последующим анализом. Обеспечил и провел регистрацию исследования на международном портале ClinicalTrial.gov
Структура диссертации
Диссертационное исследование изложено на 150 страницах
машинописного текста, состоит из 4 глав, включая обзор литературы, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, клинических случаев и списка литературы, включающего 158 источников, из них 26 отечественных и 132 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 48 рисунками и содержит 24 таблицы.
Вопросы коронарной хирургии
К вопросам коронарной хирургии можно отнести следующие положения: прогрессирование атеросклероза в шунтированных и нешунтированных коронарных артериях после операции; продолжительность функционирования кондуитов; локализация поражения, при которой возможно выполнить шунтирование; диаметр сосуда, подходящего для шунтирования; По данным ряда авторов в течение первого года после операции закрываются от 15 до 30% шунтов, причем половина из них (7-15%) - спустя 2 недели после операции и позже. После первого года частота закрытия шунтов составляет 1-2% ежегодно, после 6 лет - 4-5% ежегодно, через 10 лет закрытыми оказываются 50% коронарных шунтов [44, 53]. Установлено, что атеросклероз коронарных артерий имеет прогрессирующее течение, поэтому после шунтирующей операции вполне ожидаемо продолжающееся поражение коронарных сосудов. По данным ряда исследований, атеросклеротический процесс наиболее выражен проксимальнее дистального анастомоза с венозным трансплантатом [28, 57, 63, 96].
Согласно данным экспериментальных исследований соотношение между током крови по шунту и шунтируемой артерии зависит от отношения диаметра кондуита к диаметру коронарной артерии, а также от степени поражения последней [56]. Более крупные кондуиты обеспечивают большую часть кровотока (до 95%) по сравнению с кондуитами меньшего диаметра, что наблюдается даже в отсутствие окклюзии шунтируемого сосуда. Эти факты подтвердили концепцию снижения кровотока по коронарным артериям как возможное объяснение высокой частоты ангиографически подтвержденного прогрессирования атеросклероза в шунтируемой коронарной артерии после операции. При этом участок артерии, находящийся проксимальнее анастомоза с кондуитом, предрасположен к ранней, возможно, тромботической по своей природе окклюзии вследствие изменения потоковых характеристик кровотока [1]. Среди возможных причин рестеноза сосудов артериального бассейна одно из ведущих мест занимает гиперплазия интимы (ГИ), которая по своей сути является реакцией стенки сосуда на повреждение (хирургическое вмешательство), в ее основе лежит пролиферация и миграция гладкомышечных клеток, синтез ими межклеточного вещества. Эта реакция может приводить к существенному сужению просвета сосуда или его окклюзии. Взаимосвязь с механическим повреждением позволяет рассматривать ГИ как репаративную реакцию, направленную на восстановление исходных морфологических и функциональных параметров сосуда [11]. Стоит отметить, чем менее выражена травма, тем быстрее проходит эндотелизация зоны анастомоза (в среднем 2 - 4 недели после оперативного вмешательства) и соответственно менее выражена ГИ.
ГИ после повреждения артерии представляется, несомненно, отрицательным, но, к сожалению, закономерным ответом артериальной стенки на повреждение. Так к промоутерам гиперплазии относят, в частности, провоспалительные цитокины (интерлейкин -1, интерлейкин -6, фактор некроза опухоли - наличие которых в артериальной стенке после операции представляется вполне закономерным и подтверждено многими исследователями [18].
Существуют и собственные механизмы поддержания и обновления тканей, которые обеспечивают регенерацию на протяжении жизни.
По данным ряда авторов, в течение 1 года обновляется в среднем около 2,2% кардиомиоцитов и, порядка, 95% от общей массы кардиомиоцитов меняется за 30 лет [75, 76,106].
Результаты исследований в данной области изначально не были однозначны. Итогом многочисленных работ стало общепризнанное мнение, что у взрослых млекопитающих нет репродуктивной способности клеток [82].
И соответственно, возникновение острого повреждения миокарда неизбежно и необратимо приводит к ремоделированию сердца и развитию сердечной недостаточности (СН) [12, 21].
Согласно данным Suleiman M. и соавт. перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ) уже через 30 дней у 18% пациентов приводит к развитию сердечной недостаточности [133].
А через 5 месяцев у 33% пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и у 24% больных с нормальным артериальным давлением [120]. Даже восстановление перфузии в зоне инфаркта после проведения хирургической реваскуляризации миокарда не способно предотвратить развитие постинфарктного ремоделирования сердца. Результаты клинических наблюдений итальянских кардиологов свидетельствуют о том, что постинфарктное ремоделирование левого желудочка через 6 месяцев после ОИМ выявляется у 25% пациентов перенесших хирургическое вмешательство [111].
Ранее считалось, что наблюдаемые изменения связаны исключительно с увеличением объема клеток, а не с увеличением их количества [19].
Изучение вопросов клеточного цикла, процессов апоптоза и некроза кардиомиоцитов открыло новые вехи в направлении дальнейших исследований [13].
Было определено, что в кардиомиоцитах происходит не только репликация ДНК и кариокинез, но и цитокинез, т.е. существует митотическое деление кардиомиоцитов, которое отвергали в течение предыдущих десятилетий [13, 35, 39, 106].
Важную роль в изучении и понимании механизмов регенерации миокарда сыграли работы P. Anversa и его научной группы [77, 75, 90, 102, 141].
Одна из работ посвящена явлению химеризма трансплантированного сердца. В исследование были включены 8 пациентов-мужчин, которым было трансплантировано сердце от доноров-женщин. В трансплантированных сердцах отмечен приблизительно одинаковый процент миоцитов 9 ± 4%, артериол 10 ± 3% и капилляров 7 ± 1% содержали Y - хромосому. Доля мужских эндотелиальных клеток в просвете артериол составляла от 21 до 50%. Степень интенсивности пролиферации оценили по количеству клеток экспрессирующих белок Ki-67, который принимает участие в репликации ДНК и соответственно присутствует в делящихся клетках. Было отмечено, что 9 % миоцитов содержали Y - хромосому и 17,2 ± 2% клеток из этой группы были делящимися.
Комбинированное лечение ИБС (прямая реваскуляризация миокарда (АКШ) и клеточная терапия)
При оценке эффективности лечения минимальное достоверное улучшение — увеличение дистанции на 70 метров по сравнению с исходным результатом [6]. С учетом указанных характеристик проводилась оценка функционального класса сердечной недостаточности. Ангиграфическое исследование (коронарография) проводилось под местной (S. Lidicaini/ S. Novocaini 0,5 % - 30,0 ml) и внутривенной анестезией (S. Propofoli 1% - 200 ml). По методике Сельдингера выполнялась пункция правой/левой бедренной артерии, либо лучевой артерии с последующей установкой в артерию интродьюсера. Для катетеризации коронарных артерий использовались катетеры типа Judkins. Контрастирование коронарных артерий йодсодержащим веществом в количестве 4-8 мл. на одно введение.
Оценка состояния коронарных артерий проводилась в стандартных позициях. Для оценки левой коронарной артерии: правая косая каудальная проекция, правая косая краниальная проекция, левая косая краниальная проекция, левая косая каудальная проекция, левая боковая проекция.
Для исследования правой коронарной артерии использовались: левая косая проекция, левая косая краниальная проекция, правая косая каудальная проекция, правая косая краниальная проекция.
Для оценки тяжести поражения коронарных артерий использовалась шкала SYNTAX Score. Данная шкала включает оценку следующих параметров: тип коронарного кровоснабжения; сегментарное поражение коронарных артерий, оценка диаметра стеноза, наличие три- и бифуркационного стеноза, аорто-устьевые поражения, извитость коронарных артерий, протяженность стеноза, кальцификация и тромботические изменения, диффузное и/или дистальное поражение, а так же наличие коронарных артерий с малым диаметром (менее 2 мм). Каждому из выше указанных факторов соответствует определенный балл. На основании суммирования баллов производится оценка стратификации риска. Выделяют следующие группы риска. Группа низкого риска с суммой баллов 0-22, группу промежуточного риска 23-32 баллов, группу высокого риска 32 баллов.
Оценка параметров качества жизни проводилась с использованием следующих опросников: SF-36, Миннесотский опросник, Сиэтлский опросник. Опросник SF-36 состоит из 36 пунктов сгруппированых в восемь шкал: физическое функционирование, ролевое функционирование, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни. Количественно оценивались следующие показатели:
1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья. 2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.
3. Интенсивность боли (Bodily pain - BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.
4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже бала по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.
5. Жизненная активность (VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, наоборот, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента.
6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role- Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
Анестезиологическое пособие
Оценка безопасности трансплантации АМНКМ, как дополнительной методики оперативного вмешательства была проведена по изложенным ниже критериям. Исходно риск неблагоприятного исхода предстоящего оперативного вмешательства оценивался согласно шкале EuroScore II. Его распределение в группах было следующим. Таблица 10 - Оценка риска предстоящего коронарного шунтирования (шкала EuroScore II) Группа 0 n=36 Группа 1 n=25 Группа 2 n=17 Р EuroScorell 1,3±0,7 0,66-3,61 1,07±0,4 7 0,55-2,54 1,05±0,3 6 0,5-1,72 0,35 ср.знач±St.Dev./интервал Учитывая данные анализа шкалы EuroScore II, пациенты в группах наблюдения были отнесены к группе низкого риска оперативного вмешательства. Данный показатель в группе 0 составил - 1,3±0,7, в группе 1 и 2 - 1,07±0,47 и 1,05±0,36 соответственно. Таким образом, статистически достоверной разницы между группами получено не было (p=0,35), и пациенты по предполагаемому риску предстоящего оперативного вмешательства были сходны. С целью дальнейшего анализа безопасности, была проведена оценка динамика интраоперационных показателей Hb, Ht, K+ по окончании искусственного кровообращения и в конце оперативного вмешательства, кроме того, проведена оценка уровня ABC. Полученные результаты представлены на рисунке 9. Рисунок 9 – График динамики интраоперационных показателей ABC; Hb, Ht, K+ на момент окончания ИК и в конце оперативного вмешательства
Как следует из графика, пациенты по указанным параметрам не имели достоверного статистического различия в группах наблюдения (p=0,61159). То есть, трансплантация клеточного материала не оказала какого-либо влияния на указанные параметры.
Такие данные, как восстановление сердечного ритма, время искусственного кровообращения, так же не имели достоверной статистической разницы в группах наблюдения. Указанные характеристики представлены в таблице 8. Динамика отделяемого по дренажам в 1 и 2-е сутки послеоперационного периода была распределена следующим образом. В группе 0 средний объем отделяемого по дренажам составил 541,2± 49,6 мл, на 2 сутки 189,7±31,9 мл. В группе 1 и 2 данный показатель составил 382,0±99,1 мл. против 180,0±63,7 мл. и 446,2±78,4 мл. против 101,2±50,4 мл. соответственно. Графически указанную информацию можно отобразить следующим образом.
Динамика отделяемого по дренажам. R1 ABMMC; Unweighted Means Current effect: F(2, 30)=,69368, p=,50757 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals 600 400 ф. Ч .4 300 - - _ i . 200 v J — у -.7 1 100 X — 0 -100 3E Группа 0 ] Группа 1 F Группа V/abjointed/1 day V/abjointed/2day Рисунок 10 – График динамики отделяемого по дренажам в 1 и 2-е сутки послеоперационного периода
Таким образом, динамика средних величин объема отделяемого по дренажам в первые и вторые сутки послеоперационного периода статистически достоверных различий в группах наблюдения не имела (р=0,5).
На 2-е сутки послеоперационного периода с уменьшением объема отделяемого дренажи удалялись. Степень интраоперационного повреждения миокарда оценивалась по уровню таких показателей как тропонин I, КФК МВ, миоглобин. Указанные лабораторные показатели оценивались на первые сутки, и далее отмечалась динамика указанных лабораторных показателей на третьи сутки послеоперационного периода. Сравнительный анализ указанных лабораторных маркеров представлен на рисунке 11. Рисунок 11- График динамики маркеров повреждения миокарда в группах наблюдения на 1 и 3 сутки послеоперационного периода
Динамика указанных лабораторных показателей не имела статистически достоверных различий в группах наблюдения (p=0,63574). Помимо вышеуказанных данных, для оценки возможного повреждающего воздействия АМНКМ на 7-14 сутки послеоперационного периода выполнялась контрольная ЭХО КГ. Полученные данные указаны в таблице 11.
Оценка эффективности
При проведении анализа указанных в таблице 20 данных, была получена статистически значимая разница в соотношении исходно наложенных и функционирующих через 1 год наблюдения шунтов. А именно, в группе пациентов, которым было выполнено изолированное АКШ процент функционирующих коронарных шунтов через 1 год наблюдения составил 87,4% (111 коронарных шунтов исходно, 97 шунтов через 1 год наблюдения), в группе с дополнительной трансплантацией АМНКМ это соотношение составило 96 исходно и 91 шунт через год наблюдения, то есть 94,8%. Таким образом, при дополнительной трансплантации АМНКМ процент функционирующих шунтов через 1 год наблюдения статистически достоверно больше (р=0,037).
Через 1 год наблюдения при наличии неработающих коронарных шунтов по данным ангиографического исследования, при наличии изменений ишемического характера по данным ВЭМ, либо суточного мониторирования ЭКГ, а так же при наличии симптоматики стенокардии напряжения как минимум 2 функционального класса ряду пациентов в группах наблюдения потребовалось выполнение стентирования нативных коронарных артерий. Частота встречаемости в группах наблюдения представлена в таблице.
График частоты выполнения стентирования нативных коронарных артерий в группах наблюдения через 1 год наблюдения Однако, ввиду небольшого количества данных полученные результаты не позволили получить статистически достоверное различие между группами изученияя (р=0,6). Так же в связи с небольшой выборкой, не было получено каких-либо значимых различий в эффекте объема вводимого клеточного материала. А малый период наблюдения не позволил оценить взаимосвязь объема на продолжительность положительного клинического эффекта. Это будет предметом дальнейшего изучения набранных групп пациентов.
На последующих этапах исследования, для выявления значимости влияния некоторых параметров на результаты проведенного лечения был проанализирован ряд факторов.
В отношении ранее перечисленных факторов, которые рассматривались как возможные предикторы влияющие на общий результат, а, соответственно эффективность, были получены следующие закономерности.
Такой фактор как курение, в результате анализа показал значимое влияние на результаты теста с 6 минутной ходьбой (6MWD), а именно, на дефицит пройденных метров в группах наблюдения, и эта разница была получена, как статистически достоверная (р=0,046).
Уже в ходе исследования наличие диастолической дисфункции ЛЖ, помимо ранее указанных факторов было включено в анализ, как возможный предиктор неблагоприятных исходов. Полученные данных указали на следующую закономерность – наличие диастолической дисфункции ЛЖ сказывается на продолжительности функционирования коронарных шунтов, вне зависимости от типа операции. Динамика диастолической дисфункции ЛЖ в группах наблюдения представлена в таблице 22. Таблица 22 - Влияние наличия диастолической дисфункции миокарда по данным ЭХО КГ на функциональную состоятельность коронарных шунтов после операции АКШ Группа 0 Группа 1 Группа Исходное кол-вопациентов сдиастолическойдисфункцией ЛЖ (n) 19 16 15 Наличие диастолическойдисфункцией ЛЖ через 1год наблюдения (n) 15 (78,9%) 7 (43,7%) 3 (20%) Кол-во пациентов снефункционирующимишунтами / при наличиидиастолическойдисфункции ЛЖ через 1год наблюдения (n) 10/8 1/0 2/1
Как следует из таблицы, через 1 год наблюдения отмечено улучшение диастолической функции миокарда в группах наблюдения. В группе 0 – исходно диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ отмечена у 19 пациентов, через 1год наблюдения сохранилась у 15 пациентов (78,9%), в группе 1 соотношение было 16 против 7 пациентов с сохраненной диастолической дисфункцией миокарда ЛЖ через 1 год (43,7%), в группе 2 только у 3 пациентов (20%) из первоначальных 15 сохранилась диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ.
Однако, у 9 пациентов из 13 с нефункционирующими коронарными шунтами по результатам обследования через 1 год отмечено сохранение диастолической дисфункции миокарда ЛЖ, то есть у 69,2% (р=0,04). Статистический анализ указанных параметров показал, что исходная диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ прямо пропорционально влияет на продолжительность функционирования коронарных шунтов после АКШ.
Другим фактором неблагоприятного исхода рассматривался как исходный уровень лейкоцитов крови, так и степень проявления воспалительной реакции в послеоперационном периоде. Динамика указанных факторов представлена на графике. Рисунок 35 - График динамики показателей лейкоцитоза в группах наблюдения Однако, статистически достоверная разница между группами наблюдения получена не была (p 0,05). Учитывая это, взаимосвязи с другими факторами характеризующими эффективность проводимого лечения, обсуждаемые ранее, выявлены не были. Схожие данные были получены в отношении СРБ. Был проведен сравнительный анализ исходного значения СРБ и его динамика в послеоперационном периоде