Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Объемные образования клапанов сердца Кипренский Алексей Юрьевич

Объемные образования клапанов сердца
<
Объемные образования клапанов сердца Объемные образования клапанов сердца Объемные образования клапанов сердца Объемные образования клапанов сердца Объемные образования клапанов сердца Объемные образования клапанов сердца Объемные образования клапанов сердца Объемные образования клапанов сердца Объемные образования клапанов сердца Объемные образования клапанов сердца Объемные образования клапанов сердца Объемные образования клапанов сердца Объемные образования клапанов сердца Объемные образования клапанов сердца Объемные образования клапанов сердца
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Кипренский Алексей Юрьевич. Объемные образования клапанов сердца: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.01.26 / Кипренский Алексей Юрьевич;[Место защиты: Российский научный центр хирургии им.академика Б.В.Петровского РАМН - Учреждение Российской академии медицинских наук].- Москва, 2015.- 159 с.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Объемные образования клапанов сердца (обзор литературы) 6

Глава 2. Клиническая характеристика больных 25

Глава 3. Традиционные и специальные методы исследования в диагностике опухолевых и псевдоопухолевых образований клапанов сердца 39

3.1. Электрокардиография и фонокардиография 39

3.2. Рентгенологическое исследование 44

3.3. Зондирование камер сердца, ангиокардиография, коронарография..46

3.4. Эхокардиография 50

3.5. Компьютерная и магнитно-резонансная томография 60

Глава 4. Хирургическое лечение больных с опухолевыми и псевдоопухолевыми образованиями клапанов сердца и их морфологическая характеристика 70

4.1. Особенности методики анестезии, искусственного кровообращения и защиты миокарда от аноксии 70

4.2. Методика операций и ближайшие результаты хирургического лечения 71

4.3. Морфологическая характеристика опухолевых и псевдоопухолевых образований клапанов сердца 81

Глава 5. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с объемными образованиями клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера 95

Заключение 111

Выводы 139

Практические рекомендации 141

Указатель литературы

Клиническая характеристика больных

Миксомы сердца являются наиболее распространенной нозологической формой среди его первичных опухолей, поражая все отделы сердца. Они обнаруживаются в 24-50% случаев всех регистрируемых первичных новообразований сердца при аутопсиях, а в клинических условиях на их долю приходится 69,2-98,0% [7, 17, 18, 27, 40, 43, 65, 68, 98, 194, 204, 221]. Индивидуальный анализ частоты миксом клапанов сердца колеблется по данным различных авторов от 1,4% до 13,0% случаев всех регистрируемых новообразований сердца в кардиохирур-гических стационарах [12, 20, 28, 98, 106, 172, 188, 215]. Согласно анализу 53 случаев спорадических миксом клапанов сердца, собранных нами на основании имеющихся публикаций в виде наблюдений из клинической практики, выяснилось, что они поражают митральный клапана в 88,7%, трикуспидальный - 5,7%, аортальный - 3,8%, клапан легочной артерии - 1,9% случаев [12, 19, 20, 63, 78, 85, 88, 93, 96, 98, 128, 139, 142, 144, 150, 152, 154, 166, 169, 170, 176, 183, 189, 191, 195, 196, 198, 199, 208, 214, 220].

Миксомы сердца, включая клапанную локализацию, встречаются в любом возрасте, но чаще в возрастном промежутке от 30 до 60 лет, причем у женщин в 2-4 раза чаще, чем у мужчин. При миксомном синдроме изначально множественный или отсроченный во времени рост опухолей, включая клапанное поражение, чаще наблюдается в возрасте от 20 до 30 лет [20, 21, 29, 43, 82, 83]. У этих больных в 11,2-18,5% случаев регистрируются опухоли периферических нервов и эндокринные расстройства (синдром Кушинга, гигантизм, акромегалия), а также семейный характер заболевания, имеющий аутосомно-доминантный тип наследования [20, 21,29,36,42,43,83,92].

Макроскопически миксомы клапанов сердца, по данным литературы, имеют форму объемных образований округлой, овальной или продолговато-вытянутой формы с ровной или гроздьевидной, крупно- или мелкодольчатой поверхностью; размерами от 1,0 до 15,0 см [4, 11, 13, 20, 98].

При микроскопическом исследовании выявляются миксомные клетки округлой или полигональной формы с базофильной вакуолизированной цитоплазмой и небольшими, умеренно гиперхромными ядрами [7, 20, 36, 69, 95]. Среди эозино фильного мелкозернистого матрикса миксомные клетки распределяются поодиночке или небольшими группами, формируя гнезда или кольцевые структуры, похожие на сосуды синусоидного типа, либо тесно окружают сосуды капиллярного типа. В цитоплазме этих клеток и окружающей их строме определяется высокое содержание кислых гликозаминогликанов и умеренное содержание гли-копротеидов. В полях зрения митозы не выявляются. Щелевидные полости, наблюдаемые в опухолевой ткани, и поверхность миксом выстланы гипертрофированными эндотелиоподобными клетками. Местами в опухолевой ткани встречаются множественные кровоизлияния, очаги некроза, гораздо реже - участки кальцификации и оссификации. Строма миксом содержит ретикулиновые и кол-лагеновые волокна разной степени зрелости, пучки гладкомышечных клеток. Одновременно с этим в их «ножках» обнаруживаются извитые сосуды артериального типа. В зоне основания новообразований миксомные клетки обнаруживаются только в пределах эндокарда, но имеются единичные наблюдения, когда миксомные клетки могут быть обнаружены глубже эндокардиального слоя [9, 40].

«Естественный» прогноз миксом клапанов сердца неблагоприятен [2, 3, 13, 16, 29, 33, 38, 43, 71, 101, 106, 124, 126, 150, 172, 173]. При естественном течении больные, страдающие этой патологией, умирают в сроки от 2 до 3 лет после возникновения первых клинических симптомов заболевания. Причинами смерти являются преимущественно окклюзия клапанов сердца опухолью или эмболический синдром [29, 43, 124, 190].

Среди других первичных доброкачественных новообразований особого внимания заслуживают папиллярные фиброэластомы, являющиеся внутриполост-ными опухолями, происходящими из эндокарда и составляющими 0,7-10% среди всех первичных опухолей сердца [22, 29, 52, 65, 106, 107, 124, 157, 165, 197, 212]. Они встречаются чаще у мужчин в возрастном диапазоне от неонатального периода до 96 лет, но наиболе часто (55%) регистрируются среди пациентов старше 60 лет [5, 22, 40, 124, 194]. Согласно данным R.M. Gowda et al. [124] папиллярные фиброэластомы поражают аортальный клапан в 30,8-44%, митральный клапан в 25-35%, трикуспидальный клапан в 9-15%, а клапан легочной артерии в 6-8% случаев. На основании анализа 97 папиллярных фиброэластом клапанов сердца, собранных нами в виде одиночных сообщений из клинической практики в зарубежной литературе, было отмечено, что данный вид новообразований чаще происходит из анатомических структур аортального (44,3%) и митрального (36,1%) клапанов, реже - из трикуспидального (15,5%) клапана и клапана легочной артерии (4,1%) [9, 49, 52, 68, 74, 77, 79, 101, 103,107, 117, 118, 121, 122, 124, 126, 130, 136, 138, 140, 146, 148, 203, 224]. В 90% наблюдений они поражают все клапанные структуры сердца, а в 10% случаев - предсердия, межпредсердную и межжелудочковую перегородку [49, 107, 124, 132, 182, 209, 212]. В 90% наблюдений опухоли представлены в виде одиночно расположенных новообразований, а в 10% случаях отмечается множественный характер поражения одного или нескольких клапанов, располагаясь чаще (85-92%) в левых отделах сердца [22, 124, 182, 223]. Данный вид первичной доброкачественной опухоли является малоизученным. Об этом свидетельствуют немногочисленные публикации в зарубежной и отечественной печати, основанные на сообщениях, содержащих от нескольких наблюдений до максимально 9-10 наблюдений в клинической практике или при патомор-фологических вскрытиях [49, 51, 70, 73, 74, 92, 103, 107, ПО, 116, 121, 122, 137, 140, 147, 151, 156, 160, 161, 162, 165, 171,211].

Одиночные папиллярные фиброэластомы макроскопически обычно выглядят объемными образованиями от 0,2 до 1,0 см в диаметре и намного реже до 4,0-7,0 см в диаметре [22, 29, 43, 54, 86]. Они имеют округлую, овальную и иногда продольно-вытянутую форму, ровную или слегка шероховатую поверхность белесоватой либо серовато-желтой окраски, плотно-эластическую или мягко-эластическую консистенцию [22, 54, 68, 124, 180]. Папиллярные фиброэластомы имеют узкую ножку длиной 0,2-1,0 см или широкое основание от 1,0 до 2,5 см в диаметре [54, 68, 124, 151, 180]. Напротив, множественные папиллярные фиброэластомы, часто обладающие мультицентричным ростом, представляют собой мелкие новообразования размерами 0,1-0,5 см в диаметре, некоторые из которых иногда достигают до 1,0-1,5 см в диаметре [22, 153, 167, 212, 223]. Для них типична округлая форма с ровной поверхностью белесоватого или сероватого цвета, а «ножка», как правило, отсутствует [22, 212, 223]. Как одиночные, так и множественные папиллярные фиброэластомы при погружении в воду приобретают вид морской анеомы в результате расправления мельчайших папиллярных ворсинок [5, 165].

Рентгенологическое исследование

Что же касается рассматриваемой симптоматики при псевдоопухолевых новообразованиях, то она была зарегистрирована в случаях «прикрепления» тромба к передней створке трикуспидального клапана (2 наблюдения). Позиционная зависимость данного клинического признака была зарегистрирована у 14 больных при наклоне туловища из вертикального положения вперед (12 наблюдений), при переходе из горизонтального в вертикальное положение (1 наблюдение), в положении лежа на левом боку (1 наблюдение). В то же время са мочувствие больных улучшалось при возвращении положения тела в исходное состояние. Другим частым проявлением объемных образований клапанов сердца опухолевого или псевдоопухолевого характера были нарушения ритма, выявленные у 15 больных (29,4%). Они были представлены пароксизмальной формой синусовой тахикардии (2 наблюдения) и фибрилляции предсердий (4 наблюдения), а также наджелудочковой (4 наблюдения) или желудочковой (5 наблюдений) экстрасис толией при размерах новообразований, колебавшихся от 0,6 см в диаметре до 7,0 х 4,0 см. Необходимо отметить, что у 5 больных была прослежена зависимость возникновения и выраженности этих нарушений ритма от положения их тела. Во всех пяти наблюдениях было зарегистрировано усиление тахиаритмии при накло не туловища вперед. В то же время состояние этих пациентов улучшалось, если они изменяли положение тела, ложась на правый бок (3 наблюдения) или на спи ну (2 наблюдения).

У больных с синдромом «лихорадки неясного генеза» отмечался субфебрилитет, возникавший у 14 пациентов (27,5%) с опухолями (12 наблюдений) и псевдоопухолевыми образованиями (2 наблюдения) клапанов сердца, размеры которых колебались от 1,0 см в диаметре до 7,5 х 5,0 см. Причем, в 9 случаях она имела интермиттирующий характер с периодическими подъемами до 38,2-38,6С, сопровождаясь ознобами, продолжалась от нескольких часов до нескольких суток, отличалась резистентностью к антибактериальной терапии. Ее продолжительность до госпитализации в наш Центр составляла от 2 до 10 месяцев (в среднем 6,1 ± 0,7 мес), что усложняло клиническую диагностику заболевания. При первичном обращении к врачам причины лихорадки, как правило, оставались невыясненными или она ошибочно интерпретировалась как проявление инфекционного эндокардита. У двух больных с высокой лихорадкой до 38,5С, зарегистрированной при госпитализации, при бактериологическом исследовании крови до операции и самой опухоли во время операции был выявлен рост золотистого стрептококка (1 наблюдение), а также - грамотрицательной неферментирующей палочки (1 наблюдение). При морфологических исследованиях в этих случаях были выявлены воспалительные инфильтраты в тканях опухолей и/или их «ножек». После удаления новообразований случаи возобновления «беспричинной» лихорадки у них не наблюдались.

Эмболический синдром был зарегистрирован у 9 больных (17,7%), возникая как при опухолях (7 наблюдений), так и при псевдоопухолевых образованиях (2 наблюдения) клапанов сердца. Этот симптом возникал на фоне синусового ритма (9 наблюдений), предшествуя на 3-32 месяца (в среднем 8,7 ±1,5 мес.) появлению других клинических признаков заболевания в возрасте больных от 39 до 69 лет (в среднем 49,7 ± 3,0 г.), а у двух пациентов с миксомой фиброзного кольца и папиллярной фиброэластомой некоронарной и левой коронарной створок аортального, хорд первого и второго порядка митрального клапанов он повторялся дважды с интервалом в 8 и 11 месяцев. У рассматриваемых больных эмболия ветвей легочной артерии была отмечена в 4 наблюдениях, коронарных артерий - в 1 наблюдении, артерий головного мозга с развитием ишемического инсульта в 3 наблюдениях, артерий левой нижней конечности и селезенки - в 1 наблюдении. На фоне проводившейся медикаментозной терапии (тромболитической, антикоагулянтной, нейропротекторной) до и после операции было отмечено улучшение состояния этих больных.

Другим клиническим признаком заболевания было похудание, зарегистрированное в 7,8% случаев у больных с миксомами митрального (3 наблюдения) и трикуспидального (1 наблюдение) клапанов; потеря веса колебалась от 2,5 до 10 кг (в среднем 5,6 ±1,8 кг) и наступала в сроки от 3 до 9 месяцев (в среднем 5,5 ± 1,3 мес.) до госпитализации в наш Центр.

Необходимо также отметить, что проявлениями общей реакции организма на объемные образования клапанов сердца были изменения лабораторных показателей крови, перечень и частота которых представлена в таблице 5. Они были зарегистрированы у 45 больных (88,2%) с объемными образованиями клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера.

У 4 больных (7,8%) с миксомами митрального и папиллярной фиброэласто-мой аортального клапанов (по 2 и 1 наблюдению) и тромбом митрального клапана (1 наблюдение), составлявшими, соответственно, в первых трех случаях 0,6 см в диаметре, а в последнем - 0,7 см в диаметре, клинические проявления и изменения лабораторных показателей отсутствовали.

У других 4 больных (7,8%) был проведен анализ уровня онкомаркеров в крови: раково-эмбрионального антигена, альфа-фетопротеина, углеводных антигенов СА-19-9, СА-72-4. Во всех наблюдениях полученные результаты были в пределах нормы. После операции было выявлено, что эти больные страдали мик-сомой митрального клапана (2 наблюдения), тромбом митрального или трикуспи-дального клапанов (по 1 наблюдению).

Таким образом, из 331 больного, прошедшего хирургическое лечение в ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» по поводу опухолевых или псевдоопухолевых образований сердца, в 15,4% случаев вышеуказанная патология исходила из клапанных структур сердца. Причем, у 51 больного, рассматриваемой группы, 45 (88,2%) страдали первичными опухолями и 6 (11,8%) псевдоопухолевыми поражениями клапанов сердца. Наиболее часто встречавшимися новообразованиями были миксомы и папиллярные фиброэластомы клапанов сердца, составившие, соответственно, 64,8% и 17,7%, реже ими были фиброма, липома, неври-леммома (по 1,9%). Из шести пациентов с псевдоопухолевыми новообразованиями, составившими 11,8% от общего количества исследуемых больных, у пяти были выявлены клапанные тромбы (9,9%) и только в одном наблюдении (1,9%) патология была представлена миксоматозно измененной добавочной створкой митрального клапана.

Объемные образования клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера были выявлены у 28 (54,9%) мужчин и 23 (45,1%) женщин в возрасте от 12 до 73 лет (средний возраст 44,4 ± 2,3 г.), но наиболее часто они встречались в возрастном промежутке от 50 до 59 лет, составляя 23,5% от их общего количества.

Прижизненная диагностика объемных образований клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера чрезвычайно затруднена. Это обусловлено многообразием клинических проявлений объемных образований клапанов сердца, отсутствием патогномоничных для них признаков заболевания и бессимптомным течением (7,8%) на ранних этапах развития данной патологии. Именно по этим причинам в 45 наблюдениях (88,2%) диагностика истинного анатомического происхождения рассматриваемой патологии оказалась сложной задачей на догоспитальном этапе обследования. В то же время клиническая настороженность в интерпретации короткого анамнеза заболевания у больных с объемными образованиями клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера (средняя продолжительность 9,7 ± 0,8 мес); отсутствие четкого ревматического анамнеза, данных о врожденном пороке сердца в детском возрасте и о перенесенном инфекционном эндокардите или ятрогенных причин; позиционная зависимость одышки, нарушений ритма, головокружений или синкопальных состояний; возникновение эмболического синдрома на фоне синусового ритма инициировали индивидуальный подход к выбору необходимого комплекса диагностического обследования для уточнения клинического диагноза и выработки своевременной врачебной тактики с позиции онкологической детерминанты.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

Анестезиологическое обеспечение 51 хирургического вмешательства по поводу первичных опухолей (45 наблюдений) и псевдоопухолевых объемных образований (6 наблюдений) клапанов сердца осуществляли методом многокомпонентной сбалансированной анестезии.

В операционной всем больным проводилась катетеризация периферической вены и начиналась инфузия кристаллоидных растворов (раствора Рингера, ино-стерила) или 10% раствора гидроксиэтилкрахмала со скоростью 8-10 мл/кг/ч. Затем осуществлялась катетеризация лучевой или бедренной артерии (соответственно, в 48 и 3 наблюдениях) для определения инвазивного артериального давления в течение хирургического вмешательства. Важным моментом анестезиологического обеспечения хирургических операций был отказ от введения и установления катетеров в яремные и подключичные вены у пациентов с объемными образованиями правых отделов сердца, что было обусловлено возможностью их фрагментации и опасностью возникновения эмболического синдрома. Именно поэтому, чтобы избежать подобные осложнения этим пациентам проводилась катетеризация бедренных вен. Введение в анестезию выполняли болюсным введением ми-дазолама (0,05-0,15 мг/кг), пропофола (0,8-1,0 мг/кг), фентанила (5-7 мкг/кг). В качестве миорелаксантов применяли ардуан (0,1 мг/кг), пипекурония бромид (0,1 мг/кг) и через несколько минут проводили интубацию трахеи. Искусственную вентиляцию легких осуществляли по полузакрытому контуру дыхательным аппаратом "РО-5", "РО-6", "Drager Primus" в режиме IPPV в условиях нормовентиля-ции с контролем концентрации газов на вдохе и выдохе. На протяжении всей операции состояние больных контролировалось с помощью мониторного комплекса «Симфония-ЗМТ». Поддержание анестезии обеспечивалось внутривенной инфу -71 зией пропофола (2-5 мг/кг/ч), фентанила (4 мгк/кг/ч) через шприцевые насосы "Braun perfusor compact".

Хирургические вмешательства у 51 больного осуществляли в условиях искусственного кровообращения с использованием отечественных (АИК-5М, АИК-7) и зарубежных ("Travenol" США, "Gambro" Швеция, "Stokert S-3" Германия) аппаратов с интегрированной приставкой газоанализа в реальном режиме времени CDI 500 и одноразовыми оксигенаторами "Benny Q-100", "BOS-10", "Diddeco 703". Искусственное кровообращение проводили на фоне гепаринизации в дозе 2-2,5 мг/кг веса больного и гемоделюции, составлявшей 20-25%. Объемная скорость перфузии рассчитывалась по номограмме; она составляла, в среднем, 2,4 + 0,3 л/мин/м2. Контроль за адекватностью перфузии осуществлялся по показателям газового состава и кислотно-щелочного состояния венозной и артериальной крови.

Искусственное кровообращение проводили в 16 наблюдениях (31,4%) в режиме нормотермической или в 35 наблюдениях (68,6%) - гипотермической перфузии с температурой 28-26С. Её продолжительность колебалась от 27 до 213 минут (в среднем 79,8 + 6,4 мин.). При этом 44 операции (86,3%) осуществляли в условиях пережатой аорты и холодовой фармакологической защиты миокарда от аноксии. Для этого в корень аорты, ниже наложенного зажима, через специальную систему нагнетался кардиоплегический раствор в количестве 400-800 мл с температурой +4 - +5С, который, по мере необходимости, повторно вводился через каждые 30 минут в объеме, равном половине первоначальной инфузии. Кардиоплегический раствор эвакуировался из правого предсердия «грязным отсосом». Дополнительно, для максимально быстрого охлаждения миокарда, сердце обкладывалось снаружи льдом, а в перикард наливался холодный (+4 - +5С) физиологический раствор. Продолжительность ишемии миокарда колебалась от 16 до 134 минут (в среднем 55,3 + 4,9 мин.). У оставшихся 7 больных (13,7%) операции осуществлялись в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты и использования холодовой фармакологической защиты миокарда.

К декабрю 2013г. в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» накоплен -72 опыт хирургического лечения 51 больного с объемными образованиями клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера, что составило 15,4% от общего количества рассматриваемых пациентов. У 45 (88,2%) больных были удалены первичные опухоли, у шести (11,8%) - псевдоопухолевые образования. Их морфологическая характеристика была представлена в 33 наблюдениях (64,8%) миксомами трикуспидального и митрального клапанов (по 5 и 28 наблюдений); в 9 наблюдениях (17,7%) - папиллярными фиброэластомами трикуспидального, митрального, аортального и сочетанного поражения аортального и митрального клапанов (соответственно, по 3, 2, 3 и 1 наблюдению); липомой митрального, фибромой аортального и неврилеммомой митрального клапанов (по 1 наблюдению). Среди псевдоопухолей клапанов сердца были 2 наблюдения (3,9%) с тромбами трикуспидального и 3 наблюдения (5,9%) с тромбами митрального клапанов, в 1 наблюдении (1,9%) патология была представлена миксоматозно измененной добавочной створкой митрального клапана.

У 3 больных (5,9%) операции были выполнены по экстренным показаниям в связи с начинавшимся отеком легких. Каждый из них страдал миксомой митрального клапана, размеры которых колебались от 5,0 х 4,0 см до 7,0 х 3,5 см. У остальных 48 больных хирургические вмешательства были осуществлены в плановом порядке.

Все операции у рассматриваемых больных осуществляли через продольную срединную стернотомию. Этот доступ был наиболее удобен для обзора всех отделов сердца, канюляции аорты и полых вен, выбора оптимального доступа к пораженным анатомическим структурам.

Подключение аппарата искусственного кровообращения нуждалось в особой деликатности, что было обусловлено опасностью фрагментации новообразований с последующей эмболией. Именно поэтому изначально, до удаления объемного образования, не проводились пальцевая ревизия камер сердца и исследования внутрисердечной гемодинамики. Вначале канюлировалась восходящая аорта и раздельная канюляция нижней и верхней полых вен. Особого внимания заслуживает канюляция полых вен при новообразованиях правого предсердия (5 наблюдений), что было связано с их высокой подвижностью при размерах от 1,8 см в диаметре до 3,5 х 3,0 см и непосредственным соприкосновением с обычным местом канюляции полых вен или незнанием точной области происхождения объемных образований. Это создавало угрозу их фрагментации и вынуждало изменять принятую схему последовательности и места введения канюль. В этих случаях мы начинали канюляцию с той вены, устье которой было максимально свободно от новообразования, затем, начав искусственное кровообращение, мы проводили канюляцию другой вены. У одного больного, страдавшего миксомой фиброзного кольца митрального клапана, ранее перенесшего аортокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, ветви тупого края, огибающей артерии и правой коронарной артерии, аппарат искусственного кровообращения был подключен по схеме «бедренная артерия - полые вены», что предотвращало трудности канюляции восходящей аорты после проведенного аортоко-ронарного шунтирования. После начала искусственного кровообращения и охлаждения больного в 44 наблюдениях (86,3%) пережимали аорту, дренировали левые отделы сердца через устье правой легочной вены или через верхушку сердца, затем осуществляли холодовую фармакологическую кардиоплегию.

Хирургическая тактика при объемных образованиях клапанов правых (10 наблюдений) и левых (41 наблюдение) отделов сердца заключалась в их удалении в условиях гипотермической перфузии и холодовой фармакологической кардио-плегии (86,3%) или ограничилась операциями в условиях искусственного кровообращения (13,7%). У 39 больных (76,5%) предоперационно выявленные места анатомического происхождения опухолей и псевдоопухолевых образований клапанов сердца были подтверждены во время интраоперационной ревизии. У остальных 12 пациентов участки происхождения новообразований клапанов сердца были выявлены во время операции. Это позволяло оптимально решать вопрос по характеру и объему хирургического вмешательства у всех рассматриваемых больных в каждом конкретном случае. Причем, интраоперационная ревизия новообразований клапанов сердца и окружающих тканей позволяла исключить возможность недооценки морфологического характера опухолей с позиции возможности злокачественного поражения. В связи с этим, несмотря на готовность к проведению срочных гистологических исследований, удалявшихся объемных образований, мы воздерживались от них и результаты проведенных операций подтверждали правильность выбранной тактики в нашей серии исследований.

Объем хирургических вмешательств, предварительно намечавшийся по данным эхокардиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, окончательно определялся при интраоперационной ревизии новообразований сердца.

Объем хирургических вмешательств, проведенных 51 больному, страдавшему новообразованиями клапанов сердца, приведен в таблице 7. У 27 больных (52,9%) с опухолевыми новообразованиями клапанов сердца было выполнено субэндокардиальное удаление неоплазм единым блоком с последующей электрокоагуляцией области их происхождения. Ими были миксомы фиброзного кольца, передней створки или передней папиллярной мышцы трикуспидального клапана (по 1 наблюдению), фиброзного кольца, передней створки, задней папиллярной мышцы или фиброзного кольца и передней створки митрального клапана (по 16, 2, 1 и 2 наблюдения); папиллярные фиброэластомы фиброзного кольца, септаль-ной створки трикуспидального клапана (по 1 наблюдению) и задней папиллярной мышцы митрального клапана (1 наблюдение). Их размеры колебались от 0,6 см в диаметре до 7,5 х 5,0 см.

Морфологическая характеристика опухолевых и псевдоопухолевых образований клапанов сердца

До хирургического вмешательства у 10 больных (20,4%) данной группы были зарегистрированы недостаточность кровообращения ПБ стадии по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко; боли в области сердца у 6 больных (12,2%); приступы головокружения и/или синкопе у 5 пациентов (10,2%); нарушения ритма сердца, выявленные в 4 наблюдениях (8,2%), были представлены пароксизмальной синусовой тахикардией или пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (по 1 и 2 наблюдения) и желудочковой экстрасистолией (1 наблюдение); лихорадка «неясной этиологии» в виде субфебрильной температуры у 2 больных (4,1%) с периодическими подъемами температуры тела до 38,4-38,6С (посевы крови отрицательные); эмболический синдром у 4 больных (8,2%), представленный эмболией ветвей легочной артерии (2 наблюдения), артерий головного мозга с развитием ишемического инсульта (1 наблюдение), болыпебер-цовой артерии левой нижней конечности и селезенки (1 наблюдение); другим проявлением заболевания было похудание на 5,5 кг за 2 месяца до поступления в Центр (1 наблюдение). Кроме этого, у рассматриваемых больных были зарегистрированы проявления общей реакции организма на объемные образования клапанов сердца: увеличенная СОЭ (3 наблюдения), повышение содержания фибриногена (8 наблюдений), положительная проба на «С»-реактивный белок (7 наблюдений), умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (7 наблюдений), гемолитическая анемия (6 наблюдений), диспротеинемия (6 наблюдений).

У рассматриваемых 10 больных (20,4%) с удовлетворительной оценкой отдаленных результатов хирургического лечения объемных образований клапанов сердца опухолевого или псевдоопухолевого характера был выполнен различный объем операций. Пяти больным с опухолевыми новообразованиями клапанов сердца было выполнено субэндокардиальное удаление неоплазм единым блоком в сочетании с электрокоагуляцией области их происхождения. Ими были миксома передней папиллярной мышцы трикуспидального клапана (1 наблюдение), мик-сомы фиброзного кольца или передней створки митрального клапана (по 3 и 1 наблюдению). У одного больного, наряду с удалением множественных папиллярных фиброэластом размерами от 0,1-0,5 см до 1,5 см в диаметре, поражавшими хорды первого и второго порядка митрального клапана, а также некоронарную и левую коронарную створки аортального клапана, было выполнено протезирование аортального клапана протезом ЭМИКС-23. У другой больной после иссечения липомы (размером 4,0 х 3,0 см) вместе с пораженными задней папиллярной мышцей и передней створкой митрального клапана было выполнено его протезирование протезом ЭМИКС-27. Еще трем больным были осуществлены хирургические вмешательства по поводу псевдоопухолевых образований клапанов сердца. У одного из них была проведена тромбэктомия (размер тромба 1,5 см в диаметре) передней створки трикуспидального клапана и вальвулопластика образовавшегося дефекта однорядным обвивным швом. У двух других больных после удаления тромбов (размерами 4,0 см и 2,5 см в диаметре), в первом случае, задней створки, а в другом - передней створки митрального клапана было выполнено его протезирование протезом ЭМИКС-27 (2 наблюдения).

В ближайшие 8-12 месяцев после выписки из Центра общее состояние оперированных больных заметно улучшилось и соответствовало II функциональному классу NYHA (10 наблюдений). Оценка результатов проводившихся контрольных эхокардиографических исследований продемонстрировала достоверное уменьшение размеров правого и левого предсердий, соответственно, с 4,5 х 4,1 ± 1,4 х 1,2 см до 3,8 х 3,3 ± 1,3 х 1,0 см (р 0,05) и с 6,7 х 5,5 ± 1,7 х 1,4 см до 4,3 х 3,8 ± 1,2 х 0,9 см (р 0,05), а также, соответственно, снижение степени митральной недостаточности с III до II и трикуспидальной недостаточности с III до II степени. Согласно результатам проведенных исследований с дозированной физической нагрузкой максимальное потребление кислорода у этих больных колебалось в пределах 4-5 METS, что соответствовало II функциональному классу NYHA. Все больные данной группы вернулись к активному образу жизни в кругу своей семьи, а шестеро из них - к своей трудовой деятельности. Двое больных в связи с пенсионным возрастом не возвращались к своей профессиональной деятельности. Необходимо отметить, что в связи с периодически возникавшей декомпенсацией кровообращения, суправентрикулярными нарушениями ритма, остаточными явлениями ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, протезированием клапанов, аортокоронарным шунтированием и стентированием коронарных артерий все больные данной группы нуждались в постоянном медикаментозном лечении: прием дигоксина, препаратов калия, антиаритмических препаратов, диуретиков, нейротропных препаратов, антикоагулянтов или дезагре-гантов. Рецидивы заболевания отсутствовали.

Результаты исследования оценены как неудовлетворительные у трех больных (6,1%). В одном случае это была больная, которой была удалена неврилем-мома митрального клапана с частью его фиброзного кольца с последующим протезированием клапаном МИКС-29. Если в предоперационном периоде ее беспокоили одышка и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, отеки нижних конечностей, эпизоды субфебрильной температуры, то уже через 4 месяца после операции состояние улучшилось и соответствовало II функциональному классу NYHA. Однако, ее особенность состояла в том, что удаленная опухоль была неврилеммомой, которая в данном наблюдении относилась к низкой степени злокачественности и нечувствительна к химиотерапии. Больная была проконсультирована онкологом-химиотерапевтом в ФГБНУ «Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина»; в связи с высокодифференцированным характером новообразования и неэффективностью в подобных случаях химиотерапии ей было рекомендовано ежемесячное наблюдение с эхокардиографическим контролем и определением уровня онкологических маркеров. Однако через 6 месяцев состояние ее ухудшилось в связи с выявлением метастазов в правой и левой те-менно-затылочных областях. Больная была успешно оперирована в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург), но через 4 месяца наступило повторное ухудшение и она была повторно оперирована по поводу метастаза тела третьего поясничного позвонка. Смерть больной наступила через 13 месяцев после первичной операции на сердце в связи с множественным метастазированием в головной и спинной мозг; при аутопсии рецидив опухоли отсутствовал. Другие двое больных, как уже ранее указывалось, страдали мик-сомным синдромом с семейной формой заболевания (пробанд и его отец). У про-банда регистрировался отсроченный во времени рост опухолей через каждые 3,5 -108 4,5 года в разных камерах сердца (рис. 28). После третьей операции по удалению опухоли задней папиллярной мышцы митрального клапана (16/XI-1992г.) и его протезирования протезом ЭМИКС-29 больной был оперирован еще дважды -10/Х-1996г. по поводу миксомы правого предсердия и 28/1Х-2000г. по поводу миксомы левого желудочка. Необходимо отметить, что после каждой проводившейся операции его состояние через 6 месяцев соответствовало I функциональному классу NYHA, но при очередном повторном росте опухоли оно прогрессивно ухудшалось. Такая же ситуация возникла и при очередном росте опухоли -миксомы левого желудочка; 28/IX-2000 г. при удалении указанной опухоли больной умер от острой сердечной недостаточности. Его отец, также страдавший семейной формой заболевания, умер через 6 лет после удаления миксомы фиброзного кольца митрального клапана от бытовой травмы, несовместимой с жизнью.