Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
І.Ключевьіе механизмы повреждения головного мозга при его ишемии 10
1.1. Расстройства метаболизма глюкозы в нейронах и нейроглии головного мозга при его ишемии 10
1.2. Нарушения кровотока в сосудах головного мозга при его ишемии 11
1.3. Дисбаланс ионов и жидкости в головном мозге при его ишемии 13
1.4. Роль оксида азота при ишемии головного мозга 13
2. Повреждение головного мозга при операциях на дуге аорты 14
3. Повреждение почек при операциях на дуге аорты 17
4. Методы защиты головного мозга при операциях на дуге аорты 20
4.1.Гипотермия мозга как метод его защиты от ишемического повреждения при операциях на дуге 20
4.2. Прекращение системного кровообращения (циркуляторный аррест) в условиях глубокой гипотермии как метод защиты головного мозга от его ишемического повреждения при операциях на дуге аорты 22
4.3. Эффективность ретроградной перфузии головного мозга как метода защиты от его ишемического повреждения при операциях на дуге аорты 26
4.4. Эффективность антеградной перфузии головного мозга (АПГМ) как метода защиты от его ишемического повреждения при операциях на дуге аорты 29
Заключение к главе 1. 32
Глава 2. Материалы и методы 35
Глава 3. Результаты и их обсуждение 48
3.1.Осложнения при операциях на дуге аорты 48
3.1.1 Кровотечение как жизненно опасное осложненийпри операциях на дуге аорты 48
3.1.2. Неврологические осложнения и методы снижения частоты их развития при операциях на дуге аорты 50
3.1.3. Летальность при операциях на дуге аорты в ближайшем послеоперационном периоде
Заключение к разделу
3.1 3.2. Обоснование оптимального алгоритма применения различных методов защиты головного мозга и почек пациентов для предотвращения фатальных осложнений при операциях на дуге аорты
3.2.1. Гипотермия пациента в сочетании с антеградной перфузией головного мозга как эффективный способ уменьшения степени его ишемического повреждения при операциях на дуге аорты
3.2.2. Антеградная перфузия артерий головного мозга: одну или две полусферы достаточно кровоснабжать для эффективного уменьшения степени ишемического повреждения мозга при операциях на дуге аорты
3.2.3. Обоснование выбора оптимального места установки канюли в сосудистом русле для подключения аппарата искусственного кровообращения при бигемисферальной перфузии сосудов головного мозга при операциях на дуге аорты
3.2.4. Предикторы фатальных осложнений в условиях антеградной перфузии артерий головного мозга при операциях на дуге аорты
3.2.5. Метод оптимальной («полной») защиты висцеральных органов пациента при операциях на дуге аорты
Заключение к главе 3
Выводы
Список литературы
- Дисбаланс ионов и жидкости в головном мозге при его ишемии
- Эффективность ретроградной перфузии головного мозга как метода защиты от его ишемического повреждения при операциях на дуге аорты
- Неврологические осложнения и методы снижения частоты их развития при операциях на дуге аорты
- Антеградная перфузия артерий головного мозга: одну или две полусферы достаточно кровоснабжать для эффективного уменьшения степени ишемического повреждения мозга при операциях на дуге аорты
Дисбаланс ионов и жидкости в головном мозге при его ишемии
Основным источником энергии нейронов является глюкоза, расстройства метаболизма которой приводят к нарушениям функций и структуры клеток. Учитывая это обстоятельство ниже рассмотрены нарушения только метаболизма глюкозы как главного источника энергии для ГМ.
Масса ГМ составляет не более 2% от общей массы тела человека, но потребление кислорода и глюкозы составляет примерно 20% от всего их содержания в организме. В связи с этим требуется постоянный приток этих веществ в ГМ. При достаточном количестве кислорода и субстратов метаболизма в нейронах происходит окисление глюкозы с выделением воды и диоксида углерода. В результате образуется 38 моль аденозинтрифосфата (АТФ) на один моль глюкозы. Если в условиях гипоксии содержание кислорода в поступающей крови низкое, то активируется анаэробный гликолиз, в процессе которого генерируется только 2 моля АТФ. Одним из продуктов гликолиза является лактат, избыток которого приводит к ацидозу в тканях. Наиболее часто активация анаэробного гликолиза в ГМ встречается при ЦА или в результате низкого объёма кровотока при применении искусственного кровообращения (ИК). Из-за отсутствия доставки кислорода и глюкозы в ткань ГМ нейроны существенно повреждаются, и часть их погибает, что отражается на неврологическом статусе пациентов после операции. Учитывая, что нейроны разных областей ГМ используют энергию в разной степени, в некоторых его регионах расстройства энергообеспечения нейронов выражено в значительно большей степени. К примеру, гиппокамп, который участвует в регуляции множества процессов в организме, требует постоянного и равномерного притока крови. В связи с этим самые ранние признаки ишемии наблюдаются в зоне гиппокампа (Tabuchi Е., 1995).
Мозговой кровоток (МК) отличается в разных участках ГМ: для обеспечения перфузии коры мозга необходим его объем не менее 80мл/100г/мин, а для нормальной перфузии белого вещества - всего 20 мл/100г/мин. Усреднённой величиной оптимальной перфузии ГМ в целом является 50 мл/100г/мин (Parissis Н., 2011). Во время обычной анестезии МК снижается примерно на 20% от оптимального, а при использовании для анестезии препаратов группы барбитуратов практически на 50% (Al-Hashimi S., 2013).
Для нормального функционирования ГМ необходимо постоянное поддержание уровня АД в пределах 50-150 мм. рт. ст. Адекватность реакции механизмов церебральной ауторегуляции находится в зависимости от уровня АД в сосудах (Lee T.Y., 2011). Ауторегуляция сосудистого тонуса в большой мере реализуется при участии рС02. При этом требуется от 30 секунд до 30 минут для приведения сосудистого тонуса к адекватному состоянию. Этот механизм базируется на эффектах таких метаболических медиаторов как дериваты арахидоновой кислоты, АТФ, рН и др. Именно поэтому острые сдвиги артериального давления, как правило, приводят к временным сдвигам уровня МК. Необходимо отметить, что при температуре ГМ равной 20С система ауторегуляции поддерживает мозговой кровоток в пределах 30-100 мм.рт.ст., а при снижении температуры ГМ до 12С- перестаёт функционировать (Bachet J., 2010).
Важно, что регионарные механизмы ауторегуляции могут также существенно отличаться: например, в мозговой ткани, окружающей артериовенозную мальформацию, кривая, отражающая функцию системы ауторегуляции, смещена влево в результате хронически сниженного перфузионного давления. Ряд факторов способны нарушать систему ауторегуляции мозгового кровотока. Два из них являются особенно важными: это содержание рСОг и ингаляционные анестетики. Уровень СОг является наиболее сильным вазодилятатором церебральных сосудов. При изменении раС02 с 20 до 80 мм.рт.ст. мозговой кровоток увеличивается от 50 до 200% от нормальных величин.
Наличие сопутствующих заболеваний, таких как длительно текущий сахарный диабет, артериальная гипертензия, могут приводить к изменению механизмов ауторегуляции МК (Bor-Seng-Shu Е., 2012).Эти факторы необходимо учитывать при перфузии ГМ с использованием аппарата ИК, особенно при изолированной перфузии артерий головного мозга. Снижения объёма и скорости кровотока неминуемо приводит к ишемическим повреждениям ткани мозга.
Примерно треть энергии в ткани ГМ расходуется для передачи сигнала по синапсам, еще одна треть - для обеспечения функционирования Na+/K+ -АТФ-азы для транспорта ионов натрия и калия и одна треть - для пластических процессов. Недостаточность энергетического обеспечения быстро ведет к нарушениям транспорта ионов. Энергодефицит обусловливает повышение экстрацеллюлярного Na+Ha порядок, СГ - в 25 раз, а Са2+ в 10 000 раз в сравнении с интрацеллюлярной жидкостью. Одновременно происходит резкое падение концентрации К+ внутри клетки (Chao D., 2010). При этом, уровень экстрацеллюлярного К+ повышается в 3-5 раз уже в первые несколько минут от начала ишемии, что и наблюдается при остановке кровообращения. Впоследствии, экстрациллюлярная концентрация Na+ и СГ падает не менее чем в два раза, Са2+ на 10 % от нормальных значений. Концентрация же К продолжает нарастать, часто до 20 кратного увеличения. Повышение Na+ и Са2+ внутри клетки является причиной пассивного тока жидкости внутрь клетки, что приводит к развитию внутриклеточного отека (Kahle К.Т., 2009). В связи с этим экстрациллюлярное пространство уменьшается почти в 2 раза относительно нормы.
С накоплением избытка жидкости внутри нейронов и в нейроглии уменьшается перфузия ткани и нередко развивается инфаркт ГМ. Отёк осложняется ишемической альтерацией ткани, причиной которой является локальная компрессия сосудов микроциркуляции. Сдавливание ткани ГМ приводит к повышению внутричерепного давления и смещению его структур. При вклинивании мозжечка и ствола ГМ в отверстие основания черепа пациент может погибнуть.
Оксид азота (NO) является вторичным мессенджером, который играет важную роль в повреждении клеток ГМ. После повышения уровня внутриклеточного Са происходит активация NO-синтазы, увеличивается образование NO и цитрулина из L-аргинина, а также содержание кислорода (Нечипуренко Н.И. 2004). Реакция NO с активными формами кислорода может усиливать нейротоксичность процесса путём образования иона пероксида азота (NO+). В результате взаимодействия этого иона со специфическими рецепторами происходит угнетение процесса выхода Са2+ из клетки (Wiesinger Н., 2001). Кроме того, NO является сильным вазадилататором, что способствует нормализации кровотока в тканях и органах после прекращения искусственного кровообращения.
В период реперфузии после ЦА развиваются существенные нарушения мозгового кровообращения по механизму феномена no-reflow (Asiedu-Gyekye I.J., 2003). Учитывая, что эндотелиальные клетки получают субстраты из крови, во время ЦА доставка метаболитов в эндотелиоциты значительно снижается. Уменьшается, в связи с этим, и синтез эндотелиального фактора релаксации NO и эндотелина. В период восстановлении МК, после первоначального увеличения регионарного кровотока на фоне сниженного сосудистого сопротивления, оно резко повышается, в связи с дефицитом эндогенных вазодилататоров, что сопровождается значительным снижением регионарного кровотока. Учитывая тот факт, что после гипотермического ЦА наблюдается повышенная экстракция метаболитов вследствие «метаболической задолженности», а регионарный кровоток снижен, риск развития ишемического повреждения ГМ сохраняется даже после восстановления МК.
Эффективность ретроградной перфузии головного мозга как метода защиты от его ишемического повреждения при операциях на дуге аорты
РПГМ была первоначально предложена как методика для профилактики и лечения воздушной эмболии во время ИК. Немного позже она получила распространение при операциях на ДА. Для ее проведения так же требуется глубокая гипотермия.
Больного постепенно охлаждали до необходимой температуры, после чего искусственное кровообращение прекращали. Зажимы с линии для проведения ретроградной перфузии мозга переносили на артериальную и венозную магистрали. Нижнюю полую вену во время проведения ретроградной перфузии мозга не пережимали. Ориентируясь по давлению во внутренней яремной вене или в верхней полой вене, которое не должно превышать 25 мм рт. ст., в верхнюю полую вену постепенно нагнетали оксигенированную кровь, охлаждённую до 14 -18С. Нагнетание крови в верхнюю полую вену проводили под давлением 15-20 мм рт. ст. с объёмной скоростью кровотока перфузии в 100-500 мл/мин. Для осуществления РПГМ использовали шунт, соединяющий венозную и артериальную магистрали. Это позволяло нагнетать кровь в верхнюю полую вену после остановки ИК (рисунок 2).
При АПГМ использовали более высокую температуру тела - от 20 до 30С. Этот метод считается технических более сложным и его можно выполнять в двух вариантах. Во-первых, посредством перфузии одного полушария ГМ (моногеминосферальная) через подмышечную или подключичную артерию, во-вторых посредством перфузии обоих полушарий мозга (бигеминосферальная), эта методика осуществляется путем введения канюль в брахицефальные артерии (рисунок 3). Ka flj praMHbiH резервуар
Еще одной особенностью при АПГМ является возможность подключить дополнительную магистраль для обеспечения кровотока по нисходящей аорте, что способно обеспечить дополнительную защиту от ишемических нарушений органов живота (рисунок 4). Венозный возврат
Схема одновременной антеградной перфузии мозга (25С) и висцеральной (32С) перфузии. Используются два теплообменника. При использовании метода моногеминосферальной АПГМ необходимо остановиться на особенностях анатомии и оперативного доступа к правой подмышечной и подключичной артерии. Подмышечная артерия при отведённой руке имеет длину около 9 см. Внутренний диаметр у взрослого человека в среднем 3-4 мм. Кроме того, в области плечевого сустава есть хорошо развитая сеть артериальных коллатералей, позволяющая перевязывать подмышечную артерию и не потерять конечность.
Для канюляции подмышечной артерии использовали нижний доступ к подмышечному сосудисто-нервному пучку. Главным ориентиром служит клювоплечевая мышца. Разрез производили вдоль этой мышцы на середине расстояния между большой грудной и широкой мышцей спины длиной 5-6 см. Рассекали кожу, подкожную жировую клетчатку и разводили края раны. В глубине раны сквозь фасцию просвечивается сосудисто-нервный пучок. Срединный нерв прикрывает подмышечную артерию спереди, а базилярная вена - изнутри. С помощью держалок отводят их в стороны, что позволяет провести турникет вокруг подмышечной артерии. Приподняв артерию кверху, на уровне средней трети сухожилия широчайшей мышцы спины обнаруживали подлопаточную артерию. Канюлю соответствующего размера вводят в артерию после ее рассечения выше места отхождения подлопаточной артерии в проксимальном направлении. Турникеты затягивают для фиксации канюли.
Для канюляции подключичной артерии использовали доступ под ключицей. Разрез кожи длинной 3-5 см выполняли вдоль нижнего края ключицы, отступив 1 см от яремной ямки. Жировую клетчатку тупфером отводили вниз, обнажая переднюю лестничную мышцу с расположенной на ее передней поверхности диафрагмальным нервом. Нерв мобилизировали, отводя медиально вверх. Пересекали переднюю лестничную мышцу. Сразу за ней находится подключичная артерия, которую выделяли и канюлировали.
Бигемисферальная АПГМ является технически более сложным способом, однако, считается, что она обеспечивает наиболее физиологичное кровообращение в ГМ.
После охлаждения пациента до требуемой температуры производили кратковременную остановку ПК, рассекали ДА, и канюлировали брахицефальный ствол (канюля 18 френчей) и левую общую сонную артерию (канюля 14 френчей) с последующим раздуванием фиксирующего баллона (рисунок 5). Раздувание баллона проводили аккуратно, т.к. избыточное давление может привести к травме артерии. Рисунок 5. Внешний вид канюль для бигемисферальной перфузии
Для профилактики воздушной эмболии, перед канюляцией артерий пациента переводили в положение Трендленбурга.
После наложения анастомоза с брахицефальными артериями канюли извлекали и начинали перфузию через дополнительно пришитый к протезу ДА шунт. Согревание больного начинали одновременно с началом наложения проксимального анастомоза. Это позволяло сократить время ИК.
Пациент поступал в операционную после полного клинического обследования и с показателями основных параметров кислотно-основного равновесия в пределах нормальных диапазонов (рис 6). Проводился смешанный эндотрахеальный наркоз с применением препаратов из группы барбитуратов, NO, а так же, у ряда пациентов, использовался препарат для ингаляционного наркоза -севофлуран.
После подключения аппарата обеспечивался оптимальный поток крови из расчета 2,4-2,5л/м . Проводилось охлаждение пациента до заданной температуры (температурный режим определялся индивидуально для каждого пациента). Каждые 30 минут работы аппарата искусственного кровообращения проводился анализ крови с определением основных параметров кислотно-основного равновесия. При «выходе» каких-либо значений за пределы нормы проводилась коррекция до достижения нормального диапазона. Последний анализ крови проводился через 15-30 минут после окончания искусственного кровообращения. Статистически значимая разница на начало и конец операции была получена по следующим показателям (табл. 7): РаС02, РаОг, уровень гемоглобина, гематокрита, глюкозы и лактата. Изменение газового состава крови было обычным для пациентов с интубированной трахеей и подачей высокого содержания кислорода в воздушной смеси во время операции. Уровень гемоглобина снижался в связи с обычным для операции такого рода кровопотерей (см. ниже). Снижение гематокрита имело две причины- гемоделюцию, которая специально достигается для нормального функционирования аппарата искусственного кровообращения и интраоперационную кровопотерю. Значимое повышение лактата и глюкозы в крови отражали степень ишемического повреждения головного мозга и мышечных тканей.
Неврологические осложнения и методы снижения частоты их развития при операциях на дуге аорты
Последним и, по-видимому, одним из главных вопросов применения гипотермии является увеличение при этом объёма кровопотери. Снижение температуры тела даже на 1С повышает объем кровопотери во время операций примерно на 16% (4-26%) и увеличивает необходимость переливания крови на 22% (3-37%) (Rajagopalan S., 2008). Это связано с уменьшением активности факторов свертывания крови примерно на 10% при снижении температуры тела на каждый 1С (Wolberg A.S., 2004). Необходимость переливания крови при обильной кровопотере ведёт к дополнительным осложнениям (Moore F.A., 1997).
Мы оценили объемы кровопотери при разных температурных режимах. Результаты представлены на схеме (рис. 6). В группе с более высокой температурой кровопотеря не превышала 3500 мл (500-3500 мл), в то время, как при использовании более низких температур она варьировала от 1200 до 8000 мл. Несмотря на то, что статистической значимости между средней кровопотерей в обеих группах не получено, необходимо акцентировать внимание на диапазон значений. Во второй группе он более значимый.
Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что снижение температуры тела при использовании АПГМ ниже 26С не является целесообразным и не приводит к улучшению результатов хирургического лечения.
Антеградная перфузия артерий головного мозга: одну или две полусферы достаточно кровоснабжать для эффективного уменьшения степени ишемического повреждения мозга при операциях на дуге аорты.
В результате представленных исследований считаем, что АПГМ является наиболее эффективным и физиологичным методом защиты ГМ при операциях на ДА. Однако, специалистами до сих пор ведутся длительные споры о том, как лучше перфузировать ГМ. В клинической практике используются два метода: перфузия головного мозга через правую подключичную артерию, т.е. кровоснабжение мозга через две правые мозговые артерии или бигемисферальная перфузия, т.е. кровоснабжение мозга через 3 или 4 артерии. Для моногемисферальной перфузии имеется одно значительное ограничение - Веллизиев круг должен работать полноценно. Примерно у 8% населения при обследовании обнаруживается разъединение артерий Велизиева круга. В тоже время бигемисферальная перфузия является технически более сложным приёмом и фактором риска более высокой смертности (Dossche К.М., 1999). Однако, кровоснабжение в таком случае более физиологичное.
Мы сравнили результаты хирургического лечения при обоих типах перфузии ГМ. Первая группа состояла из 50 пациентов у которых использовалась моногемисферальная АПГМ, во вторую группу были включены 32 пациентов, перфузию которым осуществляли селективно. У двух пациентов использовалась некоторое время моногемисферальня перфузия, затем был установлен катетер для бигемисферальной перфузии. Этих пациентов отнесли ко второй группе (табл. 15).
При сравнении данных этих групп видно, что при бигемисферальной перфузии ГМ частота неврологических осложнений имела тенденцию к снижению (Р = 0,24), по сравнению с моногемисферальной перфузией.
Наши результаты показывают, что обе методики являются примерно равноценными. При этом существует абсолютное показание к применению бигемисферальной перфузии - разомкнутый Веллизиев круг.
Обоснование выбора оптимального места установки канюли в сосудистом русле для подключения аппарата искусственного кровообращения при бигемисферальной перфузии сосудов головного мозга при операциях на дуге аорты.
Важным фактором при использовании методики бигемисферальной АПГМ является место подключения артериальной магистрали, через которую будет осуществляться ИК, а также - время охлаждения и последующего согревания пациента. В настоящее время существует два основных места канюляции - в области подключичной или бедренной артерии.
При использовании бедренной артерии перфузия мозга осуществляется в условиях ЦА и требует двух тонких катетеров с баллончиками для фиксации. В нашем исследовании для подключения системы требовалось до 5-7 минут ЦА, что может негативно влиять на состояние нейронов. Кроме того, подключение через бедренную артерию несет в себе дополнительные риски в виде возможной микроэмболии из нисходящей аорты (при ее атеросклеротическом поражении) в результате ретроградного кровотока.
Подключение системы при использовании подключичной артерии осуществляется без ЦА, т.к. во время установки катетера в левую общую сонную артерию происходит циркуляция крови в ГМ через две правые мозговые артерии. Уменьшается риск эмболический осложнений и ретроградного расслоение аорты при её поражении.
Для оценки рисков развития неврологических нарушений мы сравнивали две группы пациентов, которым проводилось оперативное лечение в условиях бигемисферальной АПГМ. В 1 группе (18 пациентов) применялось введение канюли через бедренную артерию. В дальнейшем это требовало установки двух катетеров в устья БЦС и ОСА, во 2 группе (8 пациентов) - в подключичной артерии и только в устье ОСА (рис. 7).
Антеградная перфузия артерий головного мозга: одну или две полусферы достаточно кровоснабжать для эффективного уменьшения степени ишемического повреждения мозга при операциях на дуге аорты
Применение АПГМ способствовало уменьшению длительности операции, объёма кровопотери, частоты ОНМК и летальных исходов. Однако, этот метод применялся у пациентов с разными температурными режимами и методами защиты внутренних органов, что может в той или иной степени влиять на результаты лечения.
Для оценки каждой отдельной методики применения АПГМ комплектовали статистически однородные по полу, возрасту и тяжести основной патологии группы, с заданными критериями, которые, на наш взгляд могли повлиять на результаты хирургического лечения.
На следующем этапе исследования оценивалась величина объема перфузии головного мозга (моно- или бигемисферальная).
В настоящее время нет однозначного ответа, какую из этих методик применять. Нами сформированы две группы: моногемисферальная перфузия - 50 пациентов и бигемисферальная перфузия - 32 пациентов. Среднее время ИК, перфузии ГМ, объем кровопотери, температура тела статистически не отличались в обеих группах. При анализе результатов лечения нами также не получено статистически значимых отличий ни по одному из осложнений, однако имеется тенденция к уменьшению частоты энцефалопатии при бигемисферальной перфузии (Р=0.24).
Как показал Dossche К.М. (1999), бигемисферальная перфузия является предиктором более высокой летальности, но уменьшает частоту неврологических осложнений. Нами не получено данных, свидетельствующих о повышении летальности при использовании какой-либо из этих методик.
Таким образом, можно заключить, что применение моногемисферальной перфузии является достаточной в большинстве случаев. Однако, имеется одно важное ограничение для этого метода - необходимость замкнутости Веллизиева круга, в противном случае следует применять бигемисферальную перфузию.
Отсутствие значимых отличий между моно- и бигемисферальной перфузией позволяет в большинстве случаев упростить методику и не тратить время на установку дополнительных канюль. Поэтому на следующем этапе работы мы поставили задачу выявить оптимальный температурный режим для проведения перфузии ГМ. Для этого мы разделили всех пациентов с применением АПГМ на две группы: одну с температурой тела при операции 24С и другую с температурой 24С и более.
В этих группах пациентов не получено статистически значимых результатов ни по одному из изученных параметров. Однако, в группе с более высокой температурой тела при операции наблюдалась тенденция к увеличению числа ПН, вызванных первоначально печеночно-почечной недостаточностью (Р=0,46). Такую закономерность можно объяснить большей метаболической потребностью внутренних органов при более высокой температуре тела. Соответственно, укорочением времени ишемии, которая не приводит к клинически значимой дисфункции органов. В тоже время, у группы пациентов с более высокой температурой мы выявили зависимость частоты осложнений от длительности ишемии внутренних органов и АПГМ. Для этого было сформировано две подгруппы пациентов с временем перфузии до 30 минут включительно (20 пациент) и более 30 минут (24 пациентов). Следует отметить, что с учетом нашей техники операции нам чаще приходилось проводить защиту органов длительностью более 30 минут.
При анализе результатов выявлено, что энцефалопатия развивалась статистически значимо чаще при длительности перфузии свыше 30 минут. При этом частота кровотечений, требующих рестернотомии, была также статистически значимо выше при более длительной перфузии. Первое можно объяснить резервными энергетическими способностями головного мозга, которых хватает на 30 минут при перфузии 10 мл/кг/мин.При более длительном времени операции, вероятно, объем перфузии необходимо увеличивать. Второе объясняется меньшим временем нахождения в состоянии максимальной гипотермии, что уменьшает повреждения коагуляционной функции крови. Необходимо отметить, что при анализе подгруппы с более длительным временем перфузии нами не получены какие-либо различия в частоте осложнений в зависимости от длительности ишемии. В связи с этим можно сделать вывод о том, что 30 минут является критическим временным промежутком, при котором можно использовать стандартизированный метод защиты органов у всех пациентов.
Зависимость эффективности и степени защиты органов от продолжительности «безопасного» времени потребовала поиска предикторов развития осложнений у этой когорты пациентов. Обнаружено, что при наличии в дооперационном периоде патологии почек или факторов, уменьшающих поступление крови к корковому веществу почек {атеросклероз брюшной аорты, отхождение почечной артерии от ложного канала, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит), а также даже незначительно выраженное поражение брахиоцефальных сосудов (расслоение их стенок, атеросклероз ветвей дуги аорты, ранее перенесенный инфартк ГМ, стойкая внутричерепная гипертензия в анамнезе) увеличивает риск развития послеоперационных осложнений.
Для подтверждения нашей рабочей гипотезы были сформированы две группы пациентов, прооперированных в 2007-2011 гг., с соответствующей длительностью защиты органов, кровопотерей, возрасту и тяжестью основного заболевания. В первую были включены пациенты без предикторов (23 пациента), во вторую имеющих предикторы (36 пациентов). Нами получены статистически значимые результаты по частоте нефрологических осложнений, развитию полиорганной недостаточности, вызванной печеночно-почечной недостаточностью и частоте летальных исходов. Необходимо отметить, что при наличии предикторов неврологических осложнений, возможно рассчитывать на безопасный промежуток времени в пределах 30 минут, при температуре 24С. При длительности АПГМ 40-50 минут в нашем исследовании с наличием предикторов всегда развивались неврологические осложнения.
У пациентов с наличием почечных предикторов «безопасное» время ишемии, приводящее к минимальному числу осложнений, ограничено 40 минутами. При более длительной ишемии резко возрастает чисто СПОН, в 58% случаев приводящей к летальному исходу. Отметим, что снижение температуры тела пациентов не дает им дополнительных преимуществ.
Высокая частота летального исхода и большие объемы реконструкции требовали поиска методик защиты внутренних органов, способствующих более свободному манипулированию на ДА. В 21 случае нами использована оригинальная методика перфузии органов, путем установления в нисходящей аорте баллона-оклюдера. В этой группе пациентов не наблюдалось летальных исходов (Р 0.01), значительно снизилась частота СПОН по сравнению с группой пациентов, у которых использовалась остановка кровообращения в нисходящей аорте на пике охлаждения (Р=0.01). Таким образом, перфузия внутренних органов является более безопасной процедурой, её следует рекомендовать в максимальном числе операций.