Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1 Исторические сведения.
1.2 Этиология
1.3 Клиническая картина
1.4 Особенности ЭХО КГ диагностики
1.5 Лечение активного ИЭ.
1.6 Современные подходы к хирургическому лечению инфекционного эндокардита аортального клапана, осложненного АФК.
1.6.1 Сравнительный анализ результатов имплантаций аллографтов и механических протезов при деструктивном инфекционном эндокардите аортального клапана
1.6.2 Иммунологические аспекты аллографтов. Использование альтернативных видов протезов при деструктивном инфекционном эндокардите аортального клапана.
1.7 Имплантация легочного аутографта.
1.8 Сранительная характеристика госпитальной и отдаленной летальности, после хирургического лечения активного ИЭ с АФК
1.9 Профилактика и консервативное лечение ИЭ.
Глава 2. Общая харрактеристика больных и методы исследования .
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Методы обследования больных.
2.3. Электрокардиография .
2.4. Рентгенографическое исследование.
2.5. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ).
2.5.1. Особенности ЭХОкардиографии при инфекционном эндокардите аортального клапана. 2.6. Коронарография.
2.7. Компьютерная томография.
2.8. Бактериологические методы исследования.
2.9. Интраоперационная ревизия клапана.
Глава 3. Хирургическая техника операций .
3.1. Хирургическая техника имплантации аллографта.
3.2. Хирургическая техника операции Росса .
3.3. Хирургическая техника операции имплантации механического протеза.
Глава 4. Консервативная терапия активного ИЭ .
4.1. Антибиотикотерапия в послеоперационном периоде.
4.2. Консервативная терапия при грибковом эндокардите.
Глава 5. Результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита аортального клапана, осложненного абсцессом фиброзного кольца
5.1 Непосредственные результаты хирургического лечения.
5.2. Нелетальные осложнения госпитального периода.
5.3. Отдаленные результаты хирургического лечения.
5.3.1. Общая характеристика отдаленных результатов .
5.3.2. Отдаленная летальность.
5.4. Клапаннозависимые осложнения.
5.4.1. Протезный эндокардит.
5.4.2. Тромбоэмболические и геморрагические осложнения.
5.4.3. Паравальвулярные фистулы.
5.4.4. Реоперации.
Глава 5. Исследование на пациентах с активным инфекционным эндокардитом АК, осложненном абсцессами корня аорты, с изолированным вмешательством на аортальном клапане .
5.5.1 Непосредственные и отдаленные результаты.
Глава 6. Мультивариантный анализ факторов риска.
6.1 Методы исследования.
6.2 Мультивариантный анализ данных.
6.3 Результаты.
Глава 7. Обсуждение полученных результатов исследования.
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы.
- Особенности ЭХО КГ диагностики
- Электрокардиография
- Хирургическая техника операции Росса
- Общая характеристика отдаленных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы.
К настоящему времени количество успешно выполненных оперативных вмешательств по поводу ИЭ измеряется тысячами, что, однако нисколько не снижает актуальность изучаемой проблемы. С развитием кардиохирургии углубляются представления об этиологии и патогенезе ИЭ, разрабатываются и осуществляются новые хирургические подходы и типы оперативных вмешательств, в том числе при распространении инфекции за створки клапана на паравальвулярные структуры. Наряду с механическими протезами шла разработка альтернативных клапанов. Первыми были D.Ross и B.Barratt-Boyes, которые разработали методику приготовления и первыми имплантировали в аортальную позицию бескаркасные трупные аортальные клапаны, получившие название гомографтов. А в 1992 оду Oswalt JD первым выполнил операцию Росса при инфекционном эндокардите. Эти и последующие сообщения привели к активному исследованию этой проблемы. В нашей стране такими учеными явились специалисты ФГБУ НЦССХ им. А.Н.Бакулева МЗ. Одной из основных проблем, ограничивших и приведших большинство хируров к отказу от использования гомографтов в те годы, явилась неприемлемо быстрая дегенерация ткани. В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 1990 году была возобновлена разработка методов консервации аллографтов и создание собственного банка криосохраненных клапанов. Эта работа позволила в 1992 году начать клиническое использование аллографтов в позиции легочного ствола и аортального клапанов. 22.12.1992 выполнена первая операция имплантации криосохраненного аллографта в аортальную позицию профессором Г.И. Цукерманом. В дальнейшем это привело к возможности протезирования корня аорты, вместо использованной субкоронарной методики имплантации. Так же в то время активно шла разработка методов стерилизации и криоконсервации аллографтов профессором, а так же имплантации их в аортальную позицию при активном инфекционном эндокардите. Разработка и создание собственного банка криосохраненных клапанов создала возможность
применения операции Росса, при которых используются криосохраненные легочные аллографты. Отработка техники позволила использовать операцию Росса при инфекционном эндокардите, в том числе с абсцессами фиброзного кольца аортального клапана.
Цель исследования.
На основании ретроспективного анализа результатов имплантаций гомографтов, легочных аутографтов и механических протезов при инфекционном эндокардите с деструкцией фиброзного кольца аортального клапана уточнить тактику хирургического лечения данного тяжелого контингента больных.
Задачи исследования.
Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи:
-
Изучить эффективность радикальной операции при инфекционном эндокардите аортального клапана с абсцессом фиброзного кольца; эффективность различных протезов при лечении сложной патологии.
-
Оценить результаты имплантации аллографтов и аутографтов в виде свободного корня.
-
Оценить результаты имплантации механических протезов с реконструкцией фиброзного кольца аортального клапана.
-
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов использования аллографтов, аутографтов и механических протезов.
Научная новизна исследования.
В исследовании впервые в России произведен научный анализ одной из актуальных проблем кардиохирургии - поиску оптимального типа реконструкции корня аорты при деструктивном инфекционном эндокардите. Изучено клиническое течение и причины развития возвратного эндокардита АК. Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов имплантации аллографтов и механических протезов с выявлением факторов риска
летального исхода, повторн ых вмешательств. На основании проведенного исследования разработана тактика хирургического лечения у больных деструктивным инфекционным эндокардитом корня аорты. Научная новизна в изучении результатов различных видов вмешательств, выполняемых за один отрезок времени. Впервые в стране изучено поведение аллографтов и аутографтов при использовании в условиях деструкции корня аорты.
Практическая значимость работы.
На основании проведенного исследования сформированы показания, техника операций при обширном поражении инфекционном процессом створок аортального клапана и окружающих структур корня аорты. Показано, что при не больших абсцессах с успехом может использоваться методика протезирования АК и закрытие полости абсцесса лоскутом из ксеноперикарда. При обширном поражении корня аорты, нарушения вентрикуло-аортльного продолжения более эффективно протезирование всего корня аорты бескаркасным алло - или аутографтом.
Реализация результатов работы.
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в ди сертации, внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им. А .Н. Бакулева. Теоретические положения используются в лекционных курсах «Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии», проводимых в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты настоящего исследования могут быть использованы в клинической практике кардиохирургических центров Российской Федерации. Руководитель целевой комплексной темы проф. Р .М. Муратов (№ Государственной регистрации 01200500036).
Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ: 3 статьи и 13 тезисов докладов и сообщений.
Апробация работы.
Материалы исследования были доложены и обсуждены на Х V-XVIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2009-12); на XVI ежегодной сессии нучного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2012); На первом съезде врачей неотложной медицины (Москва, НИИ Н .В. Склифосовского 2012)
Объем и структура работы.
Особенности ЭХО КГ диагностики
Инфекционный клапанный эндокардит является потенциально угрожающим жизни состоянием. Хирургическое лечение данной патологии заключается в радикальном иссечении инфицированной и некротической ткани с заменой клапана. Превосходным непосредственным решением проблемы при активной инфекции является полная замена корня аорты резистентными к инфекции аутографтами и аллографтами.
Рецидив инфекции выше, у пациентов с наличием абсцесса. При активном ИЭ АК, осложненном формированием АФК госпитальная летальность составляет 12%, а протезный эндокардит является основным фактором ухудшающим результаты хирургического лечения, и составляет 13,6%. Летальность при ИЭ, осложненном деструкцией корня аорты значительно выше (60%), чем при абсцессах малых размеров 0%. [53]. Частота возникновения инфекционного эндокардита (ИЭ) значительно выше при протезировании аортального клапана(АК), что обусловлено большими гемодинамическими нагрузками и турбулентным кровотоком на искусственном клапане. Для этой локализации свойственно распространение абсцесса фиброзного кольца (АФК) на миокард с вовлечением в патологический процесс проводящих путей сердца. Абсцессы при ИЭ аортального клапана образуются почти у 45% больных [53], Тяжелая сердечная недостаточность, блокады сердца чаще обнаруживаются при ИЭ с аннулярными абсцессами (АА) 84%, чем при ИЭ без аннулярных абсцессов 63% [53, 42, 43, 44, 205].
В 1961 году Kay J.H. и соавт. первые, успешно выполнили операцию у больного с инфекционным эндокардитом [133]. В 1963 г. американские хирурги AG. Wallace и W.G. Young впервые выполнили имплантацию механического протеза в аортальную позицию у больного с ИЭ, а спустя два года, они же выполнили имплантацию механического протеза в митральную позицию в активной стадии ИЭ [212]. Использование легочного аутографта для замены пораженного аортального клапана было впервые предложено Дональдом Россом в 1967 году, а в 1992 году Oswalt JD первым выполнил операцию Росса при инфекционном эндокардите [167, 184].
В России c 1969 по настоящее время наибольшим опытом хирургического лечения клапанного ИЭ располагает отдел хирургического лечения приобретенных пороков сердца НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН, где к настоящему времени выполнено свыше 1000 операций у больных ИЭ, в т.ч. более 500 вмешательств в активной стадии заболевания. К настоящему времени количество успешно выполненных оперативных вмешательств по поводу ИЭ измеряется тысячами, что, однако нисколько не снижает актуальность изучаемой проблемы. С развитием кардиохирургии углубляются представления об этиологии и патогенезе ИЭ, разрабатываются и осуществляются новые хирургические подходы и типы оперативных вмешательств, в том числе при распространении инфекции за створки клапана на паравальвулярные структуры. Также в настоящее время усовершенствуются старые и внедряются новые диагностические методы, изменяются взгляды на определение показаний и противопоказаний к операциям.
С развитием хирургического метода лечения ИЭ появилась возможность изучения операционного материала (удаленных на операции клапанов) с точным определением характера и степени остроты инфекционного процесса в каждом конкретном случае. Гистоморфологическое изучение биоптатов удаленных на операции клапанов также имеет прогностическое значение, определяя тактику послеоперационной терапии [17, 18, 19, 24, 63, 64, 215, 216, 217].
По данным различных авторов, ежегодная заболеваемость ИЭ составляет 4,63-5,9 случая на 100 000 населения [35, 102, 112]. Среди заболевших ИЭ аортального клапана (включая случаи с АФК) преобладают лица мужского пола со средним возрастом приближающимся к 50 годам, что объясняется развитием у лиц данного возраста дегенеративных изменении стенки аорты и ее клапана [11, 59, 60, 97, 143, 161, 219]. Первичный инфекционный эндокардит наблюдается приблизительно в 40,0-65,0% случаев и имеет тенденцию к увеличению [50, 59, 60, 84, 92, 97, 128, 134, 150]. Вторичный ИЭ в 13,0-40,0% случаях развивается на ревматически измененном клапане, а так же с различными врожденными или дегенеративными аномалиями клапанов - двухстворчатый аортальный клапан, пролапс митрального клапана, аномалии хордального аппарата митрального клапана, кальцинированный аортальный порок в 55,0-72,0% случаев [12, 24, 39, 93, 97, 138, 165, 200]. Большинство современных авторов отмечает преимущественную локализацию инфекционного процесса на аортальном клапане (50,0-75,0%) и снижение частоты комбинированного инфекционного поражения митрального и аортального клапанов (12,1-25,0%) [29, 39, 42, 109, 154, 161]. Формирование вегетации часто сочетается с деструкцией клапанного аппарата, образованием перфораций и аневризм створок, приводящих к развитию недостаточности клапана (70,0% случаев - при аортальной, 65,0% -при митральной локализации). Иногда крупные вегетации могут приводить и к стенозированию клапанного отверстия [63]. При длительно текущем воспалительном процессе происходит кальцификация вегетации, иногда весьма значительная. Активная длительно протекающая инфекция, вызванная преимущественно вирулентной флорой, может приводить к распространению инфекции за пределами клапана с формированием АФК и околоклапанных структур [40, 214]. Помимо непосредственного распространения инфекции с клапанного аппарата за пределы фиброзного кольца (клапанно-зависимый абсцесс), абсцессы могут иметь и метастатический генез (неклапанно-зависимый абсцесс). При первичном ИЭ абсцесс является скоплением детрита, ограниченным лимфоцитарно-клеточным валом.
Электрокардиография
Более половины пациентов из 1 группы (48.1%) оперировались в связи с прогрессирующей сердечной недостаточности на фоне септического синдрома. Практически у всех больных этой группы (29.6%) операция была необходима в связи с комбинацией показаний, чаще при наличии угрозы тромбоэмболических осложнений (эхо-признаки больших вегетации) и сердечной недостаточности с септическим синдромом (таблица №4). Во второй группе, наряду с прогрессирующей сердечной недостаточностью, одним из преобладающих показаний к операции явилась угроза тромбоэмболических осложнений на фоне сепсиса (22 больных- 56.4%, а в 1 группе отмечалось у 13 больных- 48.1% ) (р 0.05 во всех случаях). У 5 (12.8%) пациентов 2 группы, операция произведена в связи с выраженным пороком и обусловленной им сердечной недостаточностью без признаков крупных пролабирующих вегетации на створках клапана. Все операции выполнялись по витальным показаниям.
Всем больным обеих групп было выполнено протезирование аортального клапана или корня аорты в условиях искусственного кровообращения. При необходимости осуществлялась коррекция других сопутствующих пороков. Пациентам со значимыми стенозами коронарных артерий (стенозы более 50%) выполнялось сочетанная операция- протезирование клапана и коронарное шунтирование. Данные о типе операций, выполненных пациентам обеих групп представлены в таблице №5 (р 0.05 во всех случаях).
Подавляющему большинству, 20 (74%) больным, в первой группе выполнена имплантация криосохраненного аллографта, заготовленным и хранящимися в криобанке лаборатории биопротезирования НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 7 (26%) пациентам выполнена операция Росса. Во второй группе подавляющему большинству больных, были имплантированы отечественные поворотно дисковые механические протезы: МИКС (п-19), ЛИКС (п-1); а также использовались отечественные двухстворчатые механические протезы МедИнж (п-12), Роскардикс (п-1). Двум больным были имплантированы импортные двухстворчатые механические протезы ATS (п-1) и ON X (п-1). Протезирование трикуспидального клапана, у двух больных из второй группы, выполнено отечественным биопротезом БиоЛАБ, также изготовленным в лаборатории биопротезирования НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Мы придерживались некоторых необходимых критериев отбора пациентов для использования того или иного методов операций (табл. №6 ).
Важным условием для имплантации аутографта (операции Росса) являлось состоятельность клапана ЛА, и дооперационное ультразвуковое исследование оценивало его анатомические особенности (наличие трех створок, размер ФК, размер ствола ЛА) и отсутствие врожденной аномалии. Размеры ФК легочного клапана, синотубулярной зоны и легочного ствола были сопоставимы с теми же результатами на АК и ВАо. Основным принципом хирургического вмешательства при ИЭ аортального клапана, осложненного АФК, являлось максимальное удаление пораженных инфекцией тканей клапана и околоклапанных структур (in sano). Края и дно имевшихся АФК иссекались и тщательно обрабатывались растворами антисептиков.
Перед операцией всем пациентам было проведено полное клиническое обследование, которое дополнялось применением необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования: ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ (допплер ЭХО КГ), КТ, По показаниям выполняли коронаро- и аортографию.
Основными жалобами у больных были: подъемы температуры, озноб, одышка в покое и/или при минимальной физической нагрузке, нарушение ритма сердца, потливость и потерю в массе тела.
В активной стадии ИЭ, в случае подъема температуры до и после хирургического лечения, производили на питательные среды посевы крови, а так же делали посевы операционного материала с его гистологическим исследованием. Одновременно исследовали анализы на чувствительность флоры к антибиотикам.
Первичная статистическая обработка данных вычислялась на базе приложения Microsoft Word для Mac 2011 ( корпорация Microsoft Corp. 2010).
Статистическую обработку данных ввычисляли по методике Grunkemeier G.L.. Для сравнивания результатов с дооперационными данными вычисляли среднеарифметическое значение (М=Е/п), среднюю ошибку (m=a/\n), стандартное отклонение от генеральной совокупности (а). Достоверность между исследуемыми и сравниваемыми группами (р) расчитывали по таблице Стьюдента- п и t (n=ni+ri2-2, t=(Mi-M2) / \(rrii +ггі2 ) ), различия между группами считались достоверными при р 0,05. Доверительный интервал вычисляли формулой Greenwood. Бессобытийная выживаемость, свобода от повторных вмешательств, выживаемость, высчитывалась по методу Kaplan-Mejer на базе программ STATA 7 (STATA Corp, College Station, ТХ).
Хирургическая техника операции Росса
Методика имплантации «свободным корнем» универсальна, является методикой выбора у пациентов с массивным разрушением ФК АК, что позволяет заполнить всю полость абсцесса и исключить полость из кровотока, а так же обеспечивает отсутствие ранней дисфункции протезов. Аллографт может подшиваться к выводному тракту левого желудочка отдельными узловыми швами или с использованием трех непрерывных швов по периметру синусов (рисунок №11), но фиксировали его к нижнему краю абсцесса или ниже него (Рисунок №12). Рисунок №11. Проксимальный анастомоз аллографта и выводного отдела левого желудочка. Для обеспечения гемостаза и стабилизации зоны проксимального анастомоза между швами циркулярно укладывается полоска из тефлона или ксеноперикарда. Рисунок №12. Техника шва (схема Abraham Charles Yankah). В проекции устья левой коронарной артерии создается отверстие и реимплантируется ее устье нитью про лен 5-0 (Рисунок №13). Рисунок №13. Реимплантация устья левой коронарной артерии. На следующем этапе нитью пролен 4-0 накладывается дистальный анастомоз между аллографтом и восходящим отделом аорты с инкорпорацией в швов тефлоновой полоски (Рисунок №14). Рисунок №14. Дистальный анастомоз аллографта и восходящего отдела аорты. Для предупреждения перегиба ствола правой коронарной артерии снимали зажима с аорты, заполнив ее определяли место имплантации. 3.2. Техника операции Росса. Разрез легочного ствола проводили поперечный и ниже бифуркации (рисунок №15-16) [1]. Рисунок № 15. Мобилизация и ревизия клапана легочной артерии. Рисунок №16. Легочный аутографт - наличие 3-х створок. Производили тщательный осмотр клапана легочного ствола: наличие фенестраций или двухстворчатый клапан легочного ствола исключали выполнение операции Росса [1]. Выделение аутографта легочного ствола начинали по задней стороне проксимальной его части, отделяя ткани до перегородочного миокарда, выделяя и предохраняя от повреждения ствол ПМЖВ и первую септальную ветвь левой коронарной артерии [1, 33]. Вводили гибкий зонд в ствол левой коронарной артерии; первая септальная артерия отходит от ПМЖВ рядом с первой диагональной ветвью левой коронарной артерии и проходит в миокарде перегородки в направлении конусной сосочковой мышцы, для этого аутографт следует выделять проникая в стенку аорты до достижения мускулатуры перегородки (рисунок №17) [1, 33].
Диссектором приподнимали свободную стенку ПЖ и осуществляли вентрикулотомию на 3 мм ниже ФК клапана легочной артерии; в месте перехода передней стенки правого желудочка в межжелудочковую перегородку, отделение следует производить тщательно, иссекая только
мускулатуру ПЖ, чтобы избежать повреждения первой перегородочной артерии (рисунок №18) [1].
Затем измеряли внутренний диаметр легочного ствола в проксимальном и дистальном отделах. При подготовке аутографта к имплантации необходимо оставить кайму миокарда на 3 мм ниже оставленных створок и всю адвентицию оставить на графте [1].
При ИЭ АК, операция Росса имела технические особенности: аутографт разворачивали так, чтобы его септальная треть, как наиболее тонкая, была расположена спереди и слева, т.е. соответственно септально-аортальному соединению аортального кольца [1]. Аутографт прошивали, фиксируя его швами к живым тканям, что ниже пораженного инфекцией и измененного корня аорты, даже если основание аутографта оказывалось ниже обычного уровня, если даже оказывались в выводном отделе левого желудочка [1, 33].
Особенности операции Росса при активном инфекционном эндокардите [1, 33]: 1. Забор легочного аутографта до манипуляций на аортальном клапане. 2. Тотальное иссечение некротизированных и инфицированных тканей. 3. Обильное обрабатывание раствороми антисептиков. 4. Имплантация аутографта под ФК к здоровой ткани вдоль проксимального края удаленной или санированной полости. 5. Не применяется инородный материал, кроме шовного. 6. Применение антибиотиков в течение 6 недель после операции Проксимальный анастомоз аутографта с ВОЛЖ создавали у 2 больных с использованием отдельных узловых швов Этибонд 3-0. У остальных больных использовали методику непрерывного обвивного шва. Однако у всех больных между стежками имплантировали полоску из тефлона или ксеноперикарда для стабилизации размера проксимального анастомоза и с гемостатической целью (рисунок №19-20) [33].
В случаях циркулярного абсцесса заплата практически восстанавливала вентрикуло-аортальную целостность (рисунок №22). В одном случае при полной деструкции корня аорты, и отсутствии аллографта, использовалась операция Bentall de-Bono. Проксимальный анастомоз накладывали между ВОЛЖ и синтетической трубки сопоставимой по размеру ВОЛЖ, накладывая швы (полипролен 3-0) используя методику непрерывного обвивного шва или наложением отдельных узловых швов нитью этибонд 3-0 фиксируя за нижний край абсцесса, тем самым исключая его из кровотока (рисунок №23) [1]. Также имплантировали полоску из тефлона для стабилизации размера проксимального анастомоза и гемостатической целью (рисунок 7) [33]. Композитный графт с механическим или каркасным биологическим протезом пришивается к краю синтетической трубки как продолжение ( нитью 4-0 полипроленом) (рисунок №23).
В проекции устья левой коронарной артерии, выше анастомоза кондуита и клапансодержащего кондуита, создавалось отверстие и нитью пролен 6-0 или 5-0 реимплантировали к кондуиту. Нитью пролен 5-0 накладывали дистальный анастомоз между синтетическим кондуитом и аортой. Анастомоз между устьем правой коронарной артерии и ВАо накладывали по той же методике как при операции Росса.
Общая характеристика отдаленных результатов
В нашем исследовании ПЭ в отдаленном периоде наблюдался у одного пациента (3,85%) 1 группы, и у 6 (18,8%) пациентов 2 группы. В первой группе у пациентки после ранее выполненного протезирования аортального клапана криосохраненным аллографтом, спустя 17 месяцев развивалась клиника инфекционного эндокардита. На повторной операции: на створках свежие вегетации, а также был обнаружен абсцесс, диаметром 1 см, под устьем правой коронарной артерии. Ей успешно выполнили репротезирование аортального клапана криосохраненным аллографтом. До настоящего времени пациентка наблюдается у нас в центре с нормальной функцией аллографта.
Во второй группе отмечено 6 (18,8%) случаев позднего протезного эндокардита, спустя 8, 12, 18, 24, 60, 72 месяцев, соответственно. Первый пациент умер спустя 8 мcцев после выполненного протезирования аортального и трикуспидального клапанов с пластикой фиброзного кольца аортального клапана ксеноперикардиальной заплатой, с клиникой ПЭ (повышение температуры до 40 С, сепсис, характерные ЭХО-графические признаки) был госпитализирован в стационар по месту жительства, по причине не возможной транспортировки пациента к нам в институт, операция не состоялась. Спустя сутки больной погиб. На вскрытии обнаружен отрыв аортального протеза. Другие пациенты так же погибли до повторной госпитализации в институт. У 3 пациентов имелась характерная клиника ИЭ, повышенная неконтролируемая температура.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у всех больных с механическими протезами проводили антикоагулянтную терапию вначале гепарином (когда больные находились на ИВ Л), а затем фенилином, начиная с 3-х суток после операции и рекомендовали больным с механическими протезами продолжать терапию пожизненно с поддержанием международного нормализованного отношения в пределах 2,5 3,5. Больным с аллографтами и аутографтами антикоагулянтная терапия не назначалась.
Тромбоэмболические осложнения в нашем исследовании наблюдались у 1 пациента (3.4 %) из 2 группы. Осложнение, которое проявилось дизартрией и онемением языка, полностью регрессировало через два часа после возникновения, после протезирования аортального клапана механическим протезом, спустя 7 лет. В 1 группе тромбоэмболических осложнений не наблюдали. Актуарная свобода от тромбоэмболических осложнений (рисунок №26) в группе с БКП составила 100% на весь срок наблюдения, в группе с имплантацией механических протезов к 10 году п\о составила 96,9%. Рисунок №26. Актуарные кривые свободы от тромбоэмболических осложнений у больных ИЭ АК осложненного АФК (р 0,05). Наряду с тромбоэмболическими осложнениями имели место кровотечения, связанные прежде всего с приемом антикоагулянтов. Данное осложнение возникло у двух пациентов 6,9 % (рисунок 27).
Паравальвулярные фистулы явились наиболее редким осложнением в нашем исследовании. Они отмечены у 1 больного из второй группы. ПВФ мы подразделяли на гемодинамически значимые и незначимые. К последним мы относили ПВФ, не приводящие к развитию гемодинамически значимой аортальной недостаточности (диастолическое АД не снижалось ниже 60 мм.рт.ст, парапротезная регургитация 2 степени по данным ЭХО КГ),; такие фистулы выявлялись часто при помощи доплер- ЭХО КГ с цветным картированием кровотока. Аускультативная симптоматика при этом чаще отсутствовала, вероятно.
Гемодинамически значимые ПВФ (снижение диастолического АД менее 60 мм.рт.ст., парапротезная регургитация степени), приводили к развитию различной по степени выраженности аортальной недостаточности. По срокам возникновения ПВФ подразделялись на ранние и поздние (до или спустя 6 мес. после операции).
С таким нелетальным послеоперационным осложнением в отдаленном периоде во второй группе наблюдался 1 больной (история болезни № 2449.10). Спустя 3 года после операции протезирования аортального, митрального клапанов и пластики трикуспидального по поводу ИЭ, развилась клиника рецидива инфекции. По месту жительства был выявлен ИЭ ТК, а также ПВФ АК.
При поступлении отмечалась одышка при незначительной физической нагрузке, температура до фебрильных цифр, снижение диастолического АД до 40 мм.рт.ст.; выслушивался протодиастолический шум аортальной недостаточности в проекции АК и в точке Боткина-Эрба. По ЭХО регургитация на аортальном протезе 3 степени. По данным доплер ЭХО КГ турбулентный поток в области ЛКС. На операции манжета аортального протеза эндотелизирована полностью, в проекции ЛКС и НКС имеется парапротезная фистула протяженностью 3-5 мм. В этом месте отмечается прорезывание швов в области фиксации протеза к ксеноперикардиальной заплаты (швы были фиксированы без захвата ткани сердца). Ксеноперикардиальная заплата, имплантированная на предыдущей операции, была эндотелизирована и сращена полностью с окружающими тканями, признаков инфекции не было. Активный ИЭ был выявлен на ТК. Это потребовало имплантации биологического протеза. На госпитальном периоде был имплантирован так же ЭКС, по поводу полной поперечной блокады.
Было выполнено 3 (11.5%) реоперации в первой группе. Две реоперации по поводу раннего и позднего ПЭ. Один умер на госпитальном периоде, другой больной был реоперирован спустя 17 месяцев, по поводу ПЭ аллографта. Ему успешно реимплантировали криосохраненный аллографт. И у одного пациента спустя 5 лет выявилась дисфункция легочного аутографта, после ранее выполненной операции Росса. Ему выполнена операция протезирование восходящей аорты синтетическим клапансодержащим кондуитом по методу C.Cabrol.
Во второй группе, с реконструкцией ФК АК ксеноперикардом и имплантацией МП, 2 (5.1%) реоперации. Один реоперирован на госпитальном периоде (смерть в стационаре). У второго пациента, спустя 3 года после протезирования аортального клапана и реконструкции фиброзного кольца ксеноперикардом, выявлен ИЭ трикуспидального клапана и гемодинамически значимая ПВФ на аортальном протезе, в месте фиксации заплаты, без признаков ПЭ.