Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. История и общие вопросы 8
1.2. Проблемы ожирения 30
1.3. Обобщение 39
Глава 2. Материал и методы 41
2.1. Клинический материал 41
2.2. Методы исследования 44
2.3. Методы статистического анализа 51
Глава 3. Техника выполнения хирургической коррекции аортального клапана из мини-стернотомного доступа 53
3.1. Предоперационная подготовка 53
3.2. Доступ в группе мини-стернотомии 53
3.3. Канюляция 54
3.4. Основной этап операции 56
3.5. Профилактика воздушной эмболии 59
Глава 4. Результаты 61
4.1. Ближайший послеоперационный период 61
4.2. Послеоперационные осложнения 62
4.3. Ретроспективный анализ (propensity-score-matching) 66
4.4. Клинические случаи 70
Глава 5. Обсуждение 76
Заключение 82
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Литература .86
История и общие вопросы
В истории впервые выполнили операции из министернотомного доступа на клапанах сердца J.L. Navia, D.M. Сosgrov и др. в 1996г. [14, 78]. К сегодняшнему времени имеется огромный опыт использования различных мини-доступов для лечения пороков сердца [14].
Министернотомия гарантирует эффективную стабильность грудной клетки и позволяет быстро преобразовать в полную стернотомию [28]. Авторы изучали оперированных из 87 пациентов, 82 выбрали мини-стернотомию по косметическим эффектом [101].
J.-M. De Smet et al. (2004) провели сравнительный анализ результатов коррекции порока аортального клапана в зависимости от мини-доступа (100 пациентов) и полной стернотомии (91 пациент). Авторы не нашли разницы в результатах вмешательств. Однако, авторы отметили, что после мини-стернотомии инфекционных осложнений меньше, а время нахождения пациентов в клинике короче [53].
Авторы на ранних этапах развития основными противопоказаниями к использованию мини-доступа считали повторные рестернотомии и неотложные ситуации, когда необходимо быстро получить достаточный доступ к сердцу [14, 34, 46]. Другие авторы относили к противопоказаниям такие факторы, как кардиомегалию, ожирение, глубокую грудную клетку, слишком короткую или слишком длинную аорту [14, 19, 43, 46]. При синдроме Марфана операция из мини-доступа не противопоказано [91].
При выполнении повторных операций нередки травмы сердца, магистральных сосудов, легкого, которые обычно легко устраняются по ходу вмешательства. Однако чаще, чем при первичных вмешательствах, повреждения могут приводить к серьезным последствиям: повреждениям стенок сердца и массивным кровотечениям. Этап реоперации с момента кожного разреза до канюляции сосудов чреват целым рядом осложнений, способных повлиять на результат и даже привести к летальному исходу [1, 14, 15, 98]. L.H. Cohn et al. провели исследование причин конверсии мини - доступов в полную стернотомию (45 из 907) пациентов, оперированных в период с 1996 по 2005 г. Авторы отмечают выполнимость и воспроизводимость вмешательств не только на аортальном (АК), митральном (МК) или трехстворчатом клапанах (ТК) сердца, но и восходящей аорте, дуге, перегородках сердца, коронарных артериях и другой сложной патологии сердца. Конверсии в полную стернотомию происходили по причине травм сердца и сосудов в ранние годы накопления опыта [69]. Они же представили опыт выполнения более 1000 вмешательств на сердце, где возраст пациентов колебался от 24 до 95 лет, 179 пациентов были старше 80 лет, 130 пациентов – после ранее выполненных вмешательств на аортальном клапане, 86 пациентам выполнены вмешательства на восходящей аорте. Летальность составила 1,9%. Раневые инфекции, пневмонии и кровотечений (потребовавших реторакотомий) было 0,5% (5 из 1005), 1,3% (13/1005) и 2,4% (25/1005) соответственно. Отмечается также меньшее время ИВЛ и нахождения в стационаре [70].
У повторных пациентов наиболее часто встречающимися нелетальными осложнениями являются постгипоксическая энцефалопатия, диастаз грудины, дыхательная или полиорганная недостаточность. При частичном кардиолизе экономится время, ниже риск интраоперационного кровотечения, уменьшается кровопотеря по дренажам. S. Pansini (1990) и J.G. Byrne (2003) считают основной причиной неудовлетворительных результатов при повторных вмешательствах исходную тяжесть состояния больных и травматичность повторного вмешательства [31, 80].
Анестезия
Авторы выявили раннюю экстубацию у больных перенесшие операции с ВПС и у пациентов выполненных операции через мини - доступа [60].
Интубация трахеи при мини-доступах доступах осуществляется с помощью однопросветной трубки. На ранних этапах при выполнении правого парастернального доступа использовалась интубация двухпросветной трубкой с коллабированием правого легкого для обеспечения канюляции полых вен [14, 21, 68].
Выбор доступа
В клинической практике некоторые авторы применяют следующие принципы выбора мини-доступа: использование «универсальных» вариантов, конституциональный принцип, данные чреcпищеводной эхокардиографии, методика с использованием рентгенологических данных, информация получаемая при ангиографическом исследовании, спиральная компьютерная томография [3, 6].
С 20-х годов XX в. в медицине используется термин «вариантная анатомия». Это учение было разработано академиком В.В. Шевкуненко [16]. Авторы считает, одним из принципов министернотомии является зависимость положения и формы внутренних органов человека от типа строения костного скелета и общей конституции [6, 14]. В соответствии с конституциональными особенностями выделяют узкий тип грудной клетки, характерный для астенического типа сложения, и широкий тип, наблюдаемый в основном при гиперстеническом типе сложения. Характеристика формы скелета грудной клетки слагается из следующих показателей: строение верхней и нижней апертур, отношение поперечного и переднезаднего размеров, длина грудной клетки и конфигурация нижнего края реберной дуги. Соответственно типу грудной клетки выделяют формы положения сердца. При гиперстеническом типе сердце занимает горизонтальное положение, широко прилегая к диафрагме, а дуга аорты проецируется на верхний край рукоятки грудины. Астеническому типу соответствует каплевидная форма сердца, дуга аорты проецируется на третье межреберье [6, 14].
В литературе ряд авторов, описывает около 12% составляет конверсию мини-стернотомию в полную стернотомию из-за недостаточной визуализации или экстренные ситуации, при кровотечениях когда необходим быстрый доступ ко всей области сердца. [23, 25, 28, 34, 59, 71, 95]. По мнению других авторов, развивается ишемия миокарда, требующая реваскуляризация миокарда из более широкого доступа [28, 34, 59, 64, 76].
В литературе встречается несколько методик выбора мини - доступа. Одним из стандартных исследовании является рентгеноскопия [19, 38, 67]. M. Bonacchi соавт. исследовал 80 пациентов перенесшие операции на аортального клапана, из них 25 случаев использовал L образную стернотомию и 15 пациентов обратной С стернотомию. Время пережатие аорта и время ИК не отличались. Однако, обнаружено аналогичная сердечных, неврологических, почечных и инфекционных осложнений между группами [28].
Далее в литературе описано наиболее мобильное исследование чреспищеводное эхокардиография (ЧПЭхоКГ), выполняемой на операционном столе после интубации, но до выполнения кожного разреза [86]. Визуализируется место соединения верхней полой вены и правого предсердия. Измеряется расстояние от резцов до угла нижней челюсти. Это расстояние вычитается из расстояния на метках эндоскопа, и полученная величина откладывается по средней линии от угла нижней челюсти до грудины. Точка, полученная таким образом, является проекцией устья верхней полой вены на переднюю грудную стенку [14, 28].
На выбор доступа влияют конституция пациента (прежде всего, строение грудной клетки), вид и степень выраженности порока, наличие сопутствующей патологии [3, 6]. Многообразие сочетаний типов конституции с вариантами патологии сердца требует от хирурга умения манипулировать различными вариантами мини-доступов. По мнению ряда авторов, определенным стандартом для выбора мини-доступа является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Благодаря точности метода и возможности трeхмерной реконструкции анатомических структур, компьютерная томография (КТ) позволяет уменьшить количество конвертаций до нуля [3, 6, 14].
В НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева для выбора оптимального мини-доступа была предложена методика с применением спиральной КТ (рис. 1, а, в) [3, 6, 14]. Спиральное сканирование заключается в одновременном выполнении двух процедур: непрерывном вращении рентгеновской трубки вокруг объекта и непрерывного поступательного движения стола с пациентом. В этом случае траектория пучка рентгеновских лучей, спроецированная на тело пациента, приобретает форму спирали [3, 6, 14].
Показателем адекватности выбранного доступа является возможность выполнения операции без использования дополнительного оборудования с достаточным подходом к требуемым отделам сердца [14, 43]. Необходимость в канюляции периферических сосудов из-за плохой визуализации центральных сосудов свидетельствует о неадекватности выбранного доступа [88].
Проблемы ожирения
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на нашей планете ожирением страдает более 1 млрд человек. Проблема ожирения актуальна даже для тех стран, в которых большая часть населения постоянно голодает, а в промышленно развитых странах она уже давно стала серьезным аспектом общественного здоровья.
Эта проблема касается всех слоев населения независимо от социальной и профессиональной принадлежности, возраста, места проживания и пола. Так, в странах Западной Европы избыточную массу тела имеет 10–20% мужчин и 20– 25% женщин. В некоторых регионах Восточной Европы доля людей с ожирением достигла 35%. В России в среднем 30% трудоспособного населения имеют ожирение и 25% – избыточную массу тела. Наблюдается рост случаев ожирения у детей и подростков. На лечение ожирения и сопутствующих ему заболеваний тратится до 10% годовых средств, выделяемых на здравоохранение. Бюджету США это обходится в 70 млрд долларов, а Великобритании – 12 млн фунтов стерлингов в год.
Избыточный вес и ожирение – это хроническое нарушение обмена веществ, ассоциирующееся с сердечно-сосудистыми заболеваниями и повышенной смертностью и заболеваемостью. Ожирение является основным фактором риска развития диабета 2-го типа, астмы, гипертонии, инсульта, ишемической болезни сердца, рака и связанной с раком смертности, заболеваний печени и желчного пузыря, апноэ сна, остеоартрита и гинекологических осложнений [109].
Гипертрофия левого желудочка – общее у пациентов с ожирением и в какой-то степени имеет отношение к артериальной гипертензии (АГ). Однако нарушения массы миокарда левого желудочка и его функции возникают также при отсутствии гипертонии и могут быть связаны с тяжестью ожирения. Гипертензия примерно в три раза чаще встречается у тучных пациентов, чем у здоровых людей. Увеличение объема левого желудочка и напряжение стенки в дополнение к увеличению ударного объема и сердечного выброса обычно наблюдаются при системной гипертензии. Гипертрофия левого желудочка, концентрическая и эксцентрическая, а также диастолическая дисфункция – распространенные явления. Когда при ожирении отсутствуют системные гипертензии, левожелудочковый объем нередко увеличивается, а нагрузка, как правило, остается нормальной. Однако у пациентов с ожирением без артериальной гипертонии увеличение ударного объема и сердечного выброса, а также диастолической дисфункции не наблюдается. Эти изменения в левом желудочке ассоциируются с внезапной смертью у пациентов с ожирением [110]. R.H. Eckel изучил патоморфологически 22 пациента с тяжелым ожирением и дилатационной кардиомиопатией и выявил связь: наиболее часто – с внезапной смертью (n=10), а также с тяжелым коронарным атеросклерозом (n=6), концентрической гипертрофией левого желудочка без дилатации (n=4), тромбоэмболией легочной артерии (n=1) и гипоплазией коронарных артерий (n=1). Таким образом, дилатационная кардиомиопатия, предположительно с сопутствующей сердечной аритмии, может быть самой частой причиной внезапной смерти у больных с тяжелым ожирением [110].
Ожирение связано с увеличением возникновения гипертонии, сахарного диабета, обструктивного апноэ сна и ишемической болезнью сердца. Структурные изменения в сердце включают в себя увеличение массы миокарда левого желудочка и увеличение левого предсердия, которые приводят к нарушениям ритма – фибрилляции предсердий (ФП). R.A. Winkle et al. проанализировали 2715 пациентов, перенесших процедуры аблации. Пациенты разделены по ИМТ: 30 кг/м2 и более и ИМТ менее 30 кг/м2. В данном исследовании оценивали пациентов, перенесших аблацию ФП. Пациентам была выполнена ЧПЭхоКГ перед началом операции. Клиническая характеристики включала: возраст, пол, длительность и типы ФП, размеры ЛП, предыдущую антиаритмическую терапию, ИМТ, предыдущую кардиоверсию, инсульты (нарушения мозгового кровообращения) или транзиторные ишемические атаки, а также наличие гипертонии, сахарного диабета, ИБС, синдрома обструктивного апноэ сна и кардиомиопатии. ИМТ были сгруппированы в диапазоны: менее 25, 25– 30, 30– 35, 35– 40 и 40 кг/м2 и более. Характеристики пациентов оценивали по ИМТ. Пароксизмальная форма ФП отмечалась у 887 (32,7%), постоянная форма – у 1492 (54,9%), персистирущая форма – у 336 (12,4%) пациентов. Средний возраст всех пациентов составил 63,9±10,3 года, женщин было 828 (30,5%).
Один из основных выводов этого исследования заключается в том, что, как только ИМТ превышает 35 кг/м2 у пациентов, перенесших аблацию ФП, отмечается увеличение размеров ЛП, выявлены повторные возникновения срыва ритма, которые потребовали повторных кардиоверсий [111].
H.G. Tyson et al. сравнили тучных пациентов и пациентов с нормальным весом, перенесших кардиохирургические вмешательства в период с 1992 по 2005 г. [52]. Предоперационные данные включали возраст, пол, фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), статус курения, диабетический статус и сопутствующие заболевания, такие как гипертония, ХОБЛ, легочная гипертензия (ЛГ), апноэ во сне, почечная недостаточность и периодические процедуры диализа. Периоперационные данные включали время ИК и пережатия аорты, тип операции, использование внутренней грудной артерии или подкожной вены, длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), общее время ИВЛ, необходимость гемотрансфузий, реинтубации, возврат в ОРИТ, время нахождения в клинике. Послеоперационные данные включали глубокую и поверхностную инфекцию грудины, инфекцию конечностей, инфаркт миокарда, инсульт, сепсис, инфекцию мочевыводящих путей, острую почечную недостаточность (ОПН) с необходимостью гемодиализа, ДН (более 48 ч на ИВЛ) и 30-дневную летальность.
V.H. Thourani et al. в своем исследовании изучили взаимосвязь между ИМТ и уровнем заболеваемости и смертности 4247 пациентов, перенесших операцию на сердце по поводу клапанной патологии. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от их ИМТ: 1-я – 24 и менее, 2-я – 25–35, 3-я – 36 и более. Коронарография была выполнена у всех пациентов в возрасте более 40 лет или у молодых пациентов с факторами риска заболевания коронарных артерий. Средний возраст составил 58 лет. У всех пациентов использованы стандартные методы искусственного кровообращения. Гипотермия в среднем 32–34 С, подача углекислого газа в рану. У больных в 3-й группе возраст был моложе 60 лет, большинство пациентов: женского пола, с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и ХОБЛ. У пациентов 1-й группы чаще были повторные операции на клапанах, программный диализ и инфекционный эндокардит. Во всех группах были пациенты III или IV функциональных классов по NYHA, что составляет примерно половину пациентов, фракция выброса в среднем – 53%.
Непосредственные результаты: госпитальная летальность – 245 (5,8%) пациентов. Острая сердечная недостаточность (ОСН) прогнозируемый риск летальности был значительно выше у пациентов с ИМТ 24 и менее. Пережатие аорты и время искусственного кровообращения были значительно больше в 3-й группе. Наиболее часто во всех группах было выполнено изолированное протезирование аортального клапана. В 3-й группе в большинстве случаев выполнены сочетанные операции (АКШ и протезирование клапанов), использована интраоперационная внутриаортальная контрпульсация, наблюдалось достоверно больше случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), а также медиастинит, ОПН, длительная вентиляция, продолжительность пребывания в отделении реанимации. Однако госпитальная летальность была достоверно выше в 1-й группе [112].
S.V. Salim et al. провели ретроспективный анализ 16 429 пациентов, перенесших операции на сердце. Целью данного исследования было определить, является ли ожирение независимым предиктором послеоперационной почечной недостаточности у пациентов, перенесших кардиохирургические операции, в том числе пациентов, перенесших изолированное АКШ, изолированное протезирование клапанов сердца и в сочетанной операции. Пациенты были разделены на 2 группы: с ожирением (ИМТ 30 кг/м2 и более) и не страдающих ожирением. Для клинического анализа включены характеристики: возраст, пол, артериальная гипертензия, сахарный диабет, острый инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность, гиперлипидемия, нестабильная стенокардия, заболевания периферических сосудов, транзиторные ишемические атаки, острое нарушение мозгового кровообращения, низкая фракция выброса левого желудочка (определяется как ФВ менее 0,35), экстренные и повторные операции, ИК и пережатие аорты. Послеоперационная почечная недостаточность была определена как возникновение острого канальцевого некроза, острого интерстициального нефрита, послеоперационной анурии или повышения уровня креатинина в сыворотке крови. Послеоперационная почечная недостаточность подразделяется на почечную недостаточность, требующую любого сеанса диализа в течение госпитализации, и почечную недостаточность, не требующую диализа. Исходные клинические характеристики и интраоперационные осложнения были сопоставимы в обеих группах пациентов. Из 16 429 пациентов 11 830 (72%) перенесли изолированное АКШ, 3 062 (19%) – изолированные клапанные операции, 1 537 (9%) – сочетанные КШ и клапанные операции. У 5124 (31%) пациентов ИМТ был более 30 кг/м2. В группе с ожирением 3 414 (63%) пациентов имели ИМТ 30–34,99 кг/м2, 1189 (23%) пациентов – 35–39,99 кг/м2, 521 (10%) пациент – более 40 кг/м2.
В результате высокий риск развития послеоперационной почечной недостаточности был связан с возрастанием степени тяжести ожирения. Для категорий ИМТ 30–34,99 кг/м2, 35–39,99 кг/м2 и более 40 кг/м2 процент пациентов, у которых развилась послеоперационная почечная недостаточность, составил 9,2%, 11,1% и 13,1% соответственно (р=0,001). В данном ретроспективном анализе обнаружили, что ожирение связано со значительным увеличением послеоперационной почечной недостаточности у пациентов, перенесших операции на сердце. Развитие послеоперационной почечной недостаточности было связано со значительно более высокой смертностью и более длительным сроком пребывания в стационаре и в отделении реанимации [113].
Послеоперационные осложнения
1-я группа. Мини-стернотомия (n=87)
Дыхательная недостаточность в 1-й группе наблюдалась у 1 пациентки в возрасте 57 лет с ИМТ 34,1, диагноз: стеноз АК. Выполнено ПАК МИКС-25, операция без осложнений. После плановой операции пациентка поступила в отделение реанимации. На момент осмотра на ЭКГ нарушение ритма по типу фибрилляции желудочков, начаты реанимационные мероприятия. Восстановлена гемодинамика через 4–5 мин. Налажена медикаментозная седация, охранный режим. На 3-и сутки после операции начата активизация по дыханию, экстубирована на 6-е сутки и переведена в отделение.
В 2 случаях потребовалось переливание эритроцитарной массы в связи с низким уровнем гемоглобина после окончания ИК. У 1 пациента на 4-е сутки после операции развился экссудативный перикардит, что потребовало пункции перикарда. В связи с АВ-блокадой III степени 1 пациенту имплантирован ЭКС. В 2 случаях наложены вторичные швы в связи с расхождением кожи средней трети раны. У всех пациентов была возможность лежать на боку, и не было потребности в наркотических обезболивающих препаратах.
Летальность наблюдалась в 2 следующих случаях.
Пациент Ч., 60 лет, ИМТ 34,7, диагноз: критический стеноз АК. Выполнено ПАК, гладкий послеоперационный период. В 1-е сутки после операции экстубирован и переведен в отделение. На 8-е сутки после операции, накануне выписки, развилось острое нарушение ритма, фибрилляция желудочков с переходом на асистолию. На вскрытии: тромбоз ствола ЛКА, пристеночный тромбоз НПВ и ПП.
Пациентка А., 61 год, ИМТ 38,2, диагноз: инфекционный эндокардит АК, активная фаза. Выполнено ПАК протезом БиоЛАБ-26, после окончания ИК стойкая гипотония, нарушение ритма по типу трепетания предсердий. Решено провести ревизию протеза АК. Обнаружен линейный разрыв интимы аорты на 0,3 см выше устья ПКА длиной 1,5 см. В связи с невозможностью ушивания разрыва интимы удален аортальный протез. Выполнена пластика корня аорты, в позицию АК имплантирован протез БиоЛАБ-23. Послеоперационный период осложнился ОСН, налажена ВАБК, далее развивается ОПН, выполнен гемодиализ. Пациентка умерла на 7-е сутки после операции от прогрессирующей сердечной недостаточности.
2-я группа. Полная стернотомия (n=73)
Продленная ИВЛ потребовалась 12 пациентам, 8 из них страдали ДН. 1. Пациентка С., 55 лет, ИМТ 31,1, диагноз: состояние после операции протезирования МК, стеноз и недостаточность АК. Выполнено ПАК, операция без осложнений. На 4-е сутки больная экстубирована и на фоне нарастающей дыхательной недостаточности реинтубирована через 7 ч. Далее у пациентки развивается тяжелая ДН с двухсторонней пневмонией, наложена трахеостома. На 19-е сутки после операции у пациентки эпизоды рецидивирующего бронхолегочного кровотечения с развитием тяжелой ДН, сепсис, ОСН. На 28-е сутки после операции пациентка умерла.
2. Пациентка Г., 65 лет, ИМТ 31,1, диагноз: стеноз АК. Выполнено ПАК, операция без осложнений. На 3-и сутки после операции кровотечение, выполнена реторокотомия, далее развилась двусторонняя пневмония, ДН. Наложена трахеостома, экстубирована на 14-е сутки после операции. Далее развивается экссудативный перикардит, на 22-е сутки выполнен остеосинтез грудины и на 33-и сутки после операции пациентка выписана из стационара.
3. Пациент К., 48 лет. ИМТ 33,5, диагноз: стеноз АК. Выполнено ПАК, операция без осложнений. Не удалось активизировать по дыханию в течение 10 суток. Далее развивается ОНМК по ишемическому типу. Наложена трахеостома. Экстубирован на 22-е сутки после операции, а на 27-е сутки выписан из отделения.
4. Пациент П., 68 лет. ИМТ 31,05, диагноз: дегенеративный порок АК, стеноз и недостаточность. Выполнено ПАК. На 2-е сутки после операции пациент в сознании, контактен, слабый мышечный тонус. По рентгену гиповентиляция функции легких. На 10-е сутки экстубирован и переведен в отделение. На 15-е сутки после операции выписан из стационара.
5. Пациентка А., 54 года, ИМТ 32,7, диагноз: порок АК. Выполнено ПАК, длительное ИК, ВАБК интраоперационно. Послеоперационный период осложнился ОПН, неоднократно выполнена процедура гемодиализа. На 11-е сутки после операции наступила смерть от прогрессирующей сердечной недостаточности.
6. Пациент М., 59 лет, ИМТ 30,5, диагноз: состояние после ПАК, АКШ-4, фистула аортального протеза. Выполнено РеПАК, послеоперационный период осложнился ОНМК, на 7-е сутки после операции – отлучение от ИВЛ, переведен в отделение. На 24-е сутки выписан из стационара.
7. Пациент Л., 50 лет, ИМТ 31,8, диагноз: стеноз АК. Выполнено ПАК, На 6-е сутки экстубирован и переведен в отделение, на 13-е сутки выписан. 8. Пациентка Л., 64 года, ИМТ 33,5, диагноз: стеноз АК. Выполнено ПАК. Послеоперационный период осложнился постгипоксическим отеком головного мозга. На 5-е сутки экстубирована и переведена в отделение, на 14-е сутки выписана.
9. Пациентка Ч., 54 года, ИМТ 30,4, диагноз: состояние после ПАК, расслаивающая аневризма ВАо. Выполнена операция Бенталла–де Боно, послеоперационный период осложнился дыхательной недостаточностью, на 5-е сутки после операции экстубирована и переведена в отделение. На 7-е сутки после операции развивается экссудативный перикардит, диастаз грудины. Выполнен остеосинтез грудины. На 21-е сутки после операции выписана из стационара.
10. Пациент Ш., 52 года, ИМТ 31,04, диагноз: стеноз АК. Выполнено ПАК. Послеоперационный период осложнился постгипоксическим отеком головного мозга. На 5-е сутки экстубирован и переведен в отделение, на 15-е сутки выписан.
11. Пациент К., 59 лет, ИМТ 32, диагноз: инфекционный эндокардит АК, недостаточность АК. Выполнено ПАК. Послеоперационный период осложнился ДН, экстубирован на 5-е сутки после операции, на 17-е сутки выписан из стационара.
12. Пациент Т., 56 лет, ИМТ 34, диагноз: инфекционный эндокардит АК, недостаточность АК. Выполнено ПАК. На 1-е сутки после операции экстубирован, однако через 2 ч реинтубирован в связи с нарастанием ДН, повторно экстубирован на 4-е сутки после операции, на 17-е сутки выписан из стационара.
Постгипоксический отек головного мозга наблюдался у 4 пациентов. В отделении ОРИТ 3 пациента перенесли ОНМК по ишемическому типу, пациенты переведены в специализированные стационары.
У 33 пациентов в связи с анемией (Hb менее 80 г/л) потребовалось переливание эритроцитарной массы после окончания ИК и в отделении ОРИТ. Кровотечение, которое потребовало реторактомии, наблюдалось у 3 пациентов, его причиной стали вколы грудины и мягкие ткани.
Асептический диастаз грудины наблюдался у 4 пациентов, из них 2 – после продленного ИВЛ.
У 4 пациентов наблюдалась глубокая раневая инфекция. В 2 случаях на всем протяжении послеоперационной раны распущены швы с кожи, подкожно-жировой клетчатки и проволочные швы с грудины, рана санирована, налажена ВАК-система (система для закрытого дренирования ран – J-VAC), далее выполнен остеосинтез грудины.
В послеоперационном периоде у 8 пациентов наблюдался экссудативный перикардит, из них в 2 случаях потребовался остеосинтез грудины, а у 4 пациентов выполнена пункция перикарда.
У 10 больных наблюдались малые раневые осложнения, что потребовало санации раны и последующего наложения вторичных швов.
В связи с АВ-блокадой III степени у 2 пациентов имплантирован однокамерный ЭКС.
В связи с отсутствием эффекта от ненаркотических анальгетиков, у 26 больных потребовалось введение наркотических обезболивающих препаратов.
Клинические случаи
Пациентка С., 57 лет
Жалобы и анамнез заболевания: одышка при минимальной физической нагрузке.
В 1979 г. при беременности выявлен порок аортального клапана, рекомендовано наблюдение у кардиолога в динамике. В течение 40 лет артериальная гипертензия с максимальными цифрами 200/100 мм рт. ст., адаптирована к 130/80 мм рт. ст. Ухудшение состояния в течение года, появилась одышка при физических нагрузках. При обследовании рекомендовано оперативное лечение.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Активность снижена. Конституционные особенности: гиперстеник. Рост 162 см. Вес 120 кг. Площадь поверхности тела 2,34 м2. ИМТ 45,72.
Строение тела правильное. Окраска кожных покровов обычная. Окраска слизистых бледно-розовая. Язык чистый.
Дыхательная система. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система. Шумы сердца: систолический шум над аортой. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 75 уд/мин. Артериальное давление (АД) 130/80 мм рт. ст. Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный.
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 85 уд/мин.
Рентген: легочный рисунок усилен, венозный застой, кардиоторакальный индекс (КТИ) 61%.
ЭхоКГ: ЛП 4,3 см, ЛЖ: конечный систолический размер (КСР) 3,5 см, конечный диастолический размер (КДР) 5,4 см, конечный систолический объем (КСО) 51 мл, конечный диастолический объем (КДО) 144 мл, ФВ 64%. МК – створки уплотнены, кальциноз ФК задней створки (ЗС), движение и кровоток в норме, ФК 33 мм, регургитация I степени. Корень аорты 33 мм, АК – кальциноз створок, систолическое раскрытие ограничено, ФК 24 мм, пиковый градиент 124 мм рт. ст., средний – 69 мм рт. ст., регургитация I степени. Правые отделы не увеличены. ТК не изменен, движение в норме, ФК 36 мм, регургитация II степени. Межжелудочковая перегородка 22 мм.
Ангиокардиограмма (01.03.2013). Заключение: левый тип кровоснабжения миокарда. Коронарные артерии без гемодинамически значимых сужений.
05.03.2013 г. проведена операция протезирования аортального клапана механическим протезом ATS № 23 в условиях ИК, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии.
Начало: 12:50, завершение: 18:40, длительность: 5,8 ч. Время ИК: 191 мин, время пережатия аорты: 99 мин, защита миокарда: кустодиол.
Протокол операции. Срединная J-образная мини-стернотомия. Продольно вскрыт перикард. Канюляция аорты, канюляция правого предсердия c двухпросветной конюлей. Начато ИК с гипотермией 28 С. Подключено СО2 в рану 2,4 л/с. Пережата и поперечно вскрыта аорта. Кардиоплегия раствором кустодиол 1500 мл в устья коронарных артерий. АК: трехстворчатый, отмечается кальциноз створок с переходом на ФК АК, подвижность створок ограничена, коаптация нарушена. Клапан иссечен с тщательной декальцинацией и профилактикой материальной эмболии. В позицию АК имплантирован механический протез ATS № 23 на узловых швах. Ушивание аортотомного разреза. Широко вскрыта правая плевральная полость. Заполнение камер сердца с профилактикой воздушной эмболии. Прошиты электроды ЭКС. Аорта отпущена. Восстановление сердечной деятельности после одного разряда электрической дефибрилляции. Ритм навязан. Стабилизация гемодинамики. Деканюляция. Гемостаз. Перикард ушит. Послойное ушивание раны грудной клетки с постановкой дренажей в полость перикарда и правой плевральной полости. Грудина сведена проволочными швами. Асептическая наклейка.
Послеоперационный период: неосложненный. Инфекционных осложнений нет. Заживление раны: первичным натяжением.
Получены следующие результаты обследования ко дню выписки (7-е сутки после операции). Объективно: состояние удовлетворительное. АД 130/80. ЧСС 75 уд/мин, патологических шумов нет. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипов нет. Печень не увеличена.
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 75 уд/мин (от 14.03.13).
ЭхоКГ: ЛЖ: КДР 4,9 см, КСР 3,6 см, КДО 115 мл, КСО 56 мл, ФВ 54%, ПАК пиковый градиент 20 мм рт. ст., средний – 9 мм рт. ст.
Рентген: легкие расправлены. Жидкости в плевральной полости нет.
Пациентка Г., 68 лет
Жалобы и анамнез заболевания: одышка при минимальной физической нагрузке и в покое. Из анамнеза 26.11.2008 г.: пациентке по поводу ВПС, двухстворчатого аортального клапана, критического стеноза с пиковым градиентом на АК 200 мм рт. ст., выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом Роскардикс-21 путем полной срединной стернотомии. В связи с нестабильностью гемодинамики перикард не ушивался. Ранний послеоперационный период осложнился сердечной недостаточностью, потребовавшей ВАБК, далее послеоперационный период протекал с явлениями дыхательной и сердечной недостаточности. Переведена в отделение на 20-е сутки после операции, на 2-й день перевода развилась ложная аневризма левой общей бедренной артерии (ОБА), консервативная терапия без эффекта. 19.01.09 г. пациентка переведена в сосудистое отделение, где выполнена пластика ОБА. Выписана в удовлетворительном состоянии. В августе 2009 г. повышение температуры тела до 40 С, в течение 3 дней лечилась амбулаторно жаропонижающими средствами без эффекта. Больная была госпитализирована, где развилась клиника ОНМК с онемением конечностей, нарушением речи и памяти, проведено консервативное лечение ноотропными препаратами и антибиотикотерапия цефоруксимом в течение 10 дней. Далее в связи с острой потерей зрения переведена в офтальмологическое отделение с диагнозом панувеита, получала специфическое лечение, а также антибиотикотерапию – гентамицин, цефазолин. Стала отмечать ухудшение состояния. При плановой ЭхоКГ выявлены высокие градиенты на аортальном протезе – 55 мм рт. ст. В НМИЦССХ при выполнении ЭхоКГ выявлена дисфункция протеза АК в виде протезного эндокардита, абсцесса корня аорты.
Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Активность ограничена. Конституционные особенности – гиперстеник.
Рост 154 см. Вес 85 кг. Площадь поверхности тела 1,92 м2. ИМТ 35,84.
Строение тела правильное. Кожные покровы бледные. Отмечается послеоперационный рубец от срединной стернотомии, рубец от трахеостомы, послеоперационный рубец в левой паховой области с деформацией бедра в верхней трети. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Диастолический шум в области проекции аортального протеза. ЧСС 72 уд/мин. АД 170/60 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения 72 уд/мин. Печень не увеличена.
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 75 уд/мин.
Рентген: КТИ 60%, признаки умеренного венозного застоя по малому кругу кровообращения, легкие расправлены, свободной жидкости в плевральных полостях нет.
ЭхоКГ: ЛП 4,5 см, ЛЖ: КСР 3,7 см, КДР 6,0 см, КСО 61 мл, КДО 185 мл, ФВ 67%. ФК МК 35 мм, створки уплотнены по свободному краю, подвижные, регургитация I степени. ПАК: амплитуда движения запирательного элемента не снижена, отмечается циркулярное отторжение протеза, подвижность в области некоронарного синуса, по цветовому допплеру выраженный турбулентный диастолический поток, пиковый градиент 43 мм рт. ст., регургитация III степени. ТК не изменен.
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей (н/к): варикозное расширение поверхностных вен н/к, признаки клапанной недостаточности поверхностных и глубоких вен, вены проходимы.
УЗДС артерий н/к: признаки диффузного атеросклероза артерий н/к, стенки артерий утолщены, в проксимальных отделах кровоток магистральный, в дистальных отделах – магистрально измененный, стеноз артерий голеней и стопы до 35–40%. УЗДС брахиоцефальных артерий: признаки диффузного атеросклероза магистральных артерий, кровоток сохранен.
Дополнительные методы исследований. Консультация невролога: дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Остаточные явления ОНМК в системе правой внутренней сонной артерии, периферический парез бедренного нерва.
Ангиокардиограмма (21.11.2008): тип кровоснабжения миокарда: правый. Коронарные артерии без гемодинамически значимых сужений.
Ангиография почечных артерий: каждая почка кровоснабжается одной артерией, артерии без сужений.
Накануне операции через правую подключичную вену установлен эндокардиальный электрод в ПЖ.
03.11.2009 г. проведена операция протезирования корня аорты девитализированным криосохраненным аортальным аллографтом в условиях ИК, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии.
Начало: 7:30:35, завершение: 16:34:35, длительность: 9 ч.
Время ИК: 270 мин, время пережатия аорты: 195 мин. Защита миокарда: кустодиол, минимальная температура тела: 24 С.