Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1 Исторические сведения.
1.2 Этиология
1.3 Клиническая картина
1.4 Особенности ЭХО КГ диагностики
1.5 Лечение активного ИЭ.
1.6 Современные подходы к хирургическому лечению инфекционного эндокардита аортального клапана, осложненного АФК .
1.6.1 Сравнительный анализ результатов имплантаций аллографтов и механических протезов при деструктивном инфекционном эндокардите аортального клапана
1.6.2 Иммунологические аспекты аллографтов. Использование альтернативных видов протезов при деструктивном инфекционном эндокардите аортального клапана.
1.7 Имплантация легочного аутографта.
1.8 Сранительная характеристика госпитальной и отдаленной летальности, после хирургического лечения активного ИЭ с АФК
1.9 Профилактика и консервативное лечение ИЭ.
Глава 2. Общая харрактеристика больных и методы исследования.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Методы обследования больных.
2.3. Электрокардиография.
2.4. Рентгенографическое исследование .
2.5. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ).
2.5.1. Особенности ЭХОкардиографии при инфекционном эндокардите аортального клапана. 2.6. Коронарография.
2.7. Компьютерная томография.
2.8. Бактериологические методы исследования.
2.9. Интраоперационная ревизия клапана.
Глава 3. Хирургическая техника операций.
3.1. Хирургическая техника имплантации аллографта.
3.2. Хирургическая техника операции Росса .
3.3. Хирургическая техника операции имплантации механического протеза.
Глава 4. Консервативная терапия активного ИЭ .
4.1. Антибиотикотерапия в послеоперационном периоде.
4.2. Консервативная терапия при грибковом эндокардите.
Глава 5. Результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита аортального клапана, осложненного абсцессом фиброзного кольца .
5.1 Непосредственные результаты хирургического лечения.
5.2. Нелетальные осложнения госпитального периода.
5.3. Отдаленные результаты хирургического лечения .
5.3.1. Общая характеристика отдаленных результатов.
5.3.2. Отдаленная летальность.
5.4. Клапаннозависимые осложнения.
5.4.1. Протезный эндокардит.
5.4.2. Тромбоэмболические и геморрагические осложнения.
5.4.3. Паравальвулярные фистулы.
5.4.4. Реоперации.
Глава 5. Исследование на пациентах с активным инфекционным эндокардитом АК, осложненном абсцессами корня аорты, с изолированным вмешательством на аортальном клапане .
5.5.1 Непосредственные и отдаленные результаты.
Глава 6. Мультивариантный анализ факторов риска .
6.1 Методы исследования.
6.2 Мультивариантный анализ данных.
6.3 Результаты.
Глава 7. Обсуждение полученных результатов исследования.
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы
- Современные подходы к хирургическому лечению инфекционного эндокардита аортального клапана, осложненного АФК
- Рентгенографическое исследование
- Хирургическая техника операции Росса
- Отдаленные результаты хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
К настоящему времени количество успешно выполненных оперативных вмешательств по поводу ИЭ измеряется тысячами, что, однако нисколько не снижает актуальность изучаемой проблемы. С развитием кардиохирургии углубляются представления об этиологии и патогенезе ИЭ, разрабатываются и осуществляются новые хирургические подходы и типы оперативных вмешательств, в том числе при распространении инфекции за створки клапана на паравальвулярные структуры. Наряду с механическими протезами шла разработка альтернативных клапанов. Первыми были D.Ross и B.Barratt-Boyes, которые разработали методику приготовления и первыми имплантировали в аортальную позицию бескаркасные трупные аортальные клапаны, получившие название гомографтов. А в 1992 оду Oswalt JD первым выполнил операцию Росса при инфекционном эндокардите. Эти и последующие сообщения привели к активному исследованию этой проблемы. В нашей стране такими учеными явились специалисты ФГБУ НЦССХ им. А.Н.Бакулева МЗ. Одной из основных проблем, ограничивших и приведших большинство хируров к отказу от использования гомографтов в те годы, явилась неприемлемо быстрая дегенерация ткани. В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 1990 году была возобновлена разработка методов консервации аллографтов и создание собственного банка криосохраненных клапанов. Эта работа позволила в 1992 году начать клиническое использование аллографтов в позиции легочного ствола и аортального клапанов. 22.12.1992 выполнена первая операция имплантации криосохраненного аллографта в аортальную позицию профессором Г.И. Цукерманом. В дальнейшем это привело к возможности протезирования корня аорты, вместо использованной субкоронарной методики имплантации. Так же в то время активно шла разработка методов стерилизации и криоконсервации аллографтов профессором, а так же имплантации их в аортальную позицию при активном инфекционном эндокардите. Разработка и создание собственного банка криосохраненных клапанов создала возможность
применения операции Росса, при которых используются криосохраненные легочные аллографты. Отработка техники позволила использовать операцию Росса при инфекционном эндокардите, в том числе с абсцессами фиброзного кольца аортального клапана.
Цель исследования.
На основании ретроспективного анализа результатов имплантаций гомографтов, легочных аутографтов и механических протезов при инфекционном эндокардите с деструкцией фиброзного кольца аортального клапана уточнить тактику хирургического лечения данного тяжелого контингента больных.
Задачи исследования.
Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи:
-
Изучить эффективность радикальной операции при инфекционном эндокардите аортального клапана с абсцессом фиброзного кольца; эффективность различных протезов при лечении сложной патологии.
-
Оценить результаты имплантации аллографтов и аутографтов в виде свободного корня.
-
Оценить результаты имплантации механических протезов с реконструкцией фиброзного кольца аортального клапана.
-
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов использования аллографтов, аутографтов и механических протезов.
Научная новизна исследования.
В исследовании впервые в России произведен научный анализ одной из актуальных проблем кардиохирургии - поиску оптимального типа реконструкции корня аорты при деструктивном инфекционном эндокардите. Изучено клиническое течение и причины развития возвратного эндокардита АК. Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов имплантации аллографтов и механических протезов с выявлением факторов риска
летального исхода, повторн ых вмешательств. На основании проведенного исследования разработана тактика хирургического лечения у больных деструктивным инфекционным эндокардитом корня аорты. Научная новизна в изучении результатов различных видов вмешательств, выполняемых за один отрезок времени. Впервые в стране изучено поведение аллографтов и аутографтов при использовании в условиях деструкции корня аорты.
Практическая значимость работы.
На основании проведенного исследования сформированы показания, техника операций при обширном поражении инфекционном процессом створок аортального клапана и окружающих структур корня аорты. Показано, что при не больших абсцессах с успехом может использоваться методика протезирования АК и закрытие полости абсцесса лоскутом из ксеноперикарда. При обширном поражении корня аорты, нарушения вентрикуло-аортльного продолжения более эффективно протезирование всего корня аорты бескаркасным алло - или аутографтом.
Реализация результатов работы.
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в ди сертации, внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им. А .Н. Бакулева. Теоретические положения используются в лекционных курсах «Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии», проводимых в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты настоящего исследования могут быть использованы в клинической практике кардиохирургических центров Российской Федерации. Руководитель целевой комплексной темы проф. Р .М. Муратов (№ Государственной регистрации 01200500036).
Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ: 3 статьи и 13 тезисов докладов и сообщений.
Апробация работы.
Материалы исследования были доложены и обсуждены на Х V-XVIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2009-12); на XVI ежегодной сессии нучного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2012); На первом съезде врачей неотложной медицины (Москва, НИИ Н .В. Склифосовского 2012)
Объем и структура работы.
Современные подходы к хирургическому лечению инфекционного эндокардита аортального клапана, осложненного АФК
Инфекционный клапанный эндокардит является потенциально угрожающим жизни состоянием. Хирургическое лечение данной патологии заключается в радикальном иссечении инфицированной и некротической ткани с заменой клапана. Превосходным непосредственным решением проблемы при активной инфекции является полная замена корня аорты резистентными к инфекции аутографтами и аллографтами.
Рецидив инфекции выше, у пациентов с наличием абсцесса. При активном ИЭ АК, осложненном формированием АФК госпитальная летальность составляет 12%, а протезный эндокардит является основным фактором ухудшающим результаты хирургического лечения, и составляет 13,6%. Летальность при ИЭ, осложненном деструкцией корня аорты значительно выше (60%), чем при абсцессах малых размеров 0%. [53]. Частота возникновения инфекционного эндокардита (ИЭ) значительно выше при протезировании аортального клапана(АК), что обусловлено большими гемодинамическими нагрузками и турбулентным кровотоком на искусственном клапане. Для этой локализации свойственно распространение абсцесса фиброзного кольца (АФК) на миокард с вовлечением в патологический процесс проводящих путей сердца. Абсцессы при ИЭ аортального клапана образуются почти у 45% больных [53], Тяжелая сердечная недостаточность, блокады сердца чаще обнаруживаются при ИЭ с аннулярными абсцессами (АА) 84%, чем при ИЭ без аннулярных абсцессов 63% [53, 42, 43, 44, 205].
В 1961 году Кау J.H. и соавт. первые, успешно выполнили операцию у больного с инфекционным эндокардитом [133]. В 1963 г. американские хирурги AG. Wallace и W.G. Young впервые выполнили имплантацию механического протеза в аортальную позицию у больного с ИЭ, а спустя два года, они же выполнили имплантацию механического протеза в митральную позицию в активной стадии ИЭ [212]. Использование легочного аутографта для замены пораженного аортального клапана было впервые предложено Дональдом Россом в 1967 году, а в 1992 году Oswalt JD первым выполнил операцию Росса при инфекционном эндокардите [167, 184].
В России c 1969 по настоящее время наибольшим опытом хирургического лечения клапанного ИЭ располагает отдел хирургического лечения приобретенных пороков сердца НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН, где к настоящему времени выполнено свыше 1000 операций у больных ИЭ, в т.ч. более 500 вмешательств в активной стадии заболевания. К настоящему времени количество успешно выполненных оперативных вмешательств по поводу ИЭ измеряется тысячами, что, однако нисколько не снижает актуальность изучаемой проблемы. С развитием кардиохирургии углубляются представления об этиологии и патогенезе ИЭ, разрабатываются и осуществляются новые хирургические подходы и типы оперативных вмешательств, в том числе при распространении инфекции за створки клапана на паравальвулярные структуры. Также в настоящее время усовершенствуются старые и внедряются новые диагностические методы, изменяются взгляды на определение показаний и противопоказаний к операциям.
С развитием хирургического метода лечения ИЭ появилась возможность изучения операционного материала (удаленных на операции клапанов) с точным определением характера и степени остроты инфекционного процесса в каждом конкретном случае. Гистоморфологическое изучение биоптатов удаленных на операции клапанов также имеет прогностическое значение, определяя тактику послеоперационной терапии [17, 18, 19, 24, 63, 64, 215, 216, 217].
По данным различных авторов, ежегодная заболеваемость ИЭ составляет 4,63-5,9 случая на 100 000 населения [35, 102, 112]. Среди заболевших ИЭ аортального клапана (включая случаи с АФК) преобладают лица мужского пола со средним возрастом приближающимся к 50 годам, что объясняется развитием у лиц данного возраста дегенеративных изменений стенки аорты и ее клапана [11, 59, 60, 97, 143, 161, 219]. Первичный инфекционный эндокардит наблюдается приблизительно в 40,0-65,0% случаев и имеет тенденцию к увеличению [50, 59, 60, 84, 92, 97, 128, 134, 150]. Вторичный ИЭ в 13,0-40,0% случаях развивается на ревматически измененном клапане, а так же с различными врожденными или дегенеративными аномалиями клапанов - двухстворчатый аортальный клапан, пролапс митрального клапана, аномалии хордального аппарата митрального клапана, кальцинированный аортальный порок в 55,0-72,0% случаев [12, 24, 39, 93, 97, 138, 165, 200]. Большинство современных авторов отмечает преимущественную локализацию инфекционного процесса на аортальном клапане (50,0-75,0%) и снижение частоты комбинированного инфекционного поражения митрального и аортального клапанов (12,1-25,0%) [29, 39, 42, 109, 154, 161]. Формирование вегетации часто сочетается с деструкцией клапанного аппарата, образованием перфораций и аневризм створок, приводящих к развитию недостаточности клапана (70,0% случаев - при аортальной, 65,0% при митральной локализации). Иногда крупные вегетации могут приводить и к стенозированию клапанного отверстия [63]. При длительно текущем воспалительном процессе происходит кальцификация вегетации, иногда весьма значительная. Активная длительно протекающая инфекция, вызванная преимущественно вирулентной флорой, может приводить к распространению инфекции за пределами клапана с формированием АФК и околоклапанных структур [40, 214]. Помимо непосредственного распространения инфекции с клапанного аппарата за пределы фиброзного кольца (клапанно-зависимый абсцесс), абсцессы могут иметь и метастатический генез (неклапанно-зависимый абсцесс). При первичном ИЭ абсцесс является скоплением детрита, ограниченным лимфоцитарно-клеточным валом.
Рентгенографическое исследование
ЭхоКГ часто назначают для выяснения причин жалоб и симптомов, например шума в сердце, боли в груди, кардиомегалии. Важно в этих случаях не упустить из виду ни одну из возможных причин: так, если больной направлен на исследование для выяснения причин систолического шума, надо помнить, что шум может быть вызван аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, митральной и трикуспидальной недостаточностью, дефектом межжелудочковой перегородки, стенозом клапана легочной артерии. Только если ни одну из причин шума найти не удается, можно говорить о физиологическом, не имеющем клинического значения шуме. Точно так же при боли в груди надо исключить аортальный стеноз, гипертрофическую кардиомиопатию, перикардит, расслаивающую аневризму аорты, даже если у больного заведомо имеется ИБС.
У многих из тех, кого направляют на ЭхоКГ, уже имеется диагноз и цель исследования - выявить те или иные анатомические и функциональные нарушения. Так, больного с аортальным стенозом могут направить на ЭхоКГ для измерения градиента давления между левым желудочком и аортой, оценки выраженности гипертрофии левого желудочка, определения фракции выброса, исключения сопутствующих пороков (например, митральной недостаточности). Как правило, при аортальном стенозе ЭхоКГ дает ответ на все вопросы, кроме наличия и отсутствия коронарного атеросклероза, но знать об ограничениях ЭхоКГ полезно и врачу, проводящему исследование, и лечащему врачу. Так, максимальный градиент давления по разные стороны обструкции может оказаться заниженным из - за того, что ультразвуковой луч не удастся направить параллельно потоку. Когда при пороках сердца данные ЭхоКГ расходятся с клинической картиной, приходится прибегать к катетеризации сердца.
Инфекционный эндокардит: с помощью ЭхоКГ можно обнаружить и вегетации, и абсцессы клапанных колец и оценить степень клапанной недостаточности. Однако и тут есть свои ограничения: старые, зажившие вегетации трудно отличить от свежих, во многих случаях при трансторакальной ЭхоКГ увидеть вегетации вообще не удается. Чреспищеводная ЭхоКГ имеет тут большие преимущества, особенно у больных с протезированными клапанами сердца. В таблице № 8 приведены основные показания к трансторакальной ЭхоКГ, эхокардиографические находки при наиболее распространенных заболеваниях и ограничения ЭхоКГ, а также указаны иные, альтернативные, методы обследования. Представленные в этой таблице находки и измерения обязательно должны быть отражены в эхокардиографическом заключении.
Особые клинические ситуации, при которых показана трансторакальная ЭхоКГ, приведены в таблице № 8. Таблица № 8. Показания к трансторакальной ЭхоКГ при инфекционном эдокардите. Показания Находки и измерения Ограничения Другие методы Инфекционный эндокардит Обнаружения вегетаций (чувствительность 50-85%). Выраженная дисфункция клапана. Расширения камер сердца, их функция. Наличие абсцессов фиброзного кольца, корня аорты. Определения риска эмболий. Прогноз Чреспищеводное Эхо КГ обладает большей чувствительностью для обнаружения вегетация ( 90%) и абсцессов. Для окончательного диагноза необходимы посевы крови. Для диагностики инфекционного эндокардита одной Эхо КГ не достаточно: это клинический диагноз. Посевы крови
Основное преимущество чреспищеводной ЭхоКГ перед трансторакальной-существенно лучшее качество изображений, особенно это касается удаленных от передней грудной стенки структур. В таблице № 9 приведены основные показания к чреспищеводной ЭхоКГ. Показания эти разделены на две группы: абсолютные и относительные. В отношении первых преимущества чреспищеводной ЭхоКГ перед трансторакальной доказаны, в отношении вторых единого мнения среди специалистов нет, решение здесь должно быть индивидуальным. Необходимо помнить, что чреспищевод- ная ЭхоКГ сопряжена с некоторым риском, пусть очень небольшим, и неприятными ощущениями для больного. Таблица № 9. Показания к чреспищеводной ЭхоКГ
Любой патологический процесс, затрагивающий аортальный клапан, может вызвать аортальную недостаточность или стеноз. Самая частая ее причина -дегенерация створок аортального клапана при артериальной гипертонии и в пожилом возрасте.
Инфекционный эндокардит - ведущая причина тяжелой аортальной недостаточности. При классическом варианте инфекционного эндокардита обнаруживаются вегетации - плотные, пролабирующие в левый желудочек. Однако в 25% случаев клинически подтвержденного инфекционного эндокардита вегетаций при ЭхоКГ увидеть не удается. Мешают диагностике предшествующие инфекционному эндокардиту структурные изменения клапана, которые делают его мишенью для инфекции. Абсцесс корня аорты серьезное осложнение инфекционного эндокардита. При абсцессе корня аорты в области синусов Вальсальвы появляется эхо - негативное пространство, это полость абсцесса (рисунок №3).
Аневризмы синусов Вальсальвы могут быть врожденными или приобретенными (после инфекционного эндокардита), при ЭхоКГ они проявляются несимметричным расширением корня аорты, систолическим выпячиванием расширенного синуса. При разорвавшейся аневризме синуса Вальсальвы допплеровское исследование может выявить и аортальную недостаточность, и внутрисердечный сброс крови.
Абсцесс корня аорты, парастернальная длинная ось левого желудочка. Стрелкой отмечена полость абсцесса. Абсцесс корня аорты — осложнение инфекционного эндокардита и самая частая причина аневризм синусов Вальсальвы. Ао — восходящая аорта. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек. RV — правый желудочек. Протезный эндокардит - одно из главных осложнений протезирования клапанов сердца. Всем больным с протезированными клапанами надо строжайшим образом соблюдать правила профилактики инфекционного эндокардита. Смертность при инфекционном эндокардите протезированных клапанов очень высокая - 75% при раннем (менее чем через 60 дней после операции) и 45% при позднем. Вероятность позднего инфекционного эндокардита составляет 0,5% в год. Существенной разницы между эндокардитом механических протезов и биопротезов нет; инфекционный эндокардит протезов сопровождается заметно большим числом случаев абсцессов кла панных колец, чем при поражении естественных клапанов. Большие вегетации ( 10 мм) чреваты эмболиями. Отличить вегетации от тромбов бывает трудно, а часто и невозможно, иногда одновременно есть и те, и другие. Инфекционный эндокардит чаще сопровождается недостаточностью клапанов, а тромбоз - их стенозом, но решающую роль в дифференциальной диагностике тут играют клинические данные. Самое распространенное из них - парапротезная фистула, со единяющая аорту с левым желудочком или левый желудочек с левым предсердием и проявляющаяся тяжелой околоклапанной регургитацией; таким больным показана немедленная операция.
Хирургическая техника операции Росса
Больная С. 57 лет (история болезни № 4204.01). Поступила с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, приступы сердчечной астмы. НК III ФК IV по NYHA. В анамнезе порок установлен за месяц до госпитализации, после перенесенного ОРЗ. При поступлении состояние тяжелое, субфебрильная температура. При обследовании, диагноз ИЭ АК подтвердился: ЭХО- ЛП-5,1 см. КСР-3,6 см., КДР-5,6см., КСО-55 мл., КДО-153 мл., ФВ-64%. АК- двухстворчатый, створки уплотнены по свободному краю, на створках дополнительные сигналы. По доплер- ЭХО КГ визуализированы абсцессы в области ЛКС и М-А контакта. На рентгенограмме грудной клетки- признаки отека легких. В лабораторных данных анемия, повышенная СОЭ и лейкоцитоз. По жизненным показаниям больная взята в операционную. На операции двухстворчатый АК, ЛКС разрушена полностью и представлена в виде массы детрита. Обнаружена полость вскрывшегося абсцесса в области ЛКС, распространяющаяся на М-А контакт. В области М-А контакта есть перфорация в ЛП. Выполнена пластика М-А контакта и реконструкция задней стенки аорты в зоне полости абсцесса единой ксеноперикардиальной заплатой и имплантирован механический протез. После восстановления сердечной деятельности стабилизировать гемодинамику медикаментозными препаратами не удавалось, в связи с низким выбросом потребовалось длительное ИК, позже была налажена внутриаортальная балонная контрапульсация, позволившая отойти от ИК. Общее время ИК – 235 минут, время пережатия аорты – 134 минут. Дальнейшие часы первых суток протекали относительно стабильно. На третьи сутки было отмечено неуклонное прогрессирование сердечной недостаточности со склонностью к гипотонии, повышение температуры тела до 38.0 C. По данным ЭХО-КГ- нарушения функции протеза не выявлено, ФВ- 55%. На рентгенограмме- двухсторонняя пневмония. В посевах крови и интраоперационного материала на чувствительность роста не дало. Послеоперационный период протекал с явлениями полиорганной недостаточности, На восьмые сутки после операции больная в отделении реанимации возникла экстрасистолия высоких градаций, сменившаяся желудочковой тахикардией с падением АД до 45/30 мм.рт.ст., в след за которым последовала фибрилляция желудочков. Больная погибла от прогрессирующей сердечной и дыхательной недостаточности и сложных нарушений ритма сердца, на фоне двухсторонней пневмонии и острой почечной недостаточности, что подтвердилось на вскрытии.
Больная С. 46 лет (история болезни №1108.07). Поступила в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при езначительной физической нагрузке, повышение температуры тела. Больная поступила в отделение в крайне тяжелом состоянии с нестабильной гемодинамикой с выраженной азотемией, олиго-анурией. Из анамнеза заболевания: ревманамнез установлен с детства. В 1988г. Выполнена закрытая митральная комиссуротомия, с хорошим эффектом. 2006г. В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева выполнено протезирование митрального и аортального клапанов механическими протезами и сегментарная аннулопластика трикуспидального клапана. Через две недели подъем температуры тела до 39 С, с ознобами. В раневом отделяемом высеялся St. Epidermis, затем присоединилась пневмония. Через 6 месяцев одышка появлялась в покое, отмечалось снижение диастолического давления, олигурия. При обследовании по месту жительства был выявлен протезный эндокардит. По ЭХО: протез митрального клапана-амплитуда движения запирательного элемента ограничена, с желудочковой поверхности дополнительных эхосигналов нет. Градиент пиковый – 27 мм.рт.ст., средний- 11 мм.рт.ст. Определяется патологическая подвижность аортального протеза в проекции НКС и ЛКС с парапротезным потоком 3-й степени. Градиент давления пиковый- 16 мм.рт.ст., средний 4 мм.рт.ст. ЛЖ: КСР- 4,3 см, КДР- 6,4 см, КСО-83 мл, КДО- 209 мл, ФВ-60%. Рентгенологически - выраженный венозный застой по малому кругу кровообращения и двухсторонний гидроторакс. На фоне выраженной гипокоагуляции, пациентка взята в операционную по жизненным показаниям. На операции: отмечается отрыв аортального протеза , протез фиксирован к ФК только между комиссур ЛКС и ПКС. В области ЛКС имеется вскрывшийся абсцесс 2 х 3 см. Синтетическая манжета митрального протеза эндотелизирована полностью, с предсердной поверхности протеза имеются свежие вегетации, обтурирующие запирательный элемент. На этапе иссечения протеза выявлена парапротезная фистула по периметру ПМС, резмером 1 см. В позицию митрального клапана имплантирован механический протез. Выполнена реконструкция ФК АК в месте абсцесса, выкроенной ксеноперикардиальной заплатой соответствующего размера, и на отдельных узловых шва имплантирован механический протез. Так же выполнена сегментарная аннулопластика ТК. Время ИК- 253 минут, время пережатия Ао-163 минут. Дальнейшие сутки после операции в отделении реанимации протекали стабильно. На 5 сутки отмечается прогрессирующее падение АД. Несмотря на проводимую медикаментозную и гемостатическую терапию, переливание донорской крови и реинфузии ауто-крови из аппарата CELL-SAVER (скорость поступления крови по дренажам 300 мл/мин), по мониторингу отмечается асистолия. Реанимационные мероприятия оказались безуспешными, сердечную деятельность восстановить не удалось. Причина смерти – ОСН, сердечно-легочная недостаточность, ДВС синдром, полиорганная недостаточность. У больных с ИЭ осложненного АФК не смотря на различия в причинах смерти, имелись схожие черты в клинической картине болезни. У больных инфекционный процесс распространялся на проводящие пути, в частности, на область предсердно-желудочкового пучка с возникновением острых нарушений ритма и/или полной АВ-блокадой.
Необходимо отметить, что по данным патоморфологического исследования, ни у одного больного с АФК и выполненной реконструкций корня аорты, абсцессы не являлись непосредственной причиной госпитальной летальности.
Отдаленные результаты хирургического лечения
Многие авторы, изучающие аллографты у пациентов с ИЭНК и ПЭ, использовали их при выраженной деструкции корня аорты [30]. В работе Glazier J. и соавт у 30 пациентов с ПЭ была произведена замена корня аорты аллографтом. У 2 из 21 выживших пациентов развился возвратный эндокардит (у одного через 9 месяцев, у второго- через 5 лет после операции). Многие исследования, описывающие использование аллографтов при ИЭНК и ПЭ c выраженной деструкцией корня аорты, утверждают о наличии естественной резистентности трансплантанта к инфекции [110]. Имеются исследования, демонстрирующие, что после замены аортального клапана, риск развития ПЭ для механического протеза выше в раннем послеоперационном периоде, в то время как аллографт не имеет такого риска. McGiffin D. и соавт. проанализировали опыт имплантаций аллографтов, био- и механических протезов при ИЭНК и ПЭ. Они показывают что риск возвратного эндокардита у механических и биопротезов был высоким в ранние сроки после операции и выше в сравнении с аллографтами [152].
Haydock D. и соавт. выявили у пациентов с ПЭ (n=42) и ИЭНК (n=66) более высокую вероятность возвратной инфекции при имплантации механических протезов, выше чем у аллографтов, в период наблюдения сроком в 10 лет. Аллографт применялся в 78 случаях, остальным имплантировался механический протез. Во всех случаях пациенты были оперированы в активной фазе заболевания. Выживаемость составила 82% спустя месяц, 73% через 1 год, 64%- через 5 лет, и 36% спустя 15 лет [118]. В группе с имплантацией аллографтов было 13 случаев рецидива инфекции, что составило актуарную свободу от реоперации 80%через 10 лет. Во второй группе было 24 реоперации, свобода от реоперации составила 60%. Был сделан вывод, что аллографт является протезом выбора при активном инфекционном эндокардите. Delay D. и соавт. при имплантации механических протезов в смешанной группе пациентов с ИЭНК (n=50) и ПЭ (n=27) представили свободу от повторных оперативных вмешательств при ИЭНК на 1, 5 и 7 лет – 80%, 76,6% и 76% а для ИЭПК – 45,1%, 40,1% и 36,9% соответственно. Для изолированной аортальной позиции при ИЭНК свобода от повторных вмешательств через 5 лет составила 75,9%, при ПЭ – 66,1% соответственно. Авторы пришли к выводу, что имплантация механических протезов при ИЭНК и в неосложненных случаях ПЭ является безопасным методом лечения, по результатам не уступающим аллографтам [92].
Аллографты являются протезом выбора при осложненном ИЭ корня аорты и протезном эндокардите [23]. Интересно исследование Agnihotri A. и соавт., в котором использование аллографтов снижает риск развития ПЭ у пациентов с активным эндокардитом в течение нескольких месяцев после замены клапана. Тем не менее, у пациентов с другой этиологией заболевания, использование аллографта не выявляет преимуществ в сравнении с биологическими и механическими протезами в долгосрочной перспективе [53]. Скорей всего, морфологические изменения, которые происходят в створках аллографтов, со временем снижают его резистентность к инфекции. Преимуществом аллографта является также то, что он обладает превосходными гемодинамическими показателями при имплантации даже малых размеров и не требует антикоагулянтной терапии. Аллографт имеет несомненные преимущества, когда имеет место обширное радикальное иссечение пораженных участков. Им можно заменить корень и часть восходящей аорты с минимизацией или без использования синтетических материалов. Многие авторы утверждают, что замена аллографта остается зависящей от опыта хирурга операцией и может быть реализована с невысокой частотой смертельного исхода и осложнениями, поскольку улучшилась защита миокарда и оперативная техника, в особенности при ИЭ аллографта [30]. Sadowski J. и соавт. получили аналогичные результаты при эндокардите аллографтов [186]. По результатам некоторых исследований аллографты имеют самую низкую послеоперационную частоту раннего повторного инфицирования и в последующем с низкой частотой в сравнении с механическими и биологическими протезами.
Альтернативой аллографтам при деструктивных формах ИЭ и ПЭ является использование стандартных протезов. Ряд авторов не выявили разницы между аллографтами и композитными кондуитами при ПЭ. Другие не обнаружили достоверных различий между механическими и биологическими клапанами при ПЭ в отношении повторной инфекции и в повторных вмешательствах в долгосрочной перспективе. В своей работе d UdekemY. и соавт. указали, что самого аллографта в некоторых случаях недостаточно для полной реконструкции пораженного корня аорты и часто требуется реконструкция с использованием перикарда [98, 99]. После агрессивного иссечения и реконструкции они имели хорошие результаты вне зависимости от вида имплантированного протеза. Ergin M.A. и соавт. используют стандартные композитные кондуиты для замены корня аорты поскольку они более доступны в сравнении с аллографтами и легче имплантируются [107]. В трудных ситуациях после иссечения пораженных тканей и замены корня по Bentall de-Bono, он использовал кондуит с имплантацией механического клапана на 1-2 см. выше проксимального конца. Другие авторы рекомендуют использование только аллографтов при выраженной деструкции корня аорты и лишь при ограничении или отсутствии аллографтов или недостаточности показаний для выполнения операции Росса, возможна реконструкция полости больших абсцессов с имплантацией МП, путем протезирование корня аорты, синтетическим кондуитом.
В литературе в последние годы важное значение приобрело выявление факторов, способных влиять на уровень летальности и развитие клапаннозависимых осложнений, таких как ПЭ и ПВФ [143]. Важность прогнозирования обусловлена сведению к минимуму осложнений, связанных с хирургическим лечением активного инфекционного эндокардита с АФК.