Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы: эпидемиология этиология, патогенез, диагностика, клиническое течение и хирургическое лечение сердечной недостаточности . 12
1.1Эпидемиология и прогноз сердечной недостаточности. 12
1.2 Этиологический аспект в развитии сердечной недостаточности. 13
1.3 Определение и патофизиологические механизмы в развитии сердечной недостаточности. 14
1.4 Диагностика, классификация и медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности . 17
1.5 Медикаментозное лечение ХСН. 28
1.6 Хирургическое лечение ХСН. 31
1.7Сердечная ресинхронизирующая терапия. 50
1.8 Процедура выполнения и сохранения длительной ЛЖ
стимуляции. 70
1.9 Пациенты с ХСН в сочетании с фибрилляцией предсердий (ФП). 72
1.10 Исследования по оценке свойств имплантируемых устройств и их программированию. 76
1.11 Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. 78
Глава II. Материал и методы исследования. 81
11.1. Характеристика пациентов. 81
11.2. Методы диагностики пациентов с хронической сердечной недостаточностью. 86
11.2.1 . Поверхностная электрокардиография . 86
11.2.2. Суточное ЭКГ мониторирование по Холтеру. 89
11.2.3. Гематологический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи. 91
II.2.4. Эхокардиографическое исследование. 91
11.2.5 Чреспищеводная ЭхоКГ. 95
11.2.6 Определение уровня натрий–уретических пептидов. 96
11.2.7 Рентгенография органов грудной клетки. 96
II.3. Методы инвазивной диагностики и лечения применяемые у пациентов с ХСН. 96
II.3.1. Коронарография. 96
II.3.2Методика имплантации бивентрикулярных ЭКС. 97
II.3.3. Радиочастотная абляция АВ соединения. 103
Глава III. Клинико-диагностические особенности течения хронической сердечной недостаточности . 105
111.1. Клиническая характеристика пациентов с ХСН. 105
111.2. Данные электрокардиографии пациентов с ХСН. 113
111.3. Данные мониторирования по Холтеру пациентов с ХСН . 127
111.4. Данные эхокардиографии пациентов с ХСН. 146
111.5. Медикаментозная терапия пациентов с ХСН. 157
Глава IV Результаты лечения пациентов с ХСН при применении кардиоресинхронизирующей терапии. 160
IV.1 Сравнение пациентов с CRT иCRT-D. 160
IV.2 Электрокардиографические изменения при применении кардиоресинхронизирующей терапии. 165
IV.3 Эхокардиографические параметры при применении кардиоресинхронизирующей терапии. 171
IV.4 Контроль частоты ритма у п ациентов с постоянной формой ФП205 при применении кардиоресинхронизирующей терапии . 185
IV.5 Осложнения при применении кардиоресинхронизирующей терапии. 188
IV.6 Пациенты не отвечающие на кардиоресинхронизирующую терапию. 190
Выводы. 195
Практические рекомендации. 197
Список литературы. 199
- Диагностика, классификация и медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности
- . Поверхностная электрокардиография
- Данные мониторирования по Холтеру пациентов с ХСН
- Контроль частоты ритма у п ациентов с постоянной формой ФП205 при применении кардиоресинхронизирующей терапии
Диагностика, классификация и медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности
ХСН может развиться на фоне практически любого заболевания сердечно-сосудистой системы, однако наиболее часто сердечная недостаточность развивается вследствии ИБС, артериальной гипертензии и пороков сердца.
Особенно часто к возникновению и развитию ХСН приводят острый инфаркт миокарда (ОИМ) и иш емическая кардиомиопатия (ИКМП). Механизмы возникновения и прогрессирования ХСН вследствие ОИМ обусловлены, изменением геометрии и локальной сократимости стенок левого желудочка, что является ремоделированием левого желудочка (ЛЖ) [161, 206].
Еще одной из наиболее частых и существенных причин в развитии СН являются хронические артериальные гипертензии. Вне зависимости от этиологии артериальной гипертензии постепенно развиваются структурные изменения миокарда, которые носят название - "гипертоническое сердце". Механизм ХСН в данном случае обусловлен развитием диастолической дисфункции ЛЖ. [2, 20, 91, 300]. Коррекция АД позволяет на 50 % снизить риск развития ХСН. [45, 117].
Еще одной из причин развития СН является дилятационная кардиомипадия (ДКМП). Впервые термин "кардиомиопатия" был предложен W.Bridgen в 1957 г. Согласно его определению кардиомиопатия – это группа заболеваний миокарда неизвестной этиологии некоронарогенного происхождения, современные методы диагностики, позволили установить этиологию многих кардиомиопатий, предложены классификации ДКМП, последняя из которых представлена в 1995 г . [258]. Удельный вес ДКМП среди других кардиомиопатий составляет около 60%. Значимость этой проблемы подчеркивается и тем, что ДКМП быстрее, чем при других некоронарогенных заболеваниях миокарда приводит к инвалидизации и смертности пациентов от ХСН [17]. В настоящее время большой интерес представляют ДКМП не установленной этиологии, так называемые идиопатические ДКМП. Многочисленные исследования последнего десятилетия ориентируются на изучение их этиопатогенеза, и в этом аспекте рассматриваются теории бактериально-вирусной инфекции, аутоиммунного влияния и генетической детерминированности [10,.14, 15, 29, 210]. В последние время выявлена роль энтеровирусов, в в развитии ДКМП [133]. Аутоиммунное влияние на развитие идиопатической ДКМП изучено на гуморальном иммунитете. Существуют данные о наличии кардиальных органоспецифических аутоантител [74]. Следует отметить, что кардиоспецифические антитела в большинстве случаев выявлялись при семейных ДКМП, генетические факторы могут иметь большое значение в развитии идиопатической ДКМП, что стало очевидно в результате многих исследований. Важнейшим открытием для медицины стала возможность молекулярной генетики идентифицировать гены, отвечающие за развитие тех или иных заболеваний. С этой точки зрения большие успехи достигнуты при изучении генетической основы идиопатических ДКМП. [123, 175].
Сердечную недостаточность и степень ее тяжести связывают со снижением сократительной способности миокарда, которую оценивают по величине фракции выброса левого желудочка в систолу (ФВ ЛЖ) [1, 70, 97, 162]. В большинстве случаев СН наблюдается одновременное нарушение как систолической, так и диастолической функции сердца [26]. Тем не менее, следует учесть, что диастолическая ХСН бывает изолированной, систолическая ХСН, часто протекает не только с систолическими, но и диастолическими нарушениями [135].
Существует большое количество различных классификаций этиологических факторов ХСН. Наиболее часто встречается сочетание нескольких этиологических факторов, все они приводят к нарушению насосной функции сердца. Причины нарушения насосной функции сердца сформулированы (Мухарлямов Н.М., 1978):
1) Поражение мышцы сердца, миокардиальная недостаточность Первичная (миокардиты, дилятационная кардиомиопатия) Вторичная (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет, гипер- или гипотиреоз, поражение сердца при системных заболеваниях соединительной ткани, токсико-аллергические поражения миокарда и т.д.).
2) Перегрузка сердечной мышцы Давлением (стенозы митрального, трикуспидального клапанов, устья аорты и легочной артерии, артериальная гипертония, легочная гипертензия) Объемом (недостаточностьклапанов сердца, наличие внутриседечных фистул, гипернефрома, анемия) Комбинированная (сложные пороки сердца, сочетание патологических процессов, приводящих к перегрузке давлением и объемом)
3) Нарушение диастолического наполнения желудочков Гипертрофическая кардиомиопатия Констриктивный перикардит. Суммируя современные представления об этиологических факторах развития ХСН, их можно представить так (Крыжановский В.А., 1996г) генетически детерминированное или приобретенное поражение миокарда; перегрузка желудочков объемом и/или давлением; нарушение процесса на полнения желудочков немиокардиального генеза [28]. В современной медицинской литературе отсутствует одно общепринятое определение ХСН Термин «сердечная недостаточность» обычно применяется ко всем пациентам, у кого присутствуют явления перегрузки в организме, включая и тех, у кого застой вызван заболеваниями почек, печени, или правожелудочковой недостаточностью, вызванной заболеваниями сосудов легких. ХСН - это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме [23, 27].
. Поверхностная электрокардиография
Исследование MADIT продемонстрировало снижение симптоматики сердечной недостаточности и уменьшение смертности при применении CRT у пациентов с нарушением внутрижелудочкового проведения по типу ПБЛНПГ, но не у пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса. Целью данного исследование была оценка влияния кардиоресинхронизационной терапии на QRS комплекс и длительность реполяризации (JT сегмент) и определение и установление постимплантационных изменений ЭКГ параметров и клинических и эхокардиографических признаков в исходе лечения. В исследовании использовалась регистрация ЭКГ до и на следующий день после имплантации ЭКС, всего исследовалось 817 пациентов, которым имплантировали CRT-D. Кардиоресинхронизационная терапия вызвала изменения ЭКГ, касающиеся длительности QRS комплекса и реполяризации, которые были расценены как предикторы для изменения прогностического статуса ХСН или смертности. Из общего количества пациентов 587 имели блокаду левой ножки пучка Гиса, у 99 пациентов блокада правой ножки пучка Гиса, у 131 пациента наблюдалась межжелудочковая задержка в пре- постимплантационном периоде по данным ЭКГ. По данным ЭКГ после имплантации бивентрикулярных ЭКС длительность QRS комплекса уменьшилась в среднем на 13 мс у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса и на 12 мс у пациентов с блокадой правой ножкой пучка Гиса, тогда как у пациентов в третьей группе наблюдался прирост QRS комплекса на 5 мс в среднем. Интервал JT увеличился у пациентов с ПБЛНПГ в среднем на 31 мс, у пациентов с ПБПНПГ на 21мс и у пациентов с нарушением межжелудочковой задержкой на 18 мс. Длительность QRS и JT сегмент не были предикторами пользы от CRT у пациентов без блокады левой ножки пучка Гиса. У пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса, у которых после имплантации длительность QRS комплекса значимо не уменьшилась (всего около 10мс в среднем ), наблюдался прирост случаев прогрессирования сердечной недостаточности и смертности (HR=1.17; p=0.021), а также имели ухудшения по ЭКГ признакам (OR=1.26; p=0.005). Аналогичные данные касались периода реполяризации, при показателях сегмента JT =343 мс по данным постимплантационных ЭКГ это приводило к увеличению риска прогрессирования ХСН и смертности (HR=2.18; p=0.012) и уменьшению эхокардиографических критериев ответа на CRT (OR=2.71; p=0.009). В целом с помощью CRT удалось добиться значимого укорочения QRS комплекса в группе с блокадой левой и правой ножки пучка Гиса, тогда как эти нарушения удлиняю т проведение в желудочках. Длительность реполяризации, измеряемая интервалом Q или сегментом JT была значимо увеличена у пациентов с ПБЛНПГ чем у пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса и у пациентов с межжелудочковой задержкой. Менее значимое укорочение QRS комплекса и уменьшение JT сегмента от применения CRT привело к прогрессированию ХСН и смертности. Таким образом уменьшение длительности QRS комплекса и удлинение периода реполяризации является благоприятным прогностическим признаком в отношении ответа пациентов на кардиоресинхронизационную терапию [56, 66, 67, 139, 144, 166, 179, 286 301].
В другом обобщенном клиническом исследовании Royal Bromptom Hospital было изучено 241 пациент с ХСН с систолической дисфункцией между июлем 1993 и мартом 1996года. Из 241 пациента у 89 человек (37%) была обнаружено нарушение внутрижелудочкового проведения с длительностью QRS комплекса более 120 мс, при этом у 52 пациентов длительность QRS комплекса была от 120 до 160 мс, а у 37 пациентов более 160 мс [253]. Тем не менее, данные о смертности при нарушении внутрижелудочкового проведения в общей популяции очень противоречивы. Smith et al для примера в результате ретроспективных исследований электрокардиограмм морских летчиков обнаружили что у 29 человек , у которых ЭКГ менялось с течением времени от нормы к появлению внутрижелудочковых блокад наблюдалось увеличение смертности по сравнению с контрольной группой 666 человек [260].
В исследование Framingham Study была выявлена связь между блокадой левой ножки пучка Гиса и увели чением смертности, а также развитием сердечнососудистых заболеваний. У 55 человек (31 мужчин и 24 женщин) у которых развилась ПБЛНПГ из 5209 человек, включенных в исследование. Перед началом развития ПБЛНПГ у этих пациентов регистрировались статистически значимые случаи изменений в сердце (65% имели артериальную гипертензию, у 44% наблюдалась кардиомегалия, выявленная с помощью рентгенографии, 20% имели заболевания коронарных артерий,27% имели другие сердечнососудистые заболевания). У одной трети этих пациентов не было клинической симптоматики коронарного заболевания до развития блокады левой ножки пучка Гиса, у другой трети эта симптоматика совпала с появлением ПБЛНПГ или развилась сразу же после нее. В каждом 2-летнем интервале наблюдения после появления ПБЛНПГ совокупная смертность от сердечнососудистых заболеваний была приблизительно в пять раз выше по сравнению с контрольной группой. Около 50% пациентов после появления ПБЛНПГ умерли от сердечнососудистых заболеваний в течение 10 лет, а в контрольной группе, сходной по возрасту только 11,6%. После коррекции сопутствующих факторов таких как: диабет, систолическая артериальная гипертензия, возраст, заболевания коронарных артерий и ХСН, риск от сердечнососудистой смертности значимо, статистически снизился у мужчин, но не у женщин [251].
Данные мониторирования по Холтеру пациентов с ХСН
Из-за преобладания тахиситолического компонента при ФП у больных с ХСН и резистентности к медикаментозной терапии для контроля частоты ритма, таким пациентам требуется радиочастотная абляция АВ-узла для достижения эффективной бивентрикулярной стимуляции.[]
Было выполнено исследование Post AV Nodal Ablation Evaluation (PAVE) в котором сравнивалась CRT со стимуляцией правого желудочка у пациентов с постоянной формой ФП, которым была выполнена абляция АВ узла [112]. Входные критерии для исследования не требовали обязательного наличия клинической симптоматики сердечной недостаточности и систолической дисфункции ЛЖ. Однако, у этих пациентов были ограничения при выполнении физических упражнений, а также определялась невозможность выполнения теста с шестиминутной ходьбой более 450 метров, которая н аблюдалась также в первичных конечных точках исследования. Пиковый объем потребления кислорода и оценка качества жизни проводились во вторичных конечных точках.
Общее количество пациентов в исследовании составляло 252, он были рандомизированы соответствен но на группу где была только CRT и группу с с изолированной правожелудочковой стимуляцией, у всей совокупности больных средний возраст составлял 69 лет, мужской пол преобладал (64%), 51% пациентов относились к II ФК по NYHA, II ФК по NYHA, 32% к III ФК по NYHA, у 46% ФВ ЛЖ составляла 45%. Follow-up выполнялся через 6 месяцев. Сорок семь пациентов (19%) были исключены из исследования до шести месячного follow-up поскольку у них была неудачная имплантация левожелудочкового электрода (n=21) или наступила смерть (n=16). Сравнивая правожелудочковую стимуляцию, которая также привела к увеличению в конечнных точках исследования, CRT привела к значительному относительному увеличению показателей теста 6 минутной ходьбы на (25,5м), показателей пикового насыщения кислорода (2 мл/кг/мин.) и улучшению качества жизни. Увеличение ФВ ЛЖ наблюдалось при применении CRT и не увеличивалась при ПЖ стимуляции (P=.03). У пациентов с ФВ ЛЖ 45% и менее, улучшение показателей теста с 6 минутной ходьбой при применении CRT было статистически значимым и составляло более 41 м., показатели качества жизни также значительно улучшились. Значительные улучшения показателей теста с 6 минутной ходьбой также было в группе пациентов с II и III ФК по NYHA. Во всех случаях симптоматика и переносимость физических нагрузок улучшилась непосредственно после имплантации CRT и продолжила улучшаться после шестимесячного контроля. У пациентов с ФВ ЛЖ более 45% или I ФК по NYHA, CRT не имела существенного преимущества перед ПЖ стимуляцией. В группе с ПЖ стимуляцией смертность была выше, но эти результаты не имели статистической значимости (P=.16).
В заключении это исследование CRT обеспечила значительное увеличение функционального статуса у пациентов после абляции АВ узла по сравнению с ПЖ стимуляцией.
Также пр оводились исследования по оценке длительной CRT на изменение объемов ЛП и ЛЖ и возможности возврата синувового ритма у пациентов с ХСН и хронической ФП.
Было исследовано 74 пациента (67 мужчины) средний возраст 68 лет, с прогреесирующей ХСН и ФП (20 персистирующая форма, 54 постоянная), которым были имплантированы бивентрикулярные ЭКС.
У пациентов оценивались: ФК по NYHA, качество жизни, тест с 6-минутной ходьбой, ФВ ЛЖ, объемы и размеры ЛЖ и ЛП, перед имплантаций и после 6 месячного неблюдения при CRT. Восстановление синусового ритма было оценена также через 6 месяцев наблюдения.
В результате: ФК по NYHA, качество жизни, тест с 6-минутной ходьбой, ФВ ЛЖ значительно улучшились после применения CRT в течении 6 месяцев наблюдения. Суммарные значения показателей размеров снизились в среднем: ЛП с 59±9 до 55±9 мм, КДР ЛЖ с 72±10 до 67±10 мм, КСР ЛЖ с 61±11 до 56±11 мм (р 0.01). В течении имплантации CRT 18 из 20 пациентов (90%) с персистирующей формой ФП была применена кардиоверсия для восстановления синусового ритма. При этом 13 из 18 (72%) пациентов в процессе наблюдения был зарегистрирован срыв ритма в ФП, без самостоятельного восстанов ления в синусовый ритм. И только у 5 из 74 (7%) пациентов удалось сохранить синусовый ритм. В результате 6 месяцев применения CRT была получена значимая польза т этой терапии снижении размеров ЛЖ и ЛП и их ремоделирования. Тем не менее несмотря на это 93% пациентам не удалось удержать стабильный синусовый ритм [134, 154, 165, 173, 184].
Sandra Buck, Michiel Rienstra et al. были выполнены исследования по оценке межпредсердного проведения у пациентов с эпизодами ФП. Были последовательно исследованы пациенты которым были имплантированы CRT вне зависимости от ритма предсердий. ФП была определена как существующая или недавно возникшая, ответ на CRT определялся снижением КСО на _10% через 6 месяцев после начала терапии. Измерение времени внутрипредсердного проведения определялось по данным ЭХО КГ. Было включено 114 пациентов, у 56 (49%) ФП была подтверждена в анамнезе (23 длительно существующая, 33 недавно возникшая ФП), другие 58 пациентов не имели в анамнезе ФП. После 6 месяцев наблюдения эффект от CRT в обеих группах составлял 55% доставерности. У пациентов с ФП мультивариантный анализ показал более короткое время внутрипредсердного проведения odds ratio (OR) 16.7 (1.5-185.3), P = 0.02 и внутрижелудочковую задержку (IVMD) 40 ms [OR 10.4 (1.0-110.9), P = 0.05] которая также является предиктором ответа на CRT. Нереспондеры чаще страдали от вновь возникшей ФП.
Контроль частоты ритма у п ациентов с постоянной формой ФП205 при применении кардиоресинхронизирующей терапии
Проводился как стандартный диагностический набор лабораторных исследований и включал определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрит, количество лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина мочевины и моче вой кислоты плазмы (при подозрении поражения почек и сопутствующей артериальной гипертензии), глюкозы, печеночных ферментов, общий анализ мочи. тиреотропного гормона (исключение гипер– или гипотиреоза). При ухудшении состояния пациента в стационаре и после выписки, появлении болей в области грудной клетки оценивалось содержание кардиоспецифических ферментов с целью исключения острого ИМ. Пациентам с персистирующей и постоянной формой ФП была исследована коагулограмма и МНО.
Проведение анализа мочи целесообразно для выявления протеинурии и глюкозурии, что позволит сделать заключение о возможном наличии независимой первичной почечной патологии или СД – состояний, провоцирующих развитие или усугубляющих течение СН. Гипонатриемия и признаки дисфункции почек при СН указывают на неблагоприятный прогноз.
Эхокардиографическое исследование. Исследование проводилось до операции и после имплантации бивентрикулярных ЭКС с целью выявления структурного поражения сердца, показателей объемов его полостей, систолической и диастолической дисфункции левого желудочка, состояния клапанов, выявления диссинхронии, определения послеоперационной динамики размеров камер сердца, выявления изменений структурных и функциональных параметров сердца в отдаленном периоде после имплантации, а также своевременной диагностики возможных осложнений раннего послеоперационного периода. При обследовании применяли двухмерный (2-D), М -модальный и доплеровский (импульсноволновой, непрерывноволновой, цветовое доплеровское картирование) режимы при стандартных позициях датчика: парастренальной – по длинной оси и по короткой оси на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и на верхушечном уровне; и апикальной – в двух -, четырех – и пяти-камерной проекциях. Стандартный протокол обследования включал следующие параметры: систолический и диастолический размеры и объемы ЛЖ, ФВ ЛЖ по Simpson и Teiccholz, параметры диастолической функции ЛЖ оценивался трансмитральный поток E/A (слияние пиков Е и А свидетельствует о предсердно-желудочковой диссинхронии) DT-время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ; IVRT-время изоволюмического расслабления ЛЖ (время между окончанием систолы желудочков, закрытием аортольного клапана и началом диастолы, то есть открытием митрального клапана); передне-задний размер и площадь ЛП, размеры и структура клапанов и начальных отделов магистральных сосудов, пиковый и средний градиенты давления и наличие регургитации на клапанах, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, расчет массы ЛЖ, размеры правых камер сердца, целостность межпредсердной и межжелудочковой перегородок, наличие сепарации листков перикарда, локальную и глобальную сократимость ЛЖ. У больных ХСН ишемической этиологии целесообразно оценивать нарушение локальной сократимости ЛЖ. Также определение параметров диссинхронии (APE-время задержки трансаортального потока; измеряется от начала QRS комплекса до открытия аортального клапана;
PPE- время задержки транслегочного потока от начала QRS комплекса до начала открытия клапана легочной артерии;(Рис 7) Рис 7 Оценка транслегочного кровотока.
IVMD inter-межжелудочковая механическая задержка-разность во времени между началом аортального потока и легочного потока; IVMD intra-внутрижелудочковая задержка-минимальный интервал между максимальным сокращением межжелудочковой перегородки и сокращением задней стенки левого желудочка (Рис 8)
Полученные данные позволили выявить признаки клапанной патологи, дефекты перегородок, объемные перегрузки камер сердца, их диссинхронию и нарушения сократительной функции миокарда желудочков сердца. II.2.5 Чреспищеводная ЭхоКГ
Данный метод исследования применялся в случае получения недостаточно качественного изображения при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при фибрилляции предсердий. ЧПЭХО КГ может также применятся для оценки опухолевых образований в сердце.
Методика проведения. Для проведения исследования применялись датчики в виде гибкого зонда. Пациент укладывался на правый бок, далее выполняется местная анестезия полости рта, корня языка и глотки аэрозолем лидокаина. Ультрозвуковой датчик-зонд вводится в полость рта, далее проводится больному за корень языка в пищевод, для облегчения попадания в пищевод пациенту необходимо совершать глотательные движения. Датчик осторожно продвигается вниз по пищеводу до появления на экране монитора полостей сердца. Поворотами кончика датчика выводятся оптимальные проекции камер сердца. Методика позволяет наиболее качественно выявить предсердия, вследствие их топографического расположения вблизи пищевода.