Эндоваскулярное лечение бифуркационного поражения коронарных артерий Шишкевич Андрей Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Стентирование бифуркационных поражений коронарных артерий (обзор литературы) 14

1.1. Современные представления об анатомии разветвлений венечных артерий 14

1.2. Понятие, классификация, методы визуализации и диагностики бифуркационных поражений коронарных артерий 16

1.3. Варианты и методики хирургического лечения бифуркационного поражения коронарных артерий 22

1.4. Сравнительный анализ основных клинических исследований, посвященных бифуркационному стентированию коронарных артерий 50

Глава 2. Материалы и методы 56

2.1. Общая характеристика материалов исследования 56

2.2. Характеристика методов исследования 61

2.2.1. Методы анатомического исследования 61

2.2.2. Методика выполнения коронарографии 65

2.2.3. Методики стентирования коронарных артерий 68

2.2.4. Методика коронарного шунтирования 86

2.2.5. Методика гибридной реваскуляризации миокарда 90

2.3. Методика статистической обработки материала 94

Глава 3. Морфометрические характеристики разветвлений венечных артерий и анализ различных методов стентирования бифуркационных сегментов 96

3.1 Анатомические и геометрические характеристики венечных артерий в местах их основных бифуркаций 96

3.2. Анализ различных методов стентирования разветвлений венечных артерий на пластинированных анатомических препаратах сердца 103

Глава 4. Результаты стентирования и коронарного шунтирования бифуркационных поражений коронарных артерий 110

4.1. Общая характеристика исследуемых групп 110

4.2. Особенности оперативного вмешательства 113

4.3. Особенности послеоперационного периода 118

4.4. Отдаленные результаты оперативного лечения 120

Глава 5. Результаты хирургического лечения бифуркационных поражений коронарных артерий с использованием обычных и бифуркационных стентов 122

5.1. Общая характеристика исследуемых групп 122

5.2. Особенности интраоперационного периода 128

5.3 Анализ течения послеоперационного периода 135

Глава 6. Предикторы неблагоприятных исходов хирургического лечения бифуркационных поражений коронарных артерий 137

6.1. Факторы риска развития осложнений коронарного шунтирования 137

6.2. Предикторы неблагоприятных исходов бифуркационного стентирования коронарных артерий 142

6.3. Предикторы интраоперационных осложнений и технических трудностей при выполнении бифуркационного стентирования коронарных артерий 149

Глава 7. Алгоритм дифференцированного выбора метода хирургического лечения у больных с бифуркационными стенозами коронарных артерий 157

7.1. Особенности предложенного алгоритма дифференцированного выбора метода хирургического лечения в лечении пациентов с бифуркационным поражением коронарного русла 157

7.2. Анализ клинической эффективности алгоритма комплексного подхода в лечении пациентов с бифуркационным поражением коронарного русла 159

Заключение 162

Выводы 168

Практические рекомендации 170

Список сокращений и условных обозначений 171

Список используемой литературы 173

• Варианты и методики хирургического лечения бифуркационного поражения коронарных артерий
• Анатомические и геометрические характеристики венечных артерий в местах их основных бифуркаций
• Особенности интраоперационного периода
• Предикторы интраоперационных осложнений и технических трудностей при выполнении бифуркационного стентирования коронарных артерий

Введение к работе

Актуальность темы исследования

16 сентября 2017 года во всем мире отмечали сорокалетнюю годовщину революционного события: первого выполнения баллонной ангиопластики коронарной артерии у человека Андреасом Грюнцигом в университетской клинике Цюриха. С тех пор распространение и влияние эндоваскулярной хирургии в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается с каждым годом. Несмотря на то, что полная реваскуляризация при многососудистом поражении коронарных артерий традиционно достигается выполнением коронарного шунтирования (КШ), такие сложные проблемы интервенционной кардиологии как поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА), хронические окклюзии и бифуркационное поражение (БП) венечных артерий поддаются эндоваскулярному излечению благодаря совершенствованию инструментария и технологий выполнения оперативного интервенционного пособия.

Каждый год от заболеваний сердечно-сосудистой системы в странах Европейского союза умирает более 4 миллионов человек, что составляет почти половину от всех причин общей смертности населения. Одним из наиболее часто встречаемых вариантов сердечно-сосудистых заболеваний является ИБС.

ИБС является причиной смерти около 56 % мужчин среднего и пожилого возраста в Российской Федерации в структуре летальности от сердечнососудистых заболеваний, а у женщин это значение достигает 40 %. Летальность от острого инфаркта миокарда (ОИМ) в Российской Федерации составляет 42,9 случаев на 100 000 человек населения и превышает 32 %. Заболеваемость ОИМ в СЗФО составляет 150 случаев на 100 000 человек населения.

Причиной ИБС чаще всего является атеросклероз венечных артерий, вызывающий нарушение коронарного кровотока, приводящее к ишемии миокарда. В течение последнего столетия число больных, страдающих коронарным атеросклерозом, неуклонно растет, не случайно эту патологию называют «чумой XXI века», уносящей миллионы жизней. Согласно данным Фремингемского исследования стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин в 40 % случаев, а у женщин — в 56 %.

На сегодняшний день существует три основных способа лечения ИБС: консервативный (медикаментозная терапия), КШ и стентирование коронарных артерий. Реваскуляризация миокарда (КШ либо стентирование) по сравнению с консервативной терапией приводит к более быстрому и радикальному восстановлению коронарного кровотока, что повышает качество жизни и социальную активность пациента, как наиболее актуальных показателей здравоохранения в развитых странах. Стентирование имеет одно важное преимущество по сравнению с КШ: более низкую травматичность вмешательства, что важно в группе пациентов высокого хирургического риска. До недавнего времени область применения интервенционных методов в лечении ИБС ограничивалась морфологией поражения коронарного русла. В течение последних десятилетий отмечается рост операций стентирования коронарных

артерий на фоне относительного уменьшения количества операций КШ. Это связано с накоплением опыта эндоваскулярными хирургами, применением новых методов и приемов стентирования на фоне качественного улучшения материальной базы, в частности появления стентов с лекарственным покрытием, биодеградируемых каркасов, коронарных проводников, катетеров и систем доставки нового поколения. Данные факторы расширяют возможности применения стентирования при всё более и более сложных типах поражения венечных артерий.

Одним из таких типов поражения коронарного русла являются бифуркационные стенозы коронарных артерий. Данный тип поражения требует детального рассмотрения и выработки особой тактики. Всего лишь несколько десятилетий назад пациенты с бифуркационными стенозами коронарных артерий направлялись только на КШ, однако сегодня в результате прогресса интервенционной кардиологии все большему и большему числу пациентов с данным типом поражения коронарного русла может быть выполнено стентирование.

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на рост числа пациентов с БП коронарных артерий, которым выполняется стентирование, до сегодняшнего дня не выработано определенной, всеми признанной интервенционной тактики. Это связано, прежде всего, с особенностями БП коронарных артерий, при котором для проведения успешного вмешательства необходимо учитывать сразу несколько морфологических признаков: просветы проксимального и дистального сегментов основной артерии, диаметр устья боковой ветви и угол её отхождения просвет проксимального сегмента боковой ветви.

На сегодняшний день существует множество классификаций БП коронарного русла, разработано больше 20 бифуркационных техник стентирования, изобретены и внедрены в клиническую практику различные модели бифуркационных стентов, проведено несколько десятков рандомизированных клинических исследований, однако всё это до сих пор не дало ответа на вопрос: какой стент и какую технику лучше использовать при БП коронарного русла. В связи с этим и было предпринято настоящее исследование.

Целью настоящего исследования явилась оптимизация тактики и техники бифуркационного стентирования коронарных артерий на основе комплексного изучения морфологических характеристик и особенностей атеросклеротического поражения бифуркаций коронарных артерий, анализа существующих стратегий и методик чрескожных коронарных вмешательств, а также видов бифуркационных конструкций.

Для реализации этой цели были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Внедрить новый метод анатомического изучения морфологии стентированных участков бифуркационного поражения коронарных артерий, предложить основы для выработки получения мануальных навыков при бифуркационном стентировании на пластинированных препаратах сердца.

2. Анализировать использование различных методик стентирования бифуркационных поражений коронарных артерий на анатомических препаратах и в клинических условиях.

3. Сравнить результаты лечения бифуркационного поражения коронарного русла методом стентирования и коронарного шунтирования, уточнить показания к выбору варианта оперативного лечения.

4. Проанализировать результаты стентирования бифуркационного поражения коронарного русла с использованием обычных и бифуркационных стентов.

5. Установить предикторы неблагоприятного исхода при лечении пациентов с бифуркационным поражением коронарных артерий.

6. Выработать алгоритм дифференцированного выбора разных техник бифуркационного стентирования в зависимости от клинической картины, морфологии венечных артерий и особенностей их атеросклеротического поражения.

7. Оценить эффективность предложенного алгоритма дифференцированного выбора техники хирургического вмешательства на практике.

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе произведён анализ лечения пациентов с БП коронарных артерий с использованием различных подходов — хирургического и интервенционного, где были применены как обычные, так и бифуркационные стенты.

Впервые выполнен анализ результатов различных техник стентирования на анатомических препаратах с помощью метода эпоксидной пластинации, позволивший визуализировать взаимоотношение металлических стентов с атеросклеротической бляшкой и сосудистой стенкой бифуркации. Определены виды бифуркационных стентов и техники бифуркационного стентирования, использование которых снижает риск потери боковой ветви и деформацию балок стента, что негативно сказывается на ранних и отдаленных результатах бифуркационного стентирования коронарных артерий.

С помощью статистического анализа выявлены предикторы неблагоприятных исходов при использовании различных методик реваскуляризации БП коронарных артерий. Выявлены причины развития технических трудностей и интраоперационных осложнений при выполнении бифуркационного стентирования коронарных артерий.

Внесены новаторские изменения в существующие техники бифуркационного стентирования и классификацию бифуркационного поражения коронарных артерий.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании проведенного статистического анализа был сформулирован, а затем проверен совершенно новый алгоритм выбора тактики и дальнейшего лечения пациентов с БП коронарных артерий.

Усовершенствована существующая классификация по A. Medina БП коронарных артерий, с обозначением угла между бифуркационными ветвями.

Предложена новая техника точного позиционирования коронарного стента при БП, с использованием дополнительного проводника, проходящего через дистальную ячейку стента.

Утвержден способ адекватной имплантации бифуркационного стента BiOSS, с ориентированием средней метки стента по центру боковой ветви.

Предложен новый способ визуализации металлических стентов в коронарных артериях, с применением методов пластинации и гистологического микроскопического изучения имплантированных стентов.

Методология и методы исследования

Данная работа является клинико-анатомическим исследованием, в основе которого лежит метод научного познания, а также последовательное использование доказательств. В работе использованы такие общенаучные методы как наблюдение, анализ, сравнение, индукция и др. Кроме того, применены клинический, лабораторный, инструментальный и статистический методы.

Анатомические исследования проводились на базе Международного морфологического центра (Санкт-Петербург) и включали разработку новой техники эпоксидной пластинации препаратов сердца со стентированными венечными артериями, позволявшей на секционном материале, полученном от 46 трупов (27 мужчин и 19 женщин), визуализировать и осуществлять морфометрию как сердечных сосудов разного диаметра, так и металлических стентов, установленных внутри венечных артерий. В ходе анатомической части на секционном материале изучались морфологические особенности наиболее крупных разветвлений венечных артерий, отрабатывались различные техники стентирования бифуркационных участков и оценивалась эффективность использования стентов различных конструкций анатомическими и рентгенологическими методами исследования.

Клиническая часть исследования была выполнена в 1 клинике (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и включала в себя клинические методы обследования пациентов, установку стентов наиболее доступных моделей в места бифуркаций коронарных артерий, а также сравнение эффективности методов стентирования и КШ. В исследовании приняло участие 282 пациента с БП коронарных артерий. Медиана возраста всех исследуемых пациентов составила 63 [56; 71] года.

Клиническая часть исследования проводилась в несколько этапов. Вначале был произведен сравнительный анализ КШ и стентирования с использованием обычных и бифуркационных стентов в лечении БП коронарного русла. Затем при помощи множественного логистического регрессионного анализа были выявлены предикторы развития интра- и послеоперационных осложнений в лечении БП коронарного русла с использованием различных методов лечения. На основании данных, полученных в ходе статистического анализа, был построен алгоритм лечения пациентов с БП коронарных артерий с применением хирургического и интервенционного подходов. Заключительным этапом исследования явилась статистическая проверка эффективности построенного алгоритма в лечении пациентов с БП коронарных артерий.

Положения, выносимые на защиту

8. Отдаленные результаты стентирования сопоставимы с результатами коронарного шунтирования в лечении пациентов с бифуркационным поражением коронарных артерий.

9. Экспериментальное стентирование бифуркационных поражений на анатомических препаратах с последующей пластинацией образцов позволяет детально оценить взаиморасположение материала стента и структур бифуркации (карина, устье боковой ветви, атеросклеротическая бляшка) и определить наиболее подходящий тип стента и технику стентирования при каждом типе бифуркационного поражения.

10. Внедрение двухэтапного алгоритма выбора кардиохирургического, либо эндоваскулярного лечения бифуркационного поражения коронарных артерий, выбора типа стента и вида стентирования, зависящих от соматической патологии, морфологии атеросклеротического поражения позволяет снизить число осложнений и неблагоприятных исходов.

11. Использование бифуркационных стентов и дополнительных методик стентирования, таких как техника «целующихся» баллонов (киссинг) и проксимальная оптимизация, позволяют снизить число интраоперационных осложнений и технических сложностей, что положительно влияет на длительность операции и долгосрочные прогнозы.

12. Применение методики бифуркационного провизорного Т-стентирования сокращает частоту неблагоприятных исходов эндоваскулярного лечения.

Степень достоверности и апробация результатов работы

Высокая степень достоверности данного исследования достигнута благодаря объему выборки, её репрезентативности, а также использованию современных клинических и статистических методов исследования. Результаты представленного исследования внедрены в практическую деятельность отделения хирургического лечения ИБС в 1 клинике (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, используются в учебном процессе 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Основные положения работы доложены и обсуждены:

– на XX, XXI, XXII и XXIII всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2014, 2015, 2016, 2017);

– на региональной научно-практической конференции с международным участием «210 лет ГУБЗ «Псковская областная больница». Современные медицинские технологии в клинической практике» (Псков, 2013);

– на IV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Сложный пациент» (Санкт-Петербург, 2013);

– на региональной научно-практической конференции «Возможности высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» (Великий Новгород, 2014);

– на II ежегодной региональной научно-практической конференции: «Современные медицинские технологии в клинической практике 2014» (Псков, 2014);

– на V ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Неотложные критические состояния» (Санкт-Петербург, 2014);

– на VII ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (сердечная команда в действии» (Архангельск, 2017).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном и межорганизационном заседании 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей), кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии и кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии им. М.Г. Привеса ФГБОУ ВО ПСПБГМУ им. И. П. Павлова Минздрава России.

Личный вклад автора: самостоятельно определил тему исследования, сформировал план, обозначив цели и задачи; лично выполнил большинство стентирований коронарных артерий, разработал новую технику бифуркационного стентирования и усовершенствовал классификацию A. Medina; собрал базу данных, провёл статистический анализ и принимал активное участие в подготовке и публикации результатов материалов исследования.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов диссертационных исследований, подана заявка на два изобретения и два рационализаторских предложения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 290 работ, из которых 37 отечественных и 253 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 94 рисунками и 23 таблицами.

Варианты и методики хирургического лечения бифуркационного поражения коронарных артерий

Лечение пациента с хронической формой ИБС имеет перед собой две цели. Первая — это симптоматическое лечение, направленное на избавление пациента от болевого синдрома при физической нагрузке (стенокардии) и, как следствие, — повышение качества жизни и социальной активности. Вторая — профилактика тяжелых осложнений, таких как ОИМ и смерть. Обе эти цели могут быть достигнуты либо путём консервативного, либо хирургического лечения. Если речь идет о пациентах со стабильным течении ИБС, то разницы по влиянию на продолжительность жизни между консервативным и хирургическим лечением по данным проводимых исследований нет [59, 68, 115], однако хирургическая тактика имеет преимущества в быстром избавлении пациента от болевого синдрома, кроме того данный подход наиболее оправдан при нестабильном течении ИБС [114, 134, 166, 197].

Наиболее радикальным хирургическим способом лечения ИБС является КШ — кардиохирургическая операция, выполняемая через стернотомию или торакотомию, под общей комбинированной или сочетанной анестезией. Кроме того, она может проводиться в условиях искусственного кровообращения (ИК) и сопряжена со значительной травматичностью, что, несомненно, сказывается на особенностях интра- и послеоперационного периодов [18, 36, 60, 77]. До сих пор КШ является операцией выбора у пациентов с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла [17, 32, 240]. В качестве шунтов используют подкожные вены, взятые с нижней конечности, периферические артерии предплечий и внутренние грудные артерии (ВГА). Отрицательной стороной венозных шунтов является высокий риск их закрытия: 6–11 % в течение 1 года после операции [61, 141, 155]. Шунты из ВГА окклюзируются значительно реже. Согласно результатам ряда исследований, более 90 % артериальных шунтов были проходимы спустя 10 лет после операции КШ [54, 148, 151, 267].

Не менее эффективным способом реваскуляризации миокарда является баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, которая имеет ряд преимуществ перед КШ. В первую очередь стентирование коронарных артерий менее травматично и, как следствие, сопряжено с меньшим количеством интра- и послеоперационных осложнений, которые составляют менее 1 % [1, 121, 221, 285].

Несмотря на все преимущества, стентирование имеет и некоторые недостатки по сравнению с КШ. В частности, при схожих результатах по таким показателям как смертность и ОИМ у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий [38, 173, 222, 276, 285], стентирование сопряжено с высоким риском повторного вмешательства [52, 151, 221]. Причиной повторной реваскуляризации являются рестенозы, которые встречаются в 16–20 % случаев при использовании стентов без лекарственного покрытия [21, 22, 121, 206].

Использование стентов с лекарственным покрытием привело к значительному снижению частоты рестенозов [5, 152, 202, 233, 238, 255], что дало новый толчок в развитии и более широком использовании стентирования коронарных артерий, в том числе при тяжелых формах поражения.

За последние годы отмечено уменьшение количества хирургических и увеличение интервенционных вмешательств по поводу БП венечных артерий [176]. Так, по данным исследования ARTS II, в котором сравнивалась эффективность КШ, стентирование металлическими стентами и стентами с лекарственным покрытием CYPHER при многососудистом поражении, 53 % пациентов перенесли вмешательство по поводу хотя бы одного БП. В настоящее время на БП проходится около 15–20 % всех вмешательств [91]. Они относятся к сложным случаям ЧКВ, так как риск перипроцедурных осложнений и отдаленных исходов значительно выше, чем в случае небифуркационных поражений, но их число в различных клиниках США и Европы увеличилось в среднем на 8 % [218].

Проведенные ранее исследования показали, что при истинных БП использование непокрытых металлических стентов ассоциировалось с неудовлетворительными непосредственными ранними и отдаленными результатами [147, 186, 193, 198]. Согласно данным различных исследовательских групп, на заре развития интервенционной кардиологии количество тяжелых кардиальных осложнений, развившихся у больных во время пребывания в стационаре, при истинном БП доходило до 13 %, частота повторных вмешательств на стентированном сегменте достигала 38 %, а частота рестенозов могла составлять 62 % [89, 111, 275]. Указанные результаты были настолько пугающими, что БП в ряде случаев (особенно в сочетании с сахарным диабетом) вообще являлось относительным противопоказанием к проведению ЧКВ. В эру непокрытых металлических стентов таким пациентам КШ выполнялось чаще, чем ангиопластика [281 ниже]. Появление стентов с лекарственным покрытием произвело революцию в рентгенохирургии коронарных сосудов, сведя частоту повторных вмешательств на ранее стентированном сегменте к 1–3 % при однососудистых поражениях коронарных артерий [202 ниже, 203, 206]. Внедрение в клиническую практику стентов с антипролиферативным покрытием кардинально улучшило результаты стентирования и при БП. Так, частоту рестеноза в стенте основной артерии удалось снизить до 3–5 %, что способствовало в настоящее время расширению показаний к эндоваскулярному лечению бифуркационных стенозов [50, 229, 266]. Однако, несмотря на применение стентов с лекарственным покрытием, частоту рестеноза боковой ветви в отдаленном периоде не удается снизить менее, чем на 20 % [2, 51, 80, 96, 242].

Кроме того данные, опубликованные в научной литературе за последние годы, свидетельствуют, что применение стентов с лекарственным покрытием при БП может быть не столь безопасным, как при дискретных непротяженных поражениях коронарных артерий [70, 194, 201].

Основная проблема при БП — сохранение проходимости боковой ветви [13, 44]. Прикрытие боковой ветви, согласно данным исследования NIRVANA [55], служит статистически значимым фактором риска развития ОИМ, хотя долгое время бытовало мнение, что окклюзия боковой ветви — это незначимое поражение, приводящие только к временным болям в груди и незначительному повышению креатинфосфокиназы [113]. Основные причины прикрытия боковой ветви — смещение или эмболия атероматозными массами в боковую ветвь во время раздувания баллона («snow-plough» эффект), развитие диссекции в основной или боковой ветви [252]. Смещение атероматозных масс может осуществляться по оси сосуда (аксиальное смещение), либо из-за сдвига карины в сторону боковой ветви [41, 184]. С развитием современных технологий производства коронарных проводников, низкопрофильных баллонов, проводниковых катетеров с увеличенным внутренним диаметром просвета возможность защиты боковой ветви стала реальностью. Так Meier с соавторами в 1984 году первым описал использование техники «целующихся» баллонов при БП, как метода, уменьшающего неблагоприятные последствия «snow-plough» эффекта [198, 199]. По отношению к боковым ветвям диаметром более 2,5 мм разработан ряд стратегий, позволяющий защитить их от окклюзии: заведение двух проводников, методика целующихся баллонов, Т-, V-, Y-стентирование [73, 268]. При наличии ветвей диаметром менее 2,5 мм единства мнений по тактике ангиопластики в настоящее время нет. Большинство ученых предлагают выполнять прямое стентирование. Но, если прямое стентирование приводит к значительному сужению устья боковой ветви, ряд авторов предлагает проводить дилатацию устья скомпрометированного сосуда через ячейку стента [9, 179, 233], а другие считают, что дополнительные действия не требуются [283].

Процедура ЧКВ на бифуркации технически сложна [175, 281]. С учетом перечисленных выше причин и по классификации AHA/AAC все БП относятся как минимум к группе В поражений, а в случае высокого риска прикрытия боковой ветви — к наиболее неблагоприятному классу С. Особенно неблагоприятным считается поражение устьев основной и боковой ветвей. Риск ОИМ по данным некоторых исследований в случае отсутствия поражения устья боковой ветви составляет 4,7 %, а при стенозе устья обеих артерий возрастает до 40 %.

Принципиально существуют два подхода к стентированию БП — выполнение бифуркационного (комплексного) стентирования основной артерии и боковой ветви, либо стентирование основной артерии с защитой проводником боковой ветви [11, 12, 42, 219, 283]. Результаты одних исследований продемонстрировали эффективность использования двух стентов с лекарственным покрытием при лечении БП [40, 49, 88, 119, 214]. Напротив, ряд других авторов в своих исследованиях показали, что техника «полного» стентирования отличается высокой частотой рестеноза, составляющей 11,3–11,9 %, обусловливающего необходимость повторного вмешательства в 30–32 % случаев [11, 83]. При этом частота поздних тромбозов достигала 2,7 % [103].

Ни одно из существующих крупных рандомизированных исследований по изучению различных техник бифуркационного стентирования ни по клиническим, ни по ангиографическим результатам не доказало статистически значимого преимущества имплантации 2 стентов. Лишь в единственном крупном исследовании NORDIC впервые зарегистрирована тенденция к уменьшению частоты конечных точек, включающих смерть, ОИМ, повторные реваскуляризации в группе больных, которым проводилось стентирование одним стентом, по сравнению с методиками «полного» стентирования [92, 254]. Согласно тенденции последних лет из-за отсутствия достоверных данных в пользу техник с использованием двух стентов и преимущества техник с одним стентом с точки зрения отдаленных результатов, простоты имплантации и экономической эффективности предпочтение отдается последним [181, 188].

Анатомические и геометрические характеристики венечных артерий в местах их основных бифуркаций

Для определения морфологических особенностей основных разветвлений венечных артерий были определены их диаметры на участках бифуркационных соединений, углы отхождения боковых ветвей и суммарная площадь сечения артерий в каждой бифуркации. По нашим данным и у мужчин, и у женщин самые крупные разветвления венечных артерий наблюдались в следующих участках артериального русла сердца:

1. Место разветвления ЛКА на ПМЖВ и ОВ, располагающееся в левой части венечной борозды между левым ушком сзади и легочным стволом спереди;

2. Место отхождения ЛВ от ПМЖВ ЛКА в верхней части передней межжелудочковой борозды;

3. Ответвление ЛКВ от ОВ ЛКА, которое находится в задне-левом участке венечной борозды на левой легочной поверхности сердца;

4. Место отхождения ПКВ от ПКА, расположенное в правой части венечной борозды на правой легочной поверхности сердца;

5. Место разделения ПКА на ЗЛВ и ЗМЖВ, расположенное в верхней части задней межжелудочковой борозды. Нами были определены диаметры ЛКА, ПМЖВ и ОВ, а также угол отхождения боковой ветви ПМЖВ от ЛКА у мужчин и у женщин (Рисунок 3.1).

Из всех разветвлений венечных артерий это бифуркационное соединение имеет наибольший диаметр образующих его артериальных сосудов. В этой бифуркации диаметр ПМЖВ у мужчин был меньше диаметра ЛКА в 1,28, а диаметр ОВ — в 1,45 раза (p 0,001). У женщин диаметр ПМЖВ был меньше диаметра ЛКА в 1,22 раза, а просвет ОВ — в 1,48 раз (p 0,001). Это позволяет считать ПМЖВ основной ветвью ЛКА, а ОВ — её боковой ветвью.

Величина угла отхождения ОВ от ЛКА не имела гендерных различий и составила 108,1, что значительно меньше 135 и позволяет отнести это разветвление к Т-образному типу.

По нашим данным диаметр ЛКА до её бифуркации у мужчин больше, чем у женщин в 1,12 раза (U = 152,0; Z = 2,32; р = 0,019). Диаметры ПМЖВ и ОВ у мужчин превышают аналогичные параметры у женщин, но различия статистически не значимы (p = 0,148 и p = 0,060, соответственно).

Мы проанализировали диаметры ПМЖВ до и после разветвления, а также просвет её ЛВ и угол её отхождения у мужчин и у женщин (Рисунок 3.2).

Диаметр дистального сегмента ПМЖВ статистически значимо не отличался от диаметра её проксимальной части ни у мужчин (p = 0,102), ни у женщин (p = 0,268), в то время как диаметр ЛВ был меньше просвета ПМЖВ в 1,39 раза у мужчин и в 1,29 раз у женщин, что позволяет считать ПМЖВ основным артериальным стволом, а ЛВ — дополнительной (боковой) ветвью в этом бифуркационном соустье.

Угол отхождения ЛВ от основного ствола у мужчин больше, чем у женщин в 1,05 раза (U = 156,0; Z = 2,23; р = 0,025). Величина угла у обеих групп превышала 135 (145,6 и 138,8, соответственно), что дает возможность считать это разветвление Y-образным типом бифуркации.

Диаметры ПМЖВ в проксимальном и дистальном участках (p 0,001), а также диаметр ЛВ у мужчин (p = 0,012) статистически значимо превышали аналогичные параметры у женщин.

Были определены диаметры ОВ ЛКА и отходящей от неё ЛКВ, а также угол между ними в мужской и женской группах (Рисунок 3.3).

По нашим данным диаметр ОВ ЛКА после отхождения ЛКВ был меньше диаметра этой артерии до разветвления в 1,17 раз у мужчин и в 1,15 раз у женщин, размер ЛКВ по отношению к магистральной артерии был ещё меньше: в 2,06 раз у мужчин и в 2,07 раз у женщин (р 0,001), что дает основание считать ЛКВ боковым (второстепенным) ответвлением в этом бифуркационном сегменте.

Средняя величина угла отхождения ЛКВ от основного ствола ОВ у мужчин была в 1,13 раз меньше, чем у женщин (р 0,001) и в обеих группах не превышала 135 (93,5 и 106,1, соответственно), что позволило отнести это разветвление к Т-образному типу.

Диаметры артерий, образующих данное соустье, у мужчин значимо не отличались от аналогичных показателей у женщин.

Мы также измерили диаметры ПКА и её ПКВ, а также угол её ответвления у мужчин и у женщин (Рисунок 3.4).

Диаметр ПКА до и после отхождения ПКВ отличается статистически значимо как у мужчин (в 1,13 раза; W = 41,6; Z = 4,54; р 0,001), так у женщин (в 1,08 раза; W = 24,8; Z = 3,50; р 0,001). В то же время диаметр ПКВ по отношении к диаметру ПКА был меньше в 2,3 раза у мужской группы обследованных и в 2,5 раза у женской (р 0,001). Этот факт позволяет считать ПКА основным стволом соустья, а ПКВ — его боковой (второстепенной) ветвью.

ПКВ отходила от основного ствола ПКА почти под прямым углом (90,9 у мужчин и 83,1 у женщин), что позволило нам отнести это разветвление к Т-образному типу. При этом величина этого угла у мужчин была больше, чем у женщин в 1,09 раза (U = 113,0; Z = 3,19; р = 0,001).

По нашим данным диаметр ПКА в её проксимальной части до и после бифуркации у мужчин и женщин значимо не различается, а просвет ПКВ у представителей мужского пола превышал аналогичный показатель у женщин в 1,26 раза (U = 135,0; Z = 2,70; р = 0,006).

Мы определили и проанализировали диаметры ПКА в месте её бифуркации на ЗЛВ и ЗМЖВ, а также угол между ними у разных гендерных групп (Рисунок 3.5).

Особенности интраоперационного периода

Длительность операции была меньше в первой группе, но статистически это было незначимо (U = 2456,5; Z = 1,7; p = 0,094) (Рисунок 5.11).

В обеих группах наиболее часто использовался бедренный доступ, однако при стентировании бифуркационными стентами значимо чаще удавалось выполнить операцию через лучевой или подмышечный доступ (p = 0,006, Рисунок 5.12)

При оценке техник стентирования было установлено, что наиболее популярной в обеих группах является провизорное Т-стентирование. Однако, если при использовании обычных стентов эта методика использовалась в абсолютном большинстве случаев: 93,1 % — 81 случай (95 % ДИ 85,8-96,8 %), то при имплантации бифуркационных стентов — лишь у 56,7 % (38) больных (95 % ДИ 44,8-67,9 %; p 0,001). В I группе, напротив, достаточно часто применялись методики culotte (22,4 % — 15 случаев; 95 % ДИ 14,1-33,7 %) и «юбки» (13,4 % — 9 случаев; 95 % ДИ 7,2-23,6 %), которые мы не использовали для обычных стентов. Одинаково редко использовались прочие способы (обычное стентирование, Т-стентирование, Краш, Y-и V-стентирование (Рисунок 5.13).

Из дополнительных приемов при выполнении бифуркационного стентирования наиболее часто применялась предилатация, причём в первой группе значимо чаще — в 62 случаях (92,5 %; 95 % ДИ 83,7-96,8 %) против 66 случаев во второй (75,9 %; 95 % ДИ 65,9-83,6 %; p = 0,008). Немногим реже (в 76 % случаев) и с одинаковой частотой в исследуемых группах использовали постдилатацию боковой ячейки или ветви. Проксимальную оптимизацию и киссинг при имплантации обычных стентов производили значительно реже (14,9 % и 19,5 %, соответственно), тогда как в первой группе это были не менее важные элементы хирургической техники (79,1 % (95 % ДИ 67,9-87,1 %; p 0,001) и 41,8 % (95 % ДИ 30,7-53,7 %; p = 0,004), соответственно (Рисунок 5.14).

В обеих группах в большинстве случаев удавалось выполнить бифуркационное стентирование при помощи одного стента: в первой группе в 39 случаях — 58,2 % (95 % ДИ 58,2–69,3 %), а во второй — в 67,8 % (95 % ДИ 57,4–76,7 %; p = 0,267). Таким образом в первой группе на одну бифуркацию приходилось в среднем 1,4 стента, а во второй – 1,3 стента, но различия по этому показателю были статистически незначимы (U = 3260; Z = 1,3; p = 0,210).

При этом по количеству имплантированных стентов всего за время операции пациенты исследуемых групп распределились следующим образом. В первой группе 33 пациентам — 49,3 % (95 % ДИ 37,7–60,9 %) было имплантировано всего по одному стенту, во второй группе эта доля составила 64,4 % (56 пациентов; 95 % ДИ 53,9–73,6 %) (p = 0,135). По два стента в первой группе получили 28 пациентов — 41,8 % (95 % ДИ 30,7–53,7 %), а во второй — 26 пациентов (29,9 %; 95 % ДИ 21,3–40,2 %) (p = 0,135). Больше двух стентов в первой группе получило 6 пациентов — 9,0 % (95 % ДИ 4,2–18,2 %), во второй группе это было 5 пациентов — 5,7 % (95 % ДИ 2,5–12,8 %) (p = 0,135). Таким образом, в первой группе на одну операцию приходилось в среднем 1,6 стента, а во второй — 1,4 стента (U = 2581,5; Z = 1,5; p = 0,147).

Бифуркационные стенты с лекарственным покрытием использовались значимо чаще: в 61 случае — 91,0 % (95 % ДИ 81,8–95,8 %) против 65 — 74,7 % (95 % ДИ 74,7–82,7 %) во второй группе (p = 0,011). У 5 больных, вошедших во вторую группу, были применены биодеградируемые каркасы (4,2 %; 95 % ДИ 1,8–9,5 %).

Наиболее часто используемым бифуркационным стентом был BiOSS в 39 случаях (58,2 %; 95 % ДИ 46,3–69,3 %), в 20 случаях имплантировали стент Axxess (29,9 % ; 95 % ДИ 20,2–41,7 %), а 8 — Tryton (11,9 %; 95 % ДИ 6,2–21,8 %) (Рисунок 5.15).

В интраоперационном периоде оценивалась частота возникновения технических сложностей, связанных с использованием инструментов и стентов в просвете коронарных артерий. Всего такие трудности возникли во время 7 операций с использованием бифуркационных стентов (10,4 %; 95 % ДИ 5,2– 20,0 %). Во второй группе их частота была выше — 18,4 % (16 случаев; 95 % ДИ 11,6–27,8 %), но различия были не значимы (р = 0,254). Более подробное описание возникших сложностей приведено на рисунке 5.16. Во всех случаях различия были статистически незначимыми.

Среди интраоперационных осложнений, связанных с работой инструментами в просвете коронарных артерий, в первой группе встречалась только краевая диссекция с частотой 4,5 % (3 случаях; 95 % ДИ 1,5–12,4 %). Во второй группе краевая диссекция, так же, как и развитие синдрома «невозобновления кровотока» (no-reflow), произошла лишь однажды. Гораздо чаще наблюдали интраоперационный тромбоз стента (в 7 случаях — 8,0 %; 95 % ДИ 4,0–15,7 %). В 4 случаях это потребовало применения эптифибатида или бивалирудина по стандартной схеме (Рисунок 5.17).

Также нами оценивался такой немаловажный факт при выполнении бифуркационного стентирования, как резидуальный стеноз в устье боковой ветви. При стентировании бифуркационным стентами резидуальный стеноз до 50 % наблюдался только у 1 пациента — 1,5 % (95 % ДИ 0,3-8,0 %). Напротив, у большинства больных второй группы (50 человек — 57,5 %; 95 % ДИ 47,0-67,3 %; p 0,001) такое нарушение кровотока наблюдалось в той или иной степени (Рисунок 5.18).

Среди общих осложнений наблюдались интраоперационные нарушения сердечного ритма у одного больного с ОКС во второй группе (1,1 %; 95 % ДИ 0,2–6,2 %), которые привели к летальному исходу на столе. В каждой из групп было по одному геморрагическому осложнению. У 5 пациентов с ОКС из первой группы — 7,5 % (95 % ДИ 3,2–16,3 %) и у 15 пациентов из второй — 17,2 % (95 % ДИ 10,7–26,5 %; p = 0,092) в раннем послеоперационном периоде развилась ОСН. Это потребовало проведения ВАБК в 1 случае в первой группе и в 2 — во второй.

Предикторы интраоперационных осложнений и технических трудностей при выполнении бифуркационного стентирования коронарных артерий

С целью определения предикторов развития технических трудностей и интраоперационных осложнений во время стентирования бифуркаций коронарных артерий были построены 2 логистические регрессионные модели:

1. для оценки предоперационных (пациент-ассоциированных) факторов;

2. для выявления интраоперационных предикторов. Все построенные логистические регрессионные модели по результатам ROC-анализа отличались хорошей прогностической значимостью и были хорошо откалиброваны относительно реальных данных по критерию Hosmer — Lemeshow. Детальная информация о включенных в анализ факторах, подтвержденных предикторах неудовлетворительного результата КШ и их прогностической значимости представлена в Таблица 6.11–6.15.

Статистически подтвержденными предоперационными предикторами неудовлетворительного результата стентирования бифуркаций по результатам исследования являются:

1. Наличие тромбоза бифуркации коронарных артерий, статистически значимо увеличивающее шансы интраоперационных осложнений при стентировании лечения в 11,7 раз (р = 0,009);

2. Наличие истинной бифуркации коронарных артерий, статистически значимо увеличивающее шансы интраоперационных осложнений при стентировании лечения в 4,7 раз (р = 0,004);

3. Ранее перенесенные кардиохирургические операции, кроме КШ, статистически значимо увеличивающие шансы интраоперационных осложнений при стентировании бифуркаций в 24,3 раза (р = 0,039);

4. Множественное поражение коронарного русла, интегрированное по шкале SYNTAX Score, увеличение значений которого на каждый 1 балл статистически значимо повышало шансы интраоперационных осложнений при стентировании в 1,1 раза (р = 0,001) (Таблица 6.12).

Статистически подтвержденными интраоперационными предикторами неудовлетворительного результата стентирования бифуркаций по результатам исследования являются:

1. Использование бифуркационных стентов, статистически значимо снижающее шансы интраоперационных осложнений стентирования в 10 раз (р 0,001);

2. Применение методики РОТ, статистически значимо снижающее шансы неудовлетворительного результата лечения в 3,8 раза (р = 0,013);

3. Использование приема Киссинг, статистически значимо снижающее шансы неудовлетворительного результата лечения в 3,4 раза (р = 0,019) (Таблица 6.14).

Анализ ROC-кривых каждого из подтвержденных предикторов продемонстрировал наибольшую прогностическую ценность характера бифуркации (р = 0,003) для предоперационной стратификации риска технических трудностей и интраоперационных осложнений, а использование бифуркационных стентов, процедур РОТ и Киссинг — для послеоперационной (Таблица 6.15).

Таким образом, нами были установлены все основные предикторы развития осложнений и технических трудностей различных методик хирургического лечения БП коронарных артерий, что позволяет выработать алгоритм дифференцированного выбора метода лечения с точки зрения оптимального соотношения риска и эффективности вмешательства.