Содержание к диссертации
Введение
Материал и методы исследования 33 стр.
2.1 Общая характеристика больных 33 стр.
2.2 Общие данные пациентов пожилого возраста 39 стр.
2.3 Общие данные пациентов с инфекционным эндокардитом трехстворчатого клапана 41 стр.
2.4 Методы исследования 42 стр.
2.5 Особенности оперативной техники 50 стр.
2.6 Методы статистической обработки 57 стр
Глава III. Анализ результатов проведенного исследования 58 стр.
3.1 Госпитальная летальность 58 стр.
3.2 Осложнения послеоперационного периода .65 стр.
3.3 ЭхоКГ данные оперированных пациентов 74 стр.
3.4 Клинический анализ среднесрочных результатов имплантации биологического протеза “ASPIRE” фирмы Vascutek 83 стр.
3.5 Анализ выживаемости и причин возникших осложнений .91 стр.
3.6 Осложнения среднесрочного периода, связанные с протезом 93 стр.
3.7 ЭхоКГ данные пациентов в сроки до 6 лет после имплантации биологического протеза “ASPIRE” фирмы Vascutek .98 стр.
Заключение .110 стр.
Выводы 120 стр.
Практические рекомендации 121 стр.
Список сокращений 122 стр.
Список литературы
- Общие данные пациентов пожилого возраста
- Особенности оперативной техники
- ЭхоКГ данные оперированных пациентов
- Осложнения среднесрочного периода, связанные с протезом
Введение к работе
Актуальность исследования
Протезирование является одним из методов хирургической коррекции
сердечной клапанной патологии. Наиболее часто выполняется имплантация
механических и биологических клапанных протезов. На сегодняшний день
проводится активный поиск идеального искусственного протеза,
соответствующего, по своим характеристикам, нативному клапану сердца. Однако, реализовать данную задачу пока не удается (Журавлева И.Ю., 1996). Одновременно с созданием синтетических, механических протезов идет научный поиск по подбору биологического материала.
В отличие от механических, имплантация биопротезов имеет ряд
преимуществ, позволяет отказаться от постоянного использования
антикоагулянтных препаратов после имплантации, что снижает риск осложнений
ассоциированных с данной антикоагулянтной терапией. В то же время, риск
деструкции биоткани, кальцификации биопротезов в отдаленном
послеоперационном периоде остается высоким, что значительно затрудняет их повсеместное распространение в клинической практике, определяет строгие показания к хирургическому вмешательству (Миролюбов Л.М. [и др.], 2012).
70-80е годы XX века характеризуются резким развитием клапанного биопротезирования (Ayegnon K.G. [et al.], 2011; Jamieson W.R. [et al.], 2006). Позже, к концу 80-х годов количество имплантаций биопротезов значительно сократилось, так как в отдаленные сроки после операции были диагностированы специфические клапанзависимые осложнения, снижающие качество жизни и приводящие к повторным оперативным вмешательствам, не редко к фатальным исходам (Орловский П.И. [и др.], 2007). В отдаленные послеоперационные сроки развитие дисфункций биопротезов более чем в 50% случаев связано с разрывом, либо с кальцинозом.
Постепенно шел поиск и совершенствование технологии стерилизации и
консервации биоматериала, одновременно происходило создание различных
конструкций биопротезов. Все это позволило создать современные клапанные
биологические протезы (Барбараш Л.С. [и др.], 2011). Разные фирмы представили
большое количество видов различных биологических протезов. Это определяет
возможность выбора того или иного клапанного протеза. Относительно недавно
появившийся в России биологический протез “ASPIRE” фирмы Vascutek обладает
отличными гемодинамическими характеристиками, прекрасными
непосредственными и отдаленными результатами имплантации пациентам старческого возраста, по данным зарубежных исследований (Goldsmith I.R. [et al.], 2001; Hadjinikolaou L. [et al.], 2005). Полноценного, всестороннего изучения данного биологического протеза в России не проводилось. Зарубежные работы, посвященные изучению имплантации данного протеза более молодым пациентам, являлись моноцентровыми, нерандомизированными, с небольшим количеством единиц наблюдения, сроком и объемом исследования.
Имплантация биологических протезов может являться операцией выбора при хирургическом лечении инфекционного эндокардита трехстворчатого клапана у наркозависимых пациентов, при невозможности выполнения реконструктивных операций (Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н. [и др.], 2013). Возможное развитие “клапанассоциированных” осложнений у данной группы пациентов значительно ухудшает отдаленный прогноз (Скопин И.И. [и др.], 2013; Муратов Р.М. [и др.], 2005). В настоящее время не изучены результаты использования биологического протеза “ASPIRE” фирмы Vascutek в позиции трехстворчатого клапана у пациентов с инфекционным эндокардитом.
Цель исследования
Провести клинико-функциональную оценку биологического протеза “ASPIRE” фирмы Vascutek в ближайший и среднесрочный период после коррекции клапанных пороков сердца.
Задачи исследования
-
Изучить результаты функционирования биологического протеза “ASPIRE” фирмы Vascutek после имплантации и в сроки до 6 лет после операции. Оценить клинические результаты и качество жизни оперированных пациентов.
-
Изучить результаты имплантации биологического протеза “ASPIRE” фирмы Vascutek в позицию трехстворчатого клапана наркозависимым пациентам с инфекционным эндокардитом.
-
Изучить причины клапанзависимых осложнений, связанных с биологическим протезом “ASPIRE” фирмы Vascutek.
-
Провести гемодинамическую оценку биологического протеза “ASPIRE” фирмы Vascutek в ближайший и среднесрочный период имплантации.
Научная новизна исследования
Изучены непосредственные и среднесрочные (до шести лет) результаты использования биопротеза “ASPIRE” фирмы Vascutek у больных с клапанными пороками сердца, в том числе у пациентов старше 70 лет.
Изучена динамика ЭхоКГ показателей сердца у пациентов с
имплантированными биологическими протезами “ASPIRE” фирмы Vascutek.
Впервые рассмотрены результаты имплантации биологического протеза “ASPIRE” в позицию трехстворчатого клапана.
Впервые изучены результаты имплантации биопротеза “ASPIRE” наркозависимым пациентам с инфекционным эндокардитом.
Практическая значимость работы
Имплантация биопротеза “ASPIRE” фирмы Vascutek свидетельствует о его
высокой гемодинамической эффективности, характеризуется отличными
среднесрочными результатами, высоким качеством жизни пациентов после оперативного лечения. Это позволяет активно использовать биологический протез “ASPIRE” фирмы Vascutek для коррекции патологии клапанов сердца. Показаны
хорошие результаты использования биопротеза “ASPIRE” фирмы Vascutek в позиции ТК у наркозависимых пациентов с ИЭ. При невозможности выполнения пластики ТК имплантация биопротеза “ASPIRE” фирмы Vascutek может стать операцией выбора.
Личное участие автора в проведении исследования
Личное участие автора заключалось в разработке дизайна, постановке цели и задач исследования, в анализе и обобщении, представленных в обзоре литературы, материалов по рассматриваемой тематике. Автор принимал участие в большинстве оперативных вмешательств (имплантация биологических клапанных протезов “ASPIRE” фирмы Vascutek). Автор лично выполнил сбор и статистический анализ, полученных в ходе исследования, данных. Автором выполнена обработка результатов, определены основные положения, а также выводы диссертационной работы.
Апробация работы
Основные материалы данной диссертационной работы доложены и обсуждены на: XVIII, ХIX и XX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хрургов (Москва, 2012, 2013, 2014гг.); XVIII, XIX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2014, 2015 гг.); II Всероссийской с международным участием XVIII научной сессии молодых ученых и студентов “Современное решение актуальных научных проблем в медицине” (Н.Новгород, 2015г.); совместном заседании кафедр госпитальной хирургии им. Б.А. Королева и лучевой диагностики ФПКВ НижГМА и сотрудников ГБУЗ НО “Специализированной кардиохирургической клинической больницы” (2013-2015гг.); на заседании проблемной комиссии Нижегородской государственной медицинской академии “сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностика и лучевая терапия” (Нижний Новгород, 2015г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты данного диссертационного исследования внедрены в
клиническую практику ГБУЗ НО “Специализированной кардиохирургической клинической больницы”, г. Нижний Новгород; БУ Чувашской Республики “Республиканский кардиологический диспансер”, г. Чебоксары; ГБУЗ МО “МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского”, г. Москва, а также используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Имплантация биологического протеза “ASPIRE” фирмы Vascutek пациентам с клапанными пороками сердца показывает высокую гемодинамическую эффективность и определяет отличные клинические результаты уже в раннем послеоперационном периоде.
-
Высокое качество жизни пациентов в сроки до 6 лет после имплантации биологического протеза “ASPIRE” фирмы Vascutek определяется низким процентом клапанзависимых осложнений, а также свободой от пожизненного приема антикоагулянтов прямого действия и осложнений, связанных с ними.
-
Имплантация биологического протеза “ASPIRE” фирмы Vascutek сопровождается низкими остаточными транспротезными градиентами давления после имплантации и в сроки до 6 лет после операции, способствует снижению гипертрофии, развитию процессов обратного ремоделирования ЛЖ.
Публикации результатов исследования
По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, из них 3 статьи - в изданиях рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов, описания методов исследования и техники выполненных оперативных вмешательств, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы и 16 рисунков. Список литературы содержит работы 41 отечественных и 133 зарубежных авторов.
Общие данные пациентов пожилого возраста
Согласно Европейским рекомендациям по лечению правостороннего ИЭ оперативное лечение показано: при прогрессирующей правожелудочковой недостаточности на фоне массивной регургитации на ТК; при бактериемии более 7 дней на фоне адекватной антибиотикотерапии; при вегетациях на ТК более 20 мм на фоне повторных легочных эмболий.
Хирургическое лечение значительно повысило выживаемость наркозависимых пациентов с ИЭ (Netzer R.O. [et al.], 2001). Кроме того, раннее хирургическое вмешательство у данных пациентов определяет значительно лучшее отдаленные результаты (Cohen G. [et al.], 1997; Bishara J. [et al.], 2001; Netzer R.O. [et al.], 2001; Remadi J.P [et al.], .2001).
Впервые в мире хирургическое лечение ИЭ ТК было выполнено Kay J.H. в 1961г. – иссечение вегетации септальной створки ТК у пациента с ИЭ грибковой этиологии при неэффективности консервативной терапии (Kay J.H. [et al.], 1961). Позднее, ряд авторов (Arbulu A. [et al., 1971; Chandraratna P.A.N. [et al.], 1978) предлагали потапный метод лечения больных с ярко выраженной септической картиной. Первым этапом иссекают пораженный клапан и санируют очаг инфекции, после чего, в сроки 3-4 месяца после стихания септического процесса производится протезирование клапана. Впоследствии было показано, что данный метод может быть использован у крайне тяжелых пациентов на высоте септического процесса (при отсутствии легочной гипертензии). В настоящее время данный хирургический подход не применяется в связи с высокой летальностью – до 15% после первого этапа и до 25% - после второго, вследствие длительного существования тотальной НТК (Turley K., 1989; Louie E.K. [et al.], 1990).
Приоритетным является выполнение пластических операций на клапанах сердца при ИЭ (вегетэктомия, вальвулопластика, аннулопластика) (Сторожаков Г.И. [и др.], 2002; Утешев Д.Б. [и др.], 2001; Цукерман Г.И. [и др.], 1998; Шевченко Ю.Л. [и др.], 1996). Однако, как отмечает ряд авторов, несмотря на адекватную коррекцию и хорошие ранние послеоперационные результаты возможен рецидив регургитации на клапане. Невозможность выполнения пластики ТК при наличии значимых структурных дефектов клапана, как следствия ИЭ, определяет единственно возможное - использование искусственных клапанных протезов (Муратов Р.М. [и др.], 2002; Gatti G. [et al.], 2003; Kuwaki K. [et al.], 2001; Nakano K. [et al.], 1996). Результаты оперативного лечения острого ИЭ значительно превосходят результаты терапевтического. При протезировании ТК летальность может достигать 14%, при пластической коррекции она значительно ниже и в некоторых клиниках равна нулю.
Отдаленных результатов хирургической коррекции ИЭ у наркозависимых пациентов вывлено крайне мало. Тем ни менее, многие авторы считают, что наркозависимость является независимым фактором летальности пациентов в отдаленном периоде имплантации (Скопин И.И. [и др.], 2013).
В настоящее время оптимального заменителя для позиции трехстворчатого клапана не существует. В силу гемодинамических особенностей правые отделы сердца создают условия для тромбирования механических протезов (Kawano H. [et al.], 2000; Shapira Y. [et al.], 2000). Низкий уровень простагландина (PGI 2) у пациентов с ИЭ ТК также способствует тромбообразованию (Peterffy A. [et al.], 2001). По данным Г.И. Сторожакова, в различные сроки тромбоз механического протеза в трехстворчатой позиции возник у 14 из 18 больных (78%) против 3,8% для митральной и 4,3% для аортальной позиций (Сторожаков Г.И. [и др.], 2002). Рекомендуемый уровень МНО для больных с механическими клапанами в трехстворчатой позиции 3,5-4,0, а это значимо увеличивает риск кровотечении. Кроме того, важной является проблема контроля свертывающей системы, поскольку не повсеместно есть условия проведения развернутой коагулограммы и определения показателя МНО (Медведев А.П. [и др.], 2008).
Тем ни менее, в ряде исследований не было выявлено статистически значимой разницы в выживаемости пациентов в отдаленном периоде после операции в зависимости от имплантированного типа протеза (механический или биологический) при адекватной антикоагулянтной терапии (Chang B. [et al.], 2006; Filsoufi F. [et al.], 2005). На основании метанализа 11 опубликованных серий, включающих 1160 протезирований ТК (биопротезирование – 646 случаев; 514 имплантаций механических протезов) было показано, что нет никакой разницы в свободе от повторных операций и существуют лишь незначительные различия в выживаемости пациентов в пользу имплантированных механических протезов (первый год, до 5 лет после имплантации), и в пользу биологических - в сроки до 10 лет (Rizzoli G. [et al.], 2004).
При невозможности выполнения пластических операций, более привлекательным является биопротезирование ТК у наркозависимых пациентов с ИЭ. Имплантированные биологическиех протезы обладают низкой тромбогенностью, что позволяет отменить антикоагулянты в постимплантационном периоде. Использование биопротезов характеризуется лучшей выживаемостью пациентов в послеоперационном периоде, более высоким качеством жизни (Guerra F. [et al.], 1990; Munro A.I. [et al.], 1995).
Особенности оперативной техники
У семи пациентов высокого риска после оперативного вмешательства, выполненного по технологии “бьющееся сердце и дышащие легкие”, отмечался стабильный послеоперационный период. Госпитальная летальность отсутствовала. У двух пациентов потребовалось проведение кардиотонической поддержки в средних дозировках в раннем послеоперационном периоде, одному пациенту имплантирована постоянная эндокардиальная система электрокардиостимуляции. У пациентов высокого риска после оперативного вмешательства, выполненного в условиях искуственного кровообращения с кардиоплегией отмечался осложненный послеоперационный период. Из 28 больных у 16 (57%) пациентов диагностированы осложнения. Кроме того, зафиксировано три летальных исхода.
За время нахождения в клинике у пациентов всех групп не зарегистрировано ни одного случая структурной дисфункции протеза, тромбоза тромбоэмболий или протезного эндокардита. При отсутствии показаний к постоянному приему непрямых антикоагулянтов (фибрилляция предсердий, снижение сократительной функции миокарда, тромбоз полостей сердца в анамнезе, атриомегалия), антикоагулянтную терапию назначали на срок до шести месяцев. Рекомендованный уровень МНО 2,0-3,0.
Таким образом, в послеоперационном периоде частота развития осложнений прямо пропорциональна общему состоянию пациентов до операции, наличию и степени тяжести сопутствующей патологии, необходимости выполнения сочетанных оперативных вмешательств, а также прямо не зависит от возраста пациентов. Важно отметить, что компенсация сопутствующей патологии, на ряду с совершенствованием оперативной техники, улучшением методов защиты миокарда и ведения ближайшего послеоперационного периода способствуют снижению госпитальной летальности, сокращению числа послеоперационных осложнений.
Пациентам всех групп в послеоперационном периоде, перед выпиской из стационара, выполнялось ЭхоКГ исследование. Как и до операции оценивались следующие показатели: объемы ЛЖ (КДО, КСО), ФВ ЛЖ, размеры ЛП и ПП, ПЖ (КДР, КСР), толщина МЖП, ЗСЛЖ, давление в ЛА, кроме того оценивались транспротезные ГД.
После имплантации биологического протеза у всех пациентов группы АС выявлено снижение ГД. Пиковые градиенты снизились с 82,33±29,57 мм рт.ст. до 29,12±6,02 мм рт.ст., средние с 47,76±19,11 мм рт.ст. до 15,2±4,00 мм рт.ст. Таким образом, имплантация биопротеза привела к значимому снижению ГД на клапане (протезе), практически в 3 раза уже в раннем послеоперационном периоде. После иссечения пораженных, кальцинированных створок АК и имплантации биологического протеза площадь открытия АК увеличилась с 1,02±0,38 см2 до 1,99±0,31 см2, то есть в 2 раза. Высокое давление в ЛА диагностировано у 33 (64,7%) пациентов до операции (среднее давление 39,70±7,80 мм рт.ст.). В послеоперационном периоде ЛГ определялась у девяти (17,6%) пациентов (среднее давление 33,56±5,90 мм рт.ст.). Основную массу этих больных составляли пациенты с длительно текущим, декомпенсированным, на момент обращения в клинику, пороком АК.
Уже в раннем послеоперационном периоде нормализация внутрисердечной гемодинамики способствовало началу обратного развития ремоделирования полостей сердца. Отмечено статистически значимое снижение объемов ЛЖ (КДО с 125,54±53,83 мл до 103,98±32,46 мл), уменьшение размеров ЛП (с 41,84±5,08 мм до 39,14±5,76 мм). Однако, ввиду множества причин оказывающих влияние на кровенаполнение камер сердца в послеоперационном периоде, окончательные выводы о влиянии имплантации клапана на обратное развитие ремоделирования ЛЖ можно сделать только в отдаленные сроки после оперативного вмешательства. Достоверность уменьшения ФВ ЛЖ в послеоперационном периоде с 57±10,12% до 55,59±6,63% статистически не подтверждена (p 0,05). В исследовании выявлено некоторое снижение степени гипертрофии миокарда ЛЖ (уменьшение толщины МЖП и ЗСЛЖ). Однако статистическая достоверность определена лишь для некоторых показателей – толщина МЖП диастолическая (снижение с 17,61±3,78 мм до 15,45±3,27 мм) и толщина ЗСЛЖ систолическая (снижение с 19,18±3,00 мм до 17,27±2,41 мм), диастолическая (снижение с 14,82±2,86 мм до 12,82±1,78 мм).
В группу больных с НАК вошли семь пациентов. Выявление статистической достоверности для маленьких групп затруднительно и правильнее говорить о тенденции динамики того или иного показателя. После иссечения пораженных клапанных структур и имплантации биологического протеза пиковые и средние ГД составили 26,57±5,65 мм рт.ст. и 15,71±3,45 мм рт.ст соответственно. Диаметр открытия АК после имплантации биопротеза составил 1,95±0,28 см2.
ЛГ диагностирована у всех пациентов данной группы в дооперационном периоде (среднее давление 39,0±7,90 мм рт.ст.). После имплантации биопротеза, повышенное давление в ЛА диагностировано у пяти (71,4%) пациентов (среднее давление 30,65±4,70 мм рт.ст.). Увеличение размеров ЛП (с 41,43±4,35 мм до 42,3±6,36 мм), а также снижение ФВ ЛЖ (с 54,86±8,36% до 52,71±7,85%) в послеоперационном периоде не нашло статистического подтверждения (p 0,05). Отмечена тенденция уменьшения объемов ЛЖ после операции: уменьшение КДО с 209,00±82,22 мл до 130,8±40,24 мл, КСО снизился с 95,57±50,92 мл до 66,80±33,43 мл. Выявлено статистически значимое (p 0,05) уменьшение толщины МЖП и ЗСЛЖ. Наметившаяся тенденция уменьшения гипертрофии ЛЖ может быть подтверждена только данными ЭхоКГ исследований в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.
ЭхоКГ данные оперированных пациентов
Среди гемодинамических нарушений при пороках АК и МК было выявлено значительное преобладание стенозирования. В группе больных с многоклапанным поражением выявлено стенозирование аортального, митрального и НТК. В группе больных с поражением ТК гемодинамический эффект представлен НТК у 100% пациентов.
Сопутствующие заболевания имели место у большинства пациентов (до 71% от общего числа больных). Они оказывали влияние на прогноз и течение послеоперационного периода, а также могли увеличивать сроки пребывания пациентов в клинике. Наиболее часто встречались: артериальная гипертензия, различные формы ИБС и нарушений ритма, в том числе фибрилляция предсердий, сахарный диабет. Более чем у 50% пациентов с пораженным ТК выявлен хронический гепатит С.
Всем пациентам до операции выполняли полное клиническое обследование, включая стандартные инструментальные методы обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, а также МСКТ, СКГ - по показаниям. По данным ЭхоКГ проводилось выявление анатомических особенностей пораженного клапана, характер изменения створок и подклапанных структур, выраженность и преобладание клапанной дисфункции: уровень градиента, наличие и распространенность кальциноза, наличие и степень регургитации, определение размеров и функциональных показателей миокарда, наличие сопутствующих пороков, оценка степени ЛГ. С целью оценки функционирования имплантированного протеза проводилось повторные ЭхоКГ исследования в раннем послеоперационном периоде и при дальнейшем динамическом наблюдении за пациентом.
Оперативные вмешательства при клапанных пороках проводились по принятой в клинике стандартной методике. Хирургический доступ к сердцу осуществлялся через продольную срединную стернотомию. С целью защиты миокарда от ишемических повреждений в период аноксии у 102 (81%) больных был использован кардиоплегический раствор “Консол”. У 17 (13,5%) пациентов с целью защиты миокарда использовался кардиоплегический раствор “Кустодиол”. Семи (5,5%) пациентам высокого риска (ФВ 40%, стадия СН IIБ, III-IV ФК по NYHA) оперативное вмешательство выполнялось по технологии “бьющееся сердце и дышащие легкие”. Данная методика сохраняет нормальный метаболизм миокарда во время основного этапа оперативного вмешательства, сокращает время ИК. Для обеспечения интраоперационной защиты миокарда во время основного этапа операции проводилась постоянная коронарная перфузия миокарда “севофлуран-содержащим” перфузатом в условиях нормотермии на “бьющемся сердце”. Для обеспечения защиты легких – проводилась перфузия ЛА и вентиляция легких во время ИК. Данным пациентам введение КПР с целью защиты миокарда, полной остановки сердца не проводилось. Стабилизация миокарда во время коронарной перфузии выполнялась инфузией эсмолола (бревиблока) от 20 до 200 мкг/кг мин, снижение частоты сердечных сокращений до 30-40 в минуту.
После пережатия аорты проводился доступ к пораженному клапану по стандартной методике. Осуществлялась ревизия клапана и околоклапанных структур. Створки клапана иссекали: при обызвествлении фиброзного кольца и околоклапанных структур выполнялась тщательная декальцинация. При обшивании фиброзного кольца использовались различные виды швов. При анализе интраоперационных данных, время пережатия аорты и ИК было прямо пропорционально объему выполненного вмешательства.
Госпитальная летальность в общей группе составила 2,38% (три пациента), в группе аортального биопротезирования погиб один пациент, в группе митральной группе - два пациента. Госпитальная летальность в группе коррекции ТК и двухклапанного протезирования отсутствовала.
При анализе причин летальных исходов, выявлено, что последние были обусловлены, как исходной тяжестью оперированных больных, так и техническими моментами исполнения операций: неадекватная защита миокарда, рецидив клапанной недостаточности после предшествующей пластической коррекции клапана, интероперационное кровотечение. Не выявлено прямой зависимости госпитальной летальности от варианта гемодинамических нарушений на клапане, от позиции имплантации, от пола и возраста пациентов.
Показатели госпитальной летальности сопоставимы с данными ведущих кардиохирургических центров. Погибшие пациенты относились к группе высокого риска: ПАК в сочетании с коронарным шунтированием (мультифокальный атеросклероз); выполнение гибридной операции (стентирование коронарных артерий в сочетании с пластикой МК); выполнение ПМК после двух предшествующих чрезмитральных комиссуротомий.
Выживаемость пациентов на госпитальном этапе составила 97,62%. К моменту выписки из стационара у большинства больных отмечалось значимое клиническое улучшение, существенное уменьшение явлений недостаточности кровообращения по большому и малому кругу, увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшение выраженности одышки, стенокардии.
Наиболее частой причиной нелетальных осложнений в общей группе явились: сердечная недостаточность - у 15 (11,9%) больных, полиорганная недостаточность – у 16 (12,7%), нарушения ритма сердца – у 29 (23,02%). Частота развития осложнений в раннем послеоперационном периоде была прямо пропорциональна общему состоянию пациентов до операции, наличию и степени тяжести сопутствующей патологии, необходимости выполнения сочетанных оперативных вмешательств, а также прямо не зависела от возраста пациентов.
У семи пациентов высокого риска после оперативного вмешательства, выполненного по технологии “бьющееся сердце и дышащие легкие”, отмечался стабильный послеоперационный период. Госпитальная летальность отсутствовала. У двух пациентов потребовалось проведение кардиотонической поддержки в средних дозировках в раннем послеоперационном периоде, одному пациенту имплантирована постоянная эндокардиальная система электрокардиостимуляции. У пациентов высокого риска после оперативного вмешательства, выполненного в условиях искуственного кровообращения с кардиоплегией отмечался осложненный послеоперационный период. Из 28 больных у 16 (57%) пациентов диагностированы различные осложнения. Кроме того, зафиксировано три летальных исхода.
За время нахождения в клинике у пациентов всех групп не зарегистрировано ни одного случая тромбоэмболий, тромбоза, структурной дисфункции протеза, протезного эндокардита. При отсутствии показаний к постоянному приему непрямых антикоагулянтов (фибрилляция предсердий, тромбоз полостей сердца в анамнезе, снижение сократительной функции миокарда, атриомегалия), антикоагулянтную терапию назначали на срок до шести месяцев. Рекомендованный уровень МНО составил 2,0-3,0.
По данным ЭхоКГ исследования у пациентов всех групп выявлены невысокие остаточные транспротезные ГД. При имплантации в митральную и трехстворчатую позиции несколько большие градиенты (14,57±3,64 мм рт.ст.) выявлены на протезах меньшего диаметра (№25, №27); меньшие градиенты (9,46±2,70 мм рт.ст.) - на протезах большего диаметра (№29, №31). В группе ПАК несколько большие градиенты (30,06±5,78 мм рт.ст.) давления выявлены при имплантации биопротеза 23 размера, что связано, вероятно, с тем, что из 15 пациентов с S поверхности тела более 2 м2 имплантация 25 размера биопротеза выполнена только шести больным, остальным, ввиду разных причин, были имплантированы биопротезы 23 размера
Осложнения среднесрочного периода, связанные с протезом
У пациентов с МС площадь открытия МК в дооперационном периоде составила 1,29±0,38 см2. После выполненной клапанной коррекции площадь открытия увеличилась до 2,32±0,46 см2. При этом определялись невысокие остаточные чрезпротезные ГД. Пиковый градиент составил 11,59±3,65 мм рт.ст., средний - 4,77±1,60 мм рт.ст. Сократительной способности миокарда ЛЖ сохранялась в пределах нормальных значений (ФВ ЛЖ 56,72±8,99%).
У 20 (83,33%) пациентов по данным ЭхоКГ в дооперационном периоде диагностирована сопутствующая НТК, потребовавшая у 15 пациентов хирургической коррекции. До операции повышение давления в ЛА диагностировано у 22 (91,67%) пациентов (среднее давление в ЛА 43,29±7,35 мм рт.ст.). После операции ЛГ имела место у пяти (20,83%) больных (среднее давление в ЛА 36,2±6,61 мм рт.ст.).
Выявленное в послеоперационном периоде уменьшение полостей левых отделов сердца (КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, размеров ЛП), а также уменьшение толщины МЖП и ЗСЛЖ статистического подтверждения не получили. Это говорит о том, что возможные процессы обратного ремоделирования ЛЖ необходимо исследовать в отдаленные сроки имплантации биопротеза.
Регургитация на МК III степени послужила причиной оперативного вмешательства у 10 пациентов. Остаточные ГД после имплантации биопротеза составили 11,33±1,73 мм рт.ст. – пикровый и 4,77±0,83 мм рт.ст. – средний. У семи пациентов данной группы диагностирована сопутствующая НТК (II и III степени). Все пациентов выполнялась хирургическая коррекция данного клапанного порока. После операции диагностирована остаточная регургитация на клапане не превышающая I степени.
После имплантации выявлено уменьшение размеров ЛП (от 51,00±10,2 мм на 61,2±12,7 мм – перед операцией, до 43,56±7,38 мм на 53,40±10,48 мм – после операции); уменьшение объемов ЛЖ (КДО – от 133,4±56,13 мл до 96,0±37,83 мл; КСО – от 57,3±31,91 мл до 47,25±21,00 мл). Однако статистической достоверности выявлено не было. Сократительная функция миокарда находилась в пределах нормальных значений. Уже в раннем послеоперационном периоде наблюдается уменьшение толщины МЖП и ЗСЛЖ, что свидетельствует о начале обратного ремоделирования ЛЖ, уменьшения его гипертрофии. Окончательные выводы о развитии обратного ремоделирования ЛЖ можно сделать лишь в отдаленном периоде после имплантации. В таблице 3.10 представлена ЭхоКГ картина у пациентов до и после имплантации биологического протеза в позицию ТК.
У 20-ти пациентов с ИЭ диагностировано разрушение ТК с развитием значимой НТК. Остаточные ГД на протезе после имплантации составили: пиковый - 11,37±4,08 мм рт.ст., средний - 5,63±2,54 мм рт.ст. Статистически значимых изменение размеров и полостей левых отделов сердца не выявлено. Значимого снижения сократительной функции ЛЖ не выявлено. До оперативного вмешательства у всех пациентов выявлено повышенное давление в ЛА (среднее давление в ЛА - 33,82±12,14 мм рт.ст.). После операции к моменту выписки из стационара повышенное давление в ЛА сохранилось только у трех пациентов (среднее давление в ЛА - 31,33±5,51 мм рт.ст). Статистически достоверно определено уменьшение размеров ПП после имплантации биологического протеза (с 44,53±10,66 мм на 51,37±11,14 мм до 39,43±4,83 мм на 44,61±5,97 мм), незначительное уменьшение размеров ПЖ (р 0,05).
Шести пациентам выполнялась имплантация биологического протеза после предшествующей хирургической коррекции МК, в связи с развившейся в отдаленные сроки относительной НТК. Ввиду маленькой группы пациентов установить статистическую достоверность выявленных ЭхоКГ изменений не представляется возможным. Тем ни менее наблюдается тенденция к уменьшению как левых так и правых отделов сердца, при нормальной ФВ и незначительных ГД на имплантированном протезе.
При изучении остаточных градиентов давления на биологическом протезе в зависимости от размеров имплантированных моделей и позиции имплантации, в целом, выявлены небольшие постимплантационные ГД. При имплантации в митральную и трехстворчатую позиции несколько большие градиенты (14,57±3,64 мм рт.ст.) выявлены на протезах меньшего диаметра (№25, №27); меньшие градиенты (9,46±2,70 мм рт.ст.) - на протезах большего диаметра (№29, №31). В группе аортального биопротезирования несколько большие градиенты давления выявлены при имплантации биопротеза 23 размера, что связано, вероятно, с тем, что из 15 пациентов с S поверхности тела более 2 м2 имплантация 25 размера биопротеза выполнена только шести больным, остальным, ввиду разных причин, были имплантированы биопротезы 23 размера (таблица 3.11). Таблица 3.11 Остаточные ГД после имплантации биологических протезов разных размеров в разные клапанные позиции имплантации.