Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Сердечно-сосудистые заболевания во всем мире прочно занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности. Среди них высок удельный вес патологии клапанного аппарата. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты инфекционных поражений эндокарда. По литературным данным ежегодная заболеваемость инфекционным эндокардитом (ИЭ) составляет 3.8 случая на 100 тыс. населения. С наибольшей частотой (86%) он выявляется в возрасте 21-50 лет и в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин (Шевченко Ю.Л.,1996, Arvay А. 1989).
Важную роль в патогенезе ИЭ играют иммунные нарушения, однако, состояние клеточного иммунитета у больных с пороками сердца и инфекционным эндокардитом до настоящего времени остается недостаточно ясным. Дискутируется роль Т-супрессоров и натуральных киллеров в развитии инфекционно-воспалительных реакций в организме. Мало изучена зависимость иммунологических нарушений от этиологии и вида порока сердца. По данным литературы можно считать доказанной ведущую роль вторичных иммунодефицитных состояний в развитии хирургической инфекции, нарастании агрессивности условно-патогенной флоры (Шевченко Ю.Л., 1996, Шмерко Н.П., 1996, AgarwalR., 1991, Petelenz Т., 1988). Одним из перспективных путей усиления иммунологической защиты организма является применение иммунокорригирующеи терапии для стимуляции функциональных механизмов иммунной системы и коррекции вторичных иммунодефицитных состояний. Однако вопросы иммунокоррекции у кар-диохирургических больных изучены недостаточно и продолжают широко обсуждаться в современной литературе (Богомолова Н.С., Потехина А.Д.,
1993; Винницкий Л.И., Бунятян К.А., 1995; Криштоф АН., 1991, Шмерко Н.П., 1996). Таким образом, выявление нарушений иммунной регуляции у больных с ИЭ и их коррекция является актуальной проблемой современной кардиологии.
Цель исследования.
Выявление нарушений иммунной регуляции и оценка эффективности их коррекции с помощью имунофана на различных этапах лечения у больных инфекционным эндокардитом.
Задачи исследования.
1. Оценка состояния медиаторов иммунной системы: фактора некроза опухолей (TNF-a), интерлейкинов 2 и 6 (IL-2, IL-6) до и после иммуно-коррекции имунофаном у больных с ИЭ.
. 2. Выявление особенностей иммунной регуляции у больных с ИЭ.
-
Установление возможной генетической ассоциации определенных генотипов HLA-DQ с развитием ИЭ.
-
Коррекция выявленных нарушений иммунного статуса и оценка эффективности проводимой иммуномодулирующей терапии имунофаном на различных этапах хирургического лечения у больных с ИЭ.
Научная новизна.
Получены новые данные о маркерах генетической предрасположенности к развитию и более тяжелому течению ИЭ. Впервые выявлено, что таким маркером является аллель А201 локуса HLA-DQ Al.
Получены новые данные о характере нарушений иммунной системы у больных с пороками сердца, как с, так и без ИЭ, на основе комплексного иммунологического обследования с использованием комбинаций МКАТ к дифференцировочным и активационным маркерам иммунокомпетентных клеток.
У больных с ИЭ выявлено значимое увеличение концентрации цито-кинов (IL-2, ГЬ-6, TNF-a) в крови.
Показано иммуномодулирующее действие препарата имунофан в комплексном лечении больных при хирургической коррекции пороков сердца: увеличение общего содержания Т-лимфоцитов, восстановление соотношения Т-хелперов/ Т-супрессоров, активация показателей противоин-фекционного иммунитета, снижение концентрации IL-2, IL-6, TNF-a.
Показана целесообразность назначения имунофана для коррекции выявленных нарушений, как в до, так и в послеоперационном периоде.
Практическое значение работы.
Оценка параметров иммунного статуса у больных с пороками сердца и ЙЭ до операции позволяет выявить функциональное состояние иммунной регуляции. Выявленные нарушения являются показанием для назначения иммунокорригирующей терапии. Использование иммуномодуляторов в клинической практике при хирургической коррекции пороков сердца повышает эффективность хирургического лечения, создает новые возможности для профилактики и лечения инфекционных осложнений.
С 1995 года в клинической практике появился препарат имунофан, который мы применяем у кардиохирургических больных наряду с традиционной терапией. Применение имунофана как в до, так и в послеоперационном периоде способствует предотвращению гнойно-воспалительных осложнений, благоприятному течению послеоперационного периода, сокращению сроков пребывания больного в хирургическом стационаре и предотвращению возникновения рецидивов ИЭ.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отдела хирургии сердца РНЦХ РАМН.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Национальном конгрессе "Человек и лекарство", (Москва, 1996), на б Европейском конгрессе по хирургии (Рим, 1996), на 12 Европейском конгрессе по клинической химии (Базель, 1997), на 4 Международном конгрессе "Иммунореабнлитацня и реабилитация в медицине." (Сочи, 1998). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции отдела хирургии сердца и отдела лабораторной диагностики РНЦХ РАМН.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в отечественной и зарубежной печати.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на страницах машинописного текста и иллюстрирована 14 рисунками и 15 таблицами. Библиографический указатель содержит работы отечественных и .зарубежных авторов.