Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные способы восстановления проходимости окклюзированных периферических артерий (обзор литературы) 12
1.1. Частота и распространенность окклюзий периферических артерий 12
1.2. Развитие реконструктивных операций при окклюзиях периферических артерий 13
1.3. Способы и аппараты для реканализации хронических окклюзий периферических артерий 16
1.4 Способы и аппараты для лечения острых и подострых окклюзий периферических артерий 25
1.5 Методика эндоваскулярных вмешательств при окклюзии подвздошных артерий 30
1.6 Методика эндоваскулярных вмешательств при окклюзии бедренно подколенного сегмента 35
1.7 Методика эндоваскулярных вмешательств при окклюзии берцовых артерий 40
Глава 2. Материалы и методы 44
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 44
2.2 Инструментальные методы исследования 51
2.3 Методика эндоваскулярной реканализации периферических артерий 53
2.4 Критерии оценки полученных результатов 54
Глава 3. Результаты исследования 56
3.1 Клиническая характеристика пациентов
3.1.1 Протяженность баллонной ангиопластики при различных способах реканализации 64
3.1.2 Стентирование при различных способах реканализации 67
3.1.3 Результаты реолитической тромбэктомии у больных с острыми окклюзиями периферических артерий 71
3.1.4 Особенности выполнения реолитической тромбэктомии сосудов нижних конечностей 73
3.2 Непосредственные клинические результаты лечения 76
3.3 Отдаленные результаты лечения пациентов 85
3.4 Госпитальные осложнения 88
Глава 4. Обсуждений полученных результатов 95
Заключение 102
Выводы 104
Практические рекомендации 105 список сокращений и условных обозначений 106
Список литературы .
- Способы и аппараты для реканализации хронических окклюзий периферических артерий
- Методика эндоваскулярных вмешательств при окклюзии берцовых артерий
- Методика эндоваскулярной реканализации периферических артерий
- Результаты реолитической тромбэктомии у больных с острыми окклюзиями периферических артерий
Способы и аппараты для реканализации хронических окклюзий периферических артерий
По сути реканализация окклюзии заключается в проведении проводника через зону полной облитерации сосуда. Существуют различные способы преодоления окклюзированных участков артерий. Представляется целесообразным следующее их разделение: а) реканализации с помощью комплекса «проводник – катетер», б) реканализации с использованием специальных устройств. Реканализацию комплексом «проводник – катетер» можно подразделить на внутрипросветную (транслюминальную) и субинтимальную. Внут-рипросветная реканализация – это проведение проводника по ходу тромбиро-ванного остаточного просвета, при котором происходит раздвигание и деформация атеросклеротических бляшек. Субинтимальная реканализация – это проведение проводника и восстановление просвете фактически между стенкой сосуда и атероматозными массами окклюзированного сегмента. Специальные устройства целесообразно разделять на механические (роторные, атерэктомические) и лазерные.
Фактически реканализацию окклюзии с использованием проводника и катетера впервые предложил и выполнил в 1964 году Ct.T. Dotter. До сегодняшнего дня этот способ остается самым доступным и распространенным. На современном этапе с этой целью используются специальные гидрофильные периферические или коронарные проводники и низкопрофильные шахтные катетеры 4-5 F. Техника субинтимальной реканализации впервые была предложена Amman Bolia в 1988 году, область ее применения – окклюзии ниже паховой связки. Методика данной техники заключается в преднамеренной диссекции атеросклеротической бляшки проводником или катетером над ок-клюзированным участком артерии с последующим проникновением инструментов в сосудистое русло ниже окклюзированного сегмента. Далее субин-тимально выполняют баллонную ангиопластику с формированием нового просвета. Сравнительный анализ при пятилетнем наблюдении показали результаты при субинтимальной ангиопластике бедренно-подколенного сегмента лучше, чем при транслюминальной (73 и 58 % соответственно). Ограничениями для субинтимальной реканализации являются тромбозы, выраженные кальцификаты цилиндрической формы, окклюзия общей бедренной артерии, распространенные диффузные поражения, приводящие к техническим трудностям при вторичном проникновении инструмента в сосудистое русло из субинтимального пространства [10, 14, 15, 40, 80].
По мере развития технологий разрабатывались все новые проводники с гидрофильным покрытием (Roadrunner фирмы Cook, Radiofocus фирмы Terumo) и все более низкопрофильные баллонные катетеры (Accent фирмы Cook, Opta PRO и Powerflex Р3 фирмы Cordis). Все это позволило значительно повысить эффективность реканализации комплексом «проводник – катетер». Данный способ реканализации широко используется и в настоящее время при лечении сегментарных окклюзий (до 5 см).
Успех восстановления проходимости при длинной окклюзии более 5 см с применением только баллонной ангиопластики, без специальных способов реканализации составляет от 50 до 70 %. При этом эффективность её составляет 50 %, поскольку у половины этих пациентов возникают рестенозы и ре-окклюзии [43, 63].
Таким образом, при восстановлении проходимости протяженных окклю-зий периферических сосудов с помощью комплекса «проводник – катетер» встречаются трудности, которые не смотря на разработку различных модификаций методики реканализации не позволяют существенно повысить эффективность лечения и гарантировать его отдаленные результаты. В связи с этим активно разрабатываются методики, направленные на разрушение атероскле-ротических бляшек, с целью восстановления просвета сосуда.
В частности, для восстановления проходимости более длинных и особенно ригидных окклюзий применяются атерэктомические устройства дез-облитерации сосудов: Kensy Atherectomy, Auth Rotablator, Transluminal Endarterectomy Catheter, Pullback Atherectomy Catheter, Bard Rotary Atherecto-my System [40].
Американский хирург C. Kensy в 1979 году предложил для клинического использования атерэктомический катетер. Это гибкий катетер диаметром 8 F с вращающемся на дистальном конце металлическим буром. Скорость вращения бура до 100 тыс. об/мин. Механизм восстановления просвета сосуда заключается в разрушении окклюзирующей бляшки до фрагментов меньших, чем размер форменных элементов крови, в результате воздействия энергии вращающейся головки бура. У катетера Кензи отсутствует центральный канал для проводника, поэтому введение его осуществляется через интродьюс-сер. В связи с этим сфера его применения ограничена бедренно-подколенным сегментом [10, 22, 27].
По данным И.Х. Рабкина с соавторами (1992) создать канал буром Кензи им удалось у 80,7 % пациентов. После чего всем больным выполнялась баллонная ангиопластика. У 29,5 % больных реканализацию дополняли имплантацией стента собственной конструкции. Показанием к стентированию были остаточные ригидные стенозы или диссекции интимы. Процедура реканали-зации осложнилась дистальной эмболизацией у 2,3 % человек, у которых бла 18 годаря незначительной степени ишемии удалось обойтись без операции. Через 2 года хорошая проходимость реканализованной артерии отмечена у 77,7 % обследованных пациентов [27].
Методика эндоваскулярных вмешательств при окклюзии берцовых артерий
Ангиографические исследования и эндоваскулярные операции проводились в условиях рентгеноперационных, оборудованных ангиографическими комплексами – Innova 3100 фирмы General Electric, АКР – ОКО фирмы Электрон позволяющих выполнять серийную ангиографию, в том числе с возможностью постпроцессорной обработки данных и выполнения субтракции. Для введения контрастных веществ применялись автоматические шприцы-инъекторы Mark V ProVis фирмы MedRad и ACIST CVi фирмы Bracco. Постпроцессорная обработка и последующие расчеты количественных параметров результатов исследований выполнялись с помощью встроенных программ ангиографического комплекса Innova 3100 и АКР – ОКО. Дополнительно Innova 3100 аппарат оснащен просмотровой станцией с программой Advantage Windows 4.2, позволяющей производить автоматическое оконту-ривание и измерение выбранного сегмента на основании точной автоматической калибровки.
Для исследования местного кровообращения в нижних конечностях применялась тетраполярная методика реографии нижних конечностей с расчетом количественных показателей регионарного кровотока голеней. Для этой цели использовались реограф Рео-спектр и реограф Р4-02. Реография позволила дать характеристику артериального кровенаполнения. Для анализа использовались показатели: пульсового кровотока (ПК) и удельного периферического объёма крови (УПОК). Пульсовой кровоток - это объём крови (мл) поступающий в конечность за одну систолу. Удельный периферический объём крови - это объём крови, протекающей за 1 минуту в 100 см3 ткани (мл/мин/100 см3).
Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера в стандартной конфигурации. Результаты исследований из формализованной карты обследования вносились в электронную базу данных с использованием табличного редактора MS Excel в составе пакета программ MS Office 2010.
При анализе полученных в ходе исследования данных решались такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных и качественных показателей в группах, оценка связи между показателями.
Для описания количественных переменных в работе использованы среднее арифметическое значение и стандартное отклонение случайной величины (х±сг), в случае несоответствия эмпирического закона распределения переменных теоретическому закону нормального распределения для описания используются медиана и квартили Me [Q25; Q75]. Нулевая статистическая гипотеза отвергалась при уровне значимости p 0,05. Статистическая обработка данных проводилась в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Реброва О.Ю., 2003; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., Резванцев М.В., 2011). В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 – для статистического анализа, Microsoft Office 2010 – для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.
Всем пациентам в начале и в конце операции выполнялась серийная, субтракционная ангиография с последующей оценкой всего сосудистого русла оперированного бассейна. При выполнении реканализации периферических артерий в начале операции с целью профилактики образования тромбов внутривенно болюсом вводили 5000 Ед гепарина. Затем после преодоления окклюзированного участка сосуда и восстановления антеградного кровотока выполняли измерение активированного времени свертывания (АСТ) с последующим поддержанием его на уровне 200-300 секунд. Для этого дополнительно внутривенно дробно вводили гепарин по 2500 Ед.
Реканализацию проводили комплексом «проводник – катетер» с использованием как обычных прямых стальных проводников 0,035 inch с тефлоно-вым покрытием, так и гидрофильных проводников Roadrunner фирмы Cook, Radiofocus фирмы Terumo или опорных проводников Magnum-Meier фирмы Schneider. Катетеры, применяемые с этой целью, имели размер 4-5 F (Multipurpose, H1, DAF фирмы Cordis). В случае наличия протяженной окклюзии и невозможности прохождения окклюзии комплексом «проводник – катетер», использовали систему роторной реканализации Vascotracs фирмы VascoMed (Германия). Катетеры для роторной реканализации имеют оригинальную конструкцию с пружинящей дистальной частью около 2 см и оливой на конце, что позволяет катетеру самостоятельно находить остаточный просвет ок 53 клюзированного участка сосуда. Размер применяемых роторных катетеров 6 и 7 F. Роторные катетеры проводили через зону окклюзии как по проводнику 0,035 inch, так и без него. После восстановления просвета роторным катетером, выполняли ангиопластику с использованием баллонных катетеров ATB, Pursuit фирмы Cook; Opta 5, Opta PRO и Powerflex Plus фирмы Cordis.
Для чрескожного чреспросветного удаления тромбов применяли систему AngioJet компании Possis Medical, Inc. (США). Для удаления тромбов применяли как периферические катетеры F 105, так и модификации для коронарных артерий LF 140 и XMI. Все эти катетеры проводили через зону окклюзии только по коронарному проводнику 0,014 inch. Скорость проведения активированного катетера через зону окклюзии составляла 1 – 2 мм/сек. В случае необходимости имплантировали периферические стенты Palmaz Genesis, SMART, фирмы Cordis; Wallstent фирмы Schneider, Boston Scientific; Corinthyan, Za-sent, Zilver фирмы COOK и коронарные стенты Bx Velosity, Bx Sonic фирмы Cordis, Multi-Link Penta фирмы Guidant, Abbott.
Операция заканчивалась удалением инструментов и интродьюссеров. Выполнялся ручной гемостаз, после чего накладывали давящую повязку. В течение суток больной находился под наблюдением дежурного врача, получал внутривенно гепарин и соблюдал постельный режим. В дальнейшем больному назначали гепарин дробно по 5000 Ед в течение 7 дней и дезагре-ганты: плавикс и тиклид длительно (до 6 месяцев), аспирин на постоянный приём.
Методика эндоваскулярной реканализации периферических артерий
В нашем опыте среднее количество физиологического раствора, использованного для реолитической тромбэктомии, на одного пациента – 655,7 мл. Вместе с тем минимальное количество физиологического раствора, использованного для реолитической тромбэктомии, – 130 мл, а максимальное – 1600 мл. Расход физиологического раствора на 1 см периферической артерии составил в среднем 24,2 мл.
Сведения о соотношении протяженности зон реолитической тромбэкто-мии и расхода перфузионного раствора в целом и на 1 см артерии представлен в таблице 3.14. Таблица 3.14 – Сведения о соотношении зон реолитической тромбэктомии и расхода физиологического раствора в целом и на 1 см периферической артерии.
Как видно из приведенных данных, средний расход физиологического раствора при реканализации острой окклюзии с помощью аппарата AngioJet при изолированной тромбэктомии из глубокой бедренной артерии оказался самым большим и составил 58,9 мл на 1 см. При реолитической тромбэкто-мии из подколенной артерии он уже был меньше и составил 47,7 мл на 1 см. Вместе с тем при реолитической тромбэктомии из поверхностной бедренной артерии, а также шунтов и протезов он был существенно меньше и составил 26,4 и 12,5 мл соответственно. Как видно из приведенных данных – для эффективной тромбэктомии из протеза требуется в два раза меньше раствора, чем для тромбэктомии из поверхностной, и в четыре, чем из глубокой бедренной артерии. Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод, что эффективность тромбэктомии снижают наличие и размер боковых ветвей, которые в большей степени развиты в глубоких бедренных артериях.
Даже при одномоментной тромбэктомии из подколенной или бедренной артерий и берцовых артерий расход рабочего раствора был относительно небольшим и составил в среднем 13,6-15,5 мл на 1 см. Это связано со сравнительно небольшим диаметром этих сосудов. При этом средние значения расхода рабочего раствора при тромбэктомии из берцовых артерий и шунтов, имеющих больший диаметр, сопоставимы.
Таким образом, реолитическая тромбэктомия наиболее эффективна при восстановлении проходимости шунтов и протезов и менее эффективна при тромбэктомии из нативных артерий, особенно в участках с множеством боковых ветвей.
Реолитическая тромбэктомия при реканализации острых окклюзий периферических артерий оценивалась по трем градациям – эффективная, частично эффективная, неэффективная – по следующим ангиографическим критериям. Если после выполнения цикла реолитической тромбэктомии на контрольных ангиограммах регистрировали антеградный кровоток в зоне тромбэктомии, и бльшая часть тромботических масс была удалена, то реолитическая тромбэктомия считалась эффективной. В случае если выполнение последовательно нескольких циклов реолитической тромбэктомии не восстанавливало антеградный кровоток или в просвете сосуда сохранялось значительное количество тромботических масс, мешающих кровотоку, то тромбэктомия считалась частично эффективной. Ситуация, когда реолитиче-ская тромбэктомия никак не меняла ангиографическую картину, расценивалась как неэффективная тромбэктомия. Желая достигнуть максимального эффекта, на различных сегментах проводили от одного до семи циклов реолитической тромбэктомии, обычно наилучший результат удавалось получить после выполнения двух или трех циклов реолитической тромбэктомии. Дальнейшие попытки применения тромбэктомии чаще всего не приводили к существенному изменению ангиографической картины. Случаев полностью неэффективной реолитической тромбэктомии зарегистрировано не было. У пяти человек 15,2 % результат тромбэктомии был расценен как частично эффективный, у остальных пациентов 84,8 % эндовас-кулярная тромбэктомия была эффективной.
Сведения о количестве циклов реолитической тромбэктомии, выполненных на сегментах сосудистого русла артерий пациентов, представлены в таблице 3.15
Критериями хорошего клинического результата после проведенного лечения было полное купирование болей, увеличение дистанции безболевой ходьбы более 500 метров. Удовлетворительным результат лечения считали при купировании болей, увеличении дистанции безболевой ходьбы, но менее
500 метров. Сомнительным результатом считали уменьшение болевого синдрома без значительного увеличения дистанции безболевой ходьбы. При неудовлетворительном результате сохранялись боли в покое, отсутствовало увеличения дистанции безболевой ходьбы, ампутация конечности.
Сведения о непосредственных результатах лечения пациентов после реканализации различными способами представлены в таблице 3.16.
Как видно из таблицы, при выполнении реканализации комплексом «проводник – катетер» хороший результат лечения был достигнут у 38 пациентов (67,9 %), удовлетворительный у 11 пациентов (19,6 %). В одном случае (1,8 %) у пожилой пациентки после реканализации поверхностной бедренной артерии болевой синдром был купирован, но из-за поражения берцовых артерий дистанция безболевой ходьбы была не более 50 метров.
Неудовлетворительные результаты зафиксировали у шесть пациентов (10,7 %). У трех из них выполнена ампутация конечности, у одного ампутация двух пальцев левой руки и у двух пациентов сократилась дистанция ходьбы. Двум пациентам эндоваскулярные операции выполнены нами как “вмешательства от отчаяния”.
Один из них поступил с IIIа степенью недостаточности кровообращения. В течение суток пациенту выполнены: реканализация общей подвздошной артерии слева, тромбэктомия из подколенной артерии, фасциотомия левой голени. Несмотря на восстановленный кровоток, в подколенной артерии отек голени продолжал нарастать, в связи с чем через сутки выполнена ампутация левой нижней конечности. Второму пациенту с IV стадией недостаточности кровообращения выполнена реканализация подколенной артерии, ретромбоз на первые сутки после операции, затем ампутация нижней конечности. В третьем случае при ре-канализации наружной подвздошной артерии произошла эмболизация в подколенную артерию; баллонной ангиопластикой проходимость последней была восстановлена, но через несколько часов после наложения давящей повязки вновь пропала пульсация на подколенной артерии, при этом консервативные мероприятия не имели успеха, и пациенту была произведена ампутация нижней конечности.
Четвертому пациенту выполняли реканализацию левой подключичной артерии. Реокклюзия зоны реконструкции развилась через 2 часа после операции. Второй и третий пальцы с трофическими нарушениями были ампутированы, кровообращение в руке удалось компенсировать консервативными мероприятиями.
У пятого пациента во время реканализации наружной подвздошной артерии и имплантации стента произошла эмболизация в зону трифуркации подколенной артерии. В экстренном порядке была выполнена ревизия подколенной и заднеберцовой артерий. Открытая операция не улучшила кровообращения в конечности, при этом дистанция безболевой ходьбы не увеличилась.
Результаты реолитической тромбэктомии у больных с острыми окклюзиями периферических артерий
Для выполнения 124 реканализаций всего было использовано 128 сосудистых доступов. Основным сосудистым доступом являлся бедренный доступ – использован в 96,7 %, так как окклюзии этого сегмента артерий нижних конечностей встречаются значительно чаще [48].
Бедренный доступ использовался в виде трех его вариантов: антеградный – 88 (68,6 %), ретроградный – 20 (15,6 %), контрлатеральный – 16 (12,5 %). Экстраанатомические доступы использовались только у 4 пациентов (бедренные доступы при реканализации окклюзий подключичных артерий, плечевые доступы при реканализации подвздошных артерий). В литературе все чаще встречаются сообщения об использовании удалённых доступов при реканализации периферических артерий, однако в своей практике такие приемы использовали нечасто, так как в этом случае значительно снижаются опорные и пенетрирующие свойства эндоваскулярных инструментов [75]. При анализе протяженности зоны баллонной ангиопластики и протяженности хронических окклюзий было выявлено, что зона баллонной ангиопластики всегда превышает протяженность окклюзии. Значения разности этих показателей на подвздошном сегменте составили 2,0 [2,0; 4,0] см при реканализации комплексом «проводник – катетер» и 2,0 [2,0; 3,0] см – при реканализации ротором Vascotracs. В то время как при реканализации бедренно-подколенного сегмента – 4,0 [2,0; 9,5] см и 5,5 [3,0; 10,0] см соответственно.
С одной стороны, это свидетельствует о том, что зона гемодинамически значимого стенозирования всегда протяженнее собственно окклюзии, с другой – поражение на уровне бедренно-подколенного сегмента носит более диффузный характер [62, 64, 65], чем на подвздошном сегменте, и этот фактор необходимо учитывать при планировании эндоваскулярного вмешательства.
Одновременно анализируя группу больных, кому был использован для реканализации аппарат AngioJet, мы выявили, что в отличие от первых двух групп разность между протяженностью зоны баллонной ангиопластики и протяженностью окклюзии на бедренно-подколенном сегменте составила значение 0,0 [-10,0; 2,0] см. Это свидетельствует о том, что протяжённость баллонной пластики либо равнялась протяженности окклюзии, либо была значительно меньше.
Ещё более интересные результаты мы получили при сравнении протяженности окклюзии и протяженности стентирования в разных группах. Если в первых двух группах эти значения были практически равны – это означало то, что стенты «покрывали» хроническую окклюзию полностью, на всем протяжении. В группе с применением аппарата AngioJet разность этих показателей составила -10,6 [-17,5; 6,1] см – это свидетельствовало о том, что участок «стентированного» сосуда был всегда значительно меньше протяженности исходной окклюзии.
Таким образом, применение реолитической тромбэктомии позволяет уменьшить протяженность необходимого стентирования, что особенно важно для артерий подколенного сегмента, где результаты стентирования и на сегодняшний день остаются малоблагоприятными [48, 58, 62, 67].
Анализ полученного материала показал, что тромбэктомия произведена 33 пациентам из 54 периферических артерий. Это означает, что только в 60 % изолировано тромбирована была одна артерия. В 40 % тромбоз носил распространенный характер с поражением от двух до четырех артерий одномоментно. В тоже время подсчет среднего расхода физиологического раствора на один сантиметр окклюзии показал неожиданные результаты. Самое большое количество физиологического раствора для эффективного удаления тромбов потребовалось в глубокой бедренной артерии: около 60 мл на 1 см окклюзии. Около 50 мл при тромбэктомии из подколенной артерии. И только 25 мл на 1 сантиметр тромбированной поверхностной бедренной артерии. Но самый маленький расход – 12,5 мл получился при тромбэктомии из аутовенозного шунта. Таким образом, можно сделать вывод о том, что эффективность реолитической тромбэктомии зависит не только от диаметра сосуда, но и от наличия крупных его ветвей и их количества. Данный факт важен для понимания того, что реолитическая тромбэктомия имеет разную эффективность на различных участках сосудистого русла. Это необходимо иметь в виду при планировании такого вмешательства и для правильной оценки полученных результатов.
Интересные результаты были получены и при анализе среднего количества циклов реолитической тромбэктомии на разных сегментах. За один цикл реолитической тромбэктомии принималось прохождение окклюзии активированным катетером для реолитической тромбэктомии в прямом и обратном направлении со скоростью 1миллиметр в секунду. Максимальное количество циклов необходимо было предпринять при тромбэкстракции из подколенной и малоберцовой артерии: 3,1 и 2,8 соответственно. Минимальное количество циклов выполнялось из протезов и шунтов – 1,3. Из бедренных артерий около 2,5 циклов. Полученные результаты позволяют нам рекомендовать выполнять сразу два цикла реолитической тромбэктомии из всего тромбированного сегмента, и только затем выполнять промежуточную контрольную ангиографию. Это должно снизить риск развития дистальной эмболизации. Исходя из этих же данных можно рекомендовать дополнительный цикл реолитической тромбэктомии. Выполнение более трех циклов реолитической тромбэктомии мы считаем нецелесообразным, так как это практически никогда не изменяло ангиографическую картину. Таким образом, предложенная рекомендация должна придать определенность при выполнении реолитической тромбэктомии и значительно сократить время рентгеноскопии и количество необоснованно использованного контраста при эндоваскулярном лечении острых окклюзий периферических артерий.