Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
Принципиальные подходы лечения ФП, в том числе у пациентов с ишемической болезнью сердца основываясь на современных взглядах анатомии, патофизиологии и электрофизиологии.
1.1. Представление об анатомии, патофизиологии и электорофизиологии предсердий применительно к хирургическому лечению ФП. 15
1.2. Особенности анатомии и гистологии предсердий .16
1.3.Механизмы способствующие развитию ФП 1.4. Современные принципы лечения пациентов с фибрилляцией предсердий 51
1.5. Эволюция различных методов хирургического лечения ФП 54
1.6. Основные аспекты хирургического лечения ИБС.. 62
1.7 Хирургические аспекты лечения фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца и ФП 77
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика и методы исследования
2.1.Клиническая характеристика пациентов 83
2.1.1 Дизайн исследования 89
2.2 Материалы и методы
2.2.1 Методы исследования 90
2.2.2 Хирургические принципы проведения операций 95
2.3. Техническа оперативного лечения фибрилляции предсердий 102
ГЛАВА 3. Результаты хирургического лечения персистирующей фибрилляции предсерлий у пациентов с ИБС
3.1. Общая характеристика пациентов 116
3.2. Техническая составляющая выполненных операций
3.3 Характеристика раннего послеоперационного периода 122
3.4 Динамика основного ритма сердца на госпитальном этапе. 126
3.5 Методики лечения предсердных аритмий после «изоляции ЛП» 128
3.6 Эффективность хирургического лечения ФП в течение года 135
3.7. Отдаленные результаты лечения персистирующей формой фибрилляцией
предсердий у больных с ИБС.
3.7.1. Свобода пациентов от ФП после операции 139
3.7.2.Транспортная функция предсердий 143
3.7.3. Показатели эхокардиографии у пациентов после операции .145
3.7.4 Результаты лечения персистирующей формы ФП у пациентов с
фракцией выброса 35% 148
3.8 Качество жизни у пациентов ИБС и ФП после операции .154
3.9 Обсуждение отдаленных результатов после хирургического лечения
персистирующей ФП у пациентов с ИБС .156
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования.
4.1 Оценка результатов хирургического лечения ФП .160
4.2 Выбор оптимальной техники операции лабиринт .172
4.3 Причины рецидивов предсердных аритмий в послеоперационном периоде 180
4.4 Возникновения рецидивов предсердных аритмий в отдаленном периоде после операции .184
4.5 Хирургическое лечение ФП в сочетании с ИБС и качество жизни пациентов 189
4.6 Осложнения, связанные с модификациями операции «Лабиринт» .191
Заключение 198
Выводы 205
Практические рекомендации .207
Список литературы
- Особенности анатомии и гистологии предсердий
- Хирургические принципы проведения операций
- Характеристика раннего послеоперационного периода
- Хирургическое лечение ФП в сочетании с ИБС и качество жизни пациентов
Введение к работе
Актуальность темы.
Фибрилляция предсердий (ФП) на сегодняшний день приобрела характер эпидемического распространения. По данным литературы, около 30% всех нарушений ритма сердца составляет ФП. Как осложнение пороков сердца она встречается в 36—87% случаев, также в 30% случаев сопровождает пациентов с ишемической болезнью сердца.
Недавно существующее мнение относительно ФП, что она является
доброкачественной аритмией, сегодня дискутируется во многих
мировых клиниках. В большинстве случаях фибрилляция
предсердий способствует прогрессированию клиники сердечной
недостаточности. Уже доказано многочисленными исследованиями,
что ФП независимый фактор риска смерти, в большинстве случаев
причина этому - тромбоэмболические осложнения.
Кардиоэмболические инсульты составляют более 15—20% от всего количества ишемических инсультов головного мозга.
Консервативное лечение хронической ФП, всем известно, что неэффективно и часто бесперспективно, чаще всего дает кратковременный, нестойкий эффект, и в связи с этим вызывают колоссальный интерес хирургические методы лечения этой патологии, особенно у пациентов с сочетанной кардиальной патологией, в частности с ИБС.
Хирургическое лечение больных с фибрилляцией предсердий (ФП) в частности в сочетании с ИБС пользуется огромным научным интересом. Уже прошло более двух десятков лет с момента первой успешной операции хирургического лечения ФП и конечно, за это время накоплен колоссальный опыт хирургического лечения пациентов с фибрилляцией предсердия.
Предприняты попытки по исследованию
электрофизиологического субстрата возникновения и поддержания данной аритмии. На сегодняшний день уже, до конца не известны причины возникновения ФП, лишь есть масса гипотез о патогенезе возникновения. Определены основные схемы профилактики и методы хирургического лечения.
Проблема ФП связана с различными механизмами и
невозможностью точного определения у каждого конкретного пациента.
Так же сосуществуют несколько принципиальных подходов
к лечению ФП: терапевтический, интервенционный и
хирургический. Если раньше пациенты после хирургической
коррекции пороков сердца, получали терапевтическое лечение
сопутствующей ФП, а хирургия редко применялась в виду своей
технической сложности частых осложнений. Хирургический подход
к лечению ФП резко возрастает не только в России, но и за рубежом.
Учитывая усовершенствования диагностических методов, а также
прогрессируют возможности оперативного лечения,
анестезиологического пособия, искусственного кровообращения
улучшается тенденция результатов лечения больных с ФП.
Многолетний опыт применения различных видов хирургического
лечения ФП делает возможным четко оценить каждый из них.
Созданные протоколы наблюдения за пациентами получивших
хирургическое лечение, анализ и оценка отдаленных результатов
позволяет делать выводы о возможностях более широкого
применения радикальных операций по поводу ФП. Всемирный опыт и практика говорят о том, что у пациентов, которые идут на оперативное лечение по поводу ИБС подход коррекции ФП может
способствовать улучшению показателей оперативного лечения,
улучшить качество и продолжительность жизни пациентам.
Отмечено, что основные критерии, например способность операции
длительное время обеспечить свободу от ФП, устранение причин
появления ранних и поздних рецидивов аритмий, отсутствие
тромбоэмболий, в какой -то степени восстановление механической
функции левого предсердия обладают большим значением в оценке
выбора процедуры и метода хирургического лечения ФП . Сегодня в
кардиохирургии нет четких и конкретных рекомендаций, к которым
прибегали бы для лечения ФП, данные у всех авторов
противоречивы и являются предметом постоянных дискуссий.
Вопросы, касающихся отбора пациентов, а также способов
хирургического лечения ФП у пациентов с сопутствующей
кардиальной патологией сердца, в частности у больных с ИБС,
нуждаются в доработке. Важнейшая цель это обоснованное
предложение четких рекомендации и доказательность подходов к
хирургическому лечению ФП. Хочется, чтоб интраоперационная
малая травматичность и инвазивность, сочеталась с
эффективностью, но, к сожалению, пока эти вопросы дискутируются различными авторами и хирургами.
Цель исследования.
Разработать подход и оптимизировать тактику хирургического
лечения персистирующей формы фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Задачи:
1. Проанализировать и сравнить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ФП с использованием разных методик (хирургическая методика «cat and sew» «изоляции ЛП»,
биполярная РЧА и криоаблация), у больных с ишемической болезнью сердца.
2. Изучить основные клинические показатели пациентов,
удостоверяющие эффективность хирургического лечения, в раннем
и отдалённом периоде после операций АКШ и лечения
фибрилляции предсердий в зависимости от метода хирургического воздействия на левое предсердие.
-
Оценить результаты различных методов хирургической коррекции персистирующей формы фибрилляции предсердий у больных с сопутствующей ИБС.
-
Проанализировать структуру и причины осложнений в различные периоды после операции у больных после коррекции ИБС и различных методик изоляции ЛП.
5. Обосновать показания и дать рекомендации хирургического
лечения ФП у пациентов с ИБС сравнивая отдаленные результаты
разных методов лечения.
Впервые представлен анализ достаточного объемного
материала и опыта лечения ИБС и ФП, получены результаты и дана
комплексная оценка результатам одномоментной хирургического
коррекции фибрилляции предсердий при аортокоронарном
шунтировании в ретроспективном исследовании;
выявлены факторы, которые могут повлиять на отдаленные
результаты хирургического лечения ФП и ИБС, в том числе
влияющие на свободу от фибрилляции предсердий и
левопредсердного трепетания. Установлено влияние операции «изоляции ЛП» и вариантов ее проведения на вероятность возникновения тромбоэмболических осложнений. Очень важный момент данного исследования представление и обоснование
использования различных методик при хирургическом лечении персистирующей ФП у пациентов страдающих ИБС. Исследования, анализирующие и представляющие аналогичный опыт в мировой литературе единичны.
О полученных новых научных результатах
Впервые на достаточно весомом материале проведено
ретроспективное исследование позволяющее оценить результаты одномоментной хирургической коррекции персистирующей ФП при аортокоронарном шунтировании у больных с ИБС. Так же впервые представлены различные методики воздействия на стенку ЛП, в частности достаточно большой опыт лечения ФП по методике «cut and sew». Из шести известных рандомизированных исследований о хирургической коррекции ФП в сочетании с другими болезнями сердца пять про больных с пороками митрального клапан, а в одном изучались только результаты микроволновой аблации фибрилляции предсердий.
Практическая значимость
Полученные в ходе исследования данные и показанные результаты
позволят многим хирургам различных центров изменить и
усовершенствовать существующую на сегодняшний день концепцию лечения пациентов с ФП при операциях коронарного шунтирования. Радикальное лечение ФП приводит к свободе от ОНМК, от пожизненного приема антикоагулянтной терапии и в конце концов улучшению качества жизни пациента. Показаны оптимальные хирургические методики и принципы лечения персистирующей формы фибрилляции предсердий у больных ИБС. Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику ФГБУ ФЦССХ МЗ России (г.Пермь). Полученные данные используются
нами каждый день на кафедре сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Пермского государственного медицинского университета и в практической жизни центра.
Положения, выносимые на защиту:
1. Хирургическое лечение пациентов с ФП в у пациентов с
ИБС достаточно эффективная и безопасная процедура, не
увеличивающая летальность.
2. Хирургическая техника исполнения «изоляции ЛП»
характеризуется высокой эффективностью и не повышает
риск осложнений хирургического лечения ФП при ИБС и
ишемической митральной недостаточности.
-
Различные модификации процедуры «изоляции ЛП» с использованием различных видов энергии отличается безопасностью, меньшей травматичностью и уменьшает эффективность лечения персистирующей ФП у пациентов с ИБС.
-
На адекватность результата хирургического лечения персистирующей ФП влияют исходное соматическое состояние пациента, тяжесть поражения коронарного русла, сопутствующие заболевания.
-
Техника выполнения операций «Лабиринт» с целью лечения сопутствующей ФП у больных с ИБС не влияет на результаты лечения.
-
Клинико-диагностические показатели у пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения ФП достоверно говорят о эффективности этой операции.
-
Хирургическое лечение персистирующей ФП должно коррегироваться у всех пациентов, идущих на
одномоментной коррекцию коронарного кровотока не имеющих повышенного периоперационного риска.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения работы изложены и обсуждены на XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2015 г.), на IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «ФЦССХ им С. Г. Суханова» (г. Пермь, Минздрав социального развития России, 2015–2016 гг.), на XIV Ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН со Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2015 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из которых 17 – в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.
Апробация работы и использование результатов. Результаты диссертационного исследования внедрены в повседневную деятельность ФГБУ «ФЦССХ им С. Г. Суханова» г. Пермь (ул. Маршала Жукова, 35).
Структура диссертации.
Особенности анатомии и гистологии предсердий
В современной медицине постоянный поиск знаний, появление различных методов электрофизиологических исследований привело к разработке целого ряда методик лечения фибрилляции предсердий [19]. Ретроспективный анализ мировой литературы о фибрилляции предсердий, в частности публикаций конца ХХ века и начала нынешнего столетия, показывает крайне высокий интерес не просто к анатомической составляющей предсердий, а к особенностям строения мускулатуры, которая, по сути является субстратом начала и поддержания аритмии. Многие годы идут среди ученых горячие дискуссии о так называемых специализированных тканях обнаруженных гистологами [78, 149, 157]. С углублением знаний о морфологии, электрофизиологи применяется комплекс современных диагностических технологий, способных моделировать высокой точностью анатомию левого предсердия. Учитывая такой подход, практическая значимость описательной анатомии структур предсердия с использованием соответствующих номенклатур [102], возрастает с каждым днем. Каждый год все актуальнее становится обзор морфологии предсердий для электрофизиолога, хирурга и кардиолога [14,93]. На сегодняшний день значительные успехи имеются в понимании эмбрионального развития левого предсердия [69], что проливает свет на структуру аритмических субстратов, и частично решает споры о природе мышечных волокон, которые входят в состав структуры легочных вен [21], которые имеют огромное значение в развитии и поддержании фибрилляции предсердий [5,21].
Многие столетия анатомические топографические взаимоотношения сердца с другими органами рассматриваются и изучаются в «анатомическом положении» [21].
Появление метода компьютерной томографии, сделало возможным увидеть не только образ и структыры сердца в трех измерениях но и кроме тсатики дает и динамику работы сердца и топогрофическое взоимодействие с окружающими тканями и органами [21].
При положении сердца в теле человека термины «правые» и «левые» не подходят для позиционного описания. На самом деле правое предсердие -это передняя камера, а левое располагается сзади, кроме ушка левого предсердия, проецируемого на сердечный силуэт несколько левее во фронтальной плоскости. Вряд ли когда-нибудь будут использоваться такие термины, как «передняя» и «задняя» камеры [33]. Для сердца было бы более корректно говорить о системной и венозной камерах, но такое допущение кажется несовершенным при врожденных аномалиях. Лучший способ описания двух камер, следовательно, признать их как «морфологически правая» и «морфологически левая» [21]. Эта концепция может быть применена даже в случаях, когда камеры зеркально располагаются при врожденных аномалиях развития сердца. Компонент, который наилучшим образом обозначает два предсердия, - это ушки предсердий, даже в том случае, когда сердце грубо неправильно развито, как, например, при тяжелой форме врожденной мальформации. В этой ситуации изучение степени трабекулярности показывает, что предсердные камеры имеют либо два правых ушка, или два левых и, следовательно, описываются как имеющие изомерии морфологически правого или левого предсердных ушек [271]. В условиях нормального сердца, а также у больных с фибрилляцией предсердий важно, как предсердные камеры расположены спереди или сзади по отношению друг к другу. Последний 22 компонент - межпредсердная перегородка - в нормальном сердце имеет двойную косую ориентацию, она направлена сзади вперед, при прослеживании справа налево, и в то же время направлена спереди назад, если проследить сверху вниз.
В правое предсердие, крышу и дно венозного компонента впадают верхняя и нижняя полые вены позади расположенного спереди большого ушка правого предсердия. Часто полагают, что ушко не более чем треугольный кончик данной камеры, примыкающий к аорте. Тем не менее, гребенчатая стенка образует практически полностью переднюю поверхность правого предсердия. Если смотреть сверху, можно увидеть, как гребенчатые мышцы полностью окружают вестибюль трехстворчатого клапана. Действительно, мышцы перекидываются, образуя дивертикул, который расположен под коронарным синусом, и это место часто называют суб-евстахиевой пазухой. Когда сердце позиционируется в теле человека, это выпячивание находится под устьем коронарного синуса и более правильно описывается как суб-Тебезиевое пространство. Евстахиев и Тебезиевый клапаны являются остатками правого клапана эмбрионального венозного синуса, находясь на правой границе системного венозного синуса, и могут быть в неодинаковой степени развиты в разных сердцах [21,271]. При массивном развитии они выглядят как аневризмы, особенно Евстахиевый клапан, который в исключительных случаях может даже прогибаться через трехстворчатый клапан, блокируя подлегочные пути оттока. Чаще всего клапаны сохраняются только как фиброзные складки, связанные с отверстиями нижней полой вены и коронарного синуса. Эти комиссуры между клапанами имеют большое значение. Данная фиброзная структура срастается с мышцами задней стенки правого предсердия между отверстием коронарного синуса и дном овальной ямки. Этот мышечный район известен как «синус-септум», или Евстахиевый гребень, представляющий собой 23 образование между стенками коронарного синуса и краем овальной ямки, он расположен в непосредственной близости к левой атриовентрикулярной борозде [269]. Сухожильное продолжение соединения венозных клапанов распространяется вдоль данной мускулатуры, гранича с передненижним краем межпредсердной перегородки, и затем, направляясь вперед и вверх, заканчивается в центральном фиброзном теле. При подробном рассмотрении ушка правого предсердия и системного венозного синуса заметна хорошо видимая граница между этими двумя частями, которая носит название «Сrista terminalis» (терминальнаый гребень) изнутри, или «Sulcus terminalis» (терминальная борозда) снаружи предсердия. Верхним продолжением этой борозды является гребень ушка предсердия, который содержит синусовый узел, расположенный, в свою очередь, субэпикардиально ниже этого гребня. Через гребень терминальная борозда продолжается в переднюю межпредсердную борозду. Изнутри терминальная борозда соответствует терминальному гребню, который образует границу между ушком и системным венозным синусом. Гребенчатые мышцы распространяются, как «зубья расчески», от терминального гребня кпереди до гладкой поверхности вестибулярной части предсердия, окружающей отверстие трехстворчатого клапана. На передней стенке большие гребенчатые мышцы расположены почти параллельно, с тонкими перемычками между ними, чередуясь с областями, где стенка предсердия может быть очень тонкой. Немного выше, на кончике ушка, гребенчатые мышцы теряют свою параллельность. Терминальный гребень сгибается «C» - образно, начиная от перегородки, дальше, огибая правый край данной вены, поворачивается вперед. Недалеко от его начала к терминальному гребню присоединяются более выраженные сагиттальные пучки, или перегородки spurium, которые имеют направление кпереди и кнаружи, а затем к кончику ушка ПП [35].
Хирургические принципы проведения операций
Однако были выявлены две основные проблемы, возникающие после операции «Лабиринт I»: (1) частое отсутствие синусового ритма у пациентов и (2) дисфункция левого предсердия. Поэтому операция «Лабиринт I» была дважды модифицирована. При модификации «Лабиринт III» были получены результаты с более высоким процентом синусового ритма, меньшим количеством имплантации постоянного ЭКС и присутствием cократительной функции предсердий. Кроме того, модификация операции «Лабиринт III» технически не представляла такой сложности, как «Лабиринт I и II» [78,79,80].
Операция «Лабиринт III» была осуществлена на сотнях пациентов и доказала свою высокую эффективность в устранении ФП [21,38,54,56]. В одной из работ Damiano et al. были опубликованы превосходные долгосрочные результаты у пациентов после операции «Лабиринт III» [82]. Другим важным преимуществом операции «Лабиринт III» является значительное снижение процента случаев инсульта, и этот положительный результат напрямую связан с успехом применения операции при устранении фибрилляции предсердий и удалении ушка левого предсердия [43,68,70,132]. Несмотря на заметный успех, операция «Лабиринт III» на протяжении многих лет не находила широкого применения среди хирургов, отчасти из-за своей сложности и технической трудоемкости. Кроме того, было отмеченозначительное число осложнений, связанных с операцией, - таких, какповторные операции из-за кровотечений, а в 10% случаев требовалась имплантация ЭКС. Техническая сложность операции «Лабиринт» определялась тем, что она не обходилась без срединной стернотомии и аппарата искусственного кровообращения [78,79]. В результате только некоторые хирурги начали применять данную операцию, набрав значительный опыт, а многие искали менее инвазивный или более простой подход для лечения этого чрезвычайно распространенного вида аритмии [55,60,65]
Операция «Лабиринт»: модификация исходной операции и использование устройств для хирургической аблации Исследование механизмов ФП продолжало развиваться, обеспечив более глубокое понимание патофизиологии аритмии. Основное внимание было направлено на изучение электрофизиологической основы аритмии, а также на факт ремоделирования предсердий после успешного лечения фибрилляции предсердий. Разработка новых систем картирования привела к более четкому пониманию электрофизиологии, связанной с фибрилляцией предсердий. В 1998 году Michael Haissaguerre с коллегами из Бордо (Франция) опубликовал ключевую работу, описывающую модель аритмогенных фокусов, играющих немаловажную роль в возникновении фибрилляции предсердий [119,120]. Авторы работы исследовали пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и выяснили, что легочные вены являются важным источником эктопических экстрасистол, инициирующих частую пароксизмальную фибрилляцию предсердий. Они выдвинули гипотезу, что эти очаги, вероятно, будут реагировать на лечение с помощью РЧ-изоляции. На основе этих открытий была разработана новая стратегия нефармакологического лечения - изоляция легочных вен. Стало ясно, что легочные вены играют важную роль в патофизиологии фибрилляции предсердий, но у некоторых пациентов картина аритмии гораздо более сложная, и в определенных случаях необходимо решение не такое простое, как лишь изоляция легочных вен [182].
С конца 90-х годов в нескольких центрах начали выполнять операции с применением криодеструктора. Цель криоаблации - замена хирургического разреза трансмуральными линиями повреждения для создания блока проводимости. В 1999 году была выполнена полная операция «Лабиринт» с использованием криоаблации. Уже через год операция «Лабиринт III» была заменена модификацией «Лабиринт IV», сутью которой являлась изоляция легочных вен с каждой стороны вместо выполнения первоначальной изоляции площадки легочных вен целиком [21,107]. Эта модификация операции «Лабиринт III» появилась благодаря данным, опубликованным в работе Нaissaguerre [119]. Криохирургическая операция «Лабиринт» в дальнейшем нашла применение при минимально инвазивных процедурах с помощью переднебоковой торакотомии [76]. Большинство хирургических модификаций было основано на применении новых хирургических устройств с использованием различных технологий альтернативных источников энергии. Новые устройства облегчали проведение хирургических операций по устранению фибрилляции предсердий с использованием различных методов изоляции для создания трансмуральных линейных повреждений в предсердиях.
В последние десятилетия общепринятым подходом является замена хирургических разрезов линиями трансмуральной аблации. Разработаны различные устройства аблации с использованием разнообразных источников энергии, включая РЧ-энергию (монополярную и биполярную) [95,104,105,106,109,110], СВЧ-излучение [21], лазер [2], криотермию [2,4,21,] и высокочастотный ультразвук [190]. Принцип этих новых технологий -замена хирургических разрезов линиями трансмуральной изоляции, создающими блоки проводимости. При правильном применении устройств для изоляции достигается цель операции «Лабиринт» -блокировка цепей циркуляции возбуждения. Теоретически классическая операция «Лабиринт» разрез-шов может быть заменена более простым методом, который менее сложен технически и может выполняться с использованием малоинвазивных технологий [63,64,67].
Характеристика раннего послеоперационного периода
После катетеризации центральных вен, катетеризации лучевой артерии и интубации больного начинается обработка операционного поля дезинфицирующим раствором. Обрабатывается вся грудная клетка от яремной вырезки и живот до паховой области. Обработку производят хирург и ассистент хирурга. Затем операционное поле обкладывается стерильным бельем. Одновременно собирается аппарат для искусственного кровообращения, и венозная и артериальная магистраль отдается перфузиологу(анестезиологу). Операционный доступ к сердцу выполняется через срединную продольную стернотомию. Стернотомию выполняет оперирующий хирург или ассистент. Вскрывается перикард классическим Т-образным разрезом при помощи электрокоагулятора, и затем на края перикарда накладываются держалки и подшиваются к операционному белью. Перед началом канюляции магистральных сосудов вводится полная доза гепарина. Контролируется АСТ. После пальпаторного исследования восходящей аорты определяется место для канюляции аорты. Накладываются 2 кисетных шва (на турникетах) с полным захватом адвентиции и медии аорты в противоход друг другу, площадью около 1 см2, при помощи атравматичных игл и нитей 3-0. После выполнения поперечного надреза в восходящую аорту погружается соответствующего размера канюля. После наложения на полую вену и стенку правого предсердия кисетных швов на турникете производится канюляция правого предсердия. Канюляция верхней полой вены проводится в области свободной стенки на границе с лоскутом перикарда с использованием угловой канюли (как можно выше); нижняя полая вена канюлируется прямой канюлей через правое предсердие (как можно ниже). Устанавливается канюля в проксимальный отдел восходящей аорты для выполнения антеградной кардиоплегии. До начала искусственного кровообращения основополагающим правилом является тщательная мобилизация сердца. Верхняя полая вена мобилизуется на большом протяжении от места впадения поперечной вены до входа в правое предсердие. Для удобства производится выделение с помощью электрокоагуляции и тупым путем поперечного и косого синусов перикарда. Производится освобождение задней стенки левого предсердия с рассечением связки Маршалла и мобилизуют левые и правые легочные вены с целью лучшей экспозиции. Острым путем выделяются в окружности нижняя полая вена и завороты перикарда возле правой нижней легочной вены. Начинается искусственное кровообращение (ИК). Все операции проводятся в условиях нормотермии или на спонтанном охлаждении. После выхода на расчетную скорость перфузии пережимаются полые вены. При выполнении ретроградной кардиоплегии в коронарный синус через правое предсердие проводится специальная канюля. Перед наложением зажима на аорту визуализируются и пальпируются коронарные артерии. Поперечно прямым или изогнутым зажимом пережимается восходящая аорта прямо за аортальной канюлей. Проводится кардиоплегия одним из видов кардиоплегического раствора. Наружное охлаждение сердца холодным раствором производится постоянно до этапа согревания больного, если используется кристалоидная кардиоплегия. Правая атриотомия всегда в любом случае выполняется с резекции ушка правого предсердия с продолжением разреза по свободной стенке к ВПВ,НПВ, поэтому разрез получается похож на букву Т.
После остановки сердца доступ к левому предсердию в основном выполнается через левое предсердие. Ушко левого предсердия выворачивается в полость ЛП, резецируется. Последующие разрезы левого предсердия включали в себя разрезы вокруг площадки легочных вен, по крыше предсердия, соединяющиеся с линией резецированного ушка. Разрез выполняется в по направлению коронарного синуса к фиброзному кольцу митрального клапана.
При криомодификации операции «лабиринт III» - непосредственно в близости кольца трикуспидального клапана проводили риодеструкцию 5-мм наконечником при температуре минус 100 С в течение 2 минут. Криоаблацию проводили между стенкой резецированного ушкка левого предсердия и участком разреза коллектора ЛВ, а также по линии соединения основания правых легочных вен с фиброзным кольцом митрального клапана. (рис. 22)
Хирургическое лечение ФП в сочетании с ИБС и качество жизни пациентов
Данная работа посвящена хирургическому лечению наиболее проблемотичной в мире проблемме кардиохирургии - ишемической болезни сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий. Изолированная ФП встречается достаточно редко, чаще клиницисты различных стран мира имеют дело с пациентами страдающими фибрилляцией предсердий с сопутствующей органической патологией сердца, даже больные с сочетанием нескольких заболеваний [21,238,239].
Реальная и тяжелая пробелема современной медицины - это проблема коморбидности, которая означает сочетания нескольких заболеваний у одного пациента. Данная проблемма требуети знаний врачей в диагностике и лечения ФП, знания различных смежных дисциплин а не просто узкой специализации врачей [22]. Естественно лечение этой категории больных саязано с большими финансовыми затратами на их лечение [14]. Особенное внимание и трепетное отношение к пациентам требуют коморбидные заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности непростая проблема, которой мы занялись в нашем исследовании - сочетание ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий. Эта проблема так же актуальна в плане практической реализации. Это значит, что многие хирурги в различных клиниках, которые владеют техникой наложения аорто-коронарного анастомоза не всегда владеют техникой клапанной патологии или так сказать технического решения этой проблеммы в одних руках. В определенных ситуациях и условиях лечение ФП не остается реализованным у пациентов с ИБС, так как либо нет оборудования для возможности хирургического лечения ФП, либо нет технических навыков и умений у хирурга. В условиях аритмии очень чувствительны к перепадам ритма больные с нарушением коронарного кровоснабжения. При персистирующей ФП так же страдает кровоток по шунтам. Частота сопутствующей фибрилляции предсердий больных ИБС достигает почти 35% [82,186]. Смертность больных с ФП в два раза превышает смертности лиц оответствующего возраста и пола с нормальным синусовым ритмом [14]. При операциях на сердце наличие ФП дополнительно является независимым фактором риска осложнений после операции [228,229].
Пациенты с низкой фракцией выброса ЛЖ менее 35% и персистирующей ФП наиболее часто имеют осложнения и выше у них периоперационная летальность [159,160].
По данным Latchamsetty R., восстановление синусового ритма после операции достоверно улучшает результаты и качество жизни. [156]. Медикаментозная терапия, не обеспечивает на сегодняшний день сохранение синусового ритма и профилактику ее рецидивирования, даже при приеме современных и дорогостоящих антиаритмических препаратов [166,167].
Антиаритмическая терапия у большинства больных с ФП оказывается неэффективной уже через год, а у 80% - в течение двух лет [91,169]. Недостатки медикаментозной терапии хорошо известны. Высокая вероятность рецидивов ФП, жизнеугрожающее проаритмическое действие и побочные действия антиаритмических препаратов [8,14,123,125], риск кровотечений антикоагулянтов и в конце концов дороговизна лечения, обусловленная пожизненным приемом лекарств [74,124]. Хирургические технологии в лечении фибрилляции предсердий за последние десятилетия прогрессивно развиваются. В исследованиях Brooks А. G., Hocini М., Lin W.S. использование различных методик аблаций имеет почти одинаковый процент эффективности в лечении пароксизмальных и персистирующих форм ФП [14,50,128,164]. Наиболее частые аблационные линии - крыша левого предсердия и зона митрального истмуса [24,25]. Обязательно рекомендуется устранение механизма риентри при лечении персистирующей и длительно персистирующей форм фибрилляции предсердий. Идентичный подход рекомендует Ардашев А.В. и соавт. (2008), ппропагандируя обязательную изоляцию легочных вен, как основного анатомического субстрата поддерживающего аритмию в левом предсердии[1,14]. Около 10 лет назад появилась еще одна на наш взгляд не очень перспективная методика лечения ФП – аблация ганглионарных сплетений. Аблацию ГС впервые предложил как самостоятельный метод лечения фибрилляции предсердий в 2004г Platt М., получив хороший результат: восстановить синусовый ритм удалось у 84% больных [14; 213]. Отдаленные результаты данной процедуры нехорошие. Через 8 месяцев наблюдения по результатам Lemery R. эффективность воздействия на ГС при п персистирующей форме ФП составила всего 50% [161]. Знание новых механизмов ФП объясняет что рецидив и поддержание ФП не только возникает и зависит только от устьев легочных вен [219]. Поэтому малоэффективность изоляции легочных вен при персистирующей и длительно персистирующей ФП зависит от того, что не только вовлечены устья ЛВ [14]. По данным Богачева-Прокофьева А.В.(2013), левопредсердная модификация РЧА предсердий по своей эффективности сопоставимо с биатриальной схемой процедуры: свобода от ФП через 36 месяцев составила 78,5% и 80,4% соответственно [2]. Таким образом, фибрилляция предсердий, со временем прогрессирует от пароксизмальной формы к персистирующей и длительно персистирующей. Раньше, по рассуждению многих авторов пароксизмальная форма якобы является более благоприятной формой ФП, нежели персистирующая или хроническая. Однако с истечением времени мы приходим к выводу, что частые пароксизмы аритмии по сравнению с персистирующей или постоянной формой, хуже переносятся пациентами и риск возникновения тромбоэмболических осложнений одинаково высок в независимости от формы аритмии [14,97,121,124].