Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к этапной коррекции нарушений коронарного кровообращения у больных с острым коронарным синдромом с промежуточной тяжестью поражения венечных артерий по шкале SYNTAX (обзор литературы) 20
1.1 Ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром: определение, классификация, эпидемиология, медико-социальная значимость. Виды ревас-куляризации миокарда 20
1.2 Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда как метод выбора в лечении ОКС 23
1.3 Клиническая эффективность АКШ против ТЛБАП или стентирования с использованием голометаллических стентов 24
1.4 Сравнение эффективности АКШ и стентирования с использованием голометаллических стентов 28
1.5 Эволюция стентов с лекарственным покрытием. Оценка эффективности ЧКВ с использованием DES (ЧКВ DES) в сравнении с АКШ 30
1.6 Современные исследования сравнения эффективности оптимальной медикаментозной терапии и хирургической реваскуляризации 36
1.7 Виды реваскуляризации миокарда. Целесообразность неполной функциональной реваскуляризации 38
1.8 Атеросклероз коронарных артерий, роль воспалительного процесса. Патофизиология повреждения сосудистой стенки и возникновения рестеноза. Влияние ЧКВ на возникновения эндотелиальной дисфункции коронарного русла 41
1.9 Факторы риска возникновения осложнений при выполнении АКШ у пациентов с предшествующим ЧКВ в анамнезе 43
1.10 Клиническая эффективность различных видов шунтов при выполнении АКШ 45
1.11 Сравнение результатов АКШ с применением искусственного кровообращения и АКШ на работающем сердце 46
1.12 Оценка риска результатов хирургической и эндоваскулярной реваскуля-ризации миокарда 47
Глава 2. Общая характеристика обследованных пациентов, сопоставление исследуемых групп, методы исследования 54
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов, включенных в исследование по изучению результатов различных стратегий полной функциональной реваскуляризации у больных с ИБС и многососудистым поражением после стентирования ССА с использованием DES 3 поколения по поводу ОКС 55
2.1.1 Общая характеристика обследованных пациентов, включенных в исследование по изучению результатов различных стратегий полной функциональной реваскуляризации у больных с ИБС и многососудистым поражением после стентирования ССА с использованием DES 3 поколения по поводу ОКС с подъёмом сегмента ST 61
2.1.2Общая характеристика обследованных пациентов, включенных в исследование по изучению результатов различных стратегий полной функциональной реваскуляризации у больных с ИБС и многососудистым поражением после стентирования ССА с использованием DES 3 поколения по поводу ОКС без подъёма сегмента ST 65
2.2 Общая характеристика обследованных пациентов, включенных в исследование по изучению влияния типа стентов, используемых при стентировании ССА по поводу ОКС, на отдаленные результаты различных стратегий полной функциональной реваскуляризации у больных с ИБС и многососудистым поражением 68
2.2.1 Общая характеристика обследованных пациентов, включенных в исследование по изучению влияния типа стентов, используемых при стентирова-нии ССА по поводу ОКС, на отдаленные результаты АКШ у больных с ИБС и многососудистым поражением 68
2.2.2 Общая характеристика обследованных пациентов, включенных в исследование по изучению влияния типа стентов, используемых при стентирова-нии ССА по поводу ОКС, на отдаленные результаты хирургической и эндо-васкулярной стратегий полной функциональной реваскуляризации миокарда у больных с ИБС и многососудистым поражением 73
2.3 Общая характеристика обследованных пациентов, включенных в исследование по изучению влияния техники выполнения АКШ на отдаленные результаты у больных с ИБС и многососудистым поражением после успешно выполненного стентирования ССА с использованием голометаллических стентов по поводу ОКС 78
2.4 Общая характеристика обследованных пациентов, включенных в исследование по изучению отдаленных результатов различных техник протяженного стентирования ССА у больных ОКС без подъема сегмента ST 83
2.4.1 Общая характеристика обследованных пациентов, включенных в исследование по изучению отдаленных результатов протяженного стентирования ССА с использованием очень длинного DES 3 поколения или 2 последовательно имплантированных DES 3 поколения у больных ОКС без подъема сегмента ST 83
2.4.2 Общая характеристика обследованных пациентов, включенных в исследование по изучению отдаленных результатов протяженного стентирования ССА с использованием очень длинного DES 3 поколения или последовательно имплантированных DES 3 поколения и BMS у больных ОКС без подъема сегмента ST 88
2.4.3 Общая характеристика обследованных пациентов, включенных в исследование по изучению отдаленных результатов протяженного стентирования ССА с использованием 2 последовательно имплантированных DES 3 поколения или последовательно имплантированных DES 3 поколения и BMS у больных ОКС без подъема сегмента ST 93
2.5 Характеристика методов исследования 98
2.5.1 Электрокардиографическое исследование 98
2.5.2 Рентгенологическое исследование 99
2.5.3 Холтеровское мониторирование ЭКГ 99
2.5.4 Ультразвуковое исследование сердца, брахиоцефальных и периферических артерий 100
2.5.5 Селективная коронароангиография 101
2.5.6 Методика выполнения стентирования коронарных артерий 103
2.5.7 Методика выполнения аортокоронарного шунтирования 104
2.5.8 Методика использования оценочных шкал 105
2.5.9 Методика статистического анализа 107
Глава 3. Отдаленные результаты различных стратегий полной функциональной реваскуляризации у больных с ИБС и многососудистым поражением после стентирования ССА с использованием DES 3 поколения по поводу ОКС 114
3.1 Отдаленные результаты различных стратегий полной функциональной реваскуляризации у больных с ИБС и многососудистым поражением после стентирования ССА с использованием DES 3 поколения по поводу ОКС с подъёмом сегмента ST 124
3.2 Общая характеристика обследованных пациентов, включенных в исследование по изучению результатов различных стратегий полной функциональной реваскуляризации у больных с ИБС и многососудистым поражением после стентирования ССА с использованием DES 3 поколения по поводу ОКС без подъёма сегмента ST 127
Глава 4. Влияние типа стентов, используемых при стентировании ССА по поводу ОКС на отдаленные результаты различных стратегий полной функциональной реваскуляризации у больных с ИБС и многососудистым поражением 131
4.1 Влияние типа стентов, используемых при стентировании ССА по поводу ОКС, на эффективность АКШ у больных с ИБС и многососудистым поражением 131
4.2 Влияние типа стентов, используемых при стентировании ССА по поводу ОКС, на отдаленные результаты хирургической и эндоваскулярной стратегий полной функциональной реваскуляризации миокарда у больных с ИБС и многососудистым поражением 141
Глава 5. Влияние техники выполнения АКШ на отдаленные результаты у больных с ИБС и многососудистым поражением после успешно выполненного стентирования ССА с использованием голометаллических стентов по поводу ОКС 151
Глава 6. Отдаленные результаты различных техник протяженного стентирования ССА у больных ОКС без подъема сегмента ST 160
6.1 Отдаленные результаты протяженного стентирования ССА с использованием очень длинного DES 3 поколения или 2 последовательно имплантированных DES 3 поколения у больных ОКС без подъема сегмента ST 160
6.2 Отдаленные результаты протяженного стентирования ССА с использованием очень длинного DES 3 поколения или последовательно имплантированных DES 3 поколения и BMS у больных ОКС без подъема сегмента ST 163
6.3 Отдаленные результаты протяженного стентирования ССА с использованием 2 последовательно имплантированных DES 3 поколения или последовательно имплантированных DES 3 поколения и BMS у больных ОКС без подъема сегмента ST 169
Заключение 181
Выводы 185
Практические рекомендации 188
Список литературы 189
- Клиническая эффективность АКШ против ТЛБАП или стентирования с использованием голометаллических стентов
- Общая характеристика обследованных пациентов, включенных в исследование по изучению влияния типа стентов, используемых при стентирова-нии ССА по поводу ОКС, на отдаленные результаты АКШ у больных с ИБС и многососудистым поражением
- Общая характеристика обследованных пациентов, включенных в исследование по изучению результатов различных стратегий полной функциональной реваскуляризации у больных с ИБС и многососудистым поражением после стентирования ССА с использованием DES 3 поколения по поводу ОКС без подъёма сегмента ST
- Отдаленные результаты протяженного стентирования ССА с использованием 2 последовательно имплантированных DES 3 поколения или последовательно имплантированных DES 3 поколения и BMS у больных ОКС без подъема сегмента ST
Клиническая эффективность АКШ против ТЛБАП или стентирования с использованием голометаллических стентов
Результаты ЧКВ всегда зависели от инструментария, особенно от вида имплантируемых устройств, в данном разделе давайте сравним непосредственные и отдаленные результаты АКШ и ТЛБАП илиЧКВ голометалличе-скими стентами у больных с ишемической болезнью сердца. Согласно ходу истории, в конце 80-х начале 90-х годов проводились рандомизированные исследования АКШ против ТЛБАП, которые характеризовались отсутствием применения антиагрегантов, кроме ацетисалициловой кислоты, и статинов.
Одним из первых крупных рандомизированных исследований сравнения эффективностиАКШ и ТЛБАП у больных с ИБС и многососудистым поражением было исследование CABRI, опубликованное в 1995 году в журнале Lancet[103], в котороевошло 1054 пациента и проведено в 26 европейских кардиологических центрах. Единственным применяемым после вмешательства антиагрегантом являлась ацетилсалициловая кислота. Срок исследования составил 1 год, несмотря на первоначально планируемый срок наблюдения 5 лет. Согласно результатам исследования, не было статистической разницы по смертности и частоте возникновения острого ОИМ,однако в группе ТЛБАП статистически чаще возникала клинически значимая стенокардия (14% против 10%, p=0,012) и требовалась повторная реваскуляризация (34% против 6%, p 0,001). При ознакомлении с протоколом данного исследования обращает вниманиечрезвычайно тщательный отбор пациентов, только 4,6% от всех пациентов, которым была выполнена реваскуляризация, были рандо-мизированы.
Следующим исследованием, сравнивающим клиническую эффективность ТЛБАП и АКШ, а также суммарную стоимость лечения за время наблюдения у больных ИБС с многососудистым поражением, явилось аргентинское рандомизированное исследование ERACI с 3 летним периодом наблюдения [260, 263], опубликованного в 1996 году в журнале JACC. По данным этого исследования не было получено достоверных различий между двумя группами по смертности (4,7% против 4,7%; p=1) и частоте возникновения инфаркта миокарда (7,8% против 7,8%; p=1), но при оценке комбинированной точки (смерть, инфаркт миокарда, возврат стенокардии и повторные реваскуляризации) определилось существенное преимущество АКШ над ТЛБАП (47% против 77% соответственно; p 0,001). Это преимущество достигалось за счет меньшей частоты возврата стенокардии (79% и 57%; p 0,001) и более редких повторных вмешательств (6,3% против 37%; p 0,001). При анализе экономической составляющей затраты в группе ТЛБАП были существенно меньше затрат в группе АКШ (474000$ против 832000$ соответственно).
Английское исследование RITA[172, 173] было следующим крупным рандомизированным исследованием, изучавшим долгосрочные клинические результаты и экономические затраты между АКШ и ТЛБАП у 1011 пациентов с ИБС.Согласно его результатам, не было выявлено различий между группами по первичным конечным точкам, таким как летальный исход и ОИМ. Большой разницы в экономических затратах между группами за 5 лет наблюдения не было. Тем не менее, даже несмотря на тот факт, что 45% рандомизированных пациентов имели однососудистое поражение, в группе ТЛБАП повторную реваскуляризацию в течение первого года пришлось выполнить у 45% пациентов, причем в 26% выполнялась АКШ.
В начале 2000 года были опубликованы окончательные итоги международного рандомизированного исследования EAST[204]. Пациентам с ИБС и многососудистым поражением, которым выполнялись АКШ или ТЛБАП, период наблюдений составлял 8 лет, различий между группами по выживаемости и частоте инфаркта миокарда не было. Через 3 года частота повторных реваскуляризаций составляла 13% в группе АКШ и 54% в группе ТЛБАП. Это можно объяснить тем, что, согласно протоколу исследования, всем пациентам обязательно выполнялось коронарографическое исследование через 1 и 3 года после реваскуляризации. Впервые была обособлена группа пациентов с сахарным диабетом, у которых смертность после АКШ была достоверно ниже по сравнению с ТЛБАП (24,5% против 39,9% соответственно; p 0,001).
В 2005 году были представлены результаты многоцентрового исследования GABI –13-летнего наблюдения за пациентами с многососудистым поражением коронарного русла и ИБС [166]. По итогу отличиемежду группами было только по частоте повторных реваскуляризаций в пользу АКШ. Особенностью данного исследования была крайне малая частота использования артериальных шунтов при выполнении АКШ, артериальные анастомозы при АКШ накладывались только в 37% (во всех других исследованиях этот процент составлял не менее 75).
Наконец, в 2007 году были опубликованы данные 10 лет наблюде-ниярандомизированного исследования BARI [79, 80]. Несмотря на то, что выживаемость в группах АКШ и ЧКВ достоверно не различалась (71% против 73,5% соответственно; p=1,829), однако она была существенно хуже у пациентов с сахарным диабетом при любом виде вмешательства (57,8% против 45,5% соответственно; p=0,025). Результаты исследования были значимы и для классической кардиохирургии –было доказано преимущество артериальных анастомозов над аутовенозными у пациентов с сахарным диабетом в группе АКШ (выживаемость 64,3% в группе АКШ с минимум 1 артериальным анастомозом против 39,4% в группе АКШ с аутовенозными анастомозами). Интересно, что у пациентов без сахарного диабета не было различий в выживаемости независимо от типа анастомозов при выполнении АКШ (75,3% у пациентов с минимум 1 артериальным шунтом против 77,8% у пациентов с аутовенозными шунтами). Также не было достоверных различий между группами по частоте возврата стенокардии после 5 лет наблюдения (15% в группе АКШ против 20,3% в группе ТЛБАП; p=0,015).
Обобщая всё вышесказанное, можно сделать вывод об отсутствии разницы по критериям выживаемости и возникновения острого инфаркта миокарда при лечении многососудистого поражения коронарного русла независимо от выбранного метода реваскуляризации (АКШ или ТЛБАП) при условии правильного отбора пациентов на эндоваскулярную реваскуляризацию.
Общая характеристика обследованных пациентов, включенных в исследование по изучению влияния типа стентов, используемых при стентирова-нии ССА по поводу ОКС, на отдаленные результаты АКШ у больных с ИБС и многососудистым поражением
Выборкаданногоисследованиясоставила218 пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, которым было выполнено успешное стентирование ССА по экстренным показаниям из-за ОКС, а затем - в срок до 90 дней – АКШ.
Протокол исследования соответствовал этическим норма Хельсинской декларации 1975 года [47] и не требовал одобрения локального этического комитета согласно законодательства Российской Федерации. Все пациенты, участвовавшие в исследовании, дали добровольное информированное согласие на все проводимые медицинские манипуляции.
Стентирование ССА и амбулаторное наблюдение осуществлялось на базе ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.». Второй этап выполнялся в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова».
В обеих группах стентирование выполнялось у всех больных радиальным доступом, за исключением 1 случая в группе АКШBMS, где была осуществлена конверсия на феморальный доступ.
Основная группа (группа АКШBMS) состоялаиз97 пациентов, которым по поводу ОКС выполнено стентирование ССА стентами BMS (Россия), а затем -АКШ.
Контрольная группа (группа АКШDES) состояла из 121 пациента, которым проведено стентирование ССА по поводу ОКС российскими стентами DES 3 поколения с сиролимусом и биодеградируемым полимером, и позже – АКШ.
Тип имплантируемого стента - BMS или DES - определялся случайным образом.
Длина стента рассчитывалась из необходимости перекрытия не менее чем на 5 мм атеросклеротической бляшки, диаметр – согласно дистальному референсному диаметру симптом-связанной коронарной артерии.
Критерии исключения: возраст менее 18 лет и более 80 лет, предшествующее АКШ или ЧКВ коронарных артерий, наличие противопоказаний или отсутствие приверженности к назначаемым лекарственным препаратам, онкологические заболевания, заболевания системы крови, хроническая почечная недостаточность, а также другие заболевания, лимитирующие выживаемость пациентов, фракция выброса левого желудочка менее 30%, невозможность выполнения полной функциональной реваскуляризации миокарда, тяжесть поражения коронарного русла менее 22 баллов и более 33 баллов по шкале Syntax, гемодинамически значимоепоражение ствола левой коронарной артерии.
По данным холтеровского мониторирования у всех пациентов после стентирования ССА имелись ишемические изменения миокарда, что являлось показанием к выполнению хирургической реваскуляризации.
АКШ выполнялось в отделении кардиохирургии по единой методике – формирование маммарного шунта на переднюю нисходящую артерию и венозных шунтов на другие артерии при наличии показаний.
Наблюдение за пациентами после выполнения АКШ проводилось в течение 24 месяцев. Отдаленные результаты оценивались на амбулаторном этапе при личном визите пациента в клинику, в случае летального исхода -по данным органов записи актов гражданского состояния. Срок долгосрочного наблюдения составил 24 месяца (минимальный срок - 3 месяца, максимальный - 24 месяца), при наступлении любого отслеживаемого события наблюдение прекращалось.
В обеих группах отслеживались следующие конечные точки: сердечнососудистая смертность, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация и комбинированная точка MACCE.
Критериями успеха стентирования являлись кровоток TIMI III, резиду-альный стеноз не более 10%, купирование симптомов острой ишемии миокарда. УспехЧКВ в обеих группах равнялся 100%.
Перед выполнением ЧКВ пациенты получили нагрузочную дозу клопи-догреля, также затем назначались ацетилсалициловая кислота, клопидогрел (на протяжении 6 месяцев), бета-блокаторы, статины и ингибиторы ангиотен-зин-превращающего фермента.
Группы АКШBMS и АКШDES были сопоставимы между собой, что дока зывают данные, приведенные в таблице 10, рисунке 9.
Распределение пациентов в группах по времени ожидания полной ревас-куляризации от момента выполнения успешного ЧКВ ССА представлено на рис. 9.
На основании представленных данных в таблице 11 и рисунке 10 можно утверждать о сопоставимости групп АКШBMS и АКШDES.
Из анализа представленных данных (табл. 10, табл. 11, рис. 9, рис.10) следует вывод об отсутствии статистически значимых различий по основным сравниваемым показателям, что позволяет сравнивать полученные результаты в группах АКШBMS и АКШDES.
Общая характеристика обследованных пациентов, включенных в исследование по изучению результатов различных стратегий полной функциональной реваскуляризации у больных с ИБС и многососудистым поражением после стентирования ССА с использованием DES 3 поколения по поводу ОКС без подъёма сегмента ST
Лечение пациентов с ИБС и многососудистым поражением при ОК-СбпSTпредставляет собой сложную комплексную задачу и вопрос оптимального выбора тактики хирургического леченияне утратил своей актуальности-ив настоящее время. Не вызывает споров только необходимость своевремен-нойреваскуляризациикоронарного русла, котораядостоверно повышает выживаемость среди этой группы пациентов. Трудности выбора связаны с тем, что рекомендации Европейского общества кардиологов [249] говорят лишь о том, что пациентам с ОКСбпST и многососудистым поражением должна вы-полнятьсяреваскуляризация коронарного русла в обязательном порядке, однако решение о её виде, сроках проведения и этапности должны принимать специалисты «сердечной команды» на основе консенсуса с учетом рисков.
Полученныенами итогиисследования по изучению результатов различных стратегий полной функциональной реваскуляризации у больных с ИБС и многососудистым поражением после стентирования ССА с использованием DES 3 поколения по поводу ОКС без подъёма сегмента ST по результатам 24-месячного наблюдения представлены в таблице 32.
Согласно данным, представленным в таблице 32, с ердечно-сосудистая летальность в группе АКШОКСбпST обуславливались острой сердечнососудистой недостаточностью вследствие острого инфаркта миокарда. Летальные исходы были зарегистрированы в следующие сроки: 1 случай - в госпитальном периоде после выполнения полной функциональной хирургической реваскуляризации и 1 случай - через 23 месяца после выполнения АКШ. Тромбоза стента не наблюдалось.
Частоты повторной реваскуляризации и возврата стенокардии были статистически значимо выше в группе ЧКВОКСбпST
Возникновение нефатального инфаркта миокарда и случаев повторной реваскуляризации, из-за возврата клиники стенокардии III функционального класса по классификации Канадского кардиологического общества, объясняется развитием рестеноза в зоне стентирования. Этим пациентам выполнено повторное ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием 3 поколения, после чего больших сердечно-сосудистых событий и/или возврата клиники стенокардии отмечено не было.
Достоверно этиология возврата клиники стенокардии, не потребовавшей повторной реваскуляризации, не устанавливались, т.к. коронароангиография не выполнялась.
Комбинированная конечная точка MACCE,соответственно, также была выше в группе ЧКВОКСбпST, что отражено на рисунке 24, при этом основной вклад внесли показатели нефатального инфаркта миокарда и повторной рева-скуляризации.
Отсутствие однозначно трактуемых рекомендаций у части пациентов-приводит к выбору субоптимальной стратегии инвазивного лечения и, как следствие, к неоптимальным результатам в отдаленном периоде.
Проведение стентирования ССА в качестве первого этапа реваскуляризации миокарда у пациентов высокого риска с OKC6nST и многососудистым поражением является логичным [324]. Однако определение оптимальной методики полной реваскуляризации миокарда на следующем этапе вызывает, в отсутствие четких рекомендаций и результатов крупных рандомизированных исследований, существенные трудности, что достаточно часто склоняет чашу весов в пользу эндоваскулярного метода по причинам малоинвазивности, отсутствия рисков проведения общей анестезии, малого срока госпитализации и других [284 ,314].
Главным критерием, определяющим выбор оптимального метода полной реваскуляризации коронарного русла у пациентов с ОКСбпБТимногососуди-стым поражением, является распространенность и выраженность атероскле-ротического процесса в венечных артериях, которая оценивается по шкале Syntax [193].
Результаты нашего исследования также показали преимущество АКШ в группе пациентов с успешно выполненным ранее ЧКВ ССА по поводу ОК-СбпST и многососудистым поражением по частоте повторных реваскуляри-заций и комбинированной точке MACCE, на этом основании можно сделатьо необходимости более частого использования АКШ в качестве метода полной реваскуляризациикоронарного русла у больных после успешного ЧКВ ССА даже с использованием современных стентов 3 поколения с лекарственным покрытием. Таким образом, увеличение доли кардиохирургической реваску-ляризации у пациентов данной группы может привести к улучшению результатов лечения ОКСбпST с многососудистым поражением коронарного русла.
Отдаленные результаты протяженного стентирования ССА с использованием 2 последовательно имплантированных DES 3 поколения или последовательно имплантированных DES 3 поколения и BMS у больных ОКС без подъема сегмента ST
Для лечения длинных атеросклеротических поражений коронарных артерий часто возникает необходимость имплантации 2 и более последовательных стентирующих каркасов.
Существует 2 наиболее часто используемых техники пошаговой имплантации стентов: «gap» техника - имплантация стентов осуществляется без перехлеста краев стентов, то естьостается непокрытым участок нативной артериальной стенки в промежутке между стентами, и техника «overlapping» -имплантация стентов внахлест. В настоящее время чаще всегоиспользуют технику «overlapping», т.к. непокрытый участок артериальной стенки, расположенный между стентами, увеличивает возникновение рестеноза [221]. С другой стороны, по данным литературы на участках перекрытия стентов повышается «металлонасыщенность», что создает условия для возникновения тромбозов данных участков [246]. В своем исследовании мывыполняли протяженное стентирование по технике «overlapping».
Итоги исследования по изучению отдаленных результатов протяженного стентирования ССА с использованием 2 последовательно имплантированных DES 3 поколения или последовательно имплантированных DES 3 поколения и BMS у больных ОКС без подъема сегмента ST на протяжении 24 месяцев представлены в таблице 44.
Острый инфаркт миокарда был причиной сердечно-сосудистой смертности в обеих группах. Смертельные исходы в группе BMS+DES произошел через 13 месяцев и в группе DES+DES - через 15 и18 месяцев после выполнения полной функциональной реваскуляризации соответственно.
Все случаи развития нефатального инфаркта миокарда, а также случаи повторной реваскуляризации из-за возврата клиники стенокардии III функционального класса по классификации Канадского кардиологического общества в группахвозникли вследствиеразвития рестеноза. Всем вышеназванным пациентам было выполнено повторное ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием 3 поколения, после чего больших сердечнососудистых событий и/или возврата клиники стенокардии отмечено не было.
Причины возврата клиники стенокардии, не потребовавшей повторной реваскуляризации, достоверно не устанавливались, т.к. коронарография не выполнялась.
Точка MACCE была достовернобольше в группе BMS+DES, что показано на рисунке 42,прежде всего за счет высокой частоты повторных реваску-ляризаций.
Использование голометаллических стентов при протяженных стентиро-ваниях по даннымлитературыприводит к высокой частотеповторных ревас-куляризаций из-за возникновения рестенозов [247], для ее уменьшения рекомендуется отказаться от применения голометаллических стентов [90, 196, 210].
Результаты нашего исследования подтверждают вышесказанное.
Примером обоснованного применения при протяженном стентировании техники имплантации стента с лекарственным покрытием 3 поколения и го-лометаллического стента может служить клиническое наблюдение:
Пациент Л. 73 лет направлен в приемное отделение ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» дежурным фельдшером районной поликлиники с умеренным болевым синдромом в области сердца на протяжении 1,5 часов, не купирующийся приемом нитроглицерина.
Пациент имел следующие факторы: артериальная гипертензия, генерализованный атеросклероз, гиперлипидемия.
Лекарственную терапию не получал.
По данным электрокардиографического исследования, выполненного в приемном отделении имеется диагностически значимая депрессия сегмента ST в отведениях II, III, avF;инверсия зубца Т в отведениях II, III, avF.
Риск по шкале GRACE составил 119 баллов.
В приемном отделении был установлен диагноз острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, и пациент был направлен в ангиографи-ческую операционную. Лучевым доступом выполнена коронароангиография, по результатам которой был выявлен протяженный стеноз до 97% по диаметру в проксимальной и средней трети правой коронарной артерии (рис. 43).
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных, результатах коронароангиографи-ческого обследования был установлен клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Протяженный стеноз до субокклюзии проксимальной и средней трети правой коронарной артерии.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 ст. Артериальная гипертензия 3 степени.
Решением консилиума было принято решение о реваскуляризации правой коронарной артерии.
После предилатации баллонным катетером высокого давления был имплантирован стент с лекарственным покрытием диаметром 3,5 мм и длиной 38 мм давлением 14 атмосфер. При контрольной ангиографии признаков была выявлена диссекция по дистальному краю стента, дальнейшая баллонная ангиопластика была безуспешна (рис. 44).
В данном случае оперирующий хирург был вынужден имплантировать голометаллический стент внахлест со стентом с лекарственным покрытием при лечении протяженного стеноза правой коронарной артерии несмотря на более высокую вероятность возникновения рестеноза в отдаленном периоде вследствие ограниченного размерного ряда стентов в наличии, что в данном случае является оправданной тактикой.
В период диспансерного наблюдения у данного пациента не было отмечено негативных сердечно-сосудистых событий.
Для определения прогностической значимости факторов риска в возникновении неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при различных стратегиях протяженного стентирования проведен анализ частоты возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группеBMS+DES по сравнению с обобщенной группой DES+DES и DESsuperlong среди пациентов, имеющих данный фактор риска в наличии (табл. 45, табл. 46, табл. 47, табл. 48, табл. 49, табл. 50).