Обоснование хирургической тактики и оценка результатов при сочетанных поражениях клапанного аппарата сердца и коронарного русла. Жильцов Дмитрий Дмитриевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературных данных 10

1.1. История хирургического лечения клапанных пороков сердца и атеросклеротического поражения коронарного русла .10

1.2 Сочетание пороков аортального клапана и коронарного атеросклероза 12

1.3 Сочетание пороков митрального клапана и коронарного атеросклероза. 16

1.4 Диагностика сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий 18

1.5 Результаты хирургического лечения сочетанной патологии клапанного аппарата и коронарного русла 22

1.6 Гибридное лечение сочетанной патологии клапанного аппарата и коронарного русла .27

Глава 2. Материалы и методы исследования 32

2.1. Клиническая характеристика исследуемых пациентов 32

2.2. Методы исследования 40

2.3. Техника оперативного вмешательства 49

2.3.1. Анестезиологическое обеспечение, искусственное кровообращение и защита миокарда 49

2.3.2. Техника хирургической коррекции клапанных пороков в сочетании с коронарным шунтированием (стандартная оперативная техника) 52

2.3.3. Особенности выполнения гибридного оперативного лечения 57

2.4. Статистическая обработка результатов 60

Глава 3. Результаты и их обсуждение 61

3.1. Госпитальная летальность 62

3.2. Анализ летальных осложнений 63

3.3.Анализ нелетальных осложнений 74

3.4. Оценка влияния факторов риска на развитие жизнеугрожающих осложнений 77

3.5. Методы позволившие снизить госпитальную летальность 83

3.6. Алгоритм выбора оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением клапанов сердца и ИБС 85

Заключение .89

Выводы 96

Практические рекомендации 98

Список сокращений 99

Библиографический указатель 101

• Диагностика сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий
• Техника хирургической коррекции клапанных пороков в сочетании с коронарным шунтированием (стандартная оперативная техника)
• Анализ летальных осложнений
• Алгоритм выбора оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением клапанов сердца и ИБС

Введение к работе

Актуальность исследования

В Российской Федерации заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из основных причин смертности населения: в 2008г -57,1%, в 2011г 51,9%, ведущее место в структуре сердечно-сосудистой смертности занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Росстат, 2012). Пороки сердца среди сердечно-сосудистых заболеваний составляют до 20-25% (Бокерия Л.А., 2012).

Учитывая высокую распространенность коронарной и клапанной патологии сердца, доля сочетанных операций ежегодно возрастает. По результатам различных исследований она колеблется в пределах 35-51% (Lung В. [et al.], 2000; Mu J.S. [et al.], 2006; Shahian D.M. [et al.], 2009).

За прошедшие десятилетия как отечественные, так и зарубежные авторы отмечают значительный рост числа возрастных пациентов с пороками клапанов сердца и ИБС, у которых имеется тяжелая сопутствующая коморбидная патология, наличие многих факторов риска операции, низкое качество кондуитов или значительно пораженное дистальное коронарное русло (Бокерия Л.А., [и др.], 2009; Hannan E.X. [et al.], 2007; Santana O. [et al.], 2012). Госпитальная летальность среди таких пациентов практически в два раза выше при стандартном оперативном лечении и может достигать 6-13% при протезировании аортального клапана и одновременном коронарном шунтировании (КШ), а при протезировании митрального клапана и КШ 12-16% (Бокерия Л.А., [и др.], 2008; Edwards F.H. [et al.],2001; Jamieson W.R. [et al.],1999; Nishimura R.A. [et al.], 2014; Shahian D.M., [et al.],2009).

На сегодняшний день, благодаря развитию интервенционной кардиологии появилась возможность выполнять гибридные оперативные вмешательства пациентам с тяжелой сочетанной кардиальной патологией. Принципиальным моментом такого лечения является этапность: первый

этап – катетерная баллонная ангиопластика (КБА) и/или стентирование, второй этап – клапанная коррекция (Алекян Б.Г. [и др.], 2001; Семеновский М.Л. [и др.], 2011; Скопин И.И. [и др.], 2002). Большинство исследований, где пациентам применялись гибридные методы лечения сочетанной патологии, демонстрируют снижение госпитальной летальности до уровня 3-6%, что говорит об их высокой эффективности (Byrne J.G. [et al.], 2005; Brinster D.R. [et al.], 2006; Ramanan Umakanthan [et al.], 2009).

Однако, применение гибридных методов не всегда возможно ввиду осложнений, ассоциированных с применением антикоагулянтной терапии, тяжести и распространенности коронарного поражения - окклюзии коронарных артерий (КА), наличие множественных и протяженных стенозов, бифуркационные стенозы и т.д. (Алекян Б.Г. [и др.], 2001; Byrne J.G. [et al.], 2008).

Поскольку на сегодняшний момент нет единого мнения насчет выбора оптимальной тактики и специализированных алгоритмов по лечению данной категории больных, а также учитывая все вышеизложенное, мы считаем актуальным исследование в данной области.

Цель исследования

Разработать тактику хирургического лечения и оценить его результаты при сочетанных поражениях клапанного аппарата сердца и коронарного русла.

Задачи исследования

1. Сравнить результаты стандартной хирургической коррекции сочетанной патологии с результатами гибридного лечения по одномоментной и двухэтапной методикам.

2. Выявить факторы риска неблагоприятного исхода и развития осложнений среди оперированных пациентов при стандартной и гибридной коррекции.

3. Оценить влияние дезагрегантной и антикоагулянтной терапии на объем послеоперационной кровопотери при использовании гибридных методов лечения сочетанной патологии.

4. Выявить жизнеугрожающие осложнения, их частоту в раннем послеоперационном периоде, а также наиболее эффективные способы лечения.

5. Разработать алгоритм выбора тактики хирургического лечения сочетанных поражений клапанного аппарата сердца и коронарного русла.

Научная новизна

1. Впервые предложен алгоритм выбора оптимальной хирургической тактики у пациентов с сочетанным поражением клапанного аппарата сердца и коронарных артерий.

2. Определены основные факторы риска послеоперационных осложнений при коррекции сочетанной патологии с применением различных методов.

3. На основе выявленных факторов риска предложены оптимальные пути коррекции сочетанной патологии.

4. Проведена оценка влияния дезагрегантной и антикоагулянтной терапии на объем кровопотери и частоту послеоперационных кровотечений.

Практическая ценность

Выполнен анализ факторов риска развития жизнеугрожающих
осложнений в постперфузионном и раннем послеоперационном периодах,
что позволило снизить частоту их возникновения при планировании
хирургического лечения. Показана высокая эффективность условно-
гибридных вмешательств при развитии острого инфаркта миокарда и
признаках острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном
периоде. Создан алгоритм для выбора оптимальной тактики

хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией. Выявлены преимущества и недостатки гибридного хирургического лечения сочетанной патологии, определены показания для одно- и двухэтапного методов.

Положения выносимые на защиту

5. Оперативное лечение по стандартной методике показано пациентам с клапанным и многососудистым коронарным поражением. При одно- и двухсосудистом коронарном поражении и наличии у пациента факторов риска, показан двухэтапный гибридный метод лечения.

6. Снижение функциональных показателей почек до операции влияет на частоту развития полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, особенно при использовании одномоментного гибридного метода лечения.

7. Замена дезагрегантов на низкомолекулярные гепарины в предоперационном периоде не приводит к увеличению объема кровопотери после операции.

8. Предложенный алгоритм выбора тактики оперативного лечения позволяет снизить частоту развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Реализация результатов работы

Результаты диссертации внедрены в практическую деятельность
II кардиохирургического отделения государственного бюджетного
учреждения здравоохранения Нижегородской области

«Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 6 статей в рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диагностика сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий

В настоящее время существует множество диагностических методов для выявления клапанной и коронарной патологии. Среди всего многообразия методов необходимо выделить основные, широко распространенные, позволяющие получить полноценное представление об имеющихся изменениях у каждого конкретного пациента.

Самым распространенным и доступным инструментальным диагностическим методом является электрокардиография (ЭКГ). Однако, по мнению многих авторов, роль данного метода в диагностике сочетанных поражений невелика. Довольно часто на зарегистрированной ЭКГ отмечаются неспецифичные изменения сегмента ST, гипертрофия ЛЖ, нарушения внутрижелудочковой проводимости – блокады ножек пучка Гиса, также возможна регистрация признаков перегрузки предсердий и различных нарушений ритма сердца как экстрасистолия, фибрилляция предсердий (Мурсалимова А.И. [и др.], 2013; Орлов В. Н., 2014; Armstrong P.W., 2002).

Роль нагрузочных проб с одновременной регистрацией ЭКГ у пациентов с сочетанной патологией также невелика. Это обусловлено высокой верояностью ложноположительных результатов, связанных с уже имеющимися нарушениями ритма и проводимости, приемом дигоксина и базисной терапии (Topol E.J. [et al.] 2004). Однако, по данным исследования Пановой М.С. и соавт. при сравнении группы пациентов с сочетанной патологией с группой пациентов, у которых имелся только порок сердца, велоэргометрическая проба была положительная у 78% и 45%, сомнительная у 16% и 28%, ложноположительная у 6% и 27% (Панова М.С. [и др.], 1996).

Эхокардиография (ЭхоКГ) относится к методам первой линии в неинвазивной диагностике клапанной патологии сердца благодаря своей распространенности и более высокой доступности. При его использовании возможна детальная визуализация клапанных структур, оценка их морфологических изменений, сократимости миокарда, определение направления и скорости тока крови через пораженные клапаны. К тому же на основании акустических данных возможны измерения давления в камерах сердца Нарушения локальной сократимости ЛЖ позволяют судить о наличии коронарной патологии. (Алехин М.Н., 2012, Шиллер Н. [и др.], 1993). Для уточнения локализации зоны ишемии дополнительно возможно использовать стресс-ЭхоКГ, чувствительность метода составляет 70-90% (Topol E.J., [et al.] 2004). Для более детальной визуализации клапанных структур, планиметрических измерений, особенно в условиях операционной, при выполнении реконструктивных клапанных операций целесообразно использовать чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭхоКГ) (Lancellotti P. [et al.], 2010; Pierard L.A. [et al.], 2010).

В последние десятилетия широко применяются методы мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием (МСКТ) и магнитно-резонансной компьютерной томографии (МРТ) с гадолинием, которые позволяют визуализировать детальное строение коронарных артерий и клапанов сердца (Макаренко В.Н. [и др.], 2016; Бачурин В.А. [и др.], 2010). Однако МРТ имеет некоторые существенные недостатки – оносительно высокую стоимость исследования, невозможность использования у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами (ЭКС) и имплантируемыми кардиовертерами-дефибриляторами (ИКД) (Mujtaba S. [et al.], 2013; Topol E.J., [et al.], 2004). Достаточно дискутабельным является вопрос точности полученных данных о состоянии коронарного русла при проведении МСКТ и стоит ли останавливаться только на этом методе исследования в диагностике сочетанной патологии. В исследовании Van Tosh A., основанном на анализе МСКТ ангиограмм 350 пациентов с пороками клапанов сердца и ИБС чувствительность метода составила 87%, специфичность 72%, положительная прогностическая ценность 81%, а отрицательная прогностическая ценность 86%. Анализ клинических случаев показал, что у 14% пациентов диагностика коронарного поражения была упущена. Поэтому всем пациентам с выявленным клапанным поражением и клиническим проявлениями ИБС рекомендовано проводить селективную коронарографию (СКГ) (Van Tosh A., 2002). Схожие результаты отмечены и у других исследователей, где чувствительность метода МСКТ составила 89%, специфичность – 96%, прогностическая ценность положительного и отрицательного тестов – 89 и 96%, авторы отмечают значительную роль МСКТ в ранней диагностике как коронарной, так и клапанной патологии (Макаренко В.Н. [и др.], 2016)

СКГ является «золотым стандартом» в диагностике сопутствующей коронарной патологии у пациентов с приобретенными пороками сердца (Цукерман Г.И. [и др.], 1986; Iung B., 2000; Nishimura R.A. [et al.], 2014). Согласно рекомендациям американской ассоциации кардиологов (ACC) и американской ассоциации сердца (AHA) СКГ рекомендуется проводить всем пациентам с клапанными пороками при наличии жалоб и болей в области сердца, положительных результатов нагрузочных тестов, снеженной сократительной функции ЛЖ, анамнеза указывающего на стенокардию и факторы риска развития ИБС. Также ACC и AHA рекомендуют проводить коронарографию вне зависимости от наличия жалоб или анамнеза всем мужчинам в возрасте старше 35 лет, женщинам в периоде предменопаузы старше 35 лет с наличием факторов риска развития атеросклероза, всем женщинам в периоде постменопаузы. Согласно европейским рекомендациям СКГ рекомендовано проводить всем мужчинам в возрасте старше 40 лет и всем женщинам старше 45 лет с наличием клапанной патологии и не предъявляющим жалоб стенокардитические боли (Kouchoukos N.T. [et al.], 2003; Nishimura R.A. [et al.], 2014). Относительно новым методом в диагностике коронарной патологии является интракоронарное ультразвуковое исследование. Преимущества метода заключаются в получении более детальной информации о сомнительных, эксцентричных стенозах в коронарных артериях, участков кальциноза, отслойки интимы (Мовсесянц М.Ю. [и др.], 2009; Mintz G.S. [et al.], 2001). При использовании метода возможено расчитать площадь атеросклеротической бляшки, диаметр артерии, детально оценить участки с большим затемнением во время проведения СКГ. В конечном итоге, метод позволяет определить оптимальный участок коронарного русла для реваскуляризации (Бузиашвили Ю.И., [и др.], 2007; Nam C.W. [et al.], 2010). Оценка пограничных стенозов КА (40–70%, исключение составляет поражение ствола ЛКА и 30–60% для ствола ЛКА) по данным коронарографии может быть затруднена. Интракоронарное ультразвуковое исследование имеет некоторые преимущества по отношению к ангиографии – точность и воспроизводимость (Миронов В.М. [и др.], 2013).

При дополнительной диагностике пациентов с сочетанной патологией целесообразно прибегать к использованию радионуклидных методов. Особенно важен метод перфузионной сцинтиграфии с целью определения функциональных резервов миокарда и гемодинамической значимости стенозов в зоне пораженного сосудистого бассейна. Не менее важно проведение такого исследования у пациентов с безболевой ишемией миокарда (Асланиди И.П. [и др.], 1996; Shmilovich H. [et al.], 2011; Tamarappoo B.K. [et al.], 2011). Чувствительность и специфичность радионуклидных методов диагностики составляет 90% и 80% соответственно (Остроумов Е.Н. [и др.], 2001). Еще одним методом ядерной диагностики является радиоизотпная вентрикулография, он позволяет построить трехмерное изображение полостей сердца во время всех фаз сердечного цикла, определеить фракции изгнания левого и правого желудочков, временные интервалы циркуляции, что может дать большее представление о выборе метода лечения у обследованных таким образом пациентов (Шумаков В. И. [и др.], 2003).

Техника хирургической коррекции клапанных пороков в сочетании с коронарным шунтированием (стандартная оперативная техника)

Доступ к сердцу осуществлялся путем срединной продольной стернотомии. При планирующемся шунтировании ПНА, выделялась достаточного размера левая внутренняя грудная артерия. Производилась гепаринизация, ЛВГА отсекалась. Одновременно с нижних конечностей в нужном объеме выделялась большая подкожная вена и производилась ее подготовка к использованию в качестве шунта – лигирование притоков, перфузия раствором гепарина натрия с папаверином. Выполнялась перикардотомия, достигалась оптимальная экспозиция сердца путем наложения держалок на перикард. Накладывали кисетные швы на дистальный отдел аорты, на уровне переходной складки, канюлировали аорту. При коррекции пороков аортального клапана правые отделы канюлировали двухпросветной венозной канюлей черезкисетный шов на ушке правого предсердия. Корригируя митральные пороки изолированно канюлировали верхнюю и нижнюю полые вены через отдельные кисеты, с проведением под них турникетов для пережатия во время основного этапа. Дополнительно под нижнюю полую вену проводилась марлевая тесьма для позиционирования сердца в ране во время выполнения коронарного этапа.

После начала ИК производился визуальный осмотр сердца, определялась локализация шунтируемых артерий. Далее накладывался зажим на восходящую аорту ниже аортальной канюли, начиналась кардиоплегия. Первым этапом выполнялись дистальные анастомозы с пораженными коронарными артериями, нитью «Пролен 7-0», за исключением мамарокоронарного с ПНА, который выполнялся последним ввиду предупреждения его травматизации при тракциях сердца во время клапанной коррекции. Вторым этапом осуществлялся доступ к пораженному клапану и непосредственно клапанная коррекция. Доступ к АК выполняли через поперечную или косопоперечную аортотомию. Доступ к МК осуществлялся через ЛП или ПП и межпредсердную перегородку, либо расширенный чрездвухпредсердный доступ по Guiradon. ТК корригировали через ПП. Третьим этапом выполнялся маммарокоронарный анастомоз с ПНА, нитью «Пролен 8-0». По завершении основного этапа операции выполнялся проксимальный анастомоз между венозным шунтом и аортой. При коррекции пороков МК проксимальный анастомоз выполнялся на пристеночно-отжатой боковым зажимом аорте и работающем сердце. При коррекции аортальных пороков проксимальный анастомоз выполнялся на пережатой аорте и плегированном сердце с целью предупреждения травматизации аортотомического шва боковым пристеночным зажимом. Индекс коронарной реваскуляризации составил 1,7 ±0,8.

Во время клапанного протезирования иссекались створки клапана, по возможности старались сохранять заднюю створку МК. Производилась тщательная декальцинация фиброзного кольца, основания передней створки МК, МЖП, стенки аорты. Особое внимание уделялось профилактике кальциевой эмболии, для чего полость ЛЖ многократно промывалась физиологическим раствором. После, клапанное фиброзное кольцо прошивалось отдельными 8-образными или П-образными швами на прокладках нитью «Этибонд 2-0», далее прошивалась манжета искусственного протеза с его последующей имплантацией в интра- или супраанулярную позицию. Использовались механические протезы фирм «МедИнж» (Россия), ЛИКС (Россия), ЭМИКС (Россия), «Medtronic» (США), биологические «Юнилайн» (Россия), «VascutekAspire» (Англия).

В ряде случаев пациентам с аортальным стенозом, после интраоперационной оценки АК выполнялась открытая вальвулопластика в 4,4% (4 случая). При выполнении реконструктивных вмешательств на МК детально оценивались данные интраоперационной ЧПЭхоКГ, проводилась гидравлическая проба, оценивался размер, локализация и направление струи регургитации. Выполнялась аннулопластика с использованием опорных колец фирм «МедИнж» (Россия), «Edvards» (США), также выполнялась аннулопластика на полоске из ПТФЭ по методике Hetzer-Gerbode. Противопоказаниями для реконструкций МК считали выраженные дегенеративные изменения створок и подклапанного аппарата, распространенный кальциноз створок с переходом на миокард ЛЖ, отрыв опорных хорд передней створки МК, разрыв папиллярных мышц, грубые сращения подклапанного аппарата.

При необходимости выполнялись дополнительные вмешательства: ушивание или лигирование ушка ЛП, тромбэктомия из ЛП. Пластика ТК выполнялась при наличии сопутствующей относительной недостаточности ТК, применялись шовные аннулопластики по DeVega, Batista, либо имплантация опорного кольца соответствующего размера. Также в некоторых случаях выполнялась радиочастотная аблация (РЧА) по методике «Лабиринт IV» или РЧА устьев легочных вен пациентам с сопутствующей фибрилляцией предсердий.

Эффективность клапанных реконструкций оценивали на основании данных интраоперационной ЧПЭхоКГ, при неудовлетворительных показателях производили протезирование соответствующего клапана механическим или биологическим клапаном, т.е. производилась конверсия с клапанной реконструкции на протезирование искусственным протезом.

В подавляющем большинстве случаев при коррекции пороков АК выполнялось протезирование пораженного клапана искусственным протезом, в группе IA таких операций выполнено 95,6% (87), больше использовались механические протезы – 70,3% (64). В группах IIA и II Б выполнялось только аортальное протезирование. В группе I Б по возможности старались выполнить клапанные реконструкции, объем которых составил 34,1% (14), в основном с использованием опорных колец фирмы «МедИнж». В последние годы, начиная с 2014г, применялись реконструкции МК с использованием полосок из ПТФЭ. ПМК было выполнено в 65,8% (27), чаще использовались механические протезы 53,6% (22). Структура вмешательств на клапанном аппарате с использованием различных подходов и типов имплантированных клапанных протезов отображена в таблице 2.10.

Наряду с основным объемом операции некоторым пациентам выполнялись дополнительные вмешательства, такие как коррекция сопутствующего порока ТК, тромбэктомия из ушка ЛП и его лигирование, а также РЧА. Структура дополнительных вмешательств отображена в таблице 2.11.

Максимальный объем дополнительных вмешательств был выполнен в группе I Б и в группах пациентов с гибридным методом оперативного лечения, что связано с большим числом пациентов с пороками МК и соответственно часто сопутствующей относительной недостаточностью ТК, тромбозами ушка ЛП, пароксизмальной и персистирующей формами ФП. Так сопутствующая коррекция порока ТК в группах I Б и II Б выполнялась больше чем в половине случаев – 61,0% и 56,5% соответственно.

Анализ летальных осложнений

За период с 2005 по 2010гг погибли два пациента. Один пациент из группы I А погиб на операционном столе (EuroSCORE - 4,3). Причиной летального исхода явилась ОСН на фоне неадекватной реваскуляризации, обусловленной коронарным шунтированием одной КА из трех пораженных (во время операции интрамуральное залегание и трудность поиска КА). Из группы I Б погиб второй пациент на 7–е послеоперационное сутки (EuroSCORE - 2,7), причиной смерти явилась острая почечная недостаточность с прогрессирующей гиперкалиемией и остановкой сердечной деятельности. В этот временной промежуток не было технической возможности для проведения ультрагемодиафильтрации.

За период с 2011 по 2016гг среди пациентов, которым выполнялось оперативное лечение по стандартной методике, шестеро погибли. Из группы I Б погиб один пациент (EuroSCORE - 7,2) в результате тромбоза шунтов и прогрессирующей ОСН на 6-е сутки, несмотря на проведенное в п/о периоде интервенционное вмешательство – СКГ-ШГ и стентирование ПНА. Остальные пять пациентов входили в группу IA. Причиной летального исхода на первые п/о сутки у двух пациентов явился тромбоз шунтов с клиникой ОИМ и прогрессирующей ОСН, причем одному из них также была предпринята попытка интервенционного вмешательства – реканализация и стентирование ПНА (EuroSCORE – 2,1); второй пациент погиб на фоне циркулярного трансмурального ОИМ и быстро прогрессирующей ОСН (EuroSCORE - 1,9).

Два пациента из группы IA 2011 – 2016гг погибли в результате неадекватной защиты миокарда с последующим развитием прогрессирующей ОССН в постперфузионном периоде, сделавшей невозможным завершение ИК, со смертью обоих пациентов на операционном столе. Отягощающими факторами явились: тяжелое коронарное поражение, в т.ч. ствол ЛКА, легочная гипертензия, у одного пациента имелись явления декомпенсации ХСН (НК II Б) со сниженной ФВлж (46%). Значения EuroSCORE составляли 2,5 и 5,7.

Один пациент из этой же группы наблюдений погиб на 190–е сутки п/о в результате обширного ОНМК по геморрагическому типу, ранее перенеся множество других осложнений (двухсторонняя госпитальная пневмония, левосторонний инфицированный гидроторакс, септический шок, СПОН). Значение EuroSCORE составляло 1,8. В качестве демонстрации возникновения непредвиденных осложнений и тяжелого течения послеоперационного периода, данный клинический случай рассмотрен более подробно:

Больной П. 64 лет (МКСБ № 604) поступил 17.02.2014г в отделение приобретенных пороков сердца с жалобами на выраженную одышку при умеренной физической нагрузке, колющие боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, снижение работоспособности, общую слабость, головные боли. Из анамнеза: шум в области сердца диагностирован в детском возрасте. С 2008г отмечает повышение АД, по этому поводу проходил регулярное лечение с 2013г. С конца 2012 года, впервые появилась одышка и боли в области сердца. Во время обследования диагностирован аортальный порок и ИБС. В январе 2014г был обследован в СККБ, включая СКГ. Рекомендовано АКШ ПКА, и протезирование АК. Госпитализирован в СККБ для оперативного лечения. Объективный статус: Состояние в покое удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Гиперстеник. При аускультации: в легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены ритмичные с ЧСС 64 в минуту. Выраженный систолический шум во II межреберье справа - над аортой, с иррадиацией на сосуды шеи. АД 150/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.

По данным ЭКГ от 18.02.14-синусовый ритм, ЧСС – 68 в минуту, гипертрофия ЛЖ. Изменения процессов реполяризации.

ЭхоКГ от 10.01.14- ЛП 40/46 мм; ПП 36/47мм; ЛЖ: КДР/КСР 40/22мм; ФВ 77%; КДО/КСО 105/55мл. ФВ 48%. Восходящая аорта 40мм; АК: кольцо 23мм; кальциноз клапана 3 ст. Градиент на АК 78/42 мм.рт.ст Регургитация I ст. на ТК.

СКГ выполнена 22.01.14г: ПТКК. ЛКА - ствол без сужений. ПНА, ОА – без гемодинамически значимых стенозов. ПКА - стеноз 3 ст. в дистальной трети.

На основании жалоб, данных анамнеза и проведенного обследования установлен следующий диагноз: Аортальный стеноз, кальциноз IIIст. ИБС, стенокардия напряжения III КФК. Артериальная гипертония 2ст, 2 ст., риск 3. НК II А – III ФК.

25.02.2014г выполнена сочетанная операция – ПАК механическим протезом «МедИнж-23» + АКШ - ЗНА. На операции: С левой нижней конечности послойно выделена большая подкожная вена от внутренней лодыжки до верхней трети голени. Притоки лигированы. Вена перфузирована раствором гепарина натрия и папаверина. Послойный шов раны. Продольная стернотомия без вскрытия плевральных полостей. Гемостаз электрокоагуляцией. Перикард рассечен Т-образно. Сердце увеличено в размерах за счет гипертрофированного ЛЖ. Аорта несколько расширена, над ней систолическое дрожание. Выделены и канюлированы аорта и правые отделы двухступенчатой канюлей. Перфузия нормотермическая продолжительностью 87 мин. В устье ЛКА и в корень аорты дробно введен Консол 1200мл. Аорта пережималась на 70 мин. При ревизии коронарных артерий определяется кальцинированная бляшка в дистальной трети ПКА. Вскрыта ЗНА в начальной трети. Буж 1,5мм свободно проходит в дистальном направлении. Выполнен анастомоз с аутовеной «конец в бок» проленом 7-0. Косопоперечная аортотомия. Выраженный атероматоз аорты с участками кальциноза. Аортальный клапан: 3-х створчатый. Раскрытие около 1 см. Грубый кальциноз створок с распространением кальция за пределы фиброзного кольца. Клапан иссечен. Полная декальцинация. На 16 обвивных швах имплантирован протез МедИнж-23. Двухрядный шов стенки аорты. Аутовенозный шунт переведен к восходящей аорте, выполнен проксимальный анастомоз с аутовеной, нитью пролен 6-0. Профилактика воздушной эмболии. Открыта аорта. Восстановление сердечной деятельности через фибрилляцию желудочков. Выполнена одна ЭДС с восстановлением в регулярный ритм. Деканюляция полых вен и аорты. Герметизация ран сердца. Контроль гемостаза. Анастомозы состоятельны, шунт хорошо пульсирует и сцеживается. На задней поверхности перикарда создано сообщение с левой плевральной полостью. Превентивно подшиты электроды ЭКС. Дренажи в левую плевральную полость через полость перикарда и в переднее средостение. Перикард ушит над аортой. Остеосинтез грудины проволочными швами. Послойный шов раны. Первые две недели п/о течение гладкое. Ухудшение состояния 11.03.14г – клиническая смерть больного – на фоне реанимационных мероприятий восстановление и стабилизация сердечной деятельности, (причиной возникновения ургентного состояния явился септический шок).

В дальнейшем послеоперационный период протекал со следующими осложнениями:

- острая сердечная недостаточность (экстренная СКГ и шунтография от 11.03.14г – гемодинамически-значимые стенозы не выявлены)

- нагноение п/о раны и нестабильность грудины (реостеосинтез грудины 12.03.14г. и 08.04.14г.)

- левосторонний инфицированный гидраторакс (торакотомия с дренированием 25.03.14г);

- постинъекционная гематома левого бедра (ликвидация постинъекционной гематомы левого бедра с дренированием 02.05.14г.);

- синдром полиорганной недостаточности: сердечной, дыхательной, почечно-печеночной недостаточности (многократные сеансы экстракорпоральной ультрагемодиафильтрации) - двухсторонняя госпитальная пневмония;

- трахеостомия от 16.04.14г;

26.08.14г отмечена стабилизация состояния больного, на фоне спонтанного дыхания и отсутствия признаков дыхательной недостаточности выполнена деканюляция трахеостомической канюли. Резкое ухудшение состояния 31.08.14г – ОНМК по геморрагическому типу (по данным МСКТ 31.08.14 - гематомы в обеих гемисферах мозжечка с прорывом в IY желудочек и цистерны основания мозга, распространяющиеся на Сильвиев водопровод и боковые желудочки с обеих сторон, позвоночный канал. Развитие субарахноидального кровоизлияния. Транстенториального и коудального вклинения инфратенториальных структур. Внутренняя гидроцефалия. Отек головного мозга). Кома 3.

Несмотря на проводимую интенсивную терапию 03.09.2014г в 12часов 30 мин. констатирована смерть больного.

Алгоритм выбора оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением клапанов сердца и ИБС

Подводя итоги, необходимо отметить положительную тенденцию снижения госпитальной летальности с момента начала исследования к более позднему времени. При сравнительно невысоком числе операций (n=27) за промежуток времени с 2005 по 2010гг, госпитальная летальность составляла 7,1%, а в более поздний промежуток с 2011 по 2016гг при выросшем более чем в три раза числе операций (n=104), этот показатель составил 5,8%. Этому послужило совершенствование хирургической техники, анестезиологического пособия, улучшение технического обеспечения – применение ВАБК и ультрагемодиафильтрации в п/о периоде. Немаловажное значение оказало разделение пациентов на два основных потока, что позволило добиться минимальной летальности при использовании двухэтапного гибридного лечения -4,3%. Исключение составила группа с одномоментной гибридной методикой оперативного вмешательства с госпитальной летальностью в 28,6%, от проведения которой, ввиду неудовлетворительных результатов, вскоре было решено отказаться (начало внедрения методики – январь 2011г, окончание – апрель 2011г). Основной причиной летальных исходов явились острая сердечная недостаточность и синдром полиогранной недостаточности, как правило, обусловленные хирургическим компонентом и исходной тяжестью пациентов перед операцией.

В ходе проведенного исследования выделены основные факторы риска среди выживших пациентов с развившимися жизнеугрожающими осложнениями, учитывая которые при планировании последующих вмешательств возможно предупредить их возникновение. На основании полученных данных был сформирован алгоритм по выбору оптимальной хирургической тактики у пациентов с сочетанным поражением клапанов сердца и ИБС, представленный в таблице 3.11. Согласно которому важно учитывать:

1. Объем коронарного поражения. Так при 1-сосудистом поражении возможно избрать любой метод хирургической коррекции (исключение для гибридных операций составляют окклюзии КА). 2-сосудистое поражение противопоказано для выполнения одномоментного гибридного метода, ввиду высокой нагрузки контрастным веществом на почки и продолжающейся нагрузкой во время ИК, что может привести к развитию СПОН с присоединением ОСН на этом фоне. При 3-сосудистом поражении КА противопоказано любое гибридное лечение по тем же причинам.

2. Как оказалось, на результаты хирургического лечения у пациентов с сочетанной патологией большое влияние оказывает функциональное состояние почек. Сниженная СКФ (85-50 мл/мин) является условным противопоказанием для одномоментного гибридного и стандартного методов оперативного лечения. Очень низкие значения СКФ (менее 50 мл/мин) – противопоказание для одномоментного метода.

3. При низкой фракции выброса левого желудочка (менее 40%) условно противопоказан стандартный метод хирургического лечения. Абсолютно противопоказан одномоментный гибридный метод, в пользу двухэтапного.

По нашему мнению, наличие временного промежутка между этапами положительно влияет на перераспределение коронарного кровотока, «пробуждению» гибернирующего миокарда в зоне пораженной КА и улучшению контрактильной функции после первого этапа. Так же как положительную роль этот факт оказывает на восстановление почечной функции у пациентов с имеющимся тяжелым поражением почек.

4. Сопутствующая легочная гипертензия имелась у большинства пациентов с развившимися жизнеугрожающими осложнениями, которым выполнялось оперативное лечение по стандартной методике. По возможности, таким пациентам лучше выполнять гибридное лечение.

5. Пациентам с декомпенсацией ХСН, в ФК II Б (по классификации Василенко-Стражеско) лучше выполнять двухэтапное гибридное лечение, чтобы снизить негативное влияние ИК и инвазивность процедуры при стандартном лечении, а также высокую нагрузку на почки контрастным веществом и последующим ИК при одномоментном гибридном методе.

6. Выполняя повторное оперативное вмешательство на сердце, следует отдать предпочтение гибридным методам хирургического лечения с целью уменьшения объема кардиолиза и соответственно снижения риска травматизации при выполнении клапанного и/или коронарного этапов, а также трудностью поиска КА в условиях спаечного процесса.